再発性肛門がんに対する腹部骨陰外切除術(APR)は、全腹部子宮摘出術および両側卵管卵管卵巣摘出術、および全膣摘出術(永久的な人工肛門形成および骨盤底再建を伴う)を右腹直筋フラップを用いたもの

第1章

私はスティーブ・ウェクスナー医師、フロリダ州ウェストンのクリーブランドクリニックにある大腸直腸外科部門の部長であり、エレン・ライファー・シュルマン&スティーブン・シュルマン消化器疾患センターの所長です。私と一緒にいるのはゾーイ・ガルーファリア博士です。はい、私はゾーイ・ガルーファリアです。私は大腸直腸外科部門の臨床フェローの一人であり、ギリシャ・アテネ出身の一般外科医でもあります。そしてガロウファリア医師が、まもなく診てもらう手術の患者の詳細をお伝えします。はい、まもなくご覧になるこの症例は、53歳の女性患者で再発性の肛門がんで当院に来たケースです。彼女の経歴は約2年前に初めて肛門がんと診断されたことから始まります。当時の臨床病期はCT4 N0 M0でした。そこで彼女はニグロプロトコルを受けました。彼女の反応はかなり良く、2年間病気から解放されました。しかし、その後、痛みやかゆみが出始めました。膣内瘻と診断されました。生検とMRIを撮りましたが、残念ながら病気の再発が確認されました。MRI検査では、膣の後壁全体と尿道に接する病気の再発が確認されました。私たちは多職種チームミーティングで症例について話し合い、患者が経験していた症状の重さ、痛み、浣腸を使わずに排泄できなくなったことから、病気の外科的治療を選択しました。はい、MRIでは明らかにT4病変が見つかっています。つまり膣だけでなく、左右側からも侵入し、右側やや左側の大陰唇まで、ほとんど回り込んで尿道に向かって侵入しているようです。つまり、非常に局所的に進行した腫瘍です。しかし遠隔転移性疾患がないため、切除可能で治癒できると考えられています。そしておっしゃる通り、直腸がんの患者には手術をしません。そしてもちろん、2011年に設立に関わった国立直腸がん認定プログラムを通じて、その範囲を大腸や肛門にも拡大しました。また、2018年には最初の認定センターの一つとなり、その後再認定を受けています。そして、直腸がんのすべての患者は、外科医、放射線科医、病理医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、遺伝学者、そして必要に応じて婦人科腫瘍学のグループによって診察され、議論されます。他にも脳神経外科、逆方向の腫瘍に対する脊椎手術、前方切除が必要な泌尿器科などが含まれる場合もあります。この多分野にわたるチームアプローチが鍵となります。そして再び、MRIはなぜそれが必要なのかを明確に示しています。この場合、最初に泌尿器科医に膀胱鏡検査を依頼します。尿道がクリアで膀胱が関与していないか確認します。両側尿路カテーテルを入れてください。なぜなら、幅広い余起起筋腹部会陰切除術と、一括で全腹部子宮摘出術、両側卵管・卵管摘出術、そして全膣摘出術とその後の再建手術になるからです。婦人科腫瘍医がその部分を一緒に行います。その後、形成外科医の一人が会陰の腹直筋再建を行い、会陰全体を閉じます。だからすべてがなくなる。そして、今回のケースでは、泌尿器科、婦人科腫瘍科、大腸直腸外科、形成外科のチームとしてどのように協力しているかがご覧いただけます。今回のアプローチは、腹直筋が必要なため、腹腔鏡ではなく開腹手術にすることにしました。形成外科医は右直筋を採取するために剣骨から恥骨への切開が必要で、左の永久的な人工肛門術を使えます。標準的なもの、例えば共隆吻合とはいくつかの技術的違いがあります。脾の屈曲を動員する必要はありません。時には下腸間膜静脈を高く取る必要すらなく、下腸間膜動脈だけが左結腸の冗長や憩室病の量に依存します。次に、TAHのBSO(膣切除術)を除き、すべてを腹陰陰部切除のように扱い、腫瘍は膣に残したままにし、他は上接合術、全直腸中膜切除、下からの隆起器解離をすべて行い、婦人科腫瘍医が一括で行うのを任せます。これがあなたが見る標本です。子宮、卵巣、卵管、膣全体、前方、後方、そして尿道は恥骨の前方に残し、骨盤側壁も含まれます。また、通常、肋骨切除術も腹部外陰部切除の一環として行われます。これがあなたたちが見ることになるものです。したがって、これらの症例は経験豊富な外科医がいる大量のセンターでのみ行うべきです。罹患率は高く、手術だけでなく周術期チームのみが理学療法や栄養、あらゆる懸念や問題に迅速に対応するよう、非常に経験豊富なチームが必要です。患者さんのために、できるだけ罹患率を下げることができます。

第2章

よし、膀胱の中にいるんだ、そして...膀胱の底が多少高くなっている程度ですが、それくらいです。上皮病変は見られないようです。なので、それはすべて正常に見えます。尿道自体は正常に見えます。たいへん良い。しかし触診すると、側壁のあたりが少し硬いです。よし、尿管口はここだ。普通に見える。カテーテルはきれいに上がります。それはいいですね。こちら側も同じです。少し高くなっているので、膀胱の後方のずれがあるように見えます。おそらく腫瘍によるものでしょうが、それ以外は特に目立ったことはありません。これも簡単に上がるよ、いち、に、さん、し、ご。よし、もういい。手による検査では、陰唇に多くの病変が感じられ、膣の前側壁も柔らかく感じます。主に外側の側面壁で、後方は硬直していますが、前方は透明です。大丈夫です。ありがとうございます。だから「U」の形のように感じられて、上は柔らかいです。大丈夫です。カテーテルは持ってる?大丈夫です。さあ行こう。よし、もういい。

第3章

よし、切開は1:32。ありがとうございます。大丈夫です。

第4章

以上です。このあたり。

第5章

ですので、それで人工肛門手術に十分な量は揃っているはずです。はい、十分です。これ以上服用する必要はないと思います。よし、それでいい。まず最初にやるべきことは、ここに尿管、つまり後腹膜を下ろすことです。よし、それでいい。大丈夫です。では、この次元の話を続けましょう。マイヤー医師にボービーを送って。大丈夫です。これを裏返してみよう。右の尿管はここにあります、はい。大丈夫です。2回やってからさらに2回滑り込ませてください。新しい青い柄が必要だ。青い。青いやつ。ただし、尿管が外れていることを確認してください。そうだよ、わかった。大丈夫です。2回行ってから、大腸に向かってさらに2回行きます。そうですね。だからこれを倍にしました。止血のためにダブルを2回やっています。ここで3回作れるかもしれませんが、わかりません。そしてカット、いいか。それが下腸間膜動脈です。今は多くの左洗浄の余裕があります。ヘッドライトは点いてる?ヘッドライトは点いてる?はい。もしかしたら、その地域に焦点が当てられていないのかもしれません。大丈夫です。ああ、あなたは腸間膜にいるんだね、透明なものに留まっておきたいんだね。はい、ここです。大丈夫です。腎臓の方へ。指に、ここだよ。ちょうどここに。ここが見えるだろう、それは...大丈夫です。これがトルトのセリフだ、みんな。参考までに。よし、これでシグモイド結腸の十分な長さが取れるはずだ。あとは切除する。ここに窓を作れるから。器を取れ。この器は、そうだ。こちらへ。いや、これだ。はい。手を使って窓の感触を確かめてください。どっちに行くんだ、デイブ?だってシールをその方向に長くしたいんだろ?つまり、ちょっと逆さまな状態ですね。ここは。ここだよ。ああ、やってほしいのは、うまく伝えられていないかもしれないけど、ここから始めて。引っ越すってこと?はい、その通りです。ポイントの流れからすると、君は逆方向に行っているように見えた。大丈夫です。だからこれは問題ありません。これはきれいなS状結腸造肛手術として簡単に受け取れるはずです。もしさらに動員が必要なら、下腸間膜静脈を取ることができます。よし、君から下に来て。そう、まさにその通り。他に方法はない。大丈夫です。下に。GIA 100のブルーは準備されていますか?はい。はい、これを持っていって。わかった、これを受け取れ。ストーマの長さは大丈夫だと思います。はい。はい。よし、GIA 100ブルーをお願いします。マルティーヌはどこ?はい、いいですよ。よし、これで大丈夫だと思うよ、みんな。血管を取らずに。大丈夫です。もしもっと長さが必要なら、次に下腸間膜静脈を取ることになります。ここに見えるように、わかりましたか?ここが十二指腸に向かう静脈です。左側の疝痛のレベルより上に手術しますし、もしこれが直腸がんなら、でも直腸がんではありません。左側の疝痛のレベルより上、ここまで行きます。でも、そのままにしておいてもいい。大丈夫だよ。ここで少しだけ長くして、デイブ、ちょっと...そんなに多くは必要ない...え?いや、大丈夫だ。わかった、それ持ってて、レイチェル。

第6章

よし、尿管は指の下にある?知らないよ。じゃあ、これ。さて、度胸を教えてくれ。骨盤神経が下に降りてくる良い例です。そして、神経が下がっていくのが見えます。マイヤー博士の指がここにある。落ちてくるのを見てて、ここだよ。だから彼女の気持ちを温存する。セントマークが来て、仙骨前スペースに入るけど、子宮摘出手術を受けるのでいつもより高い位置で止まる。だから、この平面を普段ほど分離しないつもりです。はい、それが私たちがやめてすべてをまとめて置き去りにしたいレベルです。感じてみて。これ持ってて。はい、それ以上は進みたくありません。なぜなら、前方に指を袋小路に入れると、どこが合流しているかが見えますから。ここから後方、あそこまで。強く引っ張ると、仙骨前空間が見えます。大丈夫です。今は縫い付けられていないし、キノコもないよね?キノコはなし。いいです。後ろの指が感じられる?はい。いや、ダウンしてる。さらに下へ。はい。さらに遠位、遠位、遠位。私がどれだけ遠隔か感じてほしいの?はい。。。皮膚だよね?そう、まさにその通り。じゃあ、皮膚の近くまで分解していこう。もう少し横方向に進めます。彼女はレベターズを一斉に動かす必要がある。ああ、そうだ、必ず来るよ。ただ、上からやるべきことをすべて終わらせたいだけです。そして彼が上で作業している間に、私たちは下に降りて、始めるのです...では、ここから婦人科医、婦人科腫瘍医にお任せします。つまり、後方膣壁を使ったTAH BSO(一括検査)を行うことができます。そしてここで働く間、膀胱を温存しなければなりません。だからラップを置いて、下の方はここにあるレバーターまで行きました。これ持ってて、レイチェル。ちょっと...ここで見せてあげる。左側に尿管があります。左側の骨盤神経が美しく分岐しています。そして右側、ここにある骨盤神経、こちらに向かっているウィッシュボーンです。右の尿管も見たいですが、ここの下にあります。なんとなく...それでも感じますが、そのウィッシュボーンは骨盤神経の典型的な部分です。骨盤を詰めるためのラップパッドをください。そして長いデベイキー。開けてください。だから彼に働かせてやろう。以上です。下から作業します。いや、今すぐ下にやりたいんだ。この青い取っ手を変えないと。はい。では、私たちは下に降りて自分の役割を果たし、この作業は前方で止まります。

第7章

そこでカルデナスのために立ち寄ります。見て、彼はここで続けるつもりだ。こっち側は大丈夫だ。はい。でも、こっち側は間違いなく。あの孤独な星を手に入れたか?まだボービーは終わってないぞ、みんな。大丈夫です。ボービーは大丈夫、ここには吸引がない。動作が止まったのですが、また始動しました。これはエストレベルターAPRです。解離にはいくつかの種類があります。面白いニンジン(癌用ではありません)を行うこともできます。ここでは標準的な円筒形APRを行うか、今日私たちが行っているように腫瘍の範囲を考慮してエクストラレベーターを行うこともできます。今では腫瘍はほぼ周囲に広がっています。なので尾骨も取るかもしれません。尾骨が来た。はい。感じます。え?感じる?感じに行ったんだ...はい、尾骨は前方に置きたいです。ここはそうです。大丈夫です。はい。そして、仙尾部関節に入ることになる。ボービーエクステンダーをください。もうローンスターは見つかりましたか?そうそう。。。だからこそ、テーブルの上に置く必要があります。尾骨はすぐそこにあります。テーブルを上げてくれませんか?もし滑らなければ頭を下げる?よし、孤立した星を置こう。それが私たちの理解を助けてくれるでしょう。そのまま頑張ってください。はいお願いします。そしていずれアドソン・ベックマンが必要になるでしょう。じゃあ、ローンスターフックをどうぞ。後方と外側の部分だけをやります。すべて上から行い、膣に触れる直前で一括りにしました。ここから後方と外側をやってみます。側面を上に来ました。でも、これは君のために置いておくよ、君の中に。だから、ここにいると思う。デイブ、上に行って触ってみる?もちろん。じゃあ、まずここで働いてみたら?ボービーを80に上げてくれない?アドソン・ベックマン持ってる?リトラクター?大丈夫です。これがS5の部分、仙尾骨関節の切断部です。はい。はい、デイブです。これが私です。はい。膣のものを手に入れようとしています。ここで止めようと思う。腫瘍学の平面を侵害したくないから。そう、つまり彼はこの上を横切ることができるということです。今から全部崩れ落ちるだろう。そう、状態はいいよ、触ってみて、両手で。デイブ、君も同じようにして。触ってみて、両手で。大丈夫です。

第8章

こことここを開けて。このスペースを開けて。あまり近づかないで。この空間に入って。さらに詳しく説明します。はい、こちらへどうぞ。ええいいです。大丈夫です。今すぐ並行開け。よし。たいへん良い。それはいいね、それはいいね。こっちに来て。よし、ここを開けて。これが見えるか?尿管が来た。はい。外腸骨動脈はあちら、尿管はここにあります。ウィンドウを作りましょう。こちらが卵巣です。卵巣はここにあるんだ。つまり、ウィンドウはもっと近接的になるということですか?大丈夫です。IPを隔離するためにスペースを開放してください。ここは。ここまで上がるよ。でもIPは取らないよね?はい、子宮を卵巣に移します。ああ、そうなんだ。完ぺきですね。ここでウィンドウを作らせてください。この家に近いです。パラレル。惜しい。いや、もっと近くに。もっと近くに。よし。それはやりすぎだ。どんどん引き、どんどん。はい。分断しましょう。パスでフリータイと引き分け。パスの無料タイをお願いします。次は針に刺された0ビクリル。やめて、やりすぎだった。ハサミを替えてください。CT-1針にビクリルは0、上に置いただけです。大丈夫です。真ん中を通って、ぐるぐる回る、そうですね。針が抜けた。針を戻して。君の生活を楽にしてやる。はい、あまり引っ張らないでください。そこが裂けてる。楽器を戻せ。ドライラップをください。ありがとうございます。さてIPを撤去したので、ラウンドリガメントを取るつもりです。どうか売らないでください。ちょっとだけこれ持ってて。ボービー、ちょっと待って。ここで何か修正を加えます。はい、どうぞ。膀胱のフラップをやろう。ピックアップもお願いします。膀胱のフラップをやってみて。それで、右の丸靭帯を外しました。さて、膀胱フラップをやります。膀胱を子宮の下部と子宮頸部から分離しています。真ん中で進み続けろ。よし。脂肪は私たちのものではありません。脂肪を増やす必要があります。近くにいること。ちょうどそこに。ここだ、飛行機だ。うん、見えたよ。よし、ここで分析を続けろ。これを続けて。はい。ライトはついてるのか?さあ、どうぞ。横に、ちょっと...よし。よし、もっと膀胱を開けて。こちらへ行ってください。よし。たいへん良い。これをとって下さい。はい、これです。それでは、膣全体を前後に取ります。はい。膀胱を解剖しろ。下からも可能です。よし、できるだけ深く分解し続けて。すごい。ありがとうございます。解剖を続けろ。ええいいです。長い子宮口。長い子宮口。そうですね。さあ、そのお尻を見て。次のステップは後方広靭帯を取ることです。バブコッククランプをお願いします。下に。よし。だから広い靭帯だけを取ってください。尿管はここにある。だからこんなふうにここに降りてきてほしい。はい。腹膜が...そうですね、それは腹膜です。こちらが子宮静脈です。感じたら、いや、見せて、持って。よし。降ろして...僕は...尿管をもう少し下げて、後方から...わかった、腹膜だけだ。はい、腹膜だけです。器に入るな。いいえ。もっと横方向に。もう少し横方向に。たいへん良い。素晴らしい。Zクランプは持ってないよね?ツェッペリンのクランプ。ツェッペリン、持ってるか?これだけだ、大丈夫だ。どうぞ、LigaSure。どうぞ、LigaSure。もちろんです。次はCT-1の0ビクリルです。そう、もっとブズ...二回も。もう少し近い方向にバザーを鳴らすつもりだ。大丈夫です。私はこうやって話します。そこだ、いいか?そこはクランプされてないよね?もう一回やって。よし。針を戻して。疲れていると感じますか?フォーリーにはどれくらい入ってる?300. 300.大丈夫です。でもここは膀胱がいっぱいみたいだ。膀胱がかなり膨らんでいます。Zクランプはあるか?そうだよ。ストレート。これは曲がりすぎてストレートZクランプです。よし、ここにクランプを置いて、反対側と同じことをして。そうですね。尿管は下がってるよね?尿管はここにある。見たか?大丈夫です。彼らはすでにIPを奪っていきました。これを見てごらん。尿管はここにある。これがこの尿管です。彼らはすでにIPを奪った。ここではLigaSureを選んでください。大丈夫です。そうですね、あなたは同意しますか?なぜ隔離するんだ?そう思います。はい、LigaSureを選んでください。大丈夫です。これを持ってて。ちょっと。はい。もう少し高く。もう少し高く。尿管が来た。よし。はい。窓に出会うまでは。つまり、左の漏斗骨盤靭帯はすでに切断されていました。つまり、残りのIPを除去して、点をつなげるだけです。もっと高く、機首を上げて。次は丸靭帯を取ってみて。いいえ、私は戻ってきたり、あなたが思っているようなことはしていません。大丈夫です。言ったけど、彼女は二つしか持ってない。知りません。。。戻ってきます。ありがとうございます。そこにいろ、そこにいろ。そこにいて。縫合するんだ。はい。次は0 Vicryl、次は針に刺されたVicrylです。何か変化は見えますか?まだ変化は見当たりませんが、確認させてください。大丈夫です。カーブドマヨネーズをください。次はCT-1の0ビクリルです。よし。今回はただ切って、小さすぎる。針を戻して。カットするんだ、いいか?さもなければ...はい。カット。背中を露出させてくれないか。話を戻しましょう。用心棒をお願いします。感じる?ハサミ、楽器を返して。ここに感じるんだ。大丈夫です。これを持っててくれ。そこにいろ。動かないで。そこにいて下さい。それを見せて。こちらも同じ状況です。はい。つまり、曲がったツェッペリンが2台あるということです。2つ持ってるの?つまり、この膣が一気に出てくるということです。これががんです。はい、知っています。でもそれは下からの話ですよね?はい、降りるつもりです。ここにいてくれ。はい。子宮を取る前に、君は...膣内です。大丈夫です。もう大腸を分けたの?はい、私たちはすべてを一括りに取りたかったのです。アン・ブロックなら、はい。いや、大丈夫だよ。ただ、素晴らしいものを掴んでいただけだ。ほぼ各パーツで完成しています。俺は降りる。まとめて出そうとしているようですね。はい。はい。この曝露を教えてくれ。素晴らしい露出です。これは骨盤側壁のことです。尿管はここにある、ここから降りてきている。よし、こう動いて。ここで解剖します。大丈夫です。はい、まさにそこにあります。ここから腫瘍が始まります。見て、これは腫瘍だ。どこから始まるのか分からない。腫瘍は直腸にあるんです。ちょうどここに。この露出をいただけますか?はい、もちろん。はい、それが私たちにできる限界です。ここに腫瘍がある。こっちに行って、ちょっとだけ。はい、そこですね。もっと撤回できますか?そんなふうに会うの?でも、これを詳しく分析したい。じゃあ...完璧だ、そこだ。これは全部膀胱のせいだ。完ぺきですね。長さも良いです。はい。はい、そこから腫瘍による脱形成反応が始まります。完ぺきですね。ほら、そこだ。はい、実は...はい、まさにそこにあります。同じことだ。これから解剖する...はい。子宮頸部に沿って見た。子宮頸部はまだ進行中です。はい。膣で感じますか?やるつもりだ。めちゃくちゃ長い。もうこんなに長い時間があるんだ。わかっています。これ見て?だから、感じさせてくれ。大丈夫です。覚えてる?これに?ここで終わったのかな。小さな子宮口があるのを知ってる?ちょうどそこに。素晴らしい露出です。よし、降りるよ。大丈夫です。よし、まずは膣から始めるよ。後方解剖したところの指の後ろに私の指が感じる?はい、離してくれ...子宮頸部が何か分からないの?これが私の指です。はい、それはあなたの指です。さて、私たちは後ろにいます。はい。合計で入ってくるんですよね?これは本当に難しいです。もう少しで、だってあれが子宮頸部の端だから。よし、じゃあ行くよ...大丈夫です。ここまではここまでです。ここまでだよ。ほら、これは腫瘍だよね?はい。感じる?だからここに上がってくる。ここに来て、感じてみろ。ここは。だから今からこっちに行こう。大丈夫です。ここから筋肉を上げていく。ここがバルブカベルノス筋です。大丈夫です。またLigauSureをトップに選ぶつもりですか、それとも選ばないですか?バブコッククランプをここに持ってくれますか?これ持ってくれる?バブコッククランプ。バブコック。ありがとうございます。ボービーでこっちに来てくれる?これが恥骨で、触ってみて、これを持っていて。LigaSureが必要なんだ。LigaSureを選べますか?彼らは使わないと言っていたと思います。わかった、そうか。ありがとうございます。少し言わせてください。これがあなたのマージンですよね?ここが君の余裕だから、僕は...上から私の指が感じられる?俺の指が感じるか?はい、ここであなたの指に触れました。大丈夫です。だから私は...私の指を感じた?はい。これをこんな感じで持ってて。このように。今、私の指が感じますか?ただ、すでに骨盤に入っているか確認したいだけです。はい、指の感触があります。よし、よかった、よかった。もう...もう骨盤に入ってるの?はい。完ぺきですね。大丈夫です。だから今はここで点と点をつなげるだけです。骨盤の中で腸の外側にいるんだよね?はい。私の指は尿管に対してどこに位置していますか?君の気持ちがわかる。指か?内側、感じる。近くないですよね?いや、10個ある。いいえ。大丈夫です。尿管のある側面の壁に指を当てて、そして...大丈夫です。でも指のある近くにいるのがいいと思います。内側ですよね?はい、内側です。はい。だって、あまり感じられないから...これは私の指です。はい。前方はほぼ終わります。これを見てごらん。で、その腫瘍は何?ここにあるよね?はい。あなたは物を引き下ろしていますね。はい。だから今はこちら側は大丈夫です。ただ向こう側に行くだけです。でもこれは後方の膣です。新しい腹腔鏡をお願いします。だから、すでにここから外陰部の一部を取ってしまいました。私は...こちらが膣です。これが球頭カベルノス筋です。すでに膣の頂点の上部に繋がっています。子宮はどこにあるの?ここでだよね?子宮ですね。これは私の指です。はい。はい。はい、尿管は上がっています。つまり、もう全部出てるってことだ。それが剥がれてしまう。これから膀胱と膣を分離します。だから、私たちはこの正しい平面にいると思う。はい、ここでも続きます。これは大したことではありません。こちらをご覧ください。ここよりは確実に少ないです。ここで接続します、こちらから。ここに指を置く。私の指が感じますか?ああ、ここにあるよ。私の...感じる?もう指が中にあるんだよ、わかる?中にはいるけど...腹膜の中だ。確認してくれる?はい。はい、あなたは患者の左側にいます。はい、腫瘍はここまで来ています。これを見て。はい。ほら?私は行かなくてはいけません。。。本当に前方と後方の両方に行かないといけない。だから少なくともかなり高い位置に行ってください。ここは。。。はい。腫瘍は患者の左膣に向かい、前方にも移動しています。はい。こっちに行って、とても高く行く。ここにはあまり多くはありません。あなたはこちら側に向かって動く。これは戦いだ。それが私たちの仕事です。がんと戦っています。大丈夫です。具合は大丈夫?何?具合は大丈夫?はい。大丈夫です。小さな針に2種類のビクリルをください。いいえ。縫合ハサミをお願いします。膣リトラクターをいただけますか?はい、どちらでも大丈夫です。ほら、腫瘍が前方に広がっているのも見てください。そうそう。判断が難しい。それは素晴らしい露出です。それが私に必要なものです。すごく高くなってる。このエリアはすべて撤去しなければなりません。ディーバーをどうぞ。そう、あの広い...はい。ここでボーヴィーを送ってください。実は私がやるよ。指が感じる?ここにある、もうここにある。もう一方の指と、前方の指が感じられるか?ここで、あなたの気持ちがわかります。ここでだよね?この指とこの指の間には何があるの?尿管はある?ここは。そうそう。それは骨盤側壁です。だから、ここでもっと内側に行く必要があります。私の指がどこにあるか見える?はい。これはまるで...腫瘍を感じているので、あまり内側に入り込みたくありません。はい。ここが見えます。サイドウォールのせいです。はい、大丈夫だと思います。わかった、そこにいて。全部出してる。ここを見せてもらえますか?ただこれを取って、上に行くつもりです。つまり、この側に関してはすべて出て行きました。こっち側だ。今は前方膣のことです。これを見て。それを飲みたくない理由は、腫瘍が伸びているのが見えるからです...はい、それは見て取れます。見たか?はい。実は、ここにいいショットがあるんだ。これを見せてくれ。これは、何ですか。これが子宮仙骨靭帯です。いいえ。いや、内側に向かっている。どうしてステントがかなり後方にあるのでしょうか?このバンド、このバンドだ。これ。。。これだ。ステントになることは不可能だ。これを持って。つまり腫瘍は前膣まで広がっているのです。じゃあ、君は...はい。全部持っていくよ。だから今。。。右。ついに動員できるようになり、すべてが切り離されました。患者さんの左側です。右。右側はなくなった。はい。子宮も含まれます。前膣から剥がすだけです。それだけです。はい。美しい。これ見てるよね?ああ、わかりました。進んでる...信じられません。はい。それは...でも、周りに余裕があると思います。恥骨の近くまで行きました。確かめたいんだ...はい。私が指示するのは恥骨、恥骨です。取り除くものはあまり多くありません。それは...はい、坐骨です。はい。恥骨と坐骨のようなものです。はい。行くよ...尾骨を取った。後ろから戻った。はい、私たちはすべてを受け入れます。はい、安全に剥がすために前方に行きます。これは前膣、尿管です。それです。うん、わかった。はい大丈夫です。前方に行きます。ここにいられる?私の指が感じられますか?完ぺきですね。これが私の指です。もう終わってるよ。はい。はい。ここです。はい。大丈夫です。これはあなたにです。見たか?はい。これも腫瘍なの?いや、違う。それはただの膀胱だよ。もうすぐ終わる。はい、開けないでください。ここにある。これを見て。ちょうどそこに。LigaSureは開かないで。膀胱じゃないって同意するよね?いいえ、特に成長に関しては。わかった、わかった?お前が取り出せ。ああ、そうです。ちょっと待って、ちょっと待って。いや、ここからはいいと思う。見て、見て。すぐに。指がここにある。はい、そうです。もう一発。ちょっと。あなたの指はここにあります。ちょっと待って、ちょっと待って。いやいやいや、ちょっと待って。クランプを外すね。ちょっと待って。さあ、どうぞ。今度は引き出せます。はい。はい。これはあなたにです。これはかなり面白いですね。すべてを一括りに取り除く、ということですよね?すべてが。だから...腹周手術をしてもらえますか?私の言い換えです。子宮、子宮頸部、子宮、卵管、卵巣、子宮頸部。完全な膣。それで、買いたい?ここで見せてみますね。きれいな腹周をいただけますか?きれいなラップだ。

第9章

大腸、直腸下顎骨、肛門。それは狂ってる。とても素晴らしいです。ここが肛門だ。全てだ。いいえ。こちらが卵巣のある子宮です。子宮の体。子宮頸部、前方、前方の膣があります。これは前方膣です。後方は後方の膣です。はい、知っています。ここから見るとかなり印象的だ。腫瘍のことだ。こちらの尿管で、両方こちらで確認できます。はい。はい。はい。ああ、これも外陰部だ。はい。だから、腫瘍でないことを願っています。つまり、膣はここにある。これが外陰部です。こちらがヴァルヴァです。ヴァルヴァ。こちらも外陰部です。腫瘍は中にあります。これは腫瘍、腫瘍、腫瘍だ。はい。前方の膣です。外側膣。こちらが右側、左側です。後方。止血は大丈夫ですか?はい。。。よし、ちょっとだけ見てみるよ。何かを忘れてないか確認してくる。恥骨、ラマスです。これは...これは基本的に免除手続きです。はい。これが膀胱です。膀胱だ、見てみろ?これが膀胱粘膜、つまりステントです。ここでステントを確認します。それはすごいね。ステントについてどう思いますか?ステントは問題ありません。右。ステントは入れなかった。-いえいえいえ。はい。ちょうどここに。そして私はそれに従おうとしていました。これがフォーリー風船だ。ここがエントリーだと思います。はい、ここでステントを感じます。はい、大丈夫です。このステント、ここで感じる?これはステント、ステント。はい、良いですね。もう一つのステント。この面はかなり良いです。ああ本当に。はい、良いですね。元気でいてくれて嬉しいよ。ステントがここに何度も来てる。いいえ、非ラテラルです。もう 1 回言ってください。用意ができました。もう言ってた。ほとんど恥骨まで解剖されていた。やばいです。怪しいものが残っているか、気持ちいいか?気持ちいい。気持ちいい。骨の枝のすぐ近くにいました。危なかったが、これ以上切除すべきものはない。いいえ。単なる脱形成性反応の可能性もあります。はい、できれば十分なマージンを確保してください。はい、間違いなくそうです。止血しても大丈夫ですか?それとも私にやってほしいですか?はい、縫い目を1、2針入れることができます。はいそうです。

第10章

彼らはリングリトラクターがしっかり持たないため、これを好まないようです。さて、これについて話さなければなりません。いくつかは置いていくつもりだ。では、どの強さ層なのでしょうか?さて、どこから進めばいいでしょうか?ここは。はい。こっちから入って、こっちに持ってくる。はい、それがおそらく一番良い方法です。さて、そこから始めましょう。直角クランプを見せてもらえますか?ピックアップトラックを取って、それを持っていけ。アドソンをもらうよ。ありがとうございます。つまり、前鞘を担当したのですね。あそこに前方の鞘が見えるか?右。アリスクランプをお願いします。直角リトラクターを見せてもらえますか?ここに戻ろう、こっちでやろう。はい。ボービーを35まで下げてくれないか?双極性障害が出たら教えてください。ありがとうございます。では、ここから始めましょう。ここに一つ、ここに一つ。また?これにアリスが他にいた?そうは思いません。もしかしたら...ただなんとかやってるだけ...はい、あります。わかりました。こっちにもいくつかあるよ。二人は...大丈夫です。カーテンのこと。大丈夫です。それを脱いで、上がってきて。碑文。引き裂かれるような痛みがあります。ここに持ってきて。ストレートで、ありがとう。バブコックを見せてもらえますか?ありがとうございます。この部分に少しテンションをかけて、後ろ鞘もそこに当てます。だから、アヴルス(アヴルス)したりはしないということですね。ちょっとした緊張感があるだけだよ。ここに持ってきて。ナンバーワンのビクリル縫合糸をお願いします。CT-1。そうだな、やめてくれ。この手で周りに手を伸ばして、これを私に引き寄せて。もちろんです。もちろんです。レイテックを一つもらえますか?灌漑と小さなケリー。灌漑の話、すみません。ありがとうございます。ボービーを25、25ドル下げてください。ありがとうございます。ありがとうございます。慣れてほしいのか?はい。バブコック。所有者が変わる。これで中に入れる。大丈夫です。ちょっと。アリスに会えますか?それは肋間肌ですか?正しいはずだろ?はい。こう持ってて。テーブルを下げてください。よし、そこだ。頭を下げてもいい?セントマルコのリトラクターをお願いします。それはいいですね。曲がりも曲がりもなし。いい感じです。ちょっと...バブコックはフィールドから離れる?バブコックでその筋肉を掴め。端だけ、端だけ。よし。クランプ、ドロップ。よし。手袋を替えて。じゃあ、ビクリルを貸してくれ。ニュートラルの位置に戻せます。前に進め。それは中立なのでしょうか?いや、それは中立じゃない。はい、こちらを見てみてください。彼女に縫合用のハサミを渡して。だんだん良くなってきてる、ありがとう。ありがとうございます。ここでカットして。止血器かケリーでいいですよ。それを取って。牙のあるピックアップ。ありがとうございます。これは離脱症ですか?19のドレインを取らせてください。そして0シルク縫合。もう一つVicrilも必要になりそうです。下の階では、ナンバーワンループのPDSが必要だ。0のVicrylポップオフをたくさん用意する必要があります。3、4パックくらいです。はい、今のところはこれで終わりでしょう。クロミックスもあれば、また連絡します。4-0クロミックス、そうだ。それをちょうだい。これをカットしろ。それはやめて。これを持って。そこでカット。全部カットしろ。15番のブレードを取らせて。

第11章

チップはどこだ?交差している。もう少し積極的になれ。0シルク縫合をいただきます。針を戻して。ありがとうございます。

第12章

はい、病理診断をお伝えしてもいいですか?病理学。大丈夫です。病理学、そうだ。脚を少し下げて。陸海軍を2人必要だ、ケリー。きれいな腹腔鏡が必要だ。でも開けないで、お願い。それと、コーチャーをください。ケリー。ケリーか何か?次はバブコックだ。腹を一つしてもらえますか?基本的にはそういうものはありますか?バブコックバック、ニードルバック。安全だ。はい。もっと大きい。ナンバー1のPDSをください。それと大きな針。いや、小さくはないよ。PDSが上がったら教えてくれ。ありがとうございます。あなたの後ろで。ああ、ループされたPDSか。はい、大丈夫です。それを掲げてくれ。ありがとうございます。ルーシー、もうやめていいよ。もう大丈夫だと思う。4-0クロミック縫合糸をお願いします。さて、クロミックはSHにするか、それともRB-1にするか?RB-1はどう?大丈夫です。ありがとうございます。大丈夫。大丈夫です。クロミックでできる。それを前に出すことはできません。本当にそういう状況です。腹壁を閉じるのか、それとも君が?はいお願いします。あなたが。。。いや、やってみて。できます。反対側で、前方と後方が一緒にあるのがわかりますか?はい。だから、前方、後方横、前方、後方横を通るだけです。降りてきたら...そのエリアに排水口を通してください。そこに排水口がある。はい。鞘は骨盤の中にあるのですか?いいえ、鞘です。後方の勃起鞘に穴を開けました。つまり、血液は腹部に流れ込むのです。弓状線より下に下がったら、前方を掴むだけです。大丈夫です。大丈夫です。了解致しました。すみません。ウェクスナーは閉店前に見たかったんだと思う。大丈夫です。彼は腸間膜の向きを確認したいと言いました。だから彼が来られるように。そしてセプラフィルムも忘れないでください。ああ、そうです。もちろんです。セプラフィルムは持っていますか?セプラフィルム?私たちはそうでしょう。ミシェル?はい。お願いします。ウェクスナーは別の部屋にいるか知ってる?セプラフィルムが必要ですか?はい。それと、ウェクスナーが隣の部屋にいるか知ってる?そうだよ。彼に会いたいかどうか聞いてみてくれない?それとも閉店を始めようか。ぜひ教えてください。閉店の準備ができたことを伝えてください。閉店の準備は整っています。彼が見たいのか、それとも始められるのか。閉店だって伝えてくれ。はいたぶん。。。クロミックを見せてもらえますか?ありがとうございます。どういたしまして。膣管はもうないの?そうです。もう一つクロミックはありますか?うーん、あと15分くらいかな。カットするよ。もう一つクロミックをもらえますか?そうですね。ここを切って。これを優しく持って。蚊。これを優しく持って、やめて...つまり、これで全部まっすぐなの?はい。よし、ブルックの象をやるかもしれないな。ストーマとメセントラリーがまっすぐであることを確認したいのです。内部を見ると、腸系間膜が大腸造突までまさに伸びているのが見えます。骨盤にドレーンを入れて、セプラフィルムを入れてストーマを閉じて成熟させます。大丈夫です。たいへん良い。はい。素晴らしい、続けて。切るのか...?カット。大丈夫です。尾行を残せ。もしまだあれば、クロミックバックを。もう持ってないんだろ?こちらがPDSです。はい、そのRBは好きです。大丈夫です。PDともう一本セプラフィルムをください。クロミックが手に入ったら教えてくれ。わかった、次のセプラフィルムを買うよ。セプラフィルムも忘れないで、ホットドッグをバンズに包んだみたいにね。これは単純なクロミクスです、見てください。もう一つある。これが最後?まだもう一つ持っています。ちょうど真ん中だ。ここを切って。これを持って、これを外せばいいんだ。ただエッジ・トゥ・エッジだけ。この端が見える?そうですね。了解致しました。この端だ。PDS。はい。これは皮膚、粘膜、あれは軟組織です。つまり、皮膚と皮膚、または粘膜への接触をしているということです。この層からスキン層にかけてクロミックをたくさん入れます。レイヤーの大まかさを把握するために、もう1、2枚追加します。大丈夫です。これが上に皮膚を塗っている状態です。あれが皮膚です。はい。それから真ん中に少し入れなきゃいけない。大丈夫です。これ切ってもいい?それが助けになるよ。大丈夫です。片手で持ち上げたほうがいいかもしれません。大丈夫です。一方で縫いながら。はい。粘膜が皮膚に当たる。もしクロミックがもっと必要なら、とにかくクロミックをもっと手に入れればいいのです。しっかりとした区切りをつけて、完全に終わりました。できるだけ早く遡る。はい。大丈夫です。そしてヴィクリルス、しっかりつかまって。はい。さて、それで。今のラップカウントはいい?はい。ここでカットしよう。レイヤーを思い出させるけど、交換が必要だよ。大丈夫です。ねえ、注射をあげるよ。もう一針あげるよ。腱切り術、針機、ホチキス銃、ラップパッド、歯付きのピックアップをあげるよ。バシトラシン軟膏が終わったら、ここまで上がってきて、閉じておいてね。そうしないと、空いたスペースにおしっこをしてしまいます。大丈夫です。閉店するんだよね?はい。クロミックとビクリル。まずはクロミックから始めます。この辺りを探ってみて。スペースがどこにあるか確認してください。層の位置を確認しましょう。ちょうどここに。強く押さないで。じゃあ行くよ...ここまでずっと。今触っているのは尿道ですよね?ハサミをよこせ。ここが尿道です。右。ステントがある場所。右。これが尿道です。その話は避けたほうがいいですよ。もう一つ入れてあるよ。大丈夫です。だから...左右に動く。肌と肌がずっと後ろまで触れ合う。あそこもあそこも。そうですね。そしてヴィクリルス。大丈夫です。わかりました。ありがとうございます。クロミックスをもらうよ。サインアウト。標本はない。言った通りにやった。質問は?いいえ。了解致しました。

第13章

エイブラハムは5.8の成績を出し始めました。エイブラムは12、2、5、7のスタートを切った。5、7。11時で終わります。大丈夫です。そして2と11と5から始めて...ヘモスタット、そしてハサミをお願いします。もう一針縫ってください。