Extralevatorische abdominoperineale Resektion (APR) bei rezidivierendem Analkarzinom mit einer totalen abdominalen Hysterektomie en bloc und einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie und einer totalen Vaginektomie mit permanenter Kolostomiebildung und Beckenbodenrekonstruktion mit einem rechten Rectus-Abdominis-Lappen

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Steve Wexner, der Vorsitzende der Abteilung für kolorektale Chirurgie und Direktor des Ellen Leifer Shulman and Steven Shulman Digestive Disease Center an der Cleveland Clinic, Florida in Weston. Bei mir ist Dr. Zoe Garoufalia. Ja, ich bin Zoe Garoufalia. Ich bin einer der klinischen Stipendiaten in der Abteilung für kolorektale Chirurgie und ich bin auch Allgemeinchirurg aus Athen, Griechenland. Und Dr. Garoufalia wird die Details des Patienten teilen, dessen Operation Sie gleich sehen werden. Ja, dieser Fall, den Sie gleich sehen werden, ist der Fall einer 53-jährigen Patientin, die mit rezidivierendem Analkrebs zu uns kam. Ihre Geschichte beginnt vor etwa zwei Jahren, als bei ihr zum ersten Mal Analkrebs diagnostiziert wurde. Ihr klinisches Staging damals war CT4 N0 M0. Also unterzog sie sich einem Nigro-Protokoll. Ihr Ansprechen war ziemlich gut, und sie war zwei Jahre lang frei von Krankheiten. Aber dann fing sie an, Schmerzen zu haben, etwas Juckreiz. Bei ihr wurde die endovaginale Fistel diagnostiziert. Wir machten einige Biopsien und machten ein MRT, und leider sahen wir ein Wiederauftreten ihrer Krankheit. Ihre MRT-Untersuchung zeigt ein Wiederauftreten der Krankheit, die die gesamte hintere Wand ihrer Vagina einnimmt und an ihre Harnröhre angrenzt. Wir besprachen den Fall in unserer multidisziplinären Teambesprechung und aufgrund der Schwere der Symptome, die die Patientin hatte, der Schmerzen und der Tatsache, dass sie nicht mehr ohne Einläufe evakuieren konnte, entschieden wir uns für eine chirurgische Behandlung der Krankheit. Ja, das MRT zeigt deutlich eine T4-Läsion. Es dringt also nicht nur in die Vagina ein, sondern beidseitig, mehr rechts als links, bis in das Labis majorum auf der rechten Seite und etwas links, fast um die Harnröhre herum und dringt in Richtung Harnröhre vor. Es handelt sich also um einen sehr lokal fortgeschrittenen Tumor. Aber da es keine fernmetastasierende Krankheit gibt, ist der Gedanke, dass sie für die Heilung resezierbar ist. Und wie Sie erwähnt haben, operieren wir niemanden mit einem Rektumkarzinom. Und das haben wir natürlich auch auf den Dickdarm und den Anus ausgeweitet, und zwar durch das National Accreditation Program for Rectal Cancer, das wir 2011 mitbegründet haben. Und wir waren 2018 eines der ersten akkreditierten Zentren und haben uns erneut akkreditieren lassen. Und jeder einzelne Patient mit Rektumkarzinom wird von einer Gruppe von Chirurgen, Radiologen, Pathologen, medizinischen Onkologen, Radioonkologen, Genetikern und anderen vorgestellt und diskutiert, je nach Bedarf in diesem Fall der gynäkologischen Onkologie. Es gibt andere Fälle, in denen wir die Neurochirurgie, die Wirbelsäulenchirurgie bei Tumoren, die in die andere Richtung gehen, oder die Urologie, wenn eine anteriore Exenteration erforderlich ist, einbeziehen können. Dieser multidisziplinäre Teamansatz ist der Schlüssel. Und auch hier zeigt das MRT deutlich, warum wir es brauchen. In diesem Fall beziehen wir also den Urologen zu Beginn ein, um eine Zystoskopie durchzuführen, um sicherzustellen, dass die Harnröhre frei ist und die Blase nicht betroffen ist. Legen Sie bilaterale Harnkatheter, da es sich um eine breite zusätzliche Levator-Exzision handelt, um eine abdominale Perinealexzision en bloc, eine totale abdominale Hysterektomie, eine bilaterale Salpingo-Oophrektomie und eine totale Vaginektomie mit anschließender Rekonstruktion. Der gynäkologische Onkologe wird diesen Teil mit uns durchführen. Und dann wird einer unserer plastischen Chirurgen eine Rekonstruktion des Perineums an einem Rectus abdominis durchführen, um den gesamten Damm zu schließen. Also wird alles weg sein. Und Sie werden sehen, wie wir in diesem Fall als Team zusammenarbeiten, in der Urologie, der gynäkologischen Onkologie, der kolorektalen Chirurgie und der plastischen Chirurgie. Die Art und Weise, wie wir uns in diesem Fall entschieden haben, weil wir den Rectus abdominis brauchen, wird es eine offene und keine laparoskopische Operation sein, da der plastische Chirurg einen Xiphoid-zu-Schambein-Schnitt benötigt, um den rechten Rektus zu entnehmen, was es uns ermöglicht, die linke permanente Kolostomie-Kreation zu verwenden. Ein paar technische Unterschiede zu einem Standard, sagen wir einer coloanalen Anastomose. Wir müssen die Milzflexur nicht mobilisieren. Manchmal müssen wir die Vena mesenterica inferior nicht einmal hoch nehmen, nur die Arteria mesenterica inferior hängt vom Ausmaß der Redundanz und der Divertikelerkrankung im linken Dickdarm ab. Zweitens werden wir alles so machen, als ob es sich um eine abdominoperineale Exzision ohne die TAH BSO-Vaginektomie handelt, und im Wesentlichen den Tumor an der Vagina hängen lassen und alles andere gemacht haben, die hohe Ligatur, die totale mesorektale Exzision, die Extralevatordissektion von unten, und einfach alles dem gynäkologischen Onkologen überlassen, der dann kommt und en bloc mit uns durchführt. Und das ist die Probe, die Sie sehen werden, die Gebärmutter, die Eierstöcke, die Röhren, die gesamte Vagina, anterior, posterior, wobei die Harnröhre an Ort und Stelle bleibt, das Schambein, die Seitenwände des Beckens. Und wir werden auch routinemäßig eine Kokzygektomie im Rahmen einer abdominoperinalen Resektion des Extralevators durchführen. Das ist es also, was Sie sehen werden. Daher sollten diese Fälle nur in Zentren mit hohem Volumen mit sehr erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Die Morbidität ist hoch, und Sie brauchen ein sehr erfahrenes Team, nicht nur chirurgisch, sondern nur das perioperative Team sollte sich um Physiotherapie und Ernährung kümmern und sicherstellen, dass jedes Anliegen und jedes Problem rechtzeitig angegangen wird. Damit der Patient die Morbidität so weit wie möglich reduzieren kann.

KAPITEL 2

Okay, wir sind also in der Blase, und... Es gibt eine gewisse Erhöhung des Bodens der Blase, aber das war es auch schon. Es scheint - keine epithelialen Läsionen. Das sieht also ganz normal aus. Die Harnröhre selbst sieht normal aus. Ausgezeichnet. Aber beim Abtasten ist es an den Seitenwänden etwas hart. Okay, die Harnleiteröffnung ist hier. Es sieht normal aus. Katheter gehen schön nach oben. Das ist gut. Und auf dieser Seite dasselbe. Ein wenig erhöht, so dass es so aussieht, als gäbe es eine hintere Verschiebung der Blase, wahrscheinlich durch den Tumor, aber abgesehen davon nichts Bemerkenswertes. Auch dieser geht leicht nach oben, eins, zwei, drei, vier, fünf. Okay, das war's. Jetzt durch die manuelle Untersuchung spüre ich eine Menge Krankheiten an den Schamlippen, die vaginalen Seitenwände fühlen sich anterior weicher an. Es besteht hauptsächlich aus einer seitlichen Seitenwand und einem hinteren ist induriert, aber nach vorne ist es klar. Okay? Vielen Dank. Man kann sich also wie ein "U" fühlen und oben ist es weich. Okay? Haben Sie den Katheter? Okay. Na bitte. Okay, das war's.

KAPITEL 3

Okay, Schnitt bei 1:32. Vielen Dank. Okay.

KAPITEL 4

Da haben Sie es. Hierherum.

KAPITEL 5

Also, ja, damit sollten wir genug für die Kolostomie haben. Ja, es reicht. Ich glaube nicht, dass man mehr nehmen muss. Okay, das ist gut. Das erste, was wir also tun wollen, ist, den Harnleiter hier runterzubekommen, das Retroperitoneum. Okay, das ist gut. Okay. Okay, lass uns also mit diesem Flugzeug hier weitermachen. Bovie für Dr. Meyer. Okay. Drehen wir das hier um. Der rechte Harnleiter ist hier, ja. Okay. Machen Sie zwei und schieben Sie dann zwei weitere hinein. Ich brauche einen neuen blauen Griff. Das Blau. Der Blaue. Stellen Sie nur sicher, dass der Harnleiter heraus ist. Ist es auch, okay. Okay. Also machen wir zwei, gleiten dann zum Dickdarm und machen noch zwei weitere. Ja. Also verdopple ich diese. Ich mache zwei Doubles, nur um die Blutstillung zu unterstützen. Du kannst hier vielleicht drei machen, ich weiß nicht. Und dann schneiden, okay. Das ist also die Arteria mesenterica inferior. Jetzt hat sie viele Entlassungen im linken Dickdarm. Ist mein Scheinwerfer an? Ist mein Scheinwerfer an? Ja. Vielleicht ist es nicht auf die Gegend fokussiert. Okay. Oh, du bist im Mesenterium, du willst in diesem klaren Zeug bleiben. Ja, hier. Okay. In Richtung Niere. An meinem Finger, genau hier. Genau hier. Sie können hier sehen, dass es eine... Okay. Das ist die Linie von Toldt hier, Leute. FYI. Okay, das sollte uns also viel Länge für das Sigma verschaffen, damit wir es können, wissen Sie, und der Rest wird entfernt. Also kann ich hier ein Fenster machen. Nehmen Sie das Schiff. Dieses Schiff, ja. Hier lang. Nein, das. ja. Benutze deine Hände, damit du das Fenster fühlen kannst. Welchen Weg gehst du, Dave? Weil du die Dichtung in dieser Richtung länger machen willst, oder? Du stehst also irgendwie auf dem Kopf. Hier. Das ist genau hier. Oh nein, was ich von dir will, vielleicht kommuniziere ich es nicht gut, aber fang hier an. Du meinst, nach unten zu ziehen? Ja, genau. Denn so wie die Punkte waren, sah es so aus, als würdest du in die andere Richtung gehen. Okay. Das ist also in Ordnung. Dies sollte leicht als schöne Sigma-Kolostomie daherkommen. Wenn wir noch mehr mobilisieren müssen, können wir die Vena mesenterica inferior nehmen. Okay, komm von dir runter. Ja, genau. Anders nicht. Okay. Herab. Haben Sie einen GIA 100 blue fertig? ja. Okay, hier nehmen Sie das. Ich hab's, nimm das. Ich denke, dass wir von der Länge her für ein Stoma in Ordnung sein könnten. Ja? Ja. Okay, GIA 100 blau, bitte. Wo ist Martine? So, okay. Okay, ich denke, das wird in Ordnung sein, Jungs. Ohne die Vene zu nehmen. Okay. Wenn wir also mehr Länge bräuchten, würden wir als nächstes die Vena mesenterica inferior nehmen, die Sie hier sehen können, okay? Das ist die Vene, die hier bis zum Zwölffingerdarm führt. Und wir würden über das Niveau der linken Koliken hinausgehen, oder wenn es sich um Rektumkrebs handelt, was es einfach nicht ist. Wir würden also über das Niveau der linken Koliken bis hierher gehen. Aber wir können es sein lassen. Es ist alles in Ordnung. Du bekommst hier ein Haar mehr Länge, Dave, nur um ... Sie brauchen nicht zu viel... hä? Nein, wir sind gut. Okay, halte das für mich, Rachel.

KAPITEL 6

Okay, Sie haben den Harnleiter unter dem Finger? Das tue ich nicht. Okay, hier. Okay, hier ist die Nerven. Es ist ein gutes Beispiel dafür, wie der Beckennerv hier nach unten kommt. Und wir werden fallen, Sie können sehen, wie dieser Nerv zusammenbricht. Dr. Meyers Finger genau hier. Sehen Sie sich hier an, wie es nach unten fällt. So bewahren wir die Nerven. St. Markus ist hier, also gehen wir in den präsakralen Raum, aber wir werden höher als üblich anhalten, weil er eine Hysterektomie machen wird. Wir werden dieses Flugzeug also nicht so sehr voneinander trennen, wie wir es normalerweise tun würden. Ja, das ist ungefähr das Niveau, auf dem wir aufhören und alles en bloc lassen wollen. Fühle das. Halten Sie das hier fest. Ja, ich möchte nicht tiefer gehen, denn wir haben den Finger in die Sackgasse gesteckt und man kann sehen, wo es irgendwie zusammenfließt. Also hier, hinten, dort. Ziehe kräftig, und du kannst sehen, dass es den präsakralen Raum gibt. Okay. Jetzt haben wir keinen, er ist nicht zugenäht und es gibt keinen Pilz, oder? Kein Pilz. Das ist in Ordnung. Kannst du meinen Finger am hinteren Rand spüren? ja. Nein, es ist down. Weiter unten. ja. Weiter distal, distal, distal. Ich möchte, dass du spürst, wie distal ich bin? ja... Haut, oder? Richtig, genau. Okay, wir sezieren so lange, bis wir ziemlich bei der Haut sind. Ich werde hier etwas mehr Quereinsteiger machen. Sie braucht ihre Levatoren, um en bloc zu kommen. Oh ja, es wird kommen. Ich möchte es einfach so machen, dass alles, was wir von oben tun müssen, erledigt ist. Und dann, während er oben arbeitet, gehen wir nach unten und fangen an... Okay, das überlassen wir jetzt dem Gynäkologen, dem Gynäkologen. So kann er en bloc eine TAH BSO mit der hinteren Scheidenwand machen. Und er wird die Blase schonen müssen, während er hier arbeitet. Wir können also eine Runde drehen, und unten sind wir den ganzen Weg hinunter zu den Levatoren hier. Warte, Rachel. Gib mir eine... Hier zeige ich es Ihnen. Hier ist also der Harnleiter auf der linken Seite. Beckennerv links, schön verzweigt. Und auf der rechten Seite, hier der Beckennerv, der Querlenker, den Sie hier kommen sehen. Und den richtigen Harnleiter wollen Sie auch sehen, aber der ist hier unten. Du kannst irgendwie... Ich kann es trotzdem fühlen, aber dieser Querlenker ist klassisch für den Beckennerv. Also gib mir ein Schoßpolster, um das Becken zu packen. Und ein langer DeBakey. Bitte öffnen. Also lassen wir ihn arbeiten. Das war's also. Ich werde von unten arbeiten. Nein, das möchte ich jetzt unten machen. Dieser blaue Griff muss gewechselt werden. ja. Wir gehen also nach unten und tun unseren Teil und halten für diesen Teil nach vorne.

KAPITEL 7

Und wir werden dort Halt machen, um Cardenas zu holen. Siehst du, er wird hier weitermachen. Diese Seite ist in Ordnung. ja. Aber diese Seite ganz sicher. Wir haben diesen einsamen Stern? Wir sind noch nicht fertig mit dem Bovie, Jungs. Okay. Der Bovie ist in Ordnung, wir haben hier keine Absaugung. Es funktionierte nicht mehr, aber es startete wieder. Es gibt verschiedene Arten von Dissektionen, Sie könnten eine interessante Karotte machen, nicht für Krebs, hier können Sie eine standardmäßige zylindrische APR machen oder Sie können das tun, was wir heute tun, Extralevator wegen der Ausdehnung des Tumors. Nun ist der Tumor ziemlich umlaufend. Also kann ich auch das Steißbein nehmen. Das Steißbein ist da. ja. Ich kann es fühlen. Hä? Spüren Sie es? Ich ging hin, um es zu fühlen wie... Ja, Sie möchten, dass das Steißbein vorne ist, was es hier ist. Okay. ja. Und dann wirst du in das Sakrokokzygealgelenk gehen. Nehmen wir bitte den Bovie Extender. Haben wir schon den einsamen Stern? Ja, ja... Deshalb müssen Sie sie auf den Tisch legen. Das Steißbein ist genau dort. Können Sie bitte den Tisch heben? Und den Kopf runter, wenn sie nicht ausrutscht? Okay, setzen wir den einsamen Stern. Es wird uns helfen, zu sehen. Mach weiter? Ja bitte. Und dann werden wir irgendwann einen Adson-Beckman brauchen. Okay, nehmen wir die Haken mit den einsamen Sternen. Ich werde nur den hinteren und den seitlichen Teil machen. Ich habe alles oben gemacht und es en bloc genau an der Stelle belassen, an der es die Vagina berührt. Und ich werde hier posterior und lateral machen, und ich bin hier einfach an den Seiten hochgekommen. Aber ich werde das für dich lassen, innerlich für dich. Ich denke also, wir sind hier drin. Dave, willst du nach oben gehen und ein Gefühl dafür bekommen? Sicher. Okay, warum arbeitest du nicht zuerst hier. Können Sie bitte den Bovie auf 80 drehen? Haben Sie diesen Adson-Beckman? Der Retraktor? Okay. Das ist also der Stumpf des Teils, des S5-Kreuzbeingelenks. ja. Ja, hier, Dave. Hier bin ich. ja. Ich versuche, etwas vaginales Zeug zu bekommen. Ich denke, wir werden hier aufhören, weil ich die onkologischen Ebenen nicht verletzen möchte. Ja, ich meine, er kann darüber hinausragen. Das Ganze wird jetzt rausfallen. Ja, es ist in gutem Zustand, fühlen Sie es, zwei Hände. Dave, du machst dasselbe. Fühlen, zwei Hände. Okay.

KAPITEL 8

Öffnen Sie hier und hier. Öffnen Sie diesen Bereich. Kommen Sie uns hier nicht zu nahe. Kommen Sie in diesen Raum. Mehr zum Sezieren hier. Okay, komm hierher. Okay, gut. Okay. Jetzt parallel öffnen. Gut. Ausgezeichnet. Das ist gut, das ist gut. Gehen Sie hierher. Okay, öffnen Sie diesen Bereich hier. Siehst du das? Der Harnleiter ist da. ja. Arteria iliaca externa dort, Harnleiter hier. Erstellen Sie ein Fenster. Hier ist der Eierstock. Der Eierstock ist also genau hier. Das Fenster wird also weiter proximal sein? Okay. Öffnen Sie den Bereich, um die IP zu isolieren. Hier. Ich komme bis hierher. Aber wir nehmen das geistige Eigentum nicht, oder? Ja, das tun wir, wir entfernen die Gebärmutter zu den Eierstöcken. Oh, okay. Perfekt. Lass mich einfach hier ein Fenster erstellen. In der Nähe von diesem. Parallel. Schließen. Nein, näher. Näher. Gut. Das ist zu viel. Du ziehst dich zurück, ziehst dich zurück, ziehst dich zurück, mehr und mehr. ja. Teilen. Unentschieden mit einer freien Krawatte bei einem Pass. Freies Unentschieden mit einem Pass, bitte. 0 Vicryl auf einer Nadel, als nächstes. Tun Sie es nicht, es war zu viel. Wechsle bitte deine Schere. 0 Vicryl auf einer CT-1 Nadel, einfach oben aufsetzen. Okay. Durch die Mitte und eine Schleife um die Straße machen, ja. Die Nadel ist raus. Nadel zurück. Ich werde dir das Leben leichter machen. Ja, ziehen Sie nicht zu viel. Es reißt da. Rückseite des Instruments. Ich mache eine trockene Runde, bitte. Vielen Dank. Jetzt haben wir die IP entfernt, jetzt nehmen wir das runde Band, bitte nicht verkaufen. Halten Sie dies nur eine Sekunde lang. Bovie, eine Sekunde. Ich werde hier nur etwas ändern. Ja, machen Sie weiter. Lass uns die Blasenklappe machen. Abholungen für mich bitte. Machen Sie die Blasenklappe. Also haben wir das Rundband runtergenommen, das rechte Rundband. Jetzt machen wir die Blasenklappe. Wir trennen die Blase vom unteren Teil der Gebärmutter und vom Gebärmutterhals. Mach weiter in der Mitte. Gut. Fett gehört nicht uns. Fett muss rauf. In der Nähe bleiben. Genau da. Genau hier, hier ist das Flugzeug. Ja, ich sehe es. Gut, sezieren Sie hier weiter. Nimm das weiter. ja. Ist mein Licht an, oder? Okay, mach weiter. Nehmen Sie, nur nebenbei, nur die... Gut. Okay, machen Sie mehr Blasenklappe. Hier geht's. Gut. Ausgezeichnet. Nimm das. Ja, dieses. Wir nehmen also die gesamte Vagina, vorne und hinten. ja. Präpariere die Blase hinunter. Wir können das auch von unten machen. Okay, sezieren Sie so viel wie möglich. Großartig. Vielen Dank. Sezieren Sie weiter. Okay, gut. Ein langer Gebärmutterhals. Ein langer Gebärmutterhals. Das ist es, ja. Nehmen Sie nun das hintere. Der nächste Schritt ist, dass wir das hintere breite Band nehmen werden. Babcock-Klemme, bitte. Herab. Gut. Nehmen Sie also einfach das breite Band. Hier befindet sich der Harnleiter. Also möchte ich, dass du so hier oben herunterkommst. ja. Das Bauchfell... Sie haben Recht, das ist das Bauchfell. Hier ist also die Gebärmuttervene. Wenn du fühlst, nein, lass mich sehen, halte es. Gut. Lass das... Ich denke, wir können mit dem... Genauso wie den Harnleiter ein wenig mehr absenken, bringen Sie den Harnleiter nach hinten... Okay, nur das Bauchfell. Ja, nur das Bauchfell. Steigen Sie nicht in das Gefäß. Nein. Mehr Quereinsteiger. Etwas seitlicher. Ausgezeichnet. Das ist geil. Sie haben keine Z-Klemme, oder? Zeppelin Klemmen. Zeppelin, haben Sie welche? Es ist nur dieses, es ist in Ordnung. Nur zu, LigaSicher. Nur zu, LigaSure. LigaSicher. 0 Vicryl auf einem CT-1 ist als nächstes dran. Ja, summen Sie mehr... Zweimal. Und ich werde es ein bisschen proximal summen. Okay. Ich würde es so machen. Genau hier, okay? Da bist du doch nicht festgeklemmt, oder? Mach noch eins. Gut. Nadel zurück. Haben Sie das Gefühl, dass es anstrengend wird? Wie viel ist im Foley enthalten? 300. 300. Okay. Aber die Blase hier sieht voll aus. Sie ist sehr aufgebläht, die Blase. Haben wir diese Z-Klemme? Ja, das tue ich. Gerade. Dies ist eine zu gebogene gerade Z-Klemme. Okay, setze die Klemme hier ein, das Gleiche, was du auf der anderen Seite gemacht hast. Ja. Der Harnleiter ist unten, oder? Hier befindet sich der Harnleiter. Siehst du das? Okay. Sie haben das IP bereits genommen. Sehen Sie das hier? Hier befindet sich der Harnleiter. Hier ist dieser Harnleiter hier. Sie haben das IP bereits genommen. Gehen Sie hier einfach mit dem LigaSure. Okay. Richtig, stimmen Sie zu? Warum werden wir uns isolieren? Ich denke schon. Ja, nehmen Sie einfach die LigaSure. Okay. Halten Sie das für Sie. Eine Sekunde. ja. Etwas höher. Etwas höher. Der Harnleiter ist da. Gut? ja. Bis ich auf das Fenster treffe. Das linke infundibulopelvine Band wurde also bereits entfernt. Wir entfernen also nur den Rest der IP, verbinden Sie den Punkt. Höher, bewegen Sie die Nase nach oben. Nehmen Sie nun das runde Band. Nein, ich habe nicht zurückgeworfen oder was auch immer du denkst. Okay. Du sagtest, aber sie hat nur zwei. Ich weiß es nicht... Ich komme wieder. Vielen Dank. Bleiben Sie dort, bleiben Sie dort. Bleiben Sie einfach dort. Du wirst den Stich setzen. ja. 0 Vicryl ist der nächste, 0 Vicryl auf einer Nadel ist bitte der nächste. Sehen Sie eine Veränderung? Ich sehe noch keine Veränderung, aber lassen Sie mich das überprüfen. Okay. Kann ich eine gebogene Mayo haben? 0 Vicryl auf einem CT-1 ist als nächstes dran. Gut. Schneiden Sie dieses Mal einfach weg; ist zu klein. Nadel zurück. Du wirst schneiden, okay? Sonst werde ich... ja. Schneiden. Können Sie bitte die Rückseite freilegen. Wenden wir uns wieder Ihnen zu. Türsteher, bitte. Fühlen Sie es? Schere, Instrument zurück zu Ihnen. Ich kann es genau hier fühlen. Okay. Halten Sie das bitte für mich bereit. Du bleibst dort. Nicht bewegen. Bleiben Sie dort. Zeig mir das. Das Gleiche gilt hier. ja. Man hat also zwei gebogene Zeppeline. Du hast zwei? Also wird diese ganze Vagina in einem herauskommen, fühle, das sind die Krebse. Ja ich weiß. Aber das kommt doch von unten, oder? Ja, ich werde runtergehen. Du bleibst bitte hier. ja. Bevor Sie die Gebärmutter nehmen, werden Sie... Vaginal. Okay. Haben Sie den Doppelpunkt schon geteilt? Ja, wir wollten alles wie en bloc nehmen. En bloc, ja. Nein, nein, es geht dir gut. Einfach festhalten - tolles Zeug. Es ist bei jedem Teil fast fertig. Ich gehe runter. Ich sehe, Sie werden es en bloc herausnehmen. ja. ja. Werfen Sie mir diese Belichtung zu. Es ist eine großartige Exposition. Dies befindet sich an der Seitenwand des Beckens. Der Harnleiter ist hier, kommt hier runter. Okay, bewege dich so. Wir werden hier sezieren. Okay. Ja, genau dort. Hier beginnt der Tumor. Seht das, das ist ein Tumor. Ich verstehe einfach nicht, wo es anfängt. Ich meine, der Tumor befindet sich im Rektum. Genau hier. Können Sie mir diese Informationen geben? Ja natürlich. Ja, das ist alles, was wir tun können. Hier ist der Tumor. Los, so geht es ganz schnell. Ja, genau dort, okay. Können Sie noch mehr davon zurücknehmen? Treffen Sie sich so? Aber ich möchte das sezieren. Okay, also... Perfekt, genau hier. Das ist alles Blase. Perfekt. Gute Länge. ja. Ja, das ist der Punkt, an dem die desmoplastische Reaktion aufgrund des Tumors beginnt. Perfekt. Sehen Sie, genau dort. Ja, das ist tatsächlich... Ja, genau dort. Dasselbe. Ich werde die... ja. Ich sah am Gebärmutterhals entlang. Der Gebärmutterhals dauert noch an. ja. Können Sie es vaginal spüren? Ich werde es tun. Es ist so verdammt lang. Schauen Sie, wie lange wir schon sind. Ich weiß. Siehst du das? Deshalb lass es mich fühlen. Okay. Erinnerst du dich daran? Ich frage mich, ob es hier einfach zu Ende gegangen ist. Du weißt, dass es einen kleinen Gebärmutterhals gibt. Genau da. Hervorragende Belichtung. Okay, ich gehe runter. Okay. In Ordnung, ich fange vaginal an. Können Sie meinen Finger hinten spüren, wo wir posterior eine Dissektion gemacht haben? Ja, lass mich gehen... Ich kann also nicht sagen, was der Gebärmutterhals ist? Das ist also mein Finger. Ja, das ist dein Finger. Also okay, wir sind hinten. ja. Das wird also insgesamt kommen, oder? Das ist so verdammt schwer. Du fast, denn das ist das Ende des Gebärmutterhalses. In Ordnung, also werde ich gehen... Okay. Das ist alles bis hierher. Es geht den ganzen Weg bis hierher. Sehen Sie, das ist ein Tumor, oder? ja. Spüren Sie es? Also komme ich hierher. Kommen Sie hierher und spüren Sie es. Hier. Also werde ich jetzt diesen Weg hier gehen. Okay. Wir werden hier die Muskeln hochfahren. Das ist hier der Musculus bulbocavernosus. Okay. Entscheiden Sie sich wieder für die LigaSure on top oder nicht? Kann ich hier eine Babcock-Klemme haben, um sie so zu halten? Kannst du das halten? Babcock-Klemme. Babcock. Vielen Dank. Kannst du mit deinem Bovie hierher kommen? Das ist das Schambein, das du fühlen kannst, das hältst du für mich. Ich brauche die LigaSure. Kann ich das LigaSure wählen? Ich glaube, sie haben gesagt, dass sie es nicht verwenden werden. Okay, ich nehme es. Vielen Dank. Lassen Sie es mich flach sagen. Das ist Ihre Marge, oder? Das ist Ihre Marge, also werde ich... Kannst du meinen Finger von oben spüren? Fühlst du meinen Finger? Ja, ich habe deinen Finger hier berührt. Okay. Also werde ich... Hast du meinen Finger gespürt? ja. Halten Sie das hier, so. So. Kannst du jetzt meinen Finger fühlen? Ich möchte nur sichergehen, dass ich schon im Becken bin. Ja, ich spüre deine Finger. Okay, gut, gut. Ist es schon... Bin ich schon im Becken? Ja. Perfekt. Okay. Jetzt muss ich nur noch die Punkte hier verbinden. Ich bin im Becken und außerhalb des Darms, richtig? ja. Wo befindet sich mein Finger in Bezug auf den Harnleiter? Ich kann dich fühlen. Mein Finger, ist es das? Medial, ich fühle es. Es ist nicht nah, oder? Nein, Sie haben 10. Nein. Okay. Ich habe meinen Finger hier an der Seitenwand, wo der Harnleiter ist, und ich... Okay. Aber ich würde hier in der Nähe bleiben, wo mein Finger ist. Medial, oder? Ja, medial, ja. ja. Weil ich das nicht wirklich spüren kann... Das ist mein Finger. ja. Wir sind also anterior fast fertig. Sehen Sie das hier? Okay, was ist das für ein Tumor? Er ist da, oder? ja. Du ziehst das Ding runter, ja. ja. Jetzt bin ich also okay auf dieser Seite. Ich gehe einfach auf die andere Seite. Aber das ist die hintere Vagina. Neue Runde bitte. Also habe ich hier schon einen Teil der Vulva genommen. Ich nahm... Hier ist die Vagina. Dies ist der Musculus bulbocavernosus. Wir verbinden uns hier bereits mit der Spitze der vaginalen Spitze. Wo befindet sich hier die Gebärmutter? Hier, oder? Die Gebärmutter, ja. Das ist mein Finger. ja. ja. Ja, der Harnleiter ist hoch. Das ist also alles schon aus. Es wird es ablösen. Ich werde jetzt die Blase von der Vagina trennen. Ich denke also, dass wir uns auf der richtigen Ebene befinden. Ja, hier geht es weiter. Das ist nicht viel. Sehen Sie sich das hier an. Sicher weniger als hier. Also werde ich mich hier verbinden, hier entlang. Ich lege meinen Finger hierher. Kannst du meinen Finger fühlen? Oh, es ist genau hier. Kannst du meine... Mein Finger ist schon drin, siehst du? Innerlich, aber... Im Bauchfell. Können Sie das überprüfen? ja. Ja, Sie befinden sich auf der linken Seite des Patienten. Ja, der Tumor kommt den ganzen Weg hier hinauf. Siehst du das? ja. Siehe? Ich muss gehen... Man muss wirklich anterior und posterior gehen. Also geh zumindest sehr hoch. Hier... ja. Der Tumor geht in die linke Vagina der Patientin und bewegt sich auch nach vorne. ja. Ich werde diesen Weg gehen und sehr hoch hinaus. Hier ist nicht viel. Du bewegst dich auf dich zu, auf diese Seite. Das ist ein Kampf. Das ist es, was wir tun, wir kämpfen gegen Krebs. Okay. Geht es dir gut? Was? Geht es dir gut? ja. Okay. Gib mir bitte 2 Vicryl auf einer kleinen Nadel. Nein. Eine Nahtschere bitte. Kann ich bitte den Vaginalretraktor haben? Ja, beides ist in Ordnung. Schauen Sie sich auch die Tumore an, die nach vorne gehen. Ja, ja. Schwer zu sagen. Das ist eine großartige Belichtung. Das ist es, was ich brauche. Es geht richtig hoch. All dieser Bereich muss weg. Hab einen Deaver, bitte. Ja, einer dieser breiten... ja. Bitte Bovie mich hier. Eigentlich werde ich es tun. Fühlst du meinen Finger? Es ist genau hier, es ist schon da. Kannst du meinen anderen Finger spüren und den Finger nach vorne? Genau hier fühle ich dich. Hier, oder? Und was befindet sich zwischen diesem und jenem Finger? Ist der Harnleiter in der Nähe? Hier. Ja, ja. Das ist eine Seitenwand des Beckens. Man muss also eher medial vorgehen, genau hier. Siehst du, wo mein Finger ist? ja. Das ist wie... Ich möchte einfach nicht zu medial werden, weil ich den Tumor spüre. ja. Ich sehe hier. Es ist die Seitenwand. Ja, es sollte in Ordnung sein. Okay, bleib dort. Das ist alles raus. Können Sie mir das bitte zeigen? Ich will das einfach nehmen, ich werde nach oben gehen. Auf dieser Seite ist also alles raus. Diese Seite. Jetzt dreht sich alles um die vordere Vagina. Siehst du das? Und der Grund, warum ich das nicht nehmen möchte, ist, dass man sehen kann, dass sich der Tumor ausdehnt... Ja, das kann man sehen. Siehst du das? ja. Eigentlich habe ich hier ein schönes Foto. Zeig mir hier, das hier. Was ist das? Dies ist das Uterosakralband. Nein. Nein, es geht medial. Wie kann es sein, dass der Stent ganz nach hinten liegt? Diese Band, diese Band hier. Das... Das hier. Es ist unmöglich, der Stent zu sein. Halten Sie das. Der Tumor geht also auch bis in die vordere Vagina. Okay, du musst also nehmen... ja. Ich nehme das Ganze hier. Also, jetzt... Rechts. Endlich konnte ich mich mobilisieren, alles ist losgelöst. Patient linke Seite. Rechts. Die rechte Seite ist weg. ja. Die Gebärmutter ist mit dabei. Ich muss es nur von der vorderen Vagina abziehen. Und das ist es. ja. Schön. Ihr seht das, oder? Oh ich verstehe. Es wird... Es ist unglaublich. ja. Es ist... Aber ich denke, wir haben überall Margen bekommen. Ich bin hier nahe an das Schambein herangegangen. Ich möchte sichergehen, dass... ja. Was ich diktieren werde, ist Schambein, Schambein hier. Es gibt nicht viel zu entfernen. Das ist die... Es ist das Sitzbein, ja. ja. Wie ein Schambein und das Sitzbein, ja. Ja. Ich werde gehen... Wir nahmen das Steißbein. Den Rücken, wir gingen zurück. Ja, wir nehmen alles. Ja, ich gehe einfach nach vorne, um das sicher abzuziehen. Dies ist die vordere Vagina, der Harnleiter. Das wars. Ja, okay. Ja, okay. Ich werde nach vorne gehen. Können Sie hier übernachten? Kannst du meinen Finger spüren? Perfekt. Hier ist mein Finger. Das ist es bereits. ja. ja. Hier ist es. ja. Okay. Das ist für Sie. Siehst du das? ja. Das ist auch ein Tumor? Nein, das ist es nicht. Das ist nur Blase. Fast vorbei. Ja, nicht öffnen. Es ist einfach hier. Siehst du das? Genau da. Öffnen Sie nicht die LigaSure. Sie stimmen zu, dass es keine Blase ist, oder? Nein, vor allem nicht mit dem Wachstum. Okay, du hast es verstanden? Du nimmst es heraus. Oh ja. Eine Sekunde, eine Sekunde. Nein, ich denke, von hier aus ist es besser. Schau, schau. Eine Minute. Mein Finger ist hier. Okay, ja. Noch ein Schuss. Eine Sekunde. Dein Finger ist hier. Eine Sekunde, eine Sekunde. Nein, nein, nein, nein, eine Sekunde. Lassen Sie mich die Klemme abnehmen. Eine Sekunde. Nur zu. Jetzt können Sie es herausziehen. ja. Ja. Das ist für Sie. Das ist ziemlich cool. Alles en bloc entfernen, oder? Alles. Also lass mich... Darf ich bitte eine Runde drehen? Meine Umformulierung. Gebärmutter, Gebärmutterhals, Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcke, Gebärmutterhals. Totale Vagina. Und möchten Sie eine...? Mal sehen, ob ich hier ausstellen kann. Kann ich bitte eine saubere Runde fahren? Eine saubere Runde.

KAPITEL 9

Dickdarm, Rektosigmoid, Anus. Das ist verrückt. Es sieht toll aus. Hier ist der Anus hier. Gesamt. Nein. Hier ist die Gebärmutter mit den Eierstöcken. Körper der Gebärmutter. Gebärmutterhals, anterior, haben Sie die vordere Vagina. Dies ist die vordere Vagina. Im Hintergrund befindet sich die hintere Vagina. Ja ich weiß. Von hier oben ist es ziemlich beeindruckend. Mit dem Tumor. Harnleiter hier, hier können Sie beide sehen. ja. ja. ja. Oh, das ist auch Vulva. ja. Ich hoffe also, dass es hier kein Tumor ist. Die Vagina ist also da. Das ist die Vulva. Hier ist die Vulva. Vulva. Auch das ist Vulva. Der Tumor befindet sich im Inneren. Das ist Tumor, Tumor, Tumor. ja. Vordere Vagina. Seitliche Vagina. Das ist die rechte Seite, die linke Seite. Hintern. Sind wir mit der Blutstillung einverstanden? ja... Okay, ich schaue es mir nur kurz an, stelle sicher, dass ich nichts zurücklasse. Also Schambein, Ramus hier. Dies ist die... Das ist im Grunde eine Exenteration. ja. Hier ist die Blase. Hier ist die Blase, siehst du das? Das ist die Blasenschleimhaut, der Stent - ich werde hier die Stents überprüfen. Nun, das ist beeindruckend. Was halten Sie von den Stents? Die Stent sind in Ordnung. Rechts. Wir sind nicht in die Stents gekommen. -Nein, nein, nein. ja. Genau hier. Und ich habe versucht, ihm zu folgen. Hier ist also der Foley-Ballon. Ich denke, das ist der Eintrag hier. Ja, ich kann den Stent hier fühlen. Ja, oh, wir sind gut. Spüren Sie diesen Stent hier? Das ist Stent, Stent. Ja, gut. Der andere Stent. Diese Seite ist ziemlich gut. Oh wirklich? Ja, gut. Ich freue mich, dass du dich gut fühlst. Der Stent kommt immer wieder hierher. Nein, es ist nicht-lateral, ja. Sag noch einmal. Wir sind bereit. Er tat es bereits. Sie sezierten fast bis zum Schambein. Wir sind fertig. Gibt es etwas Verdächtiges, das zurückbleibt, oder fühlt es sich gut an? Es fühlt sich gut an. Es fühlt sich gut an. Er war gerade in der Nähe des Ramus des Knochens. Es war knapp, aber es gibt nichts mehr zu resezieren. Nein. Es könnte auch nur eine desmoplastische Reaktion sein. Ja, hoffentlich, stellen wir sicher, dass wir eine gute Marge haben. Ja, absolut. Sind Sie mit der Blutstillung einverstanden oder möchten Sie, dass ich es tue? Ja, wir können ein oder zwei Stiche einlegen. Ja, du hast Recht.

KAPITEL 10

Das machen sie nicht gerne, weil der Ringaufroller nicht hält. Okay, wir müssen darauf eingehen. Wir werden einige zurücklassen. Was ist also die Festigkeitsschicht? Mal sehen, wo wollen wir hingehen? Hier. ja. Ich gehe auf diesen Weg, bringe das auf diese Weise rüber. Ja, das ist wahrscheinlich das Beste. Okay, das ist der Punkt, an dem wir anfangen werden. Kann ich bitte eine rechtwinklige Klemme sehen? Schnappen Sie sich einen Tonabnehmer und schnappen Sie sich diesen. Ich nehme einen Adson. Vielen Dank. Sie haben also die vordere Scheide. Sehen Sie dort die vordere Scheide? Rechts. Allis-Klemme, bitte. Kann ich einen rechtwinkligen Retraktor sehen? Gehen wir zurück hierher, machen wir diesen Weg. ja. Könntest du den Bovie auf 35 runterbringen? Lassen Sie es mich wissen, wenn die Bipolarität oben ist. Vielen Dank. Fangen wir also gleich hier an. Setze einen hier und einen hierher. Noch einer? Hatten wir noch ein paar Allises dafür? Ich glaube nicht. Wir könnten mit dem... Ich komme nur zurecht... Ja, das tun wir. Okay. Wir haben welche hier. Zwei von ihnen mit dem... Okay. Mit den Vorhängen. Okay. Zieh das aus, komm rauf. Inschrift. Ziehend. Bringen Sie es hierher. Ehrlich gesagt, danke. Können wir einen Babcock sehen? Vielen Dank. Du willst also ein wenig Spannung darauf ausüben, du willst das greifen und du wirst auch die hintere Hülle dort haben. Du wirst es also nicht verraten oder so. Es ist nur ein bisschen Spannung, das ist alles. Bringen Sie es einfach hier zur Sprache. Ich brauche bitte etwas Vicryl-Naht Nummer 1. CT-1. Ja, na ja, das kannst du, lass das. Greife mit dieser Hand herum und ziehe sie zu mir. LigaSicher. LigaSicher. Kann ich bitte eine Ray-Tec haben? Etwas Bewässerung und ein kleiner Kelly. Bewässerung, sorry. Vielen Dank. Bitte nehmen Sie den Bovie auf 25, zwei Fünfer. Vielen Dank. Vielen Dank. Du willst, dass ich mich anpasse? ja. Babcock. Wechsle den Besitzer. Auf diese Weise kann ich da reinkommen. Okay. Eine Sekunde. Kann ich einen Allis sehen? Ist das interkostal? Es muss doch sein, oder? ja. Halten Sie das so. Tisch runter, bitte. In Ordnung, genau da. Kann ich den Kopf nach unten legen? Ich brauche bitte einen Markus-Retraktor. Das ist gut. Kein Verdrehen, kein Wenden. Sieht gut aus. Kann ich eine... Babcock weg von diesem Feld? Schnapp dir diesen Muskel mit dem Babcock. Nur die Kante, nur die Kante. Gut. Klemmen, fallenlassen. Gut. Wechsle meinen Handschuh. Okay, also gib mir das Vicryl. Sie können es wieder in die neutrale Position bringen. Verschieben Sie es nach oben. Ist das neutral? Nein, das ist nicht neutral. Ja, schauen Sie doch mal hier hinauf. Gib ihr eine Nahtscherschere. Das wird besser, danke. Vielen Dank. Schneide das genau dort ab. Hämostat oder Kelly. Schnapp dir das. Tonabnehmer mit Zähnen. Vielen Dank. Ist das eine Diastase? Lassen Sie mich bitte einen 19er Abfluss holen. Und eine 0 Seidennaht. Ich glaube, ich werde auch noch ein Vicryl brauchen, bitte. Unten brauche ich ein PDS mit Schleife Nummer 1. Ich werde einen Haufen 0 Vicryl-Pop-Offs brauchen. Etwa drei, vier Packungen. Ja, das sollte es fürs Erste war's. Vielleicht ein paar Chromics, ich lass es euch wissen. 4:0 Chromics, ja. Gib mir ein paar davon. Schneide diesen hier ab. Schneiden Sie das hier ab. Halten Sie das hoch. Schneiden Sie es genau dort. Alles abschneiden. Lass mich eine 15er Klinge holen.

KAPITEL 11

Wo sind meine Tipps? Kreuz und quer. Sei ein bisschen aggressiver. Ich nehme eine 0 Seidennaht. Nadel zurück. Vielen Dank.

KAPITEL 12

Ja, kann ich Ihnen eine Pathologie geben? Pathologie. Okay. Pathologie, das ist richtig. Bringen Sie die Beine etwas nach unten. Wir brauchen zwei Army-Navy's, Kelly. Ich brauche eine saubere Runde. Aber öffnen Sie es bitte nicht. Und ich brauche einen Kocher, bitte. Kelly. Kelly oder so? Babcock als nächster. Kann ich bitte eine Runde drehen. Hast du das im Grunde? Babcock zurück, Nadel zurück. Es ist sicher. ja. Es ist größer. Lass mich bitte eine Nummer 1 PDS holen. Und eine große Nadel. Nun, es ist nicht klein. Lassen Sie es mich wissen, wenn die PDS aktiv ist. Vielen Dank. Hinter Ihnen. Oh, ein PDS in Schleife, okay. Ja, das ist in Ordnung. Halten Sie das für mich hoch. Danke. Du kannst es fallen lassen, Lucy. Ich denke, das ist jetzt in Ordnung. Darf ich bitte eine 4-0 Chromnaht haben? Okay, möchten Sie das Chrom auf einer SH oder einer RB-1 haben? Wie wäre es mit einer RB-1? Okay. Vielen Dank. Kein Problem. Okay. Kann das chromieren. Ich kann das nicht vorbringen, das ist wirklich so. Wir schließen die Bauchdecke, oder doch? Ja bitte. Du... Nein, mach es. Kann es schaffen. Seht ihr auf der anderen Seite, wie ich anterior, posterior zusammen habe? Ja. Man kommt also einfach durch anterior, posterior quer und anterior, posterior quer. Wenn man sich anlegt... In der Umgebung abtropfen lassen. Da ist ein Abfluss drin. ja. Und die Hülle, oder die ist im Becken? Nein, die Scheide, ich habe die hintere Erektionsscheide perforiert. So fließt es in den Bauch. Wenn du wie unter der bogenförmigen Linie nach unten kommst, greife einfach nach vorne. Okay. Okay. In Ordnung. Tut mir Leid. Ich glaube, Wexner wollte nachsehen, bevor wir mit dem Schließen begannen. Okay. Er sagte, er wolle die Ausrichtung des Mesenteriums bestätigen. Also kann er kommen. Und vergessen Sie nicht den Seprafilm. Oh ja. Natürlich. Haben Sie Seprafilm? Seprafilm? Wir werden. Michelle? Ja. Können Sie bitte? Wissen Sie, ob Wexner im anderen Raum ist? Benötigen Sie den Seprafilm? Ja. Und wissen Sie auch, ob Wexner im anderen Raum ist? Ja, das ist er. Kannst du ihn fragen, ob er sehen möchte, oder wir können anfangen zu schließen. Und lassen Sie es uns wissen. Lasst ihn wissen, dass ihr bereit seid, zu schließen. Wir sind bereit zu schließen. Ob er sehen will oder ob wir anfangen können. Sie können ihm sagen, dass wir schließen. Ja, vielleicht... Kann ich das Chrom sehen? Vielen Dank. Bitte. Sie hat keinen Vaginalkanal mehr? Richtig. Haben wir bitte noch ein Chromic? Oh, ich weiß nicht, vielleicht noch etwa 15 Minuten. Wir werden es schaffen. Kann ich noch ein Chrom bekommen? Ja. Schneiden Sie hier. Halte es hier sanft hoch. Mücke. Halten Sie das, vorsichtig, nicht... Also, das ist alles in Ordnung? Ja, mein Herr. Okay, ich könnte einen netten Brooke-Elefanten machen. Deshalb wollen wir sicherstellen, dass das Stoma und das Mesentar gerade sind. Wir schauen also nach innen und sehen, wie das Mesenterium genau so zum Kolostomium hinausgeht. Wir haben unsere Drainage im Becken und wir werden unseren Seprafilm einsetzen und das Stoma schließen und reifen lassen. Okay. Ausgezeichnet. Ja. Fabelhaft, mach weiter. Schneiden oder...? Schneiden. Okay. Lass einen Schwanz übrig. Chromic zurück, wenn Sie noch mehr haben. Du hast keine mehr, oder? Hier ist ein PDS. Ja, ich mag diesen RB. Okay. Kann ich bitte einen PD und einen weiteren Seprafilm haben? Wann immer Sie das Chrom bekommen, lassen Sie es mich wissen. Na gut, ich nehme den nächsten Seprafilm. Vergessen Sie nicht den Seprafilm, wie ein Hot Dog im Brötchen. Das ist einfache Chromik, siehst du das? Wir haben noch einen. Das ist der letzte? Ich habe noch einen weiteren. Genau in der Mitte. Schneiden Sie das hier ab. Das kannst du hochhalten und du kannst es einfach abnehmen. Nur von Kante zu Kante. Sehen Sie diesen Vorteil hier? Ja. In Ordnung. Diese Kante hier. PDS. ja. Das ist die Haut, die Schleimhaut, das ist Weichgewebe. Sie machen also Haut an Haut oder Haut an Schleimhaut. Füge also einfach einen Haufen Chromics von dieser Schicht hier auf die Hautschicht ein. Lassen Sie mich noch ein oder zwei weitere einfügen, um es Ihnen zu zeigen, um die Schichten zu approximieren. Okay. Das ist also die Haut oben drauf. Und das ist die Haut dort. ja. Und dann muss man etwas in die Mitte legen. Okay. Kann ich das hier schneiden? Es wird Ihnen helfen. Okay. Vielleicht möchten Sie es mit einer Hand hochhalten. Okay. Während du mit dem anderen nähst. ja. Schleimhaut zur Haut. Und wenn Sie mehr Chromics benötigen, besorgen Sie sich einfach mehr Chromics. Solider Verschluss, ganz. Den ganzen Weg so weit zurück, wie man gehen kann. Ja. Okay. Und dann Vicryls, halte durch. ja. Okay, also. Hast du gerade eine gute Rundenzahl? ja. Lassen Sie uns das hier abschneiden. Das wird Sie an die Schichten erinnern, aber es muss ersetzt werden. Okay. Hey, ich gebe dir eine Nadel. Ich werde dir eine weitere Nadel geben. Ich gebe Ihnen eine Tenotomie, einen Nadelschrauber, eine Tackerpistole, ein Schoßpolster und einen Tonabnehmer mit Zähnen. Bacitracin-Salbe, wenn Sie fertig sind, ganz oben hier, stellen Sie nur sicher, dass sie geschlossen ist. Sonst pinkelt sie in den leeren Raum. Okay. Sie werden schließen, oder? ja. Chrom und Vicryl. Ich fange mit dem Chrom an. Sondieren Sie diesen Bereich hier. Sehen Sie, wo sich die Räume befinden. Sehen Sie, wo sich die Schichten befinden. Genau hier. Üben Sie nicht zu viel Druck aus. Also werde ich gehen... Bis hierher. Das ist die Harnröhre, die Sie berühren, oder? Gib mir die Schere. Das ist hier die Harnröhre. Rechts. Wo sich der Stent befindet. Rechts. Das ist die Harnröhre. Darauf willst du nicht eingehen. Ich habe schon einen hineingesteckt. Okay. Also einfach... Seite an Seite. Haut an Haut, so weit zurück. Da und da. Ja. Und dann Vicryls. Okay. Ich hab es. Vielen Dank. Ich nehme die Chromics. Abmelden. Kein Exemplar. Habe ich getan, was ich gesagt habe. Haben Sie Fragen? Nein. In Ordnung.

KAPITEL 13

Abram fing an, eine 5,8 zu machen. Abram startete eine 12, 2, fünf, sieben. Fünf, sieben. 11 Und dann schließen wir die Dinge. Okay? Und fangen Sie mit 2 und 11 und 5 an, und... Hämostat, bitte, und eine Schere. Noch eine Naht, bitte.