Ressecção Abdominoperineal Extralevator (APR) para Câncer Anal Recorrente com Histerectomia Abdominal Total em Bloco e Salpingo-Ooforectomia Bilateral e Vaginectomia Total com Formação de Colostomia Permanente e Reconstrução do Assoalho Pélvico com Retalho Reto Abdomial Direito

CAPÍTULO 1

Sou o Dr. Steve Wexner, presidente do Departamento de Cirurgia Colorretal e diretor do Centro de Doenças Digestivas Ellen Leifer Shulman e Steven Shulman da Cleveland Clinic, Flórida, em Weston. Comigo está a Dra. Zoe Garoufalia. Sim, eu sou Zoe Garoufalia. Sou um dos bolsistas clínicos do departamento de cirurgia colorretal e também sou cirurgião geral de Atenas, Grécia. E o Dr. Garoufalia vai compartilhar os detalhes do paciente que está operando, você verá momentaneamente. Sim, então este caso que você verá em breve, é o caso de uma paciente de 53 anos que veio até nós com câncer anal recorrente. Sua história começa há cerca de dois anos, quando ela foi diagnosticada pela primeira vez com câncer anal. Seu estadiamento clínico naquela época era CT4 N0 M0. Então ela passou por um protocolo Nigro. Sua resposta foi muito boa e ela ficou livre da doença por dois anos. Mas então ela começou a sentir um pouco de dor, alguma coceira. Ela foi diagnosticada com fístula endovaginal. Fizemos algumas biópsias e uma ressonância magnética e, infelizmente, vimos a recorrência de sua doença. Sua ressonância magnética mostra recorrência da doença que ocupa toda a parede posterior de sua vagina e confina com sua uretra. Discutimos o caso em nossa reunião de equipe multidisciplinar e com base na gravidade dos sintomas que a paciente estava sentindo, na dor, no fato de ela não conseguir mais evacuar sem fazer enemas, optamos pelo tratamento cirúrgico da doença. sim, a ressonância magnética mostra claramente uma lesão T4. Portanto, está invadindo não apenas a vagina, mas bilateralmente, mais à direita do que à esquerda até o labis majorum à direita e um pouco à esquerda, quase dando a volta e invadindo a uretra. Portanto, é um tumor muito avançado localmente. Mas como não há doença metastática distante, o pensamento é que ela é ressecável para a cura. E como você mencionou, não operamos ninguém com carcinoma retal. E expandimos isso, é claro, para cólon e ânus também por meio do Programa Nacional de Acreditação para Câncer Retal, que ajudamos a fundar em 2011. E fomos um dos primeiros centros credenciados em 2018 e fomos recredenciados. E cada paciente com câncer retal é apresentado e discutido por um grupo de cirurgiões, radiologistas, patologistas, oncologistas médicos, oncologistas de radiação, geneticistas e outros, conforme necessário, neste caso, oncologia ginecológica. Existem outros casos em que podemos envolver neurocirurgia, cirurgia de coluna para tumores que vão na direção oposta ou urologia, se a exenteração anterior for necessária. Essa abordagem de equipe multidisciplinar é fundamental. E, novamente, a ressonância magnética mostra claramente por que precisamos dela. Então, neste caso, estamos envolvendo o urologista no início para realizar a cistoscopia, certifique-se de que a uretra esteja limpa e a bexiga não esteja envolvida. Coloque cateteres urinários bilaterais porque será uma excisão perineal abdominal extra elevador com histerectomia abdominal total em bloco, salpingo-oofrectomia bilateral e vaginectomia total com reconstrução subsequente. Portanto, o ginecologista oncologista fará essa parte conosco. E então um de nossos cirurgiões plásticos vai fazer uma reconstrução do reto abdominal do períneo para fechar todo o períneo. Então tudo vai acabar. E você verá como trabalhamos juntos como uma equipe neste caso, urologia, oncologia ginecologista, cirurgia colorretal e cirurgia plástica. A maneira como optamos por abordar neste caso, porque precisamos do reto abdominal, será uma operação aberta e não laparoscópica porque o cirurgião plástico precisa de uma incisão xifóide ao púbis para colher o reto direito, permitindo-nos usar a criação de colostomia permanente esquerda. Algumas diferenças técnicas de um padrão, digamos, uma anastomose coloanal. Não precisamos mobilizar a flexura esplênica. Às vezes, nem precisamos levar a veia mesentérica inferior alta, apenas a artéria mesentérica inferior depende da quantidade de redundância e doença diverticular no cólon esquerdo. Em segundo lugar, faremos tudo como se fosse uma excisão abdominoperineal sem a vaginectomia TAH BSO, e essencialmente deixaremos o tumor pendurado na vagina e teremos feito todo o resto, a ligadura alta, a excisão total do mesorreto, a dissecção do extraelevador por baixo, e apenas deixar tudo para o oncologista ginecológico vir e realizar em bloco conosco. E esse é o espécime que você vai ver, o útero, ovários, trompas, vagina inteira, anterior, posterior, apenas deixando a uretra no lugar anteriormente o osso púbico, paredes laterais pélvicas. E também realizaremos rotineiramente uma coccigectomia como parte de uma ressecção abdominoperineal extraelevadora. Então é isso que você vai ver. Portanto, esses casos devem ser realizados apenas em centros de alto volume com cirurgiões altamente experientes. A morbidade é alta, e você precisa de uma equipe muito experiente, não só cirúrgica, mas apenas a equipe perioperatória deve cuidar da fisioterapia, nutrição, certificando-se de que todas as preocupações e todos os problemas sejam resolvidos em tempo hábil. Assim, o paciente, podemos reduzir a morbidade o máximo possível.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então estamos na bexiga e... Há alguma elevação do assoalho da bexiga, mas é realmente isso. Parece - sem lesões epiteliais. Então tudo isso parece normal. A uretra em si parece normal. Excelente. Mas à palpação, é um pouco difícil ao redor das paredes laterais. Ok, o orifício ureteral está aqui. Parece normal. Os cateteres sobem bem. Isso é bom. E deste lado, a mesma coisa. Um pouco elevado, então parece que há algum deslocamento posterior da bexiga, provavelmente do tumor, mas fora isso, nada notável. Este também sobe fácil, um, dois, três, quatro, cinco. Ok, é isso. Agora, pelo exame manual, sinto muita doença nos lábios, as paredes laterais vaginais anteriormente parecem mais macias. É principalmente a parede lateral lateral e a posterior é endurecida, mas clara anteriormente. Okey? Obrigado. Então você pode se sentir como um "U" e no topo é macio. Okey? Você tem o cateter? Okey. Lá vamos nós. Ok, é isso.

CAPÍTULO 3

Ok, incisão em 1:32. Obrigado. Okey.

CAPÍTULO 4

Aí está. Por aqui.

CAPÍTULO 5

Então, sim, devemos ter o suficiente para colostomia com isso. Sim, é o suficiente. Eu não acho que você precisa tomar mais. Ok, isso é bom. Então, a primeira coisa que queremos fazer é colocar o ureter aqui embaixo, o retroperitônio. Ok, isso é bom. Okey. Ok, então vamos continuar neste plano aqui. Bovie para o Dr. Meyer. Okey. Vamos inverter isso aqui. O ureter direito está aqui, sim. Okey. Faça dois e depois deslize mais dois. Eu preciso de uma nova alça azul. O azul. O azul. Apenas certifique-se de que o ureter esteja fora. É, tudo bem. Okey. Então, fazemos dois, depois deslizamos em direção ao cólon e fazemos mais dois. Sim. Então eu dobro isso. Eu faço duas duplas apenas para ajudar na hemostasia. Talvez você possa fazer três aqui, não sei. E então corte, ok. Então essa é a artéria mesentérica inferior. Agora ela tem muitas redundâncias colônicas esquerdas. Meu farol está aceso? Meu farol está aceso? Sim. Talvez não esteja focado na área. Okey. Oh, você está no mesentério, você quer ficar nessas coisas claras. Sim, aqui. Okey. Em direção ao rim. No meu dedo, bem aqui. Bem aqui. Você pode ver aqui que é um... Okey. Esta é a linha de Toldt aqui, pessoal. FYI. Ok, então isso deve nos dar bastante comprimento para o cólon sigmóide para que possamos, você sabe, e o resto será removido. Então eu posso fazer uma janela aqui. Pegue o navio. Este navio, sim. Assim. Não, isso. Sim. Use as mãos para sentir a janela. Para que lado você está indo, Dave? Porque você quer fazer o selo mais longo nessa direção, certo? Então você está meio que de cabeça para baixo. Aqui. Isso está bem aqui. Oh não, o que eu quero que você faça, talvez eu não esteja comunicando bem, mas comece aqui. Você quer dizer descer? Sim, exatamente. Porque do jeito que os pontos estavam, parecia que você estava indo para o outro lado. Okey. Então isso é bom. Isso deve facilmente vir como uma bela colostomia sigmóide. Se precisarmos nos mobilizar mais, podemos pegar a veia mesentérica inferior. Ok, venha de você para baixo. Sim, exatamente. Não há outra maneira. Okey. Abaixo. Você tem um GIA 100 azul pronto? Sim. Ok, aqui pegue isso. Eu entendi, pegue isso. Acho que podemos estar bem no comprimento de um estoma. Sim? Sim. Ok, GIA 100 azul, por favor. Onde está Martine? Pronto, tudo bem. Ok, acho que isso vai ficar bem, pessoal. Sem tirar a veia. Okey. Então, se precisássemos de mais comprimento, pegaríamos a veia mesentérica inferior, que você pode ver aqui, ok? Esta é a veia aqui chegando ao duodeno. E iríamos acima do nível da cólica esquerda, ou se fosse câncer retal, o que simplesmente não é. Então, iríamos acima do nível da cólica esquerda até aqui. Mas podemos deixar como está. Está tudo bem. Você tem um cabelo mais comprimento aqui, Dave, só para... Você não precisa de muito... hem? Não, estamos bem. Ok, segure isso para mim, Rachel.

CAPÍTULO 6

Ok, você tem o ureter sob o dedo? Eu não. Ok, aqui. Ok, então aqui está o nervo. É um bom exemplo do nervo pélvico aqui descendo. E vamos cair, você pode ver esse nervo cair. O dedo do Dr. Meyer aqui. Veja ele cair, bem aqui. Então preservamos sua coragem. São Marcos está aqui, então vamos para o espaço pré-sacral, mas vamos parar mais alto do que o normal porque ele vai fazer uma histerectomia. Portanto, não vamos separar esse plano tanto quanto normalmente faríamos. Sim, esse é o nível que queremos parar e deixar tudo em bloco. Sinta isso. Segure isso aqui. Sim, eu não quero ir mais baixo do que isso porque estávamos, anteriormente, coloque o dedo no beco sem saída e você pode ver onde ele meio que se funde. Então, aqui, posteriormente, ali. Puxe com força e você verá que há o espaço pré-sacral. Okey. Agora não temos um, não está costurado e não tem cogumelo, certo? Sem cogumelo. Isso é bom. Você pode sentir meu dedo na parte posterior? Sim. Não, está fora do ar. Mais abaixo. Sim. Mais distal, distal, distal. Eu quero que você sinta o quão distal eu sou? Sim... Pele, certo? Certo, exatamente. Ok, então dissecamos até que estejamos praticamente na pele. Vou fazer um pouco mais lateral aqui. Ela precisa que seus elevadores venham em bloco. Ah, sim, vai vir. Eu só quero fazer com que tudo o que precisamos fazer de cima seja feito. E então, enquanto ele está trabalhando acima, vamos descer e começar... Ok, então agora vamos deixar isso para o ginecologista, o oncologista ginecologista. Então ele pode em bloco, fazer um TAH BSO com a parede vaginal posterior. E ele vai ter que preservar a bexiga enquanto trabalha aqui. Então, podemos dar uma volta, e lá embaixo descemos até os elevadores aqui. Segure isso, Rachel. Dê-me um... Aqui eu vou te mostrar. Então, aqui está o ureter, à esquerda. Nervo pélvico à esquerda, ramificando-se lindamente. E no lado direito, nervo pélvico aqui, aquele osso da sorte que você vê vindo aqui. E o ureter direito que você também quer ver, mas está aqui embaixo. Você pode meio que... Eu posso sentir de qualquer maneira, mas esse osso da sorte é clássico para o nervo pélvico. Então me dê uma almofada de colo para embalar a pélvis. E um longo DeBakey. Abra, por favor. Então, vamos deixá-lo trabalhar. Então é isso. Vou trabalhar de baixo. Não, eu quero fazer abaixo agora. Esta alça azul precisa ser trocada. Sim. Então, vamos descer e fazer nossa parte e parar anteriormente para essa parte.

CAPÍTULO 7

E vamos parar por aí para Cardenas. Veja, ele vai continuar aqui. Este lado está bem. Sim. Mas este lado com certeza. Temos aquela estrela solitária? Ainda não terminamos com o Bovie, pessoal. Okey. O Bovie está bem, não temos sucção aqui. Parou de funcionar, mas começou de novo. Esta é uma APR extraelevadora, existem diferentes tipos de dissecações, você pode fazer uma cenoura interessante, não para câncer, aqui, você pode fazer uma APR cilíndrica padrão ou você pode fazer o que estamos fazendo hoje, extraelevador por causa da extensão do tumor. Agora, o tumor é praticamente circunferencial. Então eu posso tomar o cóccix também. O cóccix está aqui. Sim. Eu posso sentir isso. Hem? Você sente isso? Eu fui sentir como... Sim, você quer que o cóccix esteja na frente, o que está aqui. Okey. Sim. E então você vai entrar na articulação sacrococcígea. Vamos ter o extensor Bovie, por favor. Já temos a estrela solitária? Sim, sim... É por isso que você precisa deles colocados sobre a mesa. O cóccix está bem ali. Você pode levantar a mesa, por favor? E de cabeça para baixo se ela não escorregar? Ok, vamos colocar a estrela solitária. Isso vai nos ajudar a ver. Continue? Sim, por favor. E então vamos precisar de um Adson-Beckman em algum momento. Ok, vamos ter os ganchos da estrela solitária. Vou fazer apenas as partes posterior e lateral. Fiz tudo em cima e deixei em bloco bem no ponto em que toca a vagina. E eu vou fazer aqui posterior e lateral, e acabei de subir pelos lados aqui. Mas vou deixar isso para você, dentro para você. Então eu acho que estamos aqui. Dave, você quer ir acima e dar uma ideia? Certo. Ok, então por que você não trabalha aqui primeiro. Você pode, por favor, virar o Bovie para 80. Você tem aquele Adson-Beckman? O afastador? Okey. Então esse é o coto da parte, do S5, articulação sacrococcígea. Sim. Sim, aqui Dave. Aqui estou eu. Sim. Tentando conseguir algumas coisas vaginais. Acho que vamos parar por aí porque não quero violar os planos oncológicos. Sim, quero dizer, ele pode atravessar isso. A coisa toda vai cair agora. Sim, está em bom estado, sinta-o, duas mãos. Dave, você faz o mesmo. Sinta, duas mãos. Okey.

CAPÍTULO 8

Abra aqui e aqui. Abra este espaço. Não chegue muito perto aqui. Entre neste espaço. Mais dissecação aqui. Ok, venha por aqui. Ok, bom. Okey. Abra paralelo agora. Bom. Excelente. Isso é bom, isso é bom. Vá até aqui. Ok, abra este espaço aqui. Você vê isso? Ureter está aqui. Sim. Artéria ilíaca externa lá, ureter aqui. Crie uma janela. Aqui está o ovário. Então o ovário está bem aqui. Então a janela vai ser mais proximal? Okey. Abra o espaço para isolar o IP. Aqui. Eu vou até aqui. Mas não estamos pegando o IP, certo? Sim, estamos fazendo, estamos removendo o útero para os ovários. Oh, tudo bem. Perfeito. Deixe-me criar uma janela aqui. Perto deste. Paralelo. Fechar. Não, mais perto. Perto. Bom. É demais. Você recua, recua, recua, cada vez mais. Sim. Dividir. Empate com um empate grátis em um passe. Empate grátis em um passe, por favor. 0 Vicryl em uma agulha, em seguida. Não, foi demais. Troque sua tesoura, por favor. 0 Vicryl em uma agulha CT-1, basta colocar acima. Okey. Pelo meio e dar uma volta, sim. A agulha está fora. Agulha de volta. Vou facilitar sua vida. Sim, não puxe muito. Está rasgando lá. Instrumento de volta. Vou ter uma volta seca, por favor. Obrigado. Agora retiramos o IP, agora vamos pegar o ligamento redondo, não venda, por favor. Segure isso apenas um segundo. Bovie, um segundo. Vou modificar algo aqui. Sim, vá em frente. Vamos fazer o retalho da bexiga. Captadores para mim também, por favor. Faça o retalho da bexiga. Então tiramos o ligamento redondo, o ligamento redondo direito. Agora vamos fazer o retalho da bexiga. Estamos separando a bexiga da parte inferior do útero e do colo do útero. Continue no meio. Bom. A gordura não nos pertence. A gordura precisa subir. Ficar perto. Bem ali. Bem aqui, aqui está o avião. Sim, eu vejo. Bom, continue dissecando aqui. Continue tomando isso. Sim. Minha luz está acesa, ou? Ok, vá em frente. Leve, apenas ao lado, apenas o... Bom. Ok, faça mais retalho da bexiga. Acesse aqui. Bom. Excelente. Pegue isso. Sim, este. Então, vamos pegar toda a vagina, anterior e posterior. Sim. Disseque a bexiga. Podemos fazer também de baixo. Ok, continue dissecando o máximo que puder. Legal. Obrigado. Continue dissecando. Ok, bom. Um colo do útero longo. Um colo do útero longo. É, sim. Agora pegue isso posterior. O próximo passo é pegar o ligamento largo posterior. Babcock clamp, por favor. Abaixo. Bom. Então, pegue o ligamento largo. O ureter está aqui. Então eu quero que você desça assim aqui em cima. Sim. O peritônio... Você está certo, isso é peritônio. Então aqui está a veia uterina. Quando você sentir, não, deixe-me ver, segure-o. Bom. Desça o... Acho que podemos ir com o... Assim como abaixe um pouco mais o ureter, posteriormente traga o... Ok, apenas o peritônio. Sim, apenas o peritônio. Não entre no navio. Não. Mais lateral. Um pouco mais lateral. Excelente. Fantástico. Você não tem um grampo Z, certo? Pinças de zepelim. Zeppelin, você tem algum? É só esse, está tudo bem. Vá em frente, LigaSure. Vá em frente LigaSure. LigaSure. 0 Vicryl em um CT-1 é o próximo. Sim, buzz mais... Duas vezes. E eu vou zumbir um pouco mais proximal. Okey. Eu faria assim. Bem ali, ok? Você não está preso lá, certo? Faça mais um. Bom. Agulha de volta. Você sente que está drenando? Quanto custa o Foley? 300. 300. Okey. Mas a bexiga aqui parece cheia. É muito distendida, a bexiga. Temos aquele grampo Z? Eu faço. Direto. Este é um grampo Z reto muito curvo. Ok, coloque o grampo aqui, a mesma coisa que você fez do outro lado. Sim. O ureter caiu, certo? O ureter está aqui. Vê isso? Okey. Eles já pegaram o IP. Vê isso aqui? O ureter está aqui. Aqui está este ureter aqui. Eles já pegaram o IP. Basta ir com o LigaSure aqui. Okey. Certo, você concorda? Por que vamos nos isolar? Eu acho que sim. Sim, basta ir com o LigaSure. Okey. Segure isso para você. Um segundo. Sim. Um pouco mais alto. Um pouco mais alto. Ureter está aqui. Bom? Sim. Até eu encontrar a janela. Portanto, o ligamento infundíbulo-pélvico esquerdo já foi retirado. Então, estamos apenas removendo o restante do IP, conecte o ponto. Mais alto, mova o nariz para cima. Agora pegue o ligamento redondo. Não, eu não joguei de volta ou o que você pensa. Okey. Você disse, mas ela tem apenas dois. Eu não sei... Eu voltarei. Obrigado. Fique aí, fique lá. Apenas fique lá. Você vai colocar o ponto. Sim. 0 Vicryl é o próximo, 0 Vicryl em uma agulha é o próximo, por favor. Você vê alguma mudança? Ainda não vejo nenhuma mudança, mas deixe-me verificar. Okey. Posso ter uma maionese curva. 0 Vicryl em um CT-1 é o próximo. Bom. Apenas corte desta vez, ele; é muito pequeno. Agulha de volta. Você vai cortar, ok? Caso contrário, eu vou... Sim. Cortar. Você pode expor as costas, por favor. Vamos voltar para você. Segurança, por favor. Sente isso? Tesoura, instrumento de volta para você. Eu posso sentir isso aqui. Okey. Segure isso para mim, por favor. Você fica lá. Não se mova. Fique aí. Mostre-me isso. A mesma coisa aqui. Sim. Então você tem dois Zeppelins curvos. Você tem dois? Então, toda essa vagina vai sair em um, sinta, são os cânceres. Sim, eu sei. Mas isso é de baixo, certo? Sim, eu vou descer. Você fica aqui, por favor. Sim. Antes de tirar o útero, você vai... Vaginalmente. Okey. Você já dividiu os dois pontos? Sim, queríamos levar tudo em bloco. Em bloco, sim. Não, não, você está bem. Apenas segurando as - ótimas coisas. Está quase pronto em cada parte. Eu vou descer. Vejo que você vai tirá-lo em bloco. Sim. Sim. Jogue-me essa exposição. É uma ótima exposição. Isso está na parede lateral pélvica. O ureter está aqui, descendo aqui. Ok, mova-se assim. Vamos dissecar aqui. Okey. Sim, bem ali. Aqui é onde o tumor começa. Veja isso, isso é tumor. Eu simplesmente não vejo onde começa. Quero dizer, o tumor está no reto. Bem aqui. Você pode me dar essa exposição? Sim, é claro. Sim, isso é tudo o que podemos ir. Aqui é onde está o tumor. Vá, assim bem rápido. Sim, bem ali, ok. Você pode se retratar ainda mais disso? Encontrar-se assim? Mas eu quero dissecar isso. Ok, então ... Perfeito, bem ali. Isso tudo é bexiga. Perfeito. Bom comprimento. Sim. Sim, é aí que começa a ver a reação desmoplásica devido ao tumor. Perfeito. Veja, bem ali. Sim, isso é realmente ... Sim, bem ali. A mesma coisa. Vou dissecar o... Sim. Eu vi ao longo do colo do útero. O colo do útero ainda está em andamento. Sim. Você pode sentir isso vaginalmente? Eu vou fazer isso. É tão longo. Veja quanto tempo já temos. Eu sei. Você vê isso? É por isso que, tipo, deixe-me sentir isso. Okey. Lembre-se, para isso? Eu me pergunto se acabou aqui. Você sabe que há um colo do útero pequeno. Bem ali. Excelente exposição. Ok, eu vou descer. Okey. Tudo bem, vou começar por via vaginal. Você pode sentir meu dedo na parte de trás do, onde fizemos uma dissecação posteriormente? Sim, deixe-me ir... Então eu não posso dizer o que é o colo do útero? Então este é o meu dedo. Sim, esse é o seu dedo. Então, tudo bem, estamos na parte de trás. Sim. Então isso vai entrar no total, certo? Isso é tão difícil. Você quase, porque esse é o fim do colo do útero. Tudo bem, então eu vou... Okey. Isso tudo depende daqui. Está todo o caminho até aqui. Veja, isso é tumor, certo? Sim. Você sente isso? Então eu vou subir aqui. Chegue aqui e sinta. Aqui. Então agora eu vou seguir esse caminho aqui. Okey. Vamos subir os músculos aqui. Este é o músculo bulbocavernoso aqui. Okey. Você vai escolher o LigaSure no topo novamente ou não? Posso ter um grampo Babcock aqui, para segurar assim? Você pode segurar este? Braçadeira Babcock. Babcock. Obrigado. Com o seu Bovie, você pode vir aqui? Este é o osso púbico, que você pode sentir, você segura isso para mim. Eu preciso do LigaSure. Posso escolher esse LigaSure? Acho que eles disseram que não vão usá-lo. Ok, eu aceito. Obrigado. Deixe-me dar um plano. Essa é a sua margem, certo? Esta é a sua margem, então eu vou... Você pode sentir meu dedo de cima? Você sente meu dedo? Sim, eu toquei seu dedo aqui. Okey. Então eu vou... Você sentiu meu dedo? Sim. Segure isso aqui, assim. Assim. Você pode sentir meu dedo agora? Eu só quero ter certeza de que já estou na pélvis. Sim, eu sinto seus dedos. Ok, bom, bom. Já é... Já estou na pélvis? Sim. Perfeito. Okey. Então agora eu só preciso conectar os pontos aqui. Estou na pélvis e fora do intestino, certo? Sim. Onde está meu dedo em relação ao ureter? Eu posso sentir você. Meu dedo, não é? Medial, eu sinto isso. Não está perto, certo? Não, você tem 10. Não. Okey. Eu tenho meu dedo aqui na parede lateral onde está o ureter, e eu... Okey. Mas eu ficaria perto aqui de onde meu dedo está. Medialmente, certo? Sim, medial, sim. Sim. Porque eu realmente não consigo sentir o... Este é o meu dedo. Sim. Então, estamos quase terminando anteriormente. Vê isso aqui? Ok, então o que é esse tumor? Está aqui, certo? Sim. Você está puxando a coisa para baixo, sim. Sim. Então agora estou bem deste lado. Só vou para o outro lado. Mas esta é a vagina posterior. Nova volta, por favor. Então eu já tirei uma parte da vulva aqui. Eu levei... Aqui está a vagina. Este é o músculo bulbocavernoso. Já estamos nos conectando com o topo do ápice vaginal aqui. Onde está o útero aqui? Aqui, certo? O útero, sim. Este é o meu dedo. Sim. Sim. Sim, o ureter está ativo. Então, tudo isso já está fora. Vai descascá-lo. Vou separar a bexiga da vagina agora. Então, estamos neste plano certo, eu acho. Sim, vai continuar aqui. Isso não é muito. Veja isso aqui. Menos do que aqui, com certeza. Então, vou me conectar aqui, por aqui aqui. Colocando meu dedo aqui. Você pode sentir meu dedo? Oh, está bem aqui. Você pode sentir o meu... Meu dedo já está dentro, entende? Dentro, mas... No peritônio. Você pode verificar? Sim. Sim, você está do lado esquerdo do paciente. Sim, o tumor vem até aqui. Vê isso? Sim. Ver? Tenho que ir... Você realmente tem que ir anterior e posteriormente. Então, pelo menos, vá muito alto. Aqui... Sim. O tumor está indo para a vagina esquerda da paciente e se movendo para a frente também. Sim. Eu vou por aqui e muito alto. Aqui não é muito. Você se move em sua direção, deste lado. Esta é uma batalha. É isso que fazemos, lutamos contra o câncer. Okey. Você está se sentindo bem? Que? Você está se sentindo bem? Sim. Okey. Dê-me um Vicryl 2 em uma agulha pequena, por favor. Não. Tesoura de sutura, por favor. Posso ter o afastador vaginal, por favor? Sim, qualquer um está bem. Veja, olhe para os tumores indo anteriormente também. Sim, sim. Difícil dizer. Essa é uma ótima exposição. É disso que eu preciso. Está indo muito alto. Toda essa área precisa ser eliminada. Tenha um Deaver, por favor. Sim, um daqueles largos... Sim. Por favor, me Bovie aqui. Na verdade, eu vou fazer isso. Você sente meu dedo? Está bem aqui, já está aqui. Você pode sentir meu outro dedo e o dedo anteriormente? Bem aqui, eu sinto você. Aqui, certo? E o que há entre este dedo e este? O ureter está por perto? Aqui. Sim, sim. Isso é uma parede lateral pélvica. Então você tem que gostar de ir mais medial, bem aqui. Você vê onde está meu dedo? Sim. Isso é como... Eu só não quero ficar muito medial porque sinto o tumor. Sim. Eu vejo aqui. É a parede lateral. Sim, deve estar tudo bem. Ok, fique aí. Isso está tudo fora. Você pode me mostrar aqui, por favor? Eu só quero pegar isso, vou acima. Portanto, tudo está fora em termos deste lado. Este lado. Agora é tudo sobre vagina anterior. Vê isso? E a razão pela qual eu não quero aceitar isso é porque você pode ver que o tumor está se estendendo ... Sim, você pode ver isso. Vê isso? Sim. Na verdade, eu tenho uma boa foto aqui. Mostre-me aqui, este. O que é isto? Este é o ligamento uterossacral. Não. Não, está indo medialmente. Como pode ser o stent muito posteriormente? Essa banda, essa banda aqui. Este... Isso aqui. É impossível ser o stent. Segure isso. Portanto, o tumor também está indo até a vagina anterior. Ok, então você tem que pegar... Sim. Estou levando tudo aqui. Então agora ... Certo. Finalmente, consegui me mobilizar, tudo está desapegado. Paciente do lado esquerdo. Certo. O lado direito se foi. Sim. O útero está incluído. Eu só tenho que retirá-lo da vagina anterior. E é isso. Sim. Bonito. Você vê isso, certo? Oh, entendo. Vai... É inacreditável. Sim. É... Mas acho que temos margens em torno disso. Eu cheguei perto do osso púbico aqui. Eu quero ter certeza ... Sim. O que vou ditar é osso púbico, osso púbico aqui. Não há muito o que remover. Esse é o... É o ísquio, sim. Sim. Como um osso púbico e o ísquio, sim. Sim. Eu vou... Pegamos o cóccix. Na parte de trás, voltamos. Sim, levamos tudo. Sim, eu só vou anteriormente para descascar isso com segurança. Esta é a vagina anterior, ureter. É isso. Sim, tudo bem. Sim, tudo bem. Eu vou anteriormente. Você pode ficar aqui? Você pode sentir meu dedo? Perfeito. Aqui está meu dedo. Já é. Sim. Sim. Está aqui. Sim. Okey. Isso é para você. Vê isso? Sim. Isso também é tumor? Não, isso não é. Isso é apenas bexiga. Quase no fim. Sim, não abra. Está apenas aqui. Vê isso? Bem ali. Não abra o LigaSure. Você concorda que não é bexiga, certo? Não, principalmente com o crescimento. Ok, você entendeu? Você tira. Oh sim. Um segundo, um segundo. Não, acho que é melhor daqui. Olhe, olhe. Um minuto. Meu dedo está aqui. Ok, sim. Mais um tiro. Um segundo. Seu dedo está aqui. Um segundo, um segundo. Não, não, não, não, um segundo. Deixe-me tirar o grampo. Um segundo. Vá em frente. Agora você pode retirá-lo. Sim. Sim. Isso é para você. Isso é muito legal. Removendo tudo em bloco, certo? Tudo. Então deixe-me ... Posso dar uma volta, por favor? Minha reformulação. Útero, colo do útero, útero, trompa de Falópio, ovários, colo do útero. Vagina total. E você quer obter um...? Deixe-me ver se posso mostrar aqui. Posso ter uma volta limpa, por favor? Uma volta limpa.

CAPÍTULO 9

Cólon, retossigmóide, ânus. Isso é loucura. Parece ótimo. Aqui está o ânus aqui. Total. Não. Aqui está o útero com os ovários. Corpo do útero. Colo do útero, anteriormente, você tem a vagina anterior. Esta é a vagina anterior. Na parte de trás está a vagina posterior. Sim, eu sei. Daqui de cima, é bastante impressionante. Com o tumor. Ureter aqui, você pode ver os dois aqui. Sim. Sim. Sim. Oh, isso também é vulva. Sim. Então, espero que não seja um tumor aqui. Então a vagina está aqui. Esta é a vulva. Aqui está a vulva. Vulva. Isso também é vulva. O tumor está dentro. Isso é tumor, tumor, tumor. Sim. Vagina anterior. Vagina lateral. Este é o lado direito, o lado esquerdo. Posterior. Estamos bem com a hemostasia? Sim... Ok, vou dar uma olhada rápida, ter certeza de que não estou deixando nada para trás. Então, osso púbico, ramo aqui. Este é o... Esta é basicamente uma exenteração. Sim. Aqui está a bexiga. Aqui está a bexiga, vê isso? Esta é a mucosa da bexiga, o stent - vou verificar os stents aqui. Bem, isso é impressionante. O que você acha dos stents? O stent está bem. Certo. Não entramos nos stents. - Não, não, não. Sim. Bem aqui. E eu estava tentando segui-lo. Então aqui está o balão de Foley. Acho que esta é a entrada aqui. Sim, eu posso sentir o stent aqui. Sim, oh, estamos bem. Você sente esse stent aqui? Isso é stent, stent. Sim, bom. O outro stent. Este lado é muito bom. Ah, sério? Sim, bom. Estou feliz que você se sinta bem. Stent continua vindo aqui. Não, é não lateral, sim. Repete. Estamos prontos. Ele já fez. Eles dissecaram quase até o osso púbico. Terminamos. Há algo suspeito deixado para trás ou é bom? É uma sensação boa. É uma sensação boa. Estava perto do ramo do osso. Estava perto, mas não há mais nada para ressecar. Não. Pode ser apenas uma reação desmoplásica também. Sim, espero, certifique-se de que temos uma boa margem. Sim, absolutamente. Você está bem com a hemostasia ou quer que eu o faça? Sim, podemos colocar um ou dois pontos. Sim, você está certo.

CAPÍTULO 10

Eles não gostam de fazer isso porque o afastador do anel não segura. Ok, então vamos ter que entrar nisso. Vamos deixar alguns para trás. Então, qual é a camada de força? Vamos ver, onde queremos entrar nisso? Aqui. Sim. Eu vou por aqui, trago isso por aqui. Sim, isso é provavelmente o melhor. Tudo bem, então é aí que vamos começar a entrar. Posso ver um grampo de ângulo reto? Pegue uma picape e pegue-a. Vou fazer um Adson. Obrigado. Então você tem a bainha anterior. Você vê a bainha anterior lá? Certo. Grampo Allis, por favor. Posso ver um afastador de ângulo reto? Vamos voltar aqui, vamos fazer assim. Sim. Você poderia levar o Bovie para baixo, Oh, para 35. Deixe-me saber quando o bipolar está em alta. Obrigado. Então, vamos começar por aqui. Coloque um aqui e coloque um aqui. Outro? Tivemos mais alguns Allises para isso? Eu não acho. Podemos, com o... Eu só estou me virando... Sim, nós fazemos. Tudo bem. Temos alguns aqui. Dois deles com o... Okey. Com as cortinas. Okey. Tire isso, suba. Inscrição. Dilacerante. Traga-o para cá. Direto, obrigado. Podemos ver um Babcock? Obrigado. Então você quer colocar um pouco de tensão nisso, você quer pegar isso e você vai colocar a bainha posterior lá também. Então você não vai avulsá-lo nem nada. É só um pouco de tensão, só isso. Basta trazê-lo aqui. Vou precisar de uma sutura de Vicryl número 1, por favor. CT-1. Sim, bem, você pode, largue isso. Alcance esta mão e desenhe-a para mim. LigaSure. LigaSure. Posso ter um Ray-Tec, por favor? Um pouco de irrigação e um pequeno Kelly. Irrigação, desculpe. Obrigado. Por favor, leve o Bovie para 25, dois cinco. Obrigado. Obrigado. Você quer que eu me ajuste? Sim. Babcock. Mude de mãos. Assim posso entrar lá. Okey. Um segundo. Posso ver um Allis? Isso é intercostal? Tem que estar certo? Sim. Segure isso assim. Mesa abaixo, por favor. Tudo bem, bem ali. Posso ter cabeça baixa? Eu preciso de um afastador de São Marcos, por favor. Isso é bom. Sem torção, sem virar. Parece bom. Posso ter um... Babcock fora desse campo? Agarre esse músculo com o Babcock. Apenas a borda, apenas a borda. Bom. Fixe, solte. Bom. Troque minha luva. Ok, então deixe-me ter o Vicryl. Você pode colocá-lo de volta na posição neutra. Mova-o para cima. Isso é neutro? Não, isso não é neutro. Sim, dê uma olhada aqui. Dê a ela uma tesoura de sutura. Isso está melhorando, obrigado. Obrigado. Corte isso ali mesmo. Hemostat ou Kelly. Pegue isso. Captador com dentes. Obrigado. Isso é diástase? Deixe-me pegar um dreno 19, por favor. E uma sutura de seda 0. Acredito que vou precisar de mais um Vicryl também, por favor. No andar de baixo, vou precisar de um PDS em loop número 1. Vou precisar de um monte de 0 pop-offs de Vicril. Como cerca de três, quatro pacotes. Sim, deve ser isso por enquanto. Talvez alguns cromáticos, eu vou deixar você saber. 4-0 Chromics, sim. Me dê alguns desses. Corte este. Corte esse. Segure este. Corte ali mesmo. Corte tudo. Deixe-me pegar uma lâmina de 15.

CAPÍTULO 11

Onde estão minhas dicas? Cruzam. Seja um pouco mais agressivo. Vou fazer uma sutura de seda 0. Agulha de volta. Obrigado.

CAPÍTULO 12

Sim, posso dar-lhe uma patologia? Patologia. Okey. Patologia, isso mesmo. Traga as pernas um pouco para baixo. Precisamos de dois Exército-Marinha, Kelly. Eu preciso de uma volta limpa. Mas não abra, por favor. E eu preciso de um Kocher, por favor. Kelly. Kelly ou algo assim? Babcock em seguida. Posso dar uma volta, por favor. Você tem isso basicamente? Babcock de volta, agulha de volta. É seguro. Sim. É maior. Deixe-me pegar um PDS número 1, por favor. E uma agulha grande. Bem, não é pequeno. Avise-me quando o PDS estiver ativo. Obrigado. Atrás de você. Oh, um PDS em loop, ok. Sim, está tudo bem. Segure isso para mim. Obrigado. Você pode soltá-lo, Lucy. Eu acho que está tudo bem agora. Posso ter uma sutura crômica 4-0, por favor. Ok, você quer o crômico em um SH ou um RB-1? Que tal um RB-1? Okey. Obrigado. Não há problema. Okey. Pode cromar isso. Eu não posso trazer isso para a frente, é realmente onde está. Nós fechando a parede abdominal, ou você está? Sim, por favor. Você... Não, vá em frente. Pode fazer isso. Você vê do outro lado como eu tenho anterior, posterior juntos? Sim. Então você acabou de passar por anterior, posterior e anterior, posterior. Quando você começa a... Escorra na área. Há um ralo lá. Sim. E a bainha, ou isso está na pélvis? Não, a bainha, perfurei a bainha do eretor posterior. Então, ele vai drenar para o abdômen. Quando você descer como abaixo da linha arqueada, basta agarrar anterior. Okey. Okey. Tudo bem. Desculpa. Acho que Wexner queria olhar antes de começarmos a fechar. Okey. Ele disse que queria confirmar a orientação do mesentério. Então ele pode vir. E não se esqueça do Seprafilm. Oh sim. É claro. Você tem Seprafilm? Seprafilm? Nós vamos. Michelle? Sim. Você pode, por favor? Você sabe se Wexner está na outra sala? Você precisa do Seprafilm? Sim. E também, você sabe se Wexner está na outra sala? Sim, ele é. Você pode perguntar se ele quer ver, ou podemos começar a fechar. E deixe-nos saber. Deixe-o saber que vocês estão prontos para fechar. Estamos prontos para fechar. Se ele quer ver ou se podemos começar. Você pode dizer a ele que estamos fechando. Sim, talvez... Posso ver o crômico? Obrigado. De nada. Ela não tem mais um canal vaginal? Correto. Temos outro crômico, por favor? Oh, eu não sei, talvez em torno de mais 15 minutos. Nós vamos cortá-lo. Posso pegar mais um crômico? Sim. Corte aqui. Segure isso gentilmente aqui em cima. Mosquito. Segure isso, suavemente, não... Então, isso é tudo direto? Sim senhor. Tudo bem, eu poderia fazer um bom elefante Brooke. Portanto, queremos ter certeza de que o estoma e a mesenta estão retos. Então, olhamos para dentro e vemos o mesentério indo assim até a colostomia. Temos nosso dreno na pélvis e vamos colocar nosso Seprafilm e fechar e amadurecer o estoma. Okey. Excelente. Sim. Fabuloso, continue. Corte ou...? Cortar. Okey. Deixe uma cauda. Costas cromadas, se você tiver mais. Você não tem mais, não é? Aqui está um PDS. Sim, eu gosto desse RB. Okey. Posso ter um PD e outro Seprafilm, por favor. Sempre que você receber o crômico, me avise. Tudo bem, vou pegar o próximo Seprafilm. Não se esqueça do Seprafilm, como um cachorro-quente em um pão. Isso é crômico simples, você vê isso? Temos outro. Este é o último? Eu ainda tenho outro. Bem no meio. Corte isso aqui. Isso você pode segurar e simplesmente retirá-los. Apenas de ponta a ponta. Veja essa vantagem aqui? Sim. Tudo bem. Essa vantagem aqui. PDS. Sim. Isso é pele, mucosa, tecido mole. Então você está fazendo pele com pele ou pele com mucosa. Então, basta colocar um monte de cromos dessa camada aqui até a camada da pele. Deixe-me colocar mais um ou dois só para mostrar a vocês, para aproximar as camadas. Okey. Então essa é a pele no topo. E essa é a pele lá. Sim. E então você tem que colocar um pouco no meio. Okey. Posso cortar este? Isso vai te ajudar. Okey. Você pode querer segurá-lo com uma mão. Okey. Enquanto você costura com o outro. Sim. Mucosa para a pele. E se você precisar de mais crômicos, basta obter mais crômicos. Fechamento sólido, até o fim. Todo o caminho de volta que você pode ir. Sim. Okey. E então Vicryls, espere. Sim. Ok, então. Você tem uma boa contagem de voltas agora? Sim. Vamos cortar isso aqui. Isso lembrará as camadas, mas terá que ser substituído. Okey. Ei, eu vou te dar uma agulha. Vou te dar outra agulha. Vou lhe dar uma tenotomia, uma chave de agulha, uma pistola de grampos, uma almofada de colo e um captador com dentes. Pomada de bacitracina quando terminar, até aqui, apenas certifique-se de que esteja fechada. Caso contrário, ela fará xixi no espaço vazio. Okey. Você vai fechar, certo? Sim. Crômico e Vicryl. Vou começar com o crômico. Sonde esta área aqui. Veja onde estão os espaços. Veja onde estão as camadas. Bem aqui. Não pressione com muita força. Então eu vou... Todo o caminho até aqui. Agora essa é a uretra que você está tocando, certo? Dê-me a tesoura. Esta é a uretra aqui. Certo. Onde está o stent. Certo. Esta é a uretra. Você não quer entrar nisso. Eu já coloquei um lá. Okey. Então, apenas... Lado a lado. Pele a pele até o fundo. Lá e ali. Sim. E então Vicryls. Okey. Peguei. Obrigado. Vou pegar os crômicos. Sair. Nenhum espécime. Fiz o que eu disse que ia fazer. Alguma pergunta? Não. Tudo bem.

CAPÍTULO 13

Abrão começou a fazer um 5.8. Abrão começou um 12, 2, cinco, sete. Cinco, sete. 11 E então fechamos as coisas. Okey? E comece com 2, 11 e 5, e ... Hemostático, por favor, e tesoura. Outra sutura, por favor.