Résection abdominopérinéale extralevatrice (APR) pour un cancer anal récidivant avec hystérectomie abdominale totale en bloc et salpingo-ovariectomie bilatérale et vaginectomie totale avec formation d’une colostomie permanente et reconstruction du plancher pelvien à l’aide d’un lambeau droit de l’abdomen

CHAPITRE 1

Je suis le Dr Steve Wexner, président du département de chirurgie colorectale et directeur du Ellen Leifer Shulman and Steven Shulman Digestive Disease Center à la Cleveland Clinic, en Floride, à Weston. Je suis accompagnée de la Dre Zoé Garoufalia. Oui, je m’appelle Zoé Garoufalia. Je suis l’un des boursiers cliniques du département de chirurgie colorectale, et je suis également chirurgien généraliste d’Athènes, en Grèce. Et le Dr Garoufalia va partager les détails du patient dont vous verrez l’opération dans un instant. Oui, donc ce cas que vous verrez sous peu, c’est le cas d’une patiente de 53 ans qui est venue nous voir avec un cancer anal récurrent. Son histoire a commencé il y a environ deux ans, lorsqu’elle a reçu un diagnostic de cancer de l’anus. À l’époque, sa stadification clinique était CT4 N0 M0. Elle a donc subi un protocole Nigro. Sa réponse a été plutôt bonne, et elle n’a pas été malade pendant deux ans. Mais ensuite, elle a commencé à avoir des douleurs, des démangeaisons. On lui a diagnostiqué une fistule endovaginale. Nous avons fait des biopsies et une IRM, et malheureusement, nous avons vu une récidive de sa maladie. Son IRM montre une récidive de la maladie qui occupe toute la paroi postérieure de son vagin et jouxte son urètre. Nous avons discuté du cas lors de notre réunion d’équipe multidisciplinaire et en fonction de la gravité des symptômes que la patiente ressentait, de la douleur, du fait qu’elle ne pouvait plus évacuer sans faire de lavement, nous avons opté pour un traitement chirurgical de la maladie. oui, l’IRM montre clairement une lésion T4. Il envahit donc non seulement le vagin, mais aussi les deux côtés, plus à droite qu’à gauche, dans le grand labis à droite et un peu à gauche, faisant presque le tour et empiétant vers l’urètre. Il s’agit donc d’une tumeur très localement avancée. Mais parce qu’il n’y a pas de maladie métastatique à distance, l’idée est qu’elle est résécable pour être guérie. Et comme vous l’avez mentionné, nous n’opérons pas les personnes atteintes d’un carcinome rectal. Et nous l’avons étendu, bien sûr, au côlon et à l’anus par le biais du Programme national d’accréditation pour le cancer du rectum, que nous avons aidé à fonder en 2011. Et nous avons été l’un des premiers centres accrédités en 2018 et avons été réaccrédités. Et chaque patient atteint d’un cancer du rectum est présenté et discuté par un groupe de chirurgiens, de radiologues, de pathologistes, d’oncologues médicaux, de radio-oncologues, de généticiens et d’autres au besoin dans ce cas, en gyn-oncologie. Il y a d’autres cas où nous pourrions impliquer la neurochirurgie, la chirurgie de la colonne vertébrale pour les tumeurs allant dans l’autre sens, ou l’urologie si une exentération antérieure est nécessaire. Cette approche d’équipe multidisciplinaire est essentielle. Et encore une fois, l’IRM montre clairement pourquoi nous en avons besoin. Donc, dans ce cas, nous impliquons l’urologue au début pour effectuer une cystoscopie, assurez-vous que l’urètre est clair et que la vessie n’est pas impliquée. Placez des cathéters urinaires bilatéraux car il s’agira d’une excision périnéale abdominale large et extra releveur avec une hystérectomie abdominale totale en bloc, une salpingo-oophrectomie bilatérale et une vaginectomie totale avec une reconstruction ultérieure. Le gynécologue oncologue effectuera donc cette partie avec nous. Et puis l’un de nos chirurgiens plasticiens va effectuer une reconstruction du droit de l’abdomen du périnée pour fermer tout le périnée. Donc, tout va disparaître. Et vous verrez comment nous travaillons ensemble en équipe dans ce cas, l’urologie, la gyn-oncologie, la chirurgie colorectale et la chirurgie plastique. La façon dont nous avons choisi d’aborder dans ce cas, parce que nous avons besoin du droit de l’abdomen, ce sera une opération ouverte plutôt qu’une opération laparoscopique parce que le chirurgien plasticien a besoin d’une incision xiphoïde à pubis pour prélever le droit droit, ce qui nous permet d’utiliser la création de la colostomie permanente gauche. Quelques différences techniques par rapport à une norme, disons une anastomose colo-analogie. Nous n’avons pas besoin de mobiliser la flexion splénique. Parfois, nous n’avons même pas besoin de prendre la veine mésentérique inférieure haut, seule l’artère mésentérique inférieure dépend de la quantité de redondance et de maladie diverticulaire dans le côlon gauche. Deuxièmement, nous ferons tout comme s’il s’agissait d’une excision abdominopérinéale sans la vaginectomie TAH BSO, et nous laisserons essentiellement la tumeur suspendue au vagin et aurons fait tout le reste, la ligature haute, l’excision mésorectale totale, la dissection extra-élévatrice par le bas, et laisserons tout pour que l’oncologue gynécologue vienne ensuite effectuer en bloc avec nous. Et c’est l’échantillon que vous allez voir, l’utérus, les ovaires, les trompes, tout le vagin, l’antérieur, le postérieur, en laissant simplement l’urètre en place avant l’os pubien, les parois latérales pelviennes. Et nous effectuerons régulièrement une coccygectomie dans le cadre d’une résection abdomino-périnéale extralevateur. C’est donc ce que vous allez voir. Ces cas ne doivent donc être effectués que dans des centres à volume élevé avec des chirurgiens très expérimentés. La morbidité est élevée et vous avez besoin d’une équipe très expérimentée, non seulement chirurgicale, mais seule l’équipe périopératoire doit s’occuper de la physiothérapie, de la nutrition, en s’assurant que chaque préoccupation et chaque problème sont traités en temps opportun. Ainsi, le patient, nous pouvons réduire la morbidité autant que possible.

CHAPITRE 2

D’accord, donc nous sommes dans la vessie, et... Il y a une certaine élévation du plancher de la vessie, mais c’est vraiment tout. Il apparaît - pas de lésions épithéliales. Tout cela semble donc normal. L’urètre lui-même semble normal. Excellente. Mais à la palpation, c’est un peu dur autour des parois latérales. D’accord, l’orifice urétéral est ici. Cela semble normal. Les cathéters remontent bien. Bien. Et de ce côté-ci, même chose. Un peu surélevé, donc cela semble qu’il y a un déplacement postérieur de la vessie, probablement de la tumeur, mais à part cela, rien de remarquable. Celui-ci monte aussi facilement, un, deux, trois, quatre, cinq. D’accord, c’est tout. Maintenant, par examen manuel, je ressens beaucoup de maladies sur les lèvres, les parois latérales vaginales sont plus molles vers l’avant. Sa paroi latérale est principalement latérale et la postérieure est indurée, mais claire vers l’avant. D’accord? Merci. Vous pouvez donc vous sentir comme un « U » et en haut, c’est doux. D’accord? Vous avez le cathéter ? D’accord. Et voilà. D’accord, c’est tout.

CHAPITRE 3

D’accord, incision à 1:32. Merci. D’accord.

CHAPITRE 4

Voilà. Par ici.

CHAPITRE 5

Donc, oui, nous devrions en avoir assez pour la colostomie avec ça. Oui, c’est suffisant. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’en prendre plus. D’accord, c’est bien. Donc, la première chose que nous voulons faire est de descendre l’uretère ici, le rétropéritoine. D’accord, c’est bien. D’accord. D’accord, alors continuons sur cet avion ici. Bovie pour le Dr Meyer. D’accord. Retournons cela ici. L’uretère droit est ici, oui. D’accord. Faites-en deux, puis glissez-en deux autres. J’ai besoin d’une nouvelle poignée bleue. Le bleu. Le bleu. Assurez-vous simplement que l’uretère est sorti. C’est le cas, d’accord. D’accord. Nous en faisons donc deux, puis nous glissons vers le côlon et en faisons deux autres. Oui. Alors je les double. Je fais deux doubles juste pour aider à l’hémostase. Vous pouvez peut-être en faire trois ici, je ne sais pas. Et puis coupez, d’accord. C’est donc l’artère mésentérique inférieure. Maintenant, elle a beaucoup de redondances du côlon gauche. Mon phare est-il allumé ? Mon phare est-il allumé ? Oui. Peut-être qu’il n’est pas axé sur la région. D’accord. Oh, vous êtes dans le mésentère, vous voulez rester dans cette substance claire. Oui, ici. D’accord. Vers le rein. Sur mon doigt, juste ici. Ici. Vous pouvez voir ici c’est... D’accord. C’est la phrase de Toldt ici, les gars. FYI. D’accord, cela devrait nous donner beaucoup de longueur pour le côlon sigmoïde afin que nous puissions, vous savez, et le reste va être enlevé. Je peux donc faire une fenêtre ici. Prenez le récipient. Ce navire, oui. Par ici. Non, ça. oui. Utilisez vos mains pour sentir la fenêtre. Dans quelle direction allez-vous, Dave ? Parce que vous voulez allonger le joint dans cette direction, n’est-ce pas ? Vous êtes donc un peu à l’envers. Ici. C’est juste ici. Oh non, ce que je veux que vous fassiez, peut-être que je ne le communique pas bien, mais commencez ici. Vous voulez dire descendre ? Exactement. Parce que la façon dont les points étaient, on aurait dit que tu allais dans l’autre sens. D’accord. Donc, c’est très bien. Cela devrait facilement se présenter sous la forme d’une belle colostomie sigmoïde. Si nous avons besoin de nous mobiliser davantage, nous pouvons prendre la veine mésentérique inférieure. D’accord, venez de vous en bas. Oui, exactement. Il n’y a pas d’autre moyen. D’accord. En bas. Avez-vous un GIA 100 blue prêt ? oui. D’accord, prenez ça. J’ai compris, prends ça. Je pense que nous pourrions être d’accord sur la longueur pour une stomie. Oui? Oui. D’accord, GIA 100 bleu, s’il vous plaît. Où est Martine ? Voilà, d’accord. D’accord, je pense que ce sera bien les gars. Sans prendre la veine. D’accord. Donc, si nous avions besoin de plus de longueur, nous prendrions ensuite la veine mésentérique inférieure, que vous pouvez voir ici, d’accord ? C’est la veine qui monte ici jusqu’au duodénum. Et nous irions au-dessus du niveau de la colique gauche, ou s’il s’agissait d’un cancer du rectum, ce qui n’est tout simplement pas le cas. Nous dépasserions donc le niveau de la colique gauche jusqu’ici. Mais nous pouvons le laisser tel quel. Tout va bien. Vous avez un cheveu de plus de longueur ici, Dave, juste pour... Vous n’avez pas besoin de trop... hein? Non, nous sommes bons. D’accord, garde ça pour moi, Rachel.

CHAPITRE 6

D’accord, vous avez l’uretère sous votre doigt ? Je ne le sais pas. D’accord, ici. D’accord, alors voici le culot. C’est un bon exemple de la descente du nerf pelvien ici. Et nous allons tomber, vous pouvez voir ce nerf baisser. Le doigt du Dr Meyer juste ici. Regardez-le descendre, juste ici. Nous préservons donc son sang-froid. Alors nous allons dans l’espace présacré, mais nous allons nous arrêter plus haut que d’habitude parce qu’il va faire une hystérectomie. Nous n’allons donc pas séparer cet avion autant que nous le ferions normalement. Oui, c’est à peu près le niveau où nous voulons arrêter et tout laisser en bloc. Ressentez cela. Tenez-le ici. Oui, je ne veux pas aller plus bas que ça parce que nous étions, avant de mettre votre doigt dans le cul-de-sac et vous pouvez voir où ça fusionne en quelque sorte. Donc ici postérieurement, là. Tirez fort, et vous pouvez voir qu’il y a l’espace présacré. D’accord. Maintenant, nous n’avons pas, il n’est pas cousu et il n’y a pas de champignon, n’est-ce pas ? Pas de champignon. C’est très bien. Pouvez-vous sentir mon doigt vers le postérieur ? oui. Non, c’est en panne. Plus bas. oui. D’autres distals, distals, distals. Je veux que vous sentiez à quel point je suis distal ? oui... La peau, n’est-ce pas ? Oui, exactement. D’accord, donc nous disséquons jusqu’à ce que nous soyons à peu près à la peau. Je vais faire un peu plus latéral ici. Elle a besoin que ses levators viennent en bloc. Oh oui, ça va venir. Je veux juste faire en sorte que tout ce que nous devons faire d’en haut soit fait. Et puis, pendant qu’il travaille au-dessus, nous irons en dessous et nous commencerons... D’accord, nous allons maintenant laisser cela au gynécologue, au gynécologue-oncologue. Pour qu’il puisse en bloc, faire un TAH BSO avec la paroi vaginale postérieure. Et il va devoir préserver la vessie pendant qu’il travaille ici. Nous pouvons donc faire un tour, et en bas, nous sommes descendus jusqu’aux élévateurs ici. Attends, Rachel. Donnez-moi un... Ici, je vais vous montrer. Voici donc l’uretère, à gauche. Nerf pelvien à gauche, se ramifiant magnifiquement. Et sur le côté droit, le nerf pelvien ici, ce triangle que vous voyez venir ici. Et l’uretère droit que vous voulez voir aussi, mais il est en dessous. Vous pouvez en quelque sorte... Je peux le sentir de toute façon, mais ce triangle est classique pour le nerf pelvien. Alors donnez-moi un coussin abdominal pour emballer le bassin. Et un long DeBakey. Ouvrez s’il vous plaît. Nous allons donc le laisser travailler. Donc c’est tout. Je vais travailler d’en bas. Non, je veux faire ci-dessous maintenant. Cette poignée bleue a besoin d’être changée. oui. Nous allons donc descendre et faire notre part et nous arrêter avant pour cette partie.

CHAPITRE 7

Et nous allons nous arrêter là pour Cardenas. Vous voyez, il va continuer ici. Ce côté-ci va bien. oui. Mais de ce côté-ci, c’est sûr. Nous avons cette étoile solitaire ? Nous n’en avons pas encore fini avec les Bovie, les gars. D’accord. Le Bovie va bien, nous n’avons pas d’aspiration ici. Il a cessé de fonctionner mais il a recommencé. Il s’agit d’un extralevateur APR, Il existe différents types de dissections, vous pourriez faire une carotte intéressante, pas pour le cancer, ici, vous pouvez faire un APR cylindrique standard ou vous pouvez faire ce que nous faisons aujourd’hui, extralevateur en raison de l’étendue de la tumeur. Maintenant, la tumeur est à peu près circonférentielle. Donc, je peux aussi prendre le coccyx. Coccyx est là. oui. Je le sens. Hein? Vous le sentez ? J’ai commencé à le sentir comme... Oui, vous voulez que le coccyx soit à l’avant, ce qui est le cas ici. D’accord. oui. Ensuite, vous allez entrer dans l’articulation sacro-coccygienne. Prenons l’extension Bovie s’il vous plaît. Avons-nous déjà l’étoile solitaire ? Oui, oui... C’est pourquoi vous avez besoin qu’ils soient posés sur la table. Coccyx est juste là. Pouvez-vous lever la table, s’il vous plaît ? Et la tête baissée si elle ne glisse pas ? D’accord, mettons l’étoile solitaire. Cela va nous aider à voir. Continuer? Oui, s’il vous plaît. Et puis nous aurons besoin d’un Adson-Beckman à un moment donné. D’accord, prenons les crochets de l’étoile solitaire. Je vais juste faire les parties postérieure et latérale. J’ai tout fait en haut, et je l’ai laissé en bloc juste au moment où il touche le vagin. Et je vais faire ici postérieur et latéral, et je viens de remonter les côtés ici. Mais je vais vous laisser ça, à l’intérieur pour vous. Je pense donc que nous sommes là. Dave, voulez-vous aller plus loin et vous faire une idée ? Sûr. D’accord, alors pourquoi ne travaillez-vous pas ici d’abord. Pouvez-vous s’il vous plaît tourner le Bovie à 80. Avez-vous cet Adson-Beckman ? L’écarteur ? D’accord. C’est donc le moignon de la partie, de l’articulation sacro-coccygienne S5. oui. Ouais, ici Dave. Me voici. oui. Essayer d’obtenir des trucs vaginaux. Je pense qu’on va s’arrêter là parce que je ne veux pas violer les plans oncologiques. Ouais, je veux dire qu’il peut couper au-dessus de ça. Tout va s’effondrer maintenant. Oui, il est en bon état, sentez-le, deux mains. Dave, tu fais la même chose. Sentir, deux mains. D’accord.

CHAPITRE 8

Ouvrez-le ici et ici. Ouvrez cet espace. Ne vous approchez pas trop ici. Entrez dans cet espace. Plus de dissection ici. D’accord, venez par ici. D’accord, bien. D’accord. Ouvrez le parallèle maintenant. Bon. Excellente. C’est bien, c’est bien. Allez ici. D’accord, ouvrez cet espace ici. Voyez-vous cela ? L’uretère est là. oui. Artère iliaque externe ici, uretère ici. Créez une fenêtre. Voici l’ovaire. Donc, l’ovaire est juste ici. La fenêtre va donc être plus proximale ? D’accord. Ouvrez l’espace pour isoler l’IP. Ici. Je vais y arriver. Mais nous ne prenons pas la propriété intellectuelle, n’est-ce pas ? Oui, nous le faisons, nous enlevons l’utérus jusqu’aux ovaires. Oh, d’accord. Parfait. Permettez-moi de créer une fenêtre ici. Proche de celui-ci. Parallèle. Fermer. Non, plus près. Rapproche. Bon. C’est trop. Vous reculez, reculez, reculez, reculez, de plus en plus. oui. Diviser. Égaliser avec une égalité libre sur une passe. Cravate gratuite sur un laissez-passer, s’il vous plaît. 0 Vicryl sur une aiguille, ensuite. Ne le faites pas, c’était trop. Changez de ciseaux s’il vous plaît. 0 Vicryl sur une aiguille CT-1, juste mis au-dessus. D’accord. Par le milieu et faire une boucle, oui. L’aiguille est sortie. Aiguille en arrière. Je vais vous faciliter la vie. Oui, ne tirez pas trop. C’est déchirant là-bas. Dos de l’instrument. Je vais faire un tour à sec, s’il vous plaît. Merci. Maintenant, nous avons enlevé l’IP, maintenant nous allons prendre le ligament rond, ne vendez pas s’il vous plaît. Maintenez cette position juste une seconde. Bovie, une seconde. Je vais juste modifier quelque chose ici. Oui, allez-y. Faisons le rabat de la vessie. Ramassages à moi aussi s’il vous plaît. Faites le rabat de la vessie. Nous avons donc enlevé le ligament rond, le ligament rond droit. Maintenant, nous allons faire le rabat de la vessie. Nous séparons la vessie de la partie inférieure de l’utérus et du col de l’utérus. Continuez au milieu. Bon. La graisse ne nous appartient pas. La graisse doit augmenter. Rester proche. Juste là. Juste ici, voici l’avion. Oui, je le vois. Bien, continuez à disséquer ici. Continuez à prendre ça. oui. Ma lumière est-elle allumée, ou ? D’accord, allez-y. Prenez, juste à côté, juste le... Bon. D’accord, faites plus de rabat de vessie. Allez ici. Bon. Excellente. Prends ça. Oui, celui-ci. Nous allons donc prendre tout le vagin, antérieur et postérieur. oui. Disséquez la vessie. Nous pouvons aussi le faire d’en bas. D’accord, continuez à disséquer autant que vous le pouvez. Génial. Merci. Continuez à disséquer. D’accord, bien. Un long col de l’utérus. Un long col de l’utérus. C’est le cas, oui. Prenez maintenant ce postérieur. L’étape suivante consiste à prendre le ligament large postérieur. Pince Babcock, s’il vous plaît. En bas. Bon. Il suffit donc de prendre le ligament large. L’uretère est là. J’aimerais donc que vous veniez comme ceci ici. oui. Le péritoine... Vous avez raison, c’est le péritoine. Voici donc la veine utérine. Quand vous vous dites, non, laissez-moi voir, tenez-le. Bon. Déroulez le... Je pense que nous pouvons aller avec le... Tout comme abaissez un peu plus l’uretère, amenez postérieurement le... D’accord, juste le péritoine. Oui, juste le péritoine. Ne montez pas dans le navire. Non. Plus latéral. Un peu plus latéral. Excellente. C’est super. Vous n’avez pas de pince en Z, n’est-ce pas ? Pinces Zeppelin. Zeppelin, vous en avez ? C’est juste celui-ci, c’est bien. Allez-y, LigaSure. Allez-y LigaSure. LigaBien sûr. 0 Vicryl sur un CT-1 est le suivant. Oui, buzz more... Deux fois. Et je vais le buzzer un peu plus proximal. D’accord. Je le ferais de cette façon. Juste là, d’accord ? Vous n’êtes pas coincé là, n’est-ce pas ? Faites-en un de plus. Bon. Aiguille en arrière. Avez-vous l’impression que c’est épuisant ? Combien coûte le Foley ? 300. 300. D’accord. Mais la vessie ici a l’air pleine. C’est très distendu, la vessie. Avons-nous cette pince en Z ? C’est vrai. Direct. C’est une pince en Z droite trop incurvée. D’accord, mettez la pince ici, la même chose que vous avez fait de l’autre côté. Oui. L’uretère est en baisse, n’est-ce pas ? L’uretère est là. Vous voyez ça ? D’accord. Ils ont déjà pris la propriété intellectuelle. Vous voyez ça ici ? L’uretère est là. Voici cet uretère ici. Ils ont déjà pris la propriété intellectuelle. Il suffit d’opter pour la LigaSure ici. D’accord. D’accord, vous êtes d’accord ? Pourquoi allons-nous nous isoler ? Je pense. Oui, il suffit d’opter pour la LigaSure. D’accord. Tenez ceci pour vous. Une seconde. oui. Un peu plus haut. Un peu plus haut. L’uretère est là. Bon? oui. Jusqu’à ce que je rencontre la fenêtre. Le ligament infundibulo-pelvien gauche était donc déjà descendu. Nous supprimons donc simplement le reste de l’adresse IP, connectez le point. Plus haut, déplacez le nez vers le haut. Prenez maintenant le ligament rond. Non, je n’ai pas relancé ou quoi que vous en pensiez. D’accord. Vous l’avez dit, mais elle n’en a que deux. Je ne sais pas... Je reviendrai. Merci. Restez là, restez là. Restez là-bas. Vous allez mettre la maille. oui. 0 Vicryl est le suivant, 0 Vicryl sur une aiguille est le suivant s’il vous plaît. Voyez-vous un changement ? Je ne vois pas encore de changement, mais laissez-moi vérifier. D’accord. Puis-je avoir une Mayo incurvée. 0 Vicryl sur un CT-1 est le suivant. Bon. Coupez simplement cette fois, il ; trop petites. Aiguille en arrière. Vous allez couper, d’accord ? Sinon, je vais... oui. Couper. Pouvez-vous exposer le dos, s’il vous plaît. Revenons à vous. Videur, s’il vous plaît. Le sentir ? Ciseaux, instrument rendu à vous. Je peux le sentir ici. D’accord. Tenez ceci pour moi, s’il vous plaît. Vous y restez. Ne Bouge pas. Reste là. Montrez-le-moi. Même chose ici. oui. Vous avez donc deux zeppelins incurvés. Vous en avez deux ? Donc, tout ce vagin va sortir en un, sentir, ce sont les cancers. Oui je sais. Mais c’est d’en bas, n’est-ce pas ? Ouais, je vais descendre. Restez ici, s’il vous plaît. oui. Avant de prendre l’utérus, vous allez... Par voie vaginale. D’accord. Avez-vous déjà divisé le côlon ? Oui, nous voulions tout prendre en bloc. En bloc, oui. Non, non, vous allez bien. Juste s’accrocher aux - super trucs. C’est presque fait sur chaque partie. Je vais descendre. Je vois que vous allez le sortir en bloc. oui. oui. Lancez-moi cette exposition. C’est une excellente exposition. C’est sur le flanc pelvien. L’uretère est ici, il descend ici. D’accord, bougez comme ça. Nous allons disséquer ici. D’accord. Oui, juste là. C’est là que commence la tumeur. Voyez ça, c’est une tumeur. Je ne vois tout simplement pas où ça commence. Je veux dire que la tumeur est dans le rectum. Ici. Pouvez-vous me donner cette exposition ? Oui bien sûr. Oui, c’est tout ce que nous pouvons faire. Voici où se trouve la tumeur. Allez, comme ça très vite. Ouais, juste là, d’accord. Pouvez-vous vous rétracter encore plus ? Se rencontrer comme ça ? Mais je veux disséquer cela. D’accord, alors... Parfait, juste là. C’est tout de la vessie. Parfait. Bonne longueur. oui. Oui, c’est là que commencent à voir une réaction desmoplastique due à une tumeur. Parfait. Voyez, juste là. Oui, c’est en fait... Oui, juste là. Même chose. Je vais disséquer le... oui. J’ai vu le long du col de l’utérus. Le col de l’utérus est toujours en cours. oui. Pouvez-vous le sentir par voie vaginale ? Je vais le faire. C’est tellement long. Regardez combien de temps nous sommes déjà. Je sais. Vous voyez ça ? C’est pourquoi, laissez-moi le ressentir. D’accord. Rappelez-vous, à cela ? Je me demande si cela ne s’est pas arrêté là. Vous savez qu’il y a un petit col de l’utérus. Juste là. Excellente exposition. D’accord, je vais descendre. D’accord. D’accord, je vais commencer par voie vaginale. Pouvez-vous sentir mon doigt à l’arrière de la, où nous avons fait une dissection postérieure ? Ouais, laisse-moi partir... Je ne peux donc pas dire ce qu’est le col de l’utérus ? C’est donc mon doigt. Oui, c’est votre doigt. Alors d’accord, nous sommes à l’arrière. oui. Cela va donc se faire au total, n’est-ce pas ? C’est tellement difficile. Presque, parce que c’est la fin du col de l’utérus. D’accord, alors je vais y aller... D’accord. Tout dépend d’ici. C’est tout le chemin jusqu’ici. Vous voyez, c’est une tumeur, n’est-ce pas ? oui. Vous le sentez ? Je vais donc venir ici. Arrivez ici et ressentez-le. Ici. Alors maintenant, je vais aller dans cette direction ici. D’accord. Nous allons monter en puissance ici. C’est le muscle bulbo-caverneux ici. D’accord. Allez-vous choisir à nouveau le LigaSure en haut ou non ? Puis-je avoir une pince Babcock ici, pour tenir comme ça ? Pouvez-vous tenir celui-ci ? Pince Babcock. Babcock. Merci. Avec votre Bovie, pouvez-vous venir ici ? C’est l’os pubien, que vous pouvez sentir, vous le tenez pour moi. J’ai besoin de la LigaSure. Puis-je choisir cette LigaSure ? Je pense qu’ils ont dit qu’ils n’allaient pas l’utiliser. D’accord, je le prends. Merci. Permettez-moi de le donner à plat. C’est votre marge, n’est-ce pas ? C’est votre marge, donc je vais... Pouvez-vous sentir mon doigt d’en haut ? Tu sens mon doigt ? Oui, j’ai touché ton doigt ici. D’accord. Alors je vais... Avez-vous senti mon doigt ? oui. Tenez ceci ici, comme ça. Comme ça. Pouvez-vous sentir mon doigt maintenant ? Je veux juste m’assurer que je suis déjà dans le bassin. Ouais, je sens tes doigts. D’accord, bien, bien. Est-ce déjà... Je suis déjà dans le bassin ? Oui. Parfait. D’accord. Alors maintenant, il ne me reste plus qu’à relier les points ici. Je suis dans le bassin et à l’extérieur de l’intestin, n’est-ce pas ? oui. Où se trouve mon doigt par rapport à l’uretère ? Je peux vous sentir. C’est mon doigt, n’est-ce pas ? Médial, je le sens. Ce n’est pas proche, n’est-ce pas ? Non, vous en avez 10. Non. D’accord. J’ai mon doigt ici sur le flanc où se trouve l’uretère, et je... D’accord. Mais je resterais près de l’endroit où se trouve mon doigt. Médialement, n’est-ce pas ? Oui, médial, oui. oui. Parce que je ne sens pas vraiment le... C’est mon doigt. oui. Nous avons donc presque terminé en avant. Vous voyez ça ici ? D’accord, alors qu’est-ce que c’est que cette tumeur ? C’est ici, n’est-ce pas ? oui. Vous tirez quelque chose vers le bas, oui. oui. Alors maintenant, je vais bien de ce côté-ci. Je vais juste aller de l’autre côté. Mais il s’agit du vagin postérieur. Nouveau tour s’il vous plaît. J’ai donc déjà pris une portion de la vulve ici. J’ai pris... Voici le vagin. Il s’agit du muscle bulbo-caverneux. Nous nous connectons déjà avec le haut de l’apex vaginal ici. Où se trouve l’utérus ici ? Ici, n’est-ce pas ? L’utérus, oui. C’est mon doigt. oui. oui. Oui, l’uretère est en hausse. Donc, tout cela est déjà sorti. Ça va le décoller. Je vais maintenant séparer la vessie du vagin. Nous sommes donc dans le bon plan, je pense. Oui, ça va continuer ici. Ce n’est pas beaucoup. Voir ceci ici. Moins qu’ici, c’est sûr. Je vais donc me connecter ici, de cette façon ici. Je mets le doigt ici. Pouvez-vous sentir mon doigt ? Oh, c’est juste ici. Pouvez-vous sentir mon... Mon doigt est déjà à l’intérieur, vous voyez ? À l’intérieur, mais... Dans le péritoine. Pouvez-vous vérifier ? oui. Oui, vous êtes du côté gauche du patient. Oui, la tumeur monte tout en haut ici. Vous voyez ça ? oui. Voir? Je dois partir... Il faut vraiment aller vers l’avant et vers l’arrière. Donc, au moins, allez très haut. Ici... oui. La tumeur va vers le vagin gauche de la patiente et se déplace également vers l’avant. oui. Je vais aller dans cette direction et très haut. Il n’y a pas grand-chose. Vous vous dirigez vers vous, de ce côté-ci. C’est une bataille. C’est ce que nous faisons, nous nous battons contre le cancer. D’accord. Vous sentez-vous bien ? Quoi? Vous sentez-vous bien ? oui. D’accord. Donnez-moi un 2 Vicryl sur une petite aiguille, s’il vous plaît. Non. Ciseaux à suture, s’il vous plaît. Puis-je avoir l’écarteur vaginal s’il vous plaît ? Oui, l’un ou l’autre est bien. Voyez, regardez aussi les tumeurs qui vont vers l’avant. Oui, oui. Difficile à dire. C’est une excellente exposition. C’est ce dont j’ai besoin. Ça va vraiment haut. Tout ce domaine doit disparaître. Ayez un Deaver, s’il vous plaît. Oui, l’un de ces larges... oui. S’il vous plaît, bovie-moi ici. En fait, je vais le faire. Sentez-vous mon doigt ? C’est juste ici, c’est déjà là. Pouvez-vous sentir mon autre doigt et le doigt vers l’avant ? Ici, je vous comprends. Ici, n’est-ce pas ? Et qu’y a-t-il entre ce doigt et celui-ci ? L’uretère est-il dans les parages ? Ici. Oui, oui. C’est une paroi latérale pelvienne. Il faut donc aller plus médian, ici. Vous voyez où est mon doigt ? oui. C’est comme... Je ne veux pas être trop médial parce que je sens la tumeur. oui. Je vois ici. C’est le flanc. Oui, ça devrait aller. D’accord, restez là. C’est fini. Pouvez-vous me montrer ici, s’il vous plaît ? Je veux juste prendre ça, je vais aller au-dessus. Donc, tout est sorti en termes de ce côté. De ce côté-ci. Maintenant, tout tourne autour du vagin antérieur. Vous voyez ça ? Et la raison pour laquelle je ne veux pas le prendre, c’est parce que vous pouvez voir que la tumeur s’étend... Oui, vous pouvez le voir. Vous voyez ça ? oui. En fait, j’ai une belle photo ici. Montrez-moi ici, celui-ci. Qu’est-ce que c est? Il s’agit du ligament utéro-sacré. Non. Non, ça se passe médialement. Comment peut-il s’agir de l’endoprothèse très postérieurement ? Ce groupe, ce groupe ici. Ceci... Ceci. Il est impossible d’être le stent. Tenez ceci. Ainsi, la tumeur va également jusqu’à la partie antérieure du vagin. D’accord, donc vous devez prendre... oui. Je prends le tout ici. Alors maintenant... Droite. Finalement, j’ai pu me mobiliser, tout est détaché. Patient du côté gauche. Droite. Le côté droit a disparu. oui. L’utérus est inclus. Je n’ai qu’à le décoller de la partie antérieure du vagin. Et c’est tout. oui. Belle. Vous voyez ça, n’est-ce pas ? Oui je vois. Ça va... C’est incroyable. oui. C’est... Mais je pense que nous avons des marges tout autour. Je suis allé près de l’os pubien ici. Je veux m’assurer... oui. Ce que je vais dicter, c’est l’os pubien, l’os pubien ici. Il n’y a pas grand-chose à enlever. C’est le... C’est l’ischion, oui. oui. Comme un os pubien et l’ischion, oui. Oui. Je vais y aller... Nous avons pris le coccyx. À l’arrière, on est rentrés. Oui, nous prenons tout. Ouais, je vais juste aller avant pour le décoller en toute sécurité. Il s’agit du vagin antérieur, de l’uretère. Voilà. Oui, d’accord. Ouais, d’accord. Je vais y aller par l’avant. Pouvez-vous rester ici ? Pouvez-vous sentir mon doigt de ? Parfait. Voici mon doigt. C’est déjà le cas. oui. oui. C’est ici. oui. D’accord. C’est pour vous. Vous voyez ça ? oui. C’est aussi une tumeur ? Non, ce n’est pas le cas. C’est juste de la vessie. Presque terminé. Oui, n’ouvrez pas. C’est juste ici. Vous voyez ça ? Juste là. N’ouvrez pas la LigaSure. Vous êtes d’accord que ce n’est pas la vessie, n’est-ce pas ? Non, surtout avec la croissance. D’accord, vous avez compris ? Vous le sortez. Oh oui. Une seconde, une seconde. Non, je pense que c’est mieux à partir d’ici. Regardez, regardez. Une minute. Mon doigt est ici. D’accord, oui. Un coup de plus. Une seconde. Votre doigt est ici. Une seconde, une seconde. Non, non, non, non, une seconde. Permettez-moi d’enlever la pince. Une seconde. Allez-y. Maintenant, vous pouvez le retirer. oui. Oui. C’est pour vous. C’est plutôt cool. Tout enlever en bloc, n’est-ce pas ? Tout. Alors permettez-moi... Puis-je faire un tour, s’il vous plaît ? Ma reformulation. Utérus, col de l’utérus, utérus, trompe de Fallope, ovaires, col de l’utérus. Vagin total. Et voulez-vous obtenir un... ? Voyons si je peux montrer ici. Puis-je faire un tour propre s’il vous plaît ? Un tour propre.

CHAPITRE 9

Côlon, recto-sigmoïde, anus. C’est fou. Ça a l’air superbe. Voici l’anus ici. Total. Non. Voici l’utérus avec les ovaires. Corps de l’utérus. Le col de l’utérus, en avant, vous avez le vagin antérieur. Il s’agit du vagin antérieur. À l’arrière se trouve le vagin postérieur. Oui je sais. D’ici, c’est assez impressionnant. Avec la tumeur. L’uretère ici, vous pouvez les voir tous les deux ici. oui. oui. oui. Oh, c’est aussi la vulve. oui. J’espère donc que ce n’est pas une tumeur ici. Le vagin est donc ici. C’est la vulve. Voici la vulve. Vulve. C’est aussi la vulve. La tumeur est à l’intérieur. C’est une tumeur, une tumeur, une tumeur. oui. Vagin antérieur. Vagin latéral. C’est le côté droit, le côté gauche. Postérieur. Sommes-nous d’accord avec l’hémostase ? oui... D’accord, je vais juste jeter un coup d’œil rapide, m’assurer que je ne laisse rien derrière moi. Donc, os pubien, branche ici. C’est le... Il s’agit essentiellement d’une exentération. oui. Voici la vessie. Voici la vessie, vous voyez ça ? C’est la muqueuse de la vessie, le stent - je vais vérifier les stents ici. Eh bien, c’est impressionnant. Que pensez-vous des stents ? Les stent vont bien. Droite. Nous ne sommes pas entrés dans les stents. - Non, non, non. oui. Ici. Et j’essayais de le suivre. Voici donc le ballon Foley. Je pense que c’est l’entrée ici. Oui, je peux sentir le stent ici. Ouais, oh nous sommes bons. Vous sentez ce stent ici ? C’est un stent, un stent. Oui, c’est bien. L’autre endoprothèse. Ce côté est plutôt bon. Oh, vraiment? Oui, c’est bien. Je suis content que vous vous sentiez bien. Stent continue d’arriver ici. Non, c’est non latéral, oui. Répéter. Nous sommes prêts. Il l’avait déjà fait. Ils ont disséqué presque jusqu’à l’os pubien. Nous avons terminé. Y a-t-il quelque chose de suspect laissé derrière vous, ou ça fait du bien ? Ça fait du bien. Ça fait du bien. C’était juste près de la branche de l’os. C’était proche, mais il n’y a plus rien à réséquer. Non. Il pourrait aussi s’agir d’une réaction desmoplastique. Oui, j’espère que nous avons une bonne marge. Oui, absolument. Êtes-vous d’accord avec l’hémostase ou voulez-vous que je le fasse ? Oui, nous pouvons mettre un point ou deux. Oui, vous avez raison.

CHAPITRE 10

Ils n’aiment pas faire cela parce que l’enrouleur annulaire ne tient pas. D’accord, nous allons donc devoir entrer dans le vif du sujet. Nous allons en laisser un peu derrière nous. Alors, quelle est la couche de force ? Voyons voir, où voulons-nous aller ? Ici. oui. Je vais dans cette direction, j’amène ceci de cette façon. Oui, c’est probablement le meilleur. Très bien, c’est donc là que nous allons commencer à entrer. Puis-je s’il vous plaît voir une pince à angle droit ? Prenez un pick-up et attrapez-le. Je vais prendre un Adson. Merci. Vous avez donc la gaine antérieure. Vous voyez la gaine antérieure là-bas ? Droite. Pince Allis, s’il vous plaît. Puis-je voir un écarteur à angle droit ? Remontons ici, faisons de cette façon. oui. Pourriez-vous ramener le Bovie à, Oh, le ramener à 35. Faites-moi savoir quand le bipolaire est en hausse. Merci. Commençons donc par ici. Mettez-en un ici et mettez-en un ici. Un autre ? Avions-nous d’autres alliés pour cela ? Je ne pense pas. Nous pourrions avec le... Je me débrouille... Oui, nous le faisons. D’accord. Nous en avons quelques-uns ici. Deux d’entre eux avec le... D’accord. Avec les rideaux. D’accord. Enlevez ça, montez. Inscription. Déchirement. Descendez-le ici. Tout droit, merci. Peut-on voir un Babcock ? Merci. Donc, vous voulez mettre un peu de tension dessus, vous voulez l’attraper et vous allez y mettre la gaine postérieure également. Donc, vous n’allez pas l’avuliser ou quoi que ce soit. C’est juste un peu de tension, c’est tout. Il suffit de l’évoquer ici. Je vais avoir besoin d’une suture Vicryl numéro 1 s’il vous plaît. CT-1. Oui, c’est possible, laissez tomber ça. Tendez la main autour de vous et dessinez-la vers moi. LigaBien sûr. LigaBien sûr. Puis-je avoir un Ray-Tec, s’il vous plaît ? Un peu d’irrigation et un petit Kelly. L’irrigation, désolé. Merci. S’il vous plaît, prenez le Bovie à 25, deux cinq. Merci. Merci. Vous voulez que je m’ajuste ? oui. Babcock. Changez de mains. De cette façon, je peux y entrer. D’accord. Une seconde. Puis-je voir un Allis ? Est-ce intercostal ? Ça doit être vrai ? oui. Tenez ceci comme ça. Table baissée s’il vous plaît. D’accord, juste là. Puis-je avoir la tête baissée ? J’ai besoin d’un écarteur de Saint-Marc s’il vous plaît. Bien. Pas de torsion, pas de rotation. Ça a l’air bien. Puis-je avoir un... Babcock hors de ce terrain ? Attrapez ce muscle avec le Babcock. Juste le bord, juste le bord. Bon. Serrez, laissez tomber. Bon. Changer de gant. D’accord, alors laissez-moi prendre le Vicryl. Vous pouvez le remettre en position neutre. Avancez-le. Est-ce neutre ? Non, ce n’est pas neutre. Oui, jetez un coup d’œil ici. Donnez-lui des ciseaux de suture. Ça s’améliore, merci. Merci. Coupez ça juste là. Hemostat ou Kelly. Attrapez ça. Ramassage avec dents. Merci. S’agit-il d’un diastasis ? Permettez-moi d’obtenir un drain 19 s’il vous plaît. Et une suture 0 soie. Je crois que j’aurai aussi besoin d’un autre Vicryl s’il vous plaît. En bas, je vais avoir besoin d’un PDS en boucle numéro 1. Je vais avoir besoin d’un tas de 0 pop-offs Vicryl. Comme environ trois, quatre paquets. Oui, ça devrait être tout pour l’instant. Peut-être un peu de chrome, je vous le ferai savoir. 4-0 Chromics, oui. Donnez-moi quelques-uns de ceux-là. Coupez celui-ci. Coupez celui-là. Tenez celui-ci. Coupez-le juste là. Coupez tout. Permettez-moi de prendre une lame de 15.

CHAPITRE 11

Où sont mes conseils ? Entrecroisent. Soyez un peu plus agressif. Je vais prendre une suture en soie 0. Aiguille en arrière. Merci.

CHAPITRE 12

Oui, est-ce que je peux vous donner une pathologie ? Pathologie. D’accord. La pathologie, c’est vrai. Abaissez un peu les jambes. Nous avons besoin de deux Army-Navy, Kelly. J’ai besoin d’un tour propre. Mais ne l’ouvrez pas, s’il vous plaît. Et j’ai besoin d’un Kocher, s’il vous plaît. Kelly. Kelly ou quelque chose comme ça ? Babcock ensuite. Puis-je faire un tour, s’il vous plaît. Avez-vous cela en gros ? Babcock en arrière, aiguille en arrière. C’est sécurisé. oui. C’est plus grand. Permettez-moi d’obtenir un PDS numéro 1 s’il vous plaît. Et une grosse aiguille. Eh bien, ce n’est pas petit. Faites-moi savoir quand le PDS sera en place. Merci. Derrière toi. Oh, un PDS en boucle, d’accord. Oui, ce n’est pas grave. Gardez-le pour moi. Merci. Tu peux le laisser tomber Lucy. Je pense que ça va maintenant. Puis-je avoir une suture chromique 4-0 s’il vous plaît. D’accord, voulez-vous le chromique sur un SH ou un RB-1 ? Que diriez-vous d’un RB-1 ? D’accord. Merci. Aucun problème. D’accord. Peut chromer ça. Je ne peux pas en parler, c’est vraiment là où c’est. Nous fermons la paroi abdominale, ou vous ? Oui, s’il vous plaît. Vous... Non, allez-y. Peut le faire. Vous voyez de l’autre côté comment j’ai l’antérieur, le postérieur ensemble ? Oui. Donc, vous venez juste de passer par l’avant, l’arrière et l’avant, l’arrière. Quand on arrive à... Égouttez dans la zone. Il y a un drain là-dedans. oui. Et la gaine, ou c’est dans le bassin ? Non, la gaine, j’ai perforé la gaine érectrice postérieure. Donc, il va s’écouler dans l’abdomen. Lorsque vous descendez comme en dessous de la ligne arquée, attrapez simplement l’avant. D’accord. D’accord. Bien. Pardon. Je pense que Wexner voulait regarder avant que nous commencions à fermer. D’accord. Il a dit qu’il voulait confirmer l’orientation du mésentère. Pour qu’il puisse venir. Et n’oubliez pas le Seprafilm. Oh oui. Bien sûr. Avez-vous Seprafilm ? Seprafilm ? Nous le ferons. Michelle? Oui. Pouvez-vous s’il vous plaît ? Savez-vous si Wexner est dans l’autre pièce ? Avez-vous besoin du Seprafilm ? Oui. Et aussi, savez-vous si Wexner est dans l’autre pièce ? Oui, il l’est. Pouvez-vous lui demander s’il veut voir, ou nous pouvons commencer à fermer. Et faites-le nous savoir. Faites-lui savoir que vous êtes prêts à fermer. Nous sommes prêts à conclure. S’il veut voir ou si nous pouvons commencer. Vous pouvez lui dire que nous fermons. Oui, peut-être... Puis-je voir le chromique ? Merci. De rien. Elle n’a plus de canal vaginal ? C’est bien ça. Avons-nous un autre chromique, s’il vous plaît ? Oh, je ne sais pas, peut-être environ 15 minutes de plus. Nous allons le couper. Puis-je en obtenir un chromique de plus ? Oui. Coupez ici. Tenez-le doucement ici. Moustique. Tenez ceci, doucement, ne... Alors, tout cela est droit ? Oui Monsieur. D’accord, je pourrais faire un gentil éléphant Brooke. Nous voulons donc nous assurer que la stomie et le mésentaire sont droits. Alors, nous regardons à l’intérieur et nous voyons le mésentère aller comme cela à la colostomie. Nous avons notre drain dans le bassin et nous allons mettre notre Seprafilm et fermer et mûrir la stomie. D’accord. Excellente. Oui. Fabuleux, continuez. Couper ou... ? Couper. D’accord. Laissez une queue. Dos chromique si vous en avez plus. Vous n’en avez plus, n’est-ce pas ? Voici un PDS. Ouais, j’aime bien ce RB. D’accord. Puis-je avoir un et un autre Seprafilm, s’il vous plaît. Chaque fois que vous obtenez le chromique, faites-le moi savoir. D’accord, je vais prendre le prochain Seprafilm. N’oubliez pas le Seprafilm, comme un hot-dog dans un petit pain. C’est du chromique simple, vous voyez ça ? Nous en avons un autre. C’est le dernier ? J’en ai encore un autre. En plein milieu. Coupez ceci ici. Vous pouvez le tenir et vous pouvez simplement les démonter. Juste bord à bord. Vous voyez cet avantage ici ? Oui. Bien. Cet avantage ici. PDS. oui. C’est la peau, la muqueuse, c’est les tissus mous. Vous faites donc du peau à peau ou du peau à la muqueuse. Il suffit donc d’ajouter un tas de chromiques en face de cette couche ici jusqu’à la couche de peau. Permettez-moi d’en mettre un ou deux de plus juste pour vous montrer, pour obtenir une approximation des couches. D’accord. C’est donc la peau sur le dessus. Et c’est la peau là-bas. oui. Et puis vous devez en mettre un peu au milieu. D’accord. Puis-je couper celui-ci ? Cela vous aidera. D’accord. Vous voudrez peut-être le tenir d’une main. D’accord. Pendant que vous cousez avec l’autre. oui. Muqueuse à la peau. Et si vous avez besoin de plus de chromes, obtenez-en plus. Fermeture solide, jusqu’au bout. Tout le chemin aussi loin que vous pouvez remonter. Oui. D’accord. Et puis Vicryls, attendez. oui. D’accord, donc. Vous avez un bon nombre de tours en ce moment ? oui. Coupons cela ici. Cela vous rappellera les couches, mais il faudra le remplacer. D’accord. Hé, je vais vous donner une aiguille. Je vais vous donner une autre aiguille. Je vais vous donner une ténotomie, un tourne-aiguille, une agrafeuse, un coussin de genoux et un pick-up avec des dents. La pommade à la bacitracine lorsque vous avez terminé, tout en haut, assurez-vous simplement qu’elle est fermée. Sinon, elle fera pipi dans l’espace vide. D’accord. Vous allez fermer, n’est-ce pas ? oui. Chromic et Vicryl. Je vais commencer par le chromique. Sondez cette zone ici. Voyez où se trouvent les espaces. Voyez où se trouvent les couches. Ici. N’appuyez pas trop fort. Alors je vais y aller... Jusqu’ici. C’est l’urètre que vous touchez, n’est-ce pas ? Donnez-moi les ciseaux. C’est l’urètre ici. Droite. Où se trouve l’endoprothèse. Droite. C’est l’urètre. Vous ne voulez pas entrer dans cela. J’en ai déjà mis un là-dedans. D’accord. Alors juste... D’un côté à l’autre. Peau à peau aussi loin en arrière. Ici et là. Oui. Et puis Vicryls. D’accord. Je l’ai. Merci. Je vais prendre les chromiques. Se déconnecter. Aucun spécimen. J’ai fait ce que j’ai dit que j’allais faire. Des questions ? Non. Bien.

CHAPITRE 13

Abram a commencé à faire un 5,8. Abram a commencé un 12, 2, cinq, sept. Cinq, sept. 11 et puis nous fermons les choses. D’accord? Et commencez par 2 et 11 et 5, et... Hémostatique, s’il vous plaît, et des ciseaux. Une autre suture, s’il vous plaît.