Resección abdominoperineal (APR) extraelevadora para el cáncer anal recidivante con histerectomía abdominal total en bloque y salpingooforectomía bilateral y vaginectomía total con formación de colostomía permanente y reconstrucción del suelo pélvico con colgajo de recto abdominal derecho

CAPÍTULO 1

Soy el Dr. Steve Wexner, presidente del Departamento de Cirugía Colorrectal y director del Centro de Enfermedades Digestivas Ellen Leifer Shulman y Steven Shulman de la Clínica Cleveland, Florida, en Weston. Me acompaña la Dra. Zoe Garoufalia. Sí, soy Zoe Garoufalia. Soy uno de los becarios clínicos en el departamento de cirugía colorrectal y también soy un cirujano general de Atenas, Grecia. Y el Dr. Garoufalia va a compartir los detalles del paciente cuya operación verás momentáneamente. Sí, este caso que verán en breve, es el caso de una paciente de 53 años que acudió a nosotros con cáncer anal recurrente. Su historia comienza hace unos dos años, cuando le diagnosticaron cáncer anal por primera vez. Su estadificación clínica en ese entonces era CT4 N0 M0. Así que se sometió a un protocolo Nigro. Su respuesta fue bastante buena, y estuvo libre de la enfermedad durante dos años. Pero luego empezó a tener algo de dolor, algo de picazón. Se le diagnosticó fístula endovaginal. Tomamos algunas biopsias e hicimos una resonancia magnética y, desafortunadamente, vimos una recurrencia de su enfermedad. Su resonancia magnética muestra una recurrencia de la enfermedad que ocupa toda la pared posterior de su vagina y colinda con su uretra. Discutimos el caso en nuestra reunión de equipo multidisciplinario y en base a la gravedad de los síntomas que presentaba la paciente, el dolor, el hecho de que ya no podía evacuar sin hacer enemas, optamos por el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. sí, la resonancia magnética muestra claramente una lesión T4. Por lo tanto, está invadiendo no solo la vagina sino bilateralmente, más a la derecha que a la izquierda hasta el labis mayor a la derecha y un poco a la izquierda, casi dando la vuelta e invadiendo la uretra. Por lo tanto, es un tumor muy avanzado localmente. Pero debido a que no hay una enfermedad metastásica a distancia, la idea es que se puede resecar para su cura. Y como mencionaste, no operamos a nadie con carcinoma rectal. Y lo hemos ampliado, por supuesto, al colon y al ano, a través del Programa Nacional de Acreditación para el Cáncer de Recto, que ayudamos a fundar en 2011. Y fuimos uno de los primeros centros acreditados en 2018 y hemos sido reacreditados. Y cada paciente con cáncer de recto es presentado y discutido por un grupo de cirujanos, radiólogos, patólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, genetistas y otros, según sea necesario en este caso, la oncología ginecológica. Hay otros casos en los que podemos involucrar neurocirugía, cirugía de columna para tumores que van en sentido contrario o urología si es necesaria la exenteración anterior. Ese enfoque de equipo multidisciplinario es clave. Y de nuevo, la resonancia magnética muestra claramente por qué la necesitamos. Entonces, en este caso, estamos involucrando al urólogo al principio para realizar la cistoscopia, asegúrese de que la uretra esté limpia y que la vejiga no esté afectada. Colocar catéteres urinarios bilaterales porque va a ser una exéresis perineal abdominal extra elevadora ancha con histerectomía abdominal total en bloque, salpingoofrectomía bilateral y vaginectomía total con reconstrucción posterior. Así que el ginecólogo oncólogo realizará esa parte con nosotros. Y luego uno de nuestros cirujanos plásticos va a realizar una reconstrucción del recto abdominal del perineo para cerrar todo el perineo. Así que todo se va a ir. Y verán cómo trabajamos juntos como equipo en este caso, urología, ginecología oncológica, cirugía colorrectal y cirugía plástica. La forma en que hemos elegido abordar en este caso, porque necesitamos el recto abdominal, va a ser una operación abierta en lugar de laparoscópica porque el cirujano plástico necesita una incisión de xifoides al pubis para extraer el recto derecho, lo que nos permite usar la creación de colostomía permanente izquierda. Algunas diferencias técnicas con respecto a una anastomosis estándar, digamos coloanal. No necesitamos movilizar la flexión esplénica. A veces ni siquiera necesitamos llevar la vena mesentérica inferior alta, solo la arteria mesentérica inferior depende de la cantidad de redundancia y enfermedad diverticular en el colon izquierdo. En segundo lugar, haremos todo como si fuera una extirpación abdominoperineal sin la vaginectomía TAH BSO, y esencialmente dejaremos el tumor colgando de la vagina y habremos hecho todo lo demás, la ligadura alta, la escisión mesorrectal total, la disección extraelevadora desde abajo, y simplemente dejaremos todo para que el ginecólogo oncólogo venga y lo realice en bloque con nosotros. Y ese es el espécimen que van a ver, el útero, los ovarios, las trompas, toda la vagina, anterior, posterior, simplemente dejando la uretra en su lugar anteriormente, el hueso púbico, las paredes laterales pélvicas. Y también realizaremos una coccigemomía de forma rutinaria como parte de una resección abdominoperineal extraelevadora. Así que eso es lo que van a ver. Por lo tanto, estos casos deben realizarse solo en centros de alto volumen con cirujanos altamente experimentados. La morbilidad es alta y se necesita un equipo muy experimentado, no solo quirúrgico, sino que solo el equipo perioperatorio debe cuidarse de la fisioterapia, la nutrición, asegurándose de que cada inquietud y cada problema se aborde de manera oportuna. Así el paciente, podemos reducir la morbilidad tanto como sea posible.

CAPÍTULO 2

Muy bien, entonces estamos en la vejiga, y... Hay cierta elevación del suelo de la vejiga, pero eso es todo. Aparece sin lesiones epiteliales. Así que todo parece normal. La uretra en sí parece normal. Excelente. Pero a la palpación, es un poco duro alrededor de las paredes laterales. Bien, el orificio ureteral está aquí. Parece normal. Los catéteres suben muy bien. Está bien. Y de este lado, lo mismo. Un poco elevado, por lo que parece que hay un desplazamiento posterior de la vejiga, probablemente por el tumor, pero aparte de eso, nada notable. Este también sube fácilmente, uno, dos, tres, cuatro, cinco. Está bien, eso es todo. Ahora, por examen manual, siento mucha enfermedad en los labios, las paredes laterales de la vagina anterior se sienten más suaves. Es principalmente lateral y posterior está indurado, pero claro en la parte anterior. ¿Bien? Gracias. Así que puedes sentirte como una "U" y arriba es suave. ¿Bien? ¿Tienes el catéter? Bien. Aquí vamos. Está bien, eso es todo.

CAPÍTULO 3

Bien, incisión en el minuto 1:32. Gracias. Bien.

CAPÍTULO 4

Ahí lo tienes. Por aquí.

CAPÍTULO 5

Así que, sí, deberíamos tener suficiente para la colostomía con eso. Sí, es suficiente. No creo que necesites tomar más. Está bien, eso es bueno. Así que lo primero que queremos hacer es bajar el uréter aquí, el retroperitoneo. Está bien, eso es bueno. Bien. Bien, sigamos en este plano aquí. Bovie para el Dr. Meyer. Bien. Vamos a darle la vuelta a esto aquí. El uréter derecho está aquí, sí. Bien. Haz dos y luego desliza dos más. Necesito un nuevo mango azul. El azul. El azul. Solo asegúrese de que el uréter esté fuera. Lo es, está bien. Bien. Así que hacemos dos, luego nos deslizamos hacia el colon y hacemos dos más. Sí. Así que duplico estos. Hago dos dobles solo para ayudar a la hemostasia. Tal vez puedas hacer tres aquí, no lo sé. Y luego cortar, está bien. Esa es la arteria mesentérica inferior. Ahora tiene muchas redundancias de colon izquierdo. ¿Está encendido el faro? ¿Está encendido el faro? Sí. Tal vez no esté enfocado en el área. Bien. Oh, Ud. está en mesenterio, Ud. quiere permanecer en esa cosa clara. Sí, aquí. Bien. Hacia el riñón. En mi dedo, aquí mismo. Aquí mismo. Puedes ver aquí que es un... Bien. Esta es la línea de Toldt aquí, chicos. FYI. Bien, esto debería darnos suficiente longitud para el colon sigmoide para que podamos, ya sabes, y el resto se eliminará. Así que puedo hacer una ventana aquí. Toma la embarcación. Este buque, sí. Por aquí. No, esto. Sí. Usa tus manos para que puedas sentir la ventana. ¿Hacia dónde vas, Dave? Porque quieres hacer el sello más largo en esa dirección, ¿verdad? Así que estás como al revés. Aquí. Eso es justo aquí. Oh no, lo que quiero que hagas, tal vez no lo estoy comunicando bien, pero empieza por aquí. ¿Te refieres a moverte hacia abajo? Sí, exactamente. Porque por la forma en que estaban las cosas, parecía que ibas en la dirección contraria. Bien. Así que esto está bien. Esto debería ser fácilmente una buena colostomía sigmoidea. Si necesitamos movilizarnos más, podemos tomar la vena mesentérica inferior. Está bien, viene de ti hacia abajo. Sí, exactamente. No hay otra manera. Bien. Abajo. ¿Tienes un GIA 100 blue listo? Sí. Bien, aquí toma esto. Lo tengo, toma eso. Creo que podemos estar bien en la longitud de un estoma. ¿Sí? Sí. Está bien, GIA 100 azul, por favor. ¿Dónde está Martine? Ahí, está bien. Está bien, creo que esto estará bien, chicos. Sin tomar la vena. Bien. Entonces, si necesitáramos más longitud, tomaríamos la vena mesentérica inferior, que puedes ver aquí, ¿de acuerdo? Esta es la vena que llega hasta el duodeno. Y pasaríamos por encima del nivel del cólico izquierdo, o si se tratara de cáncer de recto, que no lo es. Así que iríamos por encima del nivel del cólico izquierdo hasta aquí. Pero podemos dejarlo así. Está todo bien. Tienes un pelo más largo aquí mismo, Dave, solo para... No necesitas demasiado... ¿eh? No, somos buenos. Está bien, guárdame eso, Rachel.

CAPÍTULO 6

Bien, ¿tienes el uréter debajo del dedo? Yo no. Está bien, aquí. Bien, aquí está el nervio. Es un buen ejemplo de cómo el nervio pélvico aquí está bajando. Y vamos a caer, se puede ver que ese nervio se cae. El dedo del Dr. Meyer aquí mismo. Míralo caer, aquí mismo. Así que preservamos su valor. San Marcos está aquí, así que entramos en el espacio presacro, pero vamos a detenernos más alto de lo habitual porque él va a hacer una histerectomía. Así que no vamos a separar este avión tanto como lo haríamos normalmente. Sí, ese es el nivel en el que queremos parar y dejar todo en bloque. Siéntelo. Sostén esto aquí. Sí, no quiero ir más abajo que eso porque estábamos, anteriormente metiendo el dedo en el callejón sin salida y se puede ver dónde se fusiona. Así que aquí atrás, allá. Tira con fuerza, y puedes ver que ahí está el espacio presacro. Bien. Ahora no tenemos un, no está cosido y no hay champiñón, ¿verdad? Sin champiñón. Está bien. ¿Puedes sentir mi dedo en la parte trasera? Sí. No, está caído. Más abajo. Sí. Más distal, distal, distal. ¿Quieres que sientas lo distal que soy? Sí... Piel, ¿verdad? Correcto, exactamente. Bien, así que diseccionamos hasta que estamos más o menos en la piel. Voy a hacer un poco más de lateral aquí. Necesita que sus elevadores vengan en bloque. Oh, sí, va a llegar. Solo quiero que todo lo que tenemos que hacer desde arriba esté hecho. Y luego, mientras él está trabajando arriba, nosotros iremos abajo y comenzaremos... Bien, ahora vamos a dejar esto para el ginecólogo, el ginecólogo oncólogo. Por lo tanto, puede en bloque, hacer un TAH BSO con la pared vaginal posterior. Y va a tener que preservar la vejiga mientras trabaja aquí. Así que podemos dar una vuelta, y abajo hemos bajado hasta los elevadores aquí. Sostén esto, Raquel. Dame un... Aquí te lo mostraré. Así que aquí está el uréter, a la izquierda. Nervio pélvico a la izquierda, ramificándose maravillosamente. Y en el lado derecho, el nervio pélvico aquí, esa espoleta que ven venir aquí. Y el uréter derecho que Ud. quiere ver también, pero está aquí abajo. Puedes... Puedo sentirlo de todos modos, pero esa espoleta es clásica para el nervio pélvico. Así que dame una almohadilla para empacar la pelvis. Y un largo DeBakey. Abierto, por favor. Así que lo dejaremos trabajar. Así que eso es todo. Voy a trabajar desde abajo. No, quiero hacer lo siguiente ahora. Este mango azul necesita ser cambiado. Sí. Así que vamos a ir abajo y hacer nuestra parte y detenernos anteriormente para esta parte.

CAPÍTULO 7

Y vamos a detenernos por ahí para Cárdenas. Mira, él va a seguir aquí. Este lado está bien. Sí. Pero de este lado seguro. ¿Tenemos esa estrella solitaria? Todavía no hemos terminado con el Bovie, chicos. Bien. El Bovie está bien, aquí no tenemos succión. Dejó de funcionar, pero volvió a empezar. Este es un APR extralevador, hay diferentes tipos de disecciones, se puede hacer una zanahoria interesante, no para el cáncer, aquí, se puede hacer un APR cilíndrico estándar o se puede hacer lo que estamos haciendo hoy, extralevador debido a la extensión del tumor. Ahora el tumor es prácticamente circunferencial. Así que puede que yo también tome el coxis. El cóccix ya está aquí. Sí. Puedo sentirlo. ¿Eh? ¿Lo sientes? Fui a sentirlo como... Sí, quieres que el coxis esté al frente, y está aquí. Bien. Sí. Y luego vas a entrar en la articulación sacrococcígea. Vamos a tener el extensor Bovie, por favor. ¿Ya tenemos la estrella solitaria? Sí, sí... Es por eso que necesita ponerlos sobre la mesa. El cóccix está justo ahí. ¿Puede subir la mesa, por favor? ¿Y bajar la cabeza si no se resbala? Bien, pongamos la estrella solitaria. Nos va a ayudar a ver. ¿Sigue? Sí, por favor. Y luego vamos a necesitar un Adson-Beckman en algún momento. Bien, vamos a tener los ganchos de estrella solitaria. Solo voy a hacer las partes posterior y lateral. Hice todo arriba, y lo dejé en bloque justo en el punto donde toca la vagina. Y voy a hacer aquí posterior y lateral, y acabo de subir por los lados aquí. Pero voy a dejar esto para ti, por dentro para ti. Así que creo que estamos aquí. Dave, ¿quieres ir más allá y sentir? Seguro. Bien, ¿por qué no trabajas aquí primero? ¿Puedes por favor poner el Bovie a 80? ¿Tienes ese Adson-Beckman? ¿El retractor? Bien. Ese es el muñón de la parte, de la articulación sacrococcígea S5. Sí. Sí, aquí Dave. Aquí estoy yo. Sí. Tratando de conseguir algo vaginal. Creo que nos detendremos ahí porque no quiero violar los planos oncológicos. Sí, quiero decir que él puede cortar por encima de esto. Todo se va a caer ahora. Sí, está en buen estado, siéntelo, dos manos. Dave, tú haces lo mismo. Sentir, a dos manos. Bien.

CAPÍTULO 8

Abre aquí y aquí. Abre este espacio. No te acerques demasiado aquí. Entra en este espacio. Más disección aquí. Está bien, ven por aquí. Está bien, bien. Bien. Abrir paralelo ahora. Bien. Excelente. Eso es bueno, eso es bueno. Ve por aquí. Bien, abre este espacio aquí. ¿Lo ves? El uréter está aquí. Sí. Arteria ilíaca externa allí, uréter aquí. Crea una ventana. Aquí está el ovario. Así que el ovario está aquí. ¿Entonces la ventana va a ser más proximal? Bien. Abra el espacio para aislar la IP. Aquí. Voy a subir hasta aquí. Pero no vamos a tomar la IP, ¿verdad? Sí, lo estamos haciendo, estamos extirpando el útero a los ovarios. Oh, está bien. Perfecto. Déjame crear una ventana aquí. Cerca de este. Paralelo. Cerrar. No, más cerca. Cerrador. Bien. Es demasiado. Tiras hacia atrás, tiras hacia atrás, tiras hacia atrás, más y más. Sí. Dividir. Empate con un empate libre en un pase. Empate libre en un pase, por favor. 0 Vicryl en una aguja, a continuación. No lo hagas, fue demasiado. Cambia tus tijeras, por favor. 0 Vicryl en una aguja CT-1, recién colocada encima. Bien. Por el medio y hacer un bucle alrededor, sí. Aguja fuera. Aguja hacia atrás. Te voy a hacer la vida más fácil. Sí, no tires demasiado. Está arrasando ahí. Parte posterior del instrumento. Tendré una vuelta en seco, por favor. Gracias. Ahora quitamos la IP, ahora vamos a tomar el ligamento redondo, no vendas por favor. Mantén esto solo un segundo. Bovie, un segundo. Solo voy a modificar algo aquí. Sí, adelante. Vamos a hacer el colgajo vesical. Recogidas para mí también, por favor. Haga el colgajo vesical. Así que quitamos el ligamento redondo, el ligamento redondo derecho. Ahora vamos a hacer el colgajo vesical. Estamos separando la vejiga de la cara inferior del útero y el cuello uterino. Sigue en el medio. Bien. La grasa no nos pertenece. La grasa tiene que subir. Manteniéndonos cerca. Justo ahí. Aquí mismo, aquí está el avión. Sí, lo veo. Bien, sigue diseccionando aquí. Sigue tomando esto. Sí. ¿Está mi luz encendida o? Está bien, adelante. Tomemos, solo a un lado, solo el... Bien. Está bien, haz más colgajo de vejiga. Ve aquí. Bien. Excelente. Toma esto. Sí, este. Así que vamos a tomar toda la vagina, anterior y posterior. Sí. Disecciona la vejiga. También podemos hacerlo desde abajo. Está bien, sigue diseccionando todo lo que puedas. Bien. Gracias. Sigue diseccionando. Está bien, bien. Un cuello uterino largo. Un cuello uterino largo. Lo es, sí. Ahora toma eso hacia atrás. El siguiente paso es tomar el ligamento ancho posterior. Abrazadera Babcock, por favor. Abajo. Bien. Así que solo toma el ligamento ancho. El uréter está aquí. Así que quiero que bajes así aquí arriba. Sí. El peritoneo... Tienes razón, eso es peritoneo. Así que aquí está la vena uterina. Cuando sientas, no, déjame ver, sostenlo. Bien. Despliega el... Creo que podemos ir con el... Al igual que dejar caer el uréter un poco más, posteriormente traer el... Bien, solo el peritoneo. Sí, solo el peritoneo. No te subas a la embarcación. No. Más lateral. Un poco más lateral. Excelente. Genial. No tienes una abrazadera en Z, ¿verdad? Abrazaderas Zeppelin. Zeppelin, ¿tienes alguno? Es solo este, está bien. Adelante, LigaSure. Adelante, LigaSure. LigaSure. 0 Vicryl en un CT-1 es el siguiente. Sí, zumba más... Dos veces. Y voy a zumbarlo un poco más proximal. Bien. Yo lo haría de esta manera. Justo ahí, ¿de acuerdo? No estás atado ahí, ¿verdad? Haz uno más. Bien. Aguja hacia atrás. ¿Sientes que es agotador? ¿Cuánto hay en el Foley? 300. 300. Bien. Pero la vejiga aquí parece llena. Está muy distendida, la vejiga. ¿Tenemos esa abrazadera en Z? Lo hago. Claro. Esta es una abrazadera Z recta demasiado curvada. Bien, pon la abrazadera aquí, lo mismo que hiciste en el otro lado. Sí. El uréter está caído, ¿verdad? El uréter está aquí. ¿Ves eso? Bien. Ya se llevaron la IP. ¿Ves esto aquí? El uréter está aquí. Aquí está este uréter. Ya se llevaron la IP. Solo tienes que ir con la LigaSure aquí. Bien. Bien, ¿estás de acuerdo? ¿Por qué nos vamos a aislar? Eso creo. Sí, solo tienes que optar por la LigaSure. Bien. Sostén esto para ti. Un segundo. Sí. Un poco más arriba. Un poco más arriba. El uréter está aquí. ¿Bien? Sí. Hasta que me encuentro con la ventana. Por lo tanto, el ligamento infundibulopélvico izquierdo ya estaba desmontado. Así que solo estamos eliminando el resto de la IP, conectamos el punto. Más alto, mueve la nariz hacia arriba. Ahora tomemos el ligamento redondo. No, no volví a tirar o lo que pienses. Bien. Dijiste, pero ella solo tiene dos. No sé... Volveré. Gracias. Quédate ahí, quédate ahí. Quédate ahí. Vas a poner el punto. Sí. 0 Vicryl es el siguiente, 0 Vicryl en una aguja es el siguiente, por favor. ¿Ves algún cambio? Todavía no veo ningún cambio, pero déjame comprobarlo. Bien. ¿Puedo tener una mayonesa curvada? 0 Vicryl en un CT-1 es el siguiente. Bien. Solo corta esta vez, eso; s demasiado pequeño. Aguja hacia atrás. Cortarás, ¿de acuerdo? De lo contrario, voy a... Sí. Cortar. ¿Puede exponer la parte de atrás, por favor? Volvamos a ti. Gorila, por favor. ¿Lo sientes? Tijeras, instrumento de vuelta a ti. Puedo sentirlo aquí mismo. Bien. Sostén esto para mí, por favor. Te quedas ahí. No te muevas. Quédate ahí. Muéstrame eso. Lo mismo por aquí. Sí. Así que tienes dos zepelines curvos. ¿Tienes dos? Así que toda esta vagina va a salir en una, siente, estos son los cánceres. Lo sé. Pero eso es desde abajo, ¿verdad? Sí, voy a bajar. Quédate aquí, por favor. Sí. Antes de que te extraigas el útero, vas a... Vaginalmente. Bien. ¿Ya dividiste los dos puntos? Sí, queríamos tomarlo todo en bloque. En bloque, sí. No, no, estás bien. Solo aferrándome a las cosas geniales. Está casi hecho en cada parte. Voy a bajar. Veo que lo vas a sacar en bloque. Sí. Sí. Échame esta exposición. Es una gran exposición. Esto es en la pared lateral pélvica. El uréter está aquí, bajando aquí. Está bien, muévete así. Vamos a diseccionar aquí. Bien. Sí, ahí mismo. Aquí es donde comienza el tumor. Fíjense que esto es un tumor. Simplemente no veo dónde comienza. Es decir, el tumor está en el recto. Aquí mismo. ¿Puedes darme esta exposición? Por supuesto que sí. Sí, eso es todo lo lejos que podemos llegar. Aquí es donde está el tumor. Vaya, así muy rápido. Sí, justo ahí, está bien. ¿Puedes retractarte aún más de esto? ¿Reunirse así? Pero quiero diseccionar esto. Está bien, entonces... Perfecto, ahí mismo. Esto es todo vejiga. Perfecto. Buena longitud. Sí. Sí, ahí es donde se empieza a ver la reacción desmoplásica debido al tumor. Perfecto. ¿Ven?, justo ahí. Sí, eso es en realidad... Sí, ahí mismo. Mismo. Voy a diseccionar el... Sí. Vi a lo largo del cuello uterino. El cuello uterino aún está en curso. Sí. ¿Puedes sentirlo vaginalmente? Lo voy a hacer. Es tan jodidamente largo. Mira cuánto tiempo llevamos ya. Lo sé. ¿Ves esto? Es por eso que, déjame sentirlo. Bien. ¿Recuerdas esto? Me pregunto si esto acaba de terminar aquí. Sabes que hay un cuello uterino pequeño. Justo ahí. Excelente exposición. Está bien, voy a bajar. Bien. Muy bien, voy a empezar por vía vaginal. ¿Puedes sentir mi dedo en la parte de atrás de la, donde hicimos una disección posteriormente? Sí, déjame ir... ¿Entonces no puedo decir qué es el cuello uterino? Así que este es mi dedo. Sí, ese es tu dedo. Así que está bien, estamos en la parte de atrás. Sí. Así que eso va a entrar en total, ¿verdad? Esto es muy difícil. Casi, porque ese es el final del cuello uterino. Muy bien, así que voy a ir... Bien. Todo esto es hasta aquí. Es todo el camino hasta aquí. Mira, esto es un tumor, ¿verdad? Sí. ¿Lo sientes? Así que voy a venir aquí. Acércate y siéntelo. Aquí. Así que ahora voy a ir por este camino aquí. Bien. Vamos a subir los músculos aquí. Este es el músculo bulbocavernoso aquí. Bien. ¿Vas a volver a elegir la LigaSure en la cima o no? ¿Puedo tener una abrazadera Babcock aquí, para sujetarla así? ¿Puedes sostener este? Abrazadera Babcock. Babcock. Gracias. Con tu Bovie, ¿puedes venir aquí? Este es el hueso púbico, que puedes sentir, lo sostienes para mí. Necesito la LigaSure. ¿Puedo elegir esa LigaSure? Creo que dijeron que no lo iban a usar. Está bien, lo acepto. Gracias. Permítanme decirlo sin tapujos. Este es tu margen, ¿verdad? Este es tu margen, así que voy a... ¿Puedes sentir mi dedo desde arriba? ¿Sientes mi dedo? Sí, toqué tu dedo aquí. Bien. Así que voy a... ¿Sentiste mi dedo? Sí. Sostén esto aquí, así. Así. ¿Puedes sentir mi dedo ahora? Solo quiero asegurarme de que ya estoy en la pelvis. Sí, siento tus dedos. Está bien, bien, bien. ¿Ya está... ¿Ya estoy en la pelvis? Sí. Perfecto. Bien. Así que ahora solo necesito conectar los puntos aquí. Estoy en la pelvis y fuera del intestino, ¿verdad? Sí. ¿Dónde está mi dedo en relación con el uréter? Puedo sentirte. Mi dedo, ¿verdad? Medial, lo siento. No está cerca, ¿verdad? No, tienes 10. No. Bien. Tengo mi dedo aquí en la pared lateral donde está el uréter, y yo... Bien. Pero me quedaría cerca de donde está mi dedo. Medialmente, ¿verdad? Sí, medial, sí. Sí. Porque realmente no puedo sentir el... Este es mi dedo. Sí. Así que ya casi hemos terminado anteriormente. ¿Ves esto aquí? Bien, ¿qué es ese tumor? Está aquí, ¿verdad? Sí. Estás tirando algo hacia abajo, sí. Sí. Así que ahora estoy bien de este lado. Voy a ir al otro lado. Pero esta es la vagina posterior. Nueva vuelta, por favor. Así que ya tomé una porción de la vulva aquí. Tomé ... Aquí está la vagina. Este es el músculo bulbocavernoso. Ya estamos conectando con la parte superior del ápice vaginal aquí. ¿Dónde está el útero aquí? Aquí, ¿verdad? El útero, sí. Este es mi dedo. Sí. Sí. Sí, el uréter está arriba. Así que esto ya está todo fuera. Se lo va a despegar. Ahora voy a separar la vejiga de la vagina. Así que estamos en el plano correcto, creo. Sí, va a continuar aquí. Esto no es mucho. Vea esto aquí. Menos que aquí, seguro. Así que me voy a conectar aquí, de esta manera aquí. Poniendo el dedo aquí. ¿Puedes sentir mi dedo? Oh, está justo aquí. ¿Puedes sentir mi... Mi dedo ya está adentro, ¿ves? Por dentro, pero... En el peritoneo. ¿Puedes comprobarlo? Sí. Sí, usted está en el lado izquierdo del paciente. Sí, el tumor llega hasta aquí. ¿Ves esto? Sí. ¿Ver? Tengo que irme... Realmente tienes que ir hacia delante y hacia atrás. Así que al menos ve muy alto. Aquí... Sí. El tumor se dirige a la vagina izquierda de la paciente y se desplaza hacia la parte anterior también. Sí. Voy a ir por aquí y muy alto. Aquí no hay mucho. Te mueves hacia ti, de este lado. Esto es una batalla. Eso es lo que hacemos, luchamos contra el cáncer. Bien. ¿Te sientes bien? ¿Qué? ¿Te sientes bien? Sí. Bien. Dame 2 Vicryl en una aguja pequeña, por favor. No. Tijeras de sutura, por favor. ¿Puedo tener el retractor vaginal por favor? Sí, cualquiera de los dos está bien. ¿Ven?, miren los tumores que van hacia delante también. Sí, sí. Es difícil saberlo. Esa es una gran exposición. Eso es lo que necesito. Está subiendo mucho. Toda esta área tiene que desaparecer. Que tengas un Deaver, por favor. Sí, uno de esos anchos... Sí. Por favor, llévame aquí. De hecho, lo haré. ¿Sientes mi dedo? Está aquí, ya está aquí. ¿Puedes sentir mi otro dedo y el dedo en la parte anterior? Aquí mismo, te entiendo. Aquí, ¿verdad? ¿Y qué hay entre este dedo y este? ¿Está el uréter cerca? Aquí. Sí, sí. Se trata de una pared lateral pélvica. Así que te tiene que gustar ir más medial, aquí mismo. ¿Ves dónde está mi dedo? Sí. Esto es como... Simplemente no quiero ponerme demasiado medial porque siento el tumor. Sí. Lo veo aquí. Es la pared lateral. Sí, debería estar bien. Está bien, quédate ahí. Esto es todo out. ¿Puedes mostrarme aquí, por favor? Solo quiero tomar esto, voy a ir más allá. Así que todo está fuera en términos de este lado. De este lado. Ahora todo gira en torno a la vagina anterior. ¿Ves esto? Y la razón por la que no quiero aceptar eso es porque se puede ver que el tumor se está extendiendo... Sí, puedes verlo. ¿Ves eso? Sí. De hecho, tengo una buena foto aquí. Muéstrame aquí, este. ¿Qué es esto? Este es el ligamento uterosacro. No. No, va por vía media. ¿Cómo puede ser el stent muy posterior? Esta banda, esta banda aquí. Éste... Esto aquí. Es imposible ser el stent. Sostén esto. Por lo tanto, el tumor también llega hasta la parte anterior de la vagina. Está bien, entonces tienes que tomar... Sí. Me lo llevo todo aquí. Así que ahora... Derecha. Finalmente, pude movilizarme, todo está desprendido. Paciente lado izquierdo. Derecha. El lado derecho se ha ido. Sí. El útero está incluido. Solo tengo que despegarlo de la vagina anterior. Y eso es todo. Sí. Hermoso. Ves esto, ¿verdad? Entiendo. Va a... Es increíble. Sí. Es... Pero creo que tenemos márgenes en todos lados. Me acerqué al hueso púbico aquí. Quiero asegurarme... Sí. Lo que voy a dictar es hueso púbico, hueso púbico aquí. No hay mucho que eliminar. Ese es el... Es el isquion, sí. Sí. Como un hueso púbico y el isquion, sí. Sí. Voy a ir... Tomamos el coxis. La parte de atrás, volvimos. Sí, nos llevamos todo. Sí, solo voy a ir hacia delante para despegar esto de manera segura. Se trata de la vagina anterior, uréter. Eso es todo. Sí, está bien. Sí, está bien. Voy a ir por la parte anterior. ¿Puedes quedarte aquí? ¿Puedes sentir mi dedo? Perfecto. Aquí está mi dedo. Ya lo es. Sí. Sí. Está aquí. Sí. Bien. Esto es para ti. ¿Ves eso? Sí. ¿Esto también es tumor? No, no lo es. Eso es solo vejiga. Casi se acabó. Sí, no abras. Está justo aquí. ¿Ves esto? Justo ahí. No abras la LigaSure. Estás de acuerdo en que no es vejiga, ¿verdad? No, sobre todo con el crecimiento. Bien, ¿lo tienes? Lo sacas. Venga, sí. Un segundo, un segundo. No, creo que es mejor desde aquí. Mira, mira. Un momento. Mi dedo está aquí. Está bien, sí. Un tiro más. Un segundo. Tu dedo está aquí. Un segundo, un segundo. No, no, no, no, un segundo. Déjame quitar la abrazadera. Un segundo. Adelante. Ahora puedes sacarlo. Sí. Sí. Esto es para ti. Esto es genial. Quitando todo en bloque, ¿verdad? Todo. Así que permítame... ¿Puedo dar una vuelta, por favor? Mi reformulación. Útero, cuello uterino, útero, trompa de Falopio, ovarios, cuello uterino. Vagina total. ¿Y quieres hacerte con un...? Déjame ver si puedo mostrarlo aquí. ¿Puedo tener una vuelta limpia, por favor? Una vuelta limpia.

CAPÍTULO 9

Colon, rectosigmoides, ano. Eso es una locura. Se ve muy bien. Aquí está el ano. Total. No. Aquí está el útero con los ovarios. Cuerpo del útero. Cuello uterino, anteriormente, tiene la vagina anterior. Esta es la vagina anterior. En la parte posterior se encuentra la vagina posterior. Lo sé. Desde aquí arriba, es bastante impresionante. Con el tumor. Uréter aquí, puedes verlos a ambos aquí. Sí. Sí. Sí. Oh, esto también es vulva. Sí. Así que espero que no sea un tumor aquí. Así que la vagina está aquí. Esta es la vulva. Aquí está la vulva. Vulva. Esto también es vulva. El tumor está adentro. Esto es tumor, tumor, tumor. Sí. Vagina anterior. Vagina lateral. Este es el lado derecho, el lado izquierdo. Posterior. ¿Estamos de acuerdo con la hemostasia? Sí... Bien, voy a echar un vistazo rápido, asegúrate de que no me voy a dejar nada atrás. Así que hueso púbico, rama aquí. Este es el... Básicamente, se trata de una exenteración. Sí. Aquí está la vejiga. Aquí está la vejiga, ¿ves eso? Esta es la mucosa de la vejiga, el stent, voy a revisar los stents aquí. Bueno, eso es impresionante. ¿Qué opinas de los stents? El stent está bien. Derecha. No entramos en los stents. - No, no, no. Sí. Aquí mismo. Y yo estaba tratando de seguirlo. Así que aquí está el globo de Foley. Creo que esta es la entrada aquí. Sí, puedo sentir el stent aquí. Sí, oh, estamos bien. ¿Sientes este stent aquí? Esto es stent, stent. Sí, bueno. El otro stent. Este lado es bastante bueno. ¿En serio? Sí, bueno. Me alegro de que te sientas bien. Stent sigue llegando aquí. No, es un sí no lateral. Cómo. Estamos listos. Ya lo hizo. Diseccionaron casi hasta el hueso púbico. Terminamos. ¿Queda algo sospechoso o se siente bien? Se siente bien. Se siente bien. Estaba justo cerca de la rama del hueso. Estuvo cerca, pero no hay nada más que recortar. No. También podría tratarse de una reacción desmoplásica. Sí, con suerte, asegurarnos de que tenemos un buen margen. Sí, absolutamente. ¿Estás de acuerdo con la hemostasia o quieres que yo lo haga? Sí, podemos poner una puntada o dos. Sí, tienes razón.

CAPÍTULO 10

No les gusta hacer esto porque el retractor del anillo no se sostiene. Bien, vamos a tener que entrar en esto. Vamos a dejar algunos atrás. Entonces, ¿cuál es la capa de fuerza? A ver, ¿dónde queremos entrar en esto? Aquí. Sí. Yo voy de esta manera, traigo esto de esta manera. Sí, eso es probablemente lo mejor. Muy bien, ahí es donde vamos a empezar a entrar. ¿Puedo ver una abrazadera en ángulo recto? Agarra una camioneta y agarra eso. Me quedo con un Adson. Gracias. Así que tienes la vaina anterior. ¿Ves la vaina anterior allí? Derecha. Abrazadera Allis, por favor. ¿Puedo ver un retractor de ángulo recto? Volvamos aquí arriba, hagámoslo de esta manera. Sí. ¿Podrías bajar el Bovie a, Oh, bajarlo a 35? Avísame cuando se acabe el trastorno bipolar. Gracias. Así que empecemos por aquí. Pon uno aquí y pon otro aquí. ¿Otro? ¿Teníamos más Allises para esto? No creo. Podríamos con el... Solo me las estoy arreglando... Sí, lo hacemos. Está bien. Tenemos algunos por aquí. Dos de ellos con el... Bien. Con las cortinas. Bien. Quítate eso, sube. Inscripción. Desgarrante. Tráelo aquí. Rotundo, gracias. ¿Podemos ver un Babcock? Gracias. Así que quieres poner un poco de tensión en esto, quieres agarrar esto y vas a conseguir la vaina posterior allí también. Así que no lo vas a avulsionar ni nada. Es solo un poco de tensión, eso es todo. Solo tráelo aquí. Voy a necesitar una sutura de Vicryl número 1, por favor. CT-1. Sí, bueno, puedes, deja eso. Extiende la mano y tráela hacia mí. LigaSure. LigaSure. ¿Puedo tener un Ray-Tec, por favor? Algo de riego y un pequeño Kelly. Riego, perdón. Gracias. Por favor, baje el Bovie a 25, dos cinco. Gracias. Gracias. ¿Quieres que me adapte? Sí. Babcock. Cambia de manos. De esta manera puedo entrar allí. Bien. Un segundo. ¿Puedo ver una Allis? ¿Es eso intercostal? Tiene que ser ¿verdad? Sí. Sostén esto así. Tabla abajo, por favor. Muy bien, justo ahí. ¿Puedo tener la cabeza gacha? Necesito un retractor de San Marcos, por favor. Está bien. Sin torcerse, sin girar. Se ve bien. ¿Puedo tener un... ¿Babcock fuera de ese campo? Agarra ese músculo con el Babcock. Solo el borde, solo el borde. Bien. Sujetar, soltar. Bien. Cambia mi guante. Bien, déjame tener el Vicryl. Puede volver a colocarlo en la posición neutral. Muévelo hacia arriba. ¿Es eso neutral? No, eso no es neutral. Sí, echa un vistazo aquí. Dale una tijera de sutura. Eso está mejorando, gracias. Gracias. Corta esto justo ahí. Hemostático o Kelly. Agarra eso. Pastilla con dientes. Gracias. ¿Es esto diástasis? Déjame conseguir un desagüe de 19, por favor. Y una sutura de seda 0. Creo que también necesitaré un Vicryl más, por favor. Abajo, voy a necesitar un PDS en bucle número 1. Voy a necesitar un montón de pop-offs de 0 Vicryl. Como unos tres, cuatro paquetes. Sí, eso debería ser todo por ahora. Tal vez algunos crómicos, te lo haré saber. 4-0 Chromics, sí. Dame algunos de esos. Corta este. Corta ese. Sostén este. Córtalo allí mismo. Corta todo. Déjame conseguir una hoja de 15.

CAPÍTULO 11

¿Dónde están mis consejos? Entrelazado. Sé un poco más agresivo. Tomaré una sutura de seda 0. Aguja hacia atrás. Gracias.

CAPÍTULO 12

Sí, ¿te puedo dar una patología? Patología. Bien. Patología, así es. Baja un poco las piernas. Necesitamos dos Ejércitos y Marinas, Kelly. Necesito una vuelta limpia. Pero no lo abras, por favor. Y necesito un Kocher, por favor. Kelly. ¿Kelly o algo así? Babcock a continuación. ¿Puedo dar una vuelta, por favor? ¿Tienes eso básicamente? Babcock atrás, aguja atrás. Es seguro. Sí. Es más grande. Déjame conseguir un PDS número 1, por favor. Y una aguja grande. Bueno, no es pequeño. Avísame cuando se acabe el PDS. Gracias. Detrás de ti. Oh, un PDS en bucle, está bien. Sí, está bien. Sostén eso por mí. Gracias. Puedes dejarlo caer, Lucy. Creo que ahora está bien. ¿Me pueden hacer una sutura crómica 4-0, por favor? Bien, ¿quieres el crómico en un SH o en un RB-1? ¿Qué tal un RB-1? Bien. Gracias. No hay problema. Bien. Puede crómico eso. No puedo adelantar eso, ahí es realmente donde está. Nosotros cerrando la pared abdominal, ¿o sí? Sí, por favor. Tú... No, ve a por ello. Puede hacerlo. ¿Ves en el otro lado cómo tengo anterior y posterior juntos? Sí. Así que simplemente llegas a través de anterior, posterior a través, y anterior, posterior a través. Cuando te pones a trabajar para... Escurrir en la zona. Hay un desagüe allí. Sí. ¿Y la vaina, o que está en la pelvis? No, la vaina, perforé la vaina del erector posterior. Por lo tanto, drenará hacia el abdomen. Cuando bajes como por debajo de la línea arqueada, simplemente agarra hacia arriba. Bien. Bien. De acuerdo. Arrepentido. Creo que Wexner quería mirar antes de que empezáramos a cerrar. Bien. Dijo que quería confirmar la orientación del mesenterio. Para que pueda venir. Y no te olvides de la Seprafilm. Venga, sí. Claro. ¿Tienes Seprafilm? ¿Seprafilm? Lo haremos. ¿Michelle? Sí. ¿Puedes, por favor? ¿Sabes si Wexner está en la otra habitación? ¿Necesitas el Seprafilm? Sí. Y también, ¿sabes si Wexner está en la otra habitación? Sí, lo es. ¿Puedes preguntarle si quiere ver, o podemos empezar a cerrar? Y háganoslo saber. Háganle saber que están listos para cerrar. Estamos listos para cerrar. Si quiere ver o si podemos empezar. Puedes decirle que estamos cerrando. Sí, tal vez... ¿Puedo ver el crómico? Gracias. De nada. ¿Ya no tiene canal vaginal? Correcto. ¿Tenemos otro crómico, por favor? Oh, no sé, tal vez alrededor de otros 15 minutos. Lo cortaremos. ¿Puedo conseguir uno más cromático? Sí. Corte aquí. Sostén esto suavemente aquí arriba. Mosquito. Sostén esto, suavemente, no... Entonces, ¿todo esto es correcto? Sí, señor. Muy bien, podría hacer un bonito elefante Brooke. Por lo tanto, queremos asegurarnos de que el estoma y el mesentario estén rectos. Así que miramos adentro y vemos que el mesenterio va así a la colostomía. Tenemos nuestro drenaje en la pelvis y vamos a poner nuestro Seprafilm y cerrar y madurar el estoma. Bien. Excelente. Sí. Fabuloso, sigue. ¿Cortar o...? Cortar. Bien. Deja una cola. Espalda crómica si tienes más. No tienes más, ¿verdad? Aquí hay un PDS. Sí, me gusta ese RB. Bien. ¿Puedo tener un PD y otro Seprafilm, por favor? Cuando consigas el crómico, avísame. Muy bien, me quedo con el próximo Seprafilm. No te olvides de la Seprafilm, como un perrito caliente en un panecillo. Esto es simple crómico, ¿ves esto? Tenemos otro. ¿Esta es la última? Todavía tengo otro. Justo en el medio. Corta esto por aquí. Esto lo puedes sostener y puedes quitarlos. Solo de borde a borde. ¿Ves esta ventaja aquí? Sí. De acuerdo. Esta ventaja aquí. PDS. Sí. Esto es piel, mucosa, eso es tejido blando. Así que estás haciendo piel con piel o piel con mucosa. Así que simplemente pon un montón de crómicos a través de esta capa de aquí a la capa de la piel. Permítanme poner uno o dos más solo para mostrarles, para que las capas se aproximen. Bien. Así que esa es la piel de arriba. Y esa es la piel ahí. Sí. Y luego tienes que poner algo en el medio. Bien. ¿Puedo cortar este? Te ayudará. Bien. Es posible que desee sostenerlo con una mano. Bien. Mientras coses con el otro. Sí. Mucosa a la piel. Y si necesitas más crómicos, simplemente hazte con más crómicos. Cierre sólido, en todo momento. Todo el camino hasta donde puedas ir. Sí. Bien. Y luego Vicryls, espera. Sí. Está bien, entonces. ¿Tienes un buen conteo de vueltas en este momento? Sí. Vamos a cortar eso aquí mismo. Eso te recordará a las capas, pero tendrá que ser reemplazado. Bien. Oye, te voy a dar una aguja. Te voy a dar otra aguja. Te voy a dar una tenotomía, un destornillador de agujas, una pistola de grapas, una almohadilla para el regazo y una pastilla con dientes. Ungüento de bacitracina Cuando termines, hasta aquí, solo asegúrate de que esté cerrado. De lo contrario, orinará en el espacio vacío. Bien. Vas a cerrar, ¿verdad? Sí. Crómico y Vicryl. Empezaré por el crómico. Explora esta área aquí. Mira dónde están los espacios. Vea dónde están las capas. Aquí mismo. No presiones demasiado. Así que iré... Hasta aquí. Ahora esa es la uretra que estás tocando, ¿verdad? Dame la tijera. Esta es la uretra aquí. Derecha. Dónde está el stent. Derecha. Se trata de la uretra. No quieres entrar en eso. Ya puse uno allí. Bien. Así que sólo... De lado a lado. Piel con piel hasta atrás. Allí y allá. Sí. Y luego Vicryls. Bien. Entiendo. Gracias. Me quedo con los crómicos. Cerrar sesión. Ningún espécimen. Hice lo que dije que iba a hacer. ¿Alguna pregunta? No. De acuerdo.

CAPÍTULO 13

Abram comenzó a hacer un 5.8. Abram comenzó un 12, 2, cinco, siete. Cinco, siete. 11 y luego cerramos las cosas. ¿Bien? Y empieza con 2 y 11 y 5, y... Hemostático, por favor, y tijeras. Otra sutura, por favor.