改道袢回肠造口术在克罗恩病引起的直肠阴道瘘的既往股薄片转位皮瓣患者中的逆转

第一章

我是 Steve Wexner 博士。我是佛罗里达州韦斯顿克利夫兰诊所结直肠外科的主任，也是 Ellen Leifer Shulman 和 Steven Shulman 消化疾病中心的主任。和我在一起的是我的一位同事 Zoe Garoufalia 博士。我是 Zoe Garoufalia，是佛罗里达州克利夫兰诊所的临床研究员之一，也是来自希腊雅典的普通外科医生。那么，我们首先要聊聊我们正在进行回肠造口术封堵术的患者，Zoe，您为什么不告诉我们一些关于这位患者的信息呢？因此，这位患者是一名 25 岁的女性，有克罗恩病病史，不幸的是，该病并发直肠阴道瘘。一开始，我们尝试用直肠内前移皮瓣治疗，不幸的是，两个月后失败了，因此，按照我们的升级方法，我们选择用左侧股薄肌转位皮瓣治疗，在此之前，我们总是转移患者。因此，我们在股薄肌之前进行了分流环形回肠造口术，我们进行了股薄瓣，一切都按计划进行。她的瘘管愈合了，如她的检查、她的泛影葡胺灌肠、她的 MRI 和我们的临床检查所显示的那样。因此，我们开始闭合她的回肠造口术。在回肠造口术闭合之前，我们总是在每位患者身上获得几样东西，在股薄肌的情况下，不仅是水溶性造影剂灌肠和阴道造影、阴道镜检查，而且是在麻醉下进行的检查，因为伴随这些股薄肌的皮瓣非常低，几乎在肛门边缘，当然是齿状线或以下，泛影葡胺或水溶性造影剂灌肠有时会错过那里的瘘管。因此，在这些情况下，MRI 可能是一个很好的辅助手段，但在麻醉下进行检查是最终的黄金标准。所以，患者做了所有这些事情，MRI、阴道造影、水溶性造影剂灌肠、阴道镜检查、软式乙状结肠镜检查、麻醉下检查、瘘管愈合。回肠造口术闭合术，您将看到一些技术细节和我要强调的不同细节，我没有在普通肠切开术上放置 TA 型吻合器，而是使用双极能量装置去除肠系膜角，这允许矩形而不是菱形闭合，并允许我在 GIA 100 吻合器上使用重新加载，而不必使用不同类型的新吻合器和 TA 来闭合常见的肠切开术，它允许在角落只有两个交叉点，而不是典型的菱形配置，其中它是四个交叉点，角、吻合器交叉、吻合器交叉、角。这样，它只是两个角，所以你会注意到一个区别。其他一切都可能就像您见过的其他回肠造口术闭合术一样，但这个细节肯定会有所不同，我的逻辑是减少交叉点。因此，首先我们动员回肠造口术，确保我们深入到筋膜，避免任何可能的血清肌切开术。一旦传出和传入两个肢体完全活动起来，如果我们担心有血清肌切开术，我们就可以做 Wexner 博士教给我们的这个绝妙技巧。我们部分封闭双肢，并注射 Betadine 溶液以确保没有外渗，一旦完成，我们就会修剪回肠造口术的末端，即两个肢体，解剖肠系膜后，我们进行吻合器左右吻合，确保它是止血的，如果不是，我们正在放置一些 PDS 缝合线， 然后用 Wexner 博士提到的 GIA 手持设备闭合根尖线，以避免菱形闭合。再一次，测试止血，然后将新的吻合口放入腹部内，并用中断的 PDS 缝合线（筋膜）闭合。而且，我们总是让伤口保持开放，因为在这些类型的伤口中发生 SSI 的可能性很高。优碘测试非常有用，您可以阻塞肠道并在压力下挤压优碘，这样肠道就会像气球一样膨胀，如果有任何 seremotomies，它们会被突出显示，您会看到这些区域的颜色变化，并且可以选择解剖或缝合这些区域。这位患者和许多 BMI 高的患者一样，她的回肠造口周围有造口旁疝，因此，您可能会看到造口旁疝修补术是其中的一部分，但这相当常见，同样在 BMI 增加的患者中更为常见。100 吻合器是一个有趣的问题，我们最近第二次发布了使用 GIA 100 而不是 60 或 80 的结果，而且该部门有人使用 60 和 80 年代，我们发现 100 确实有更好的结果，部分原因是肠道功能恢复得更快。使用更长的吻合器，大约短一天的 illeus 时间和一些更好的安全性结果。因此，这 100 也允许闭合总肠切开术。我不确定你能不能用 60 来做，也许用 80 来做，而 100 也可以做根尖闭合。我们做的另一件事是缝合几条，通常在传入肢和传出肢之间缝合三条，在吻合线开始的地方缝合 3-0 PDS，而不是在普通小肠切开术处，只是为了帮助减轻这几个缝合器的压力。而且，如果我能补充 Wexner 博士的另一颗智慧之珠，那真的非常有用，尤其是在年轻的外科医生中，不要吝啬筋膜切口。每次您在返回吻合口时遇到一些问题时，只需将其变大，无论是在您尝试进行吻合时解剖两个环，进行吻合，还是在尝试将吻合口放回腹部时。否则，您会出现静脉充血，之后的渗漏率会更高。是的，这是一个很好的观点。特别是在 BMI 高的人中，它可能看起来是一个大孔径，但那只是皮肤，筋膜孔径可能没有那么大，所以你可能需要把它做得更大来缓解静脉充血。这是一个很好的观点。您有时可以在回肠造口术闭合中做的另一个技巧是放置伤口保护器，这是一种有弹性的伤口保护器，可帮助肠道在必要时弹回，有时这甚至在解剖过程中很有用。

第 2 章

开始。现在，别说了。你能挂上排烟装置吗？既然我们正在使用它，也可能。常规。让我们换个话题。那里的边缘上有一个斑点。只是一个 DeBakey。呃，请就在你的牵开器上。所以，坚持住。梅茨，拜托了。现在，拜托了 DeBakey。你可以得到...嗯？你可以绕过它。在洞里挖。那就是囊。这是网膜。网膜。你可以用 Bovie 把它取下来，戴在我的手指上。你有一个 - 是的。这是那个中孔的一部分吗？让我想想。我可以再次获得一些 Adsons 吗？拉起筋膜边缘，我会为你露出来。我们需要一个 LigaSure，你有 LigaSure 吗？我们愿意，我们愿意。你可以把这个和，呃，所有这些一起吃。那是不是那个 meso 的一部分？一点点，就是那个边缘，所以......现在你卡住了吗？不，另一个......观察筋膜的背面，那里的肌肉。是的。你有什么东西吗...就像陆军海军乘以 2 倍？不，像理查森一样？好吧。好吧。现在里面有一些粘附。我能看到。是的，如果你能看到它，就得到它。让我先感受一下。这一切都在这里被束缚住了。不过，这就是中观。这个，这个仍然粘在仪表板上。问题是，这是一直回到这里，筋膜就在这里，是吧？这是传出的。好，我们来做这个。好，我们来这里。好。是的，就像下面一样。是的，哇。然后这是......那会是 TI，明白吗？有 Treves 的韧带吗？是的。所以，让我们试着在不撕毁它的情况下揭露它。好的，像这样持有这个。请给我 Bovie 延长杆。这里相当疝气。好的，所以，是的。所以，我们在这里所做的是尝试在末端回肠末端裂解这些粘附到疝囊上。我们正试图在这里轻轻地释放。看，这是筋膜的错误一侧。这就像那里又多了一个循环。你知道，也许我们明白了。不，那里多一点。好的，请给我另一个 retractor。然后请吸进去。好。这里。好。哇，嗯？这是另一个循环，或者这是......不，还有更多卡住了。好。也许就这边来吧。哼？嗯，这就是那里的仪表板。尽可能靠近，是的，它就在那里，看到边缘了吗？在筋膜上向右走。一直到那里，是的。这就是边缘。吸吮真的很好。这就是边缘。坚持。呜呜，恶毒的粘连。好的，免费到 TI。哼？说，免费给 TI。哦，TI 是免费的，但我们得加 betadine 然后看看这一切会是什么样子，因为这只是恶性粘连。从她的疝气中，如果我们必须的话，我们可以使用末端，但我想，如果我们不必切除它，那就太好了。我们拭目以待，如果我们需要取消它，我们会这样做。如果不是，如果一切看起来都不错......我们肯定会剖析的。打开？除非你能告诉我们如何在盒子里使用它。是的，LigaSure。然后我们想要 betadine 和一个球形注射器。两条蓝色毛巾。哇，看看这个。

第 3 章

好的，拜托了 betadine。好吧，伙计们，在压力下喷出它。这是在相机上展示的好东西，我们如何检查血清肌切开术、传出肢体、我们知道我们正在切除的传入神经。不，这个，这个是的，但挤压它，这样它就不会......因此，我们对 betadine 施加压力，我们非常仔细地查看是否有任何较薄的区域需要切除或重新缝合。呃，就在那里。就在那里，看看这怎么显示一点？所以，这当然需要，我们的选择是切除所有这些并在这里吻合，如果有多个区域，这就是我们要做的。这没关系。嗯，这里有另一个，那里有一个小的。然后是小的，实际上可能是一个血块，嗯，不是。不，没关系。是的，问题是，这实际上都很好。但是有这个，它去哪里，那里，还有这里，所以，选择是，我们要么把所有这些切开，然后我们吻合到完全盲目的东西，要么我们试图在这里节省这个长度。好吧，那么我们节省了她的很多小肠长度。她患有克罗恩病。而且她患有克罗恩病，所以......这也仍然卡住了。拿起你的 Bovie 来这里。只需稍微释放一下。让我们看看，这是卡住的，所以，甚至，除了这个之外，它实际上都很好。所以，我们谈论的是 10...就像 20 岁一样，这很多。20,30，是的，3-0 PDS。吸出这一切？是的，这差不多是......不过，这个的问题在于肠系膜边缘。你知道的，要躲进去。是的。是的，3-0 PDS。让我来，就在中间。在这里，所以，imbricate。这样更好。是的。我们将在每侧各做一个。那么，让我们标记中间的那个。请标记。好。因此，鉴于她的克罗恩病病史，如果可以避免的话，我们宁愿不再取她末端回肠的 30 厘米。我可以买 DeBakey 吗？它几乎已经被感染了。好的，请给我一条毛巾来装我的头灯。它在这里被撞到了一边。谢谢。哦，她在这里，我们在路上？好。我认为我们可以削减。也许做一个，请再缝一针。一个在前面？是的，我要做一个笔直的穿越。它已经被浸透了，但现在我只是做一种笔直的交叉，不再浸淫，然后把那个绑起来。切。好的，另一个是，让我们再吃一次 betadine。我认为它就在那里，但让我们重新绝缘。Betadine，来吧，重做它，让我们看看。来吧，你等一下。那么，首先，这里有什么吗？这个，不，这只是在上面。我只是在看这下面有什么东西。现在，我认为这只是最重要的。我只是在它下面看，如果我们愿意的话......这看起来很合理。这是。。。就在那里，我们认为这有什么吗？或者它只是上面的东西。我认为它在上面。那是另一个地方。拜托 3-0 PDS。可能是血肿。是的，这非常......但是，我仍然认为我会把它混淆起来。今天该站以 3-0 的比分获胜。无论如何，为了安全起见，我们还是把它混在一起吧。我认为这是顶部的血肿。我看得越多，是的，我觉得它实际上是......它实际上并不在肠道中。这是粘附力，对吧？好吧，所以肠道里什么都没有。那么，让我们再来一轮 betadine。针背。请再次服用 Betadine。您能把桌子抬高一点吗？当然，桌子上来了。现在看起来不错。好。是的，我觉得这很好。那就是，现在，它看起来更像......粘附力伸展在...是的，但真的不是，其他一切都很完美。除了这里的这个小区域。唯一的问题是那个。我也不想把它缩小得太窄。哼？可以放一个进去。是的，3-0 PDS。我认为这并不多。我认为这就像 over in，我认为这是一种粘附。好在前面打平。就在它所在的同一个地方......然后是最后一轮 betadine，只是为了看到一切顺利进行。请再次服用 Betadine。只是为了证明它是专利和良好的管腔。来吧，填满它。是的，它直接通过。所以，优碘直接穿过那里，良好的管腔，好的，好的。

第 4 章

将尖端转向另一个方向。我总是喜欢走向而不是远离......请两次。好吧，另一方面，我认为我们还没有这样做。这儿有个小窗口。接下来是 GIA 100。

第 5 章

好的，我们把肠子的每一端分开。好吧，开火。Allis，拜托，我明白了，没关系，好吧。下一步是什么？重新加载，重新加载。我们进入的肠系膜卡住了。好。快来试试吧。没关系，我们还是要打开它。回肠造口术。

第 6 章

打开边角。把它放大一点，这样我们就可以了，是的。使用 cut on the corner。只是小费，非常小费，效果最好。相同。请嗡嗡作响。好。我可能会用另一种方式，'因为这个窄口径，这将是一个更窄的口径，因为它是传出的，然后另一个会更宽，因为它是传入的。好。我们必须非常仔细地观察这些提示，不要让你戳穿这些提示。所以，再来一点。因此，保持肠系膜对面，小心尖端不要穿孔，然后您可以关闭。是的。一旦它关闭，我们就可以开火了。并始终握住订书机的颈部，以免它意外滑到任何地方。然后我们要...艾利斯。然后，我们将去掉角，以便我们有一个矩形的角闭合，而不是菱形闭合。所以，我们要去这里。也许可以参加 liga。向下滑一点，是的。好的，这样我们就得到了一个正方形，而不是一个菱形闭包。或矩形。可能需要 3-0，看看哪里......看起来相当干燥，但我们会看看。艾利斯。Allis，拜托了。3-0 PDS。是的，那里流血了。好的，3-0 PDS，我们开始吧，开始缝纫。调整装订线。拿着这个。只是订书钉线。所以，这是为了加强主食线上的止血。好的，切。另一个刚刚过去。我认为也有一条路是相反的。就在最后。它将被移除，但为了止血，我仍然会接受它。让他们继续来。已加载并准备好使用，好吗？而不是每次都等待。好了，请再来一位Allis。所以，有时有帮助的是，你可以把整个吻合口从里到外翻过来，直接向下看最底部，我要再来一次，另一个 Allis，试着演示一下。这有时在 J 型袋作中很有帮助。在主打线上？是的，我们也可以多开一点订书钉线。无论如何，它都会关闭。另一个艾利斯。哦，你可以看到，现在你可以看到，这是订书钉线的顶点。所以，这通常是它流血的地方，就在主食线的非常非常末端。它就在脾脏旁边，在那里留下一点血肿，所以，我们要在那里缝几针。然后，一旦他打结，我就把这个位于抗肠系膜壁上的 Allis 取下来，因为我宁愿它戴得太久。我们将在此处放置一个标签来代替此 Allis。好。好。好的，所以，我要把这个去掉，它就变成了顶点。现在我们可以看看这里，我想这里一个 Dave，这里有几个，因为有一点血肿，看到那里了吗？所以，就沿着那里，从这里开始。是的。我们也会标记这个，好吗？好的，我想，也是血肿旁边的一个，只是，在这里看到它。是的，即使它现在没有流血，但可以肯定的是。我们可以把这个拿掉。给你。请把这些拿回来。我们稍后会再次使用它们。我们将有另一个标签。完善。太完美了。切。好，继续。针就在这里。

第 7 章

好，现在让我们偏移。我现在需要更多的 Allises。因此，您希望在合订时偏移装订线。所以，你可以稍微走这条路，也可以走这条路，这样两条订书钉线就会偏移。我认为这种方式在今天可能会稍微好一点。如果这些装订线是偏移的，则它们并不完全相反。艾利斯，艾利斯，下一个另一个艾利斯。另一个？再来一个。请订书机。订书机。你会来到这里。你要确保它是平坦的，好吧，在中间，是的。然后我们要看肠系膜，我可能会稍微向下试一下，坚持住，坚持住，在这边，打开。让我们滑动，好了。我想，走近，我想告诉他，肠系膜就在边缘。它的血管化很好，对吧？所以，你可以在这里看到，好的肠系膜就在边缘。切。我宁愿它流血也不愿缺血。好，让我们换掉这些绿色毛巾。这是怎么回事？好的，所以在这里，抓住这个，这样你就不会出现血肿。没错，当它是肠系膜时，这里的 8 字形很好，但钉线上的任何东西都只是那些简单的钉线缝合线。不要让它太大。就像这里一样，我会跟着你。取下，取下拾音器，这样我们就可以准确地看到出血点。是的，就拿走吧，因为你不要太多。好。我们能干净地绕圈吗？这些很脏。不，不，只是主打线，是的。可能需要一个在那个旁边。另一面看起来还不错。那里还有一点点修饰要做，然后我们在这里做几针来支撑订书钉线。是的。又一针准备好了。哦，不，外面有血。请再给他缝一针。好。做六节，我最近数了五节，我什么都没说，但是......是的，我只是在这里放了 5 个，因为它不是紧张的。我认为它只是瓦解了。我认为它在这里有点远。是的，就像那里一样。我觉得它看起来还不错。好，做十字绣，然后放回去合上。让我们看看，所以，他们中的三个，是的。你们也要换手套。又一针准备好了。针。好。再来两个，就直接过去吧，你不用再混淆了。

第 8 章

好的，所以一切看起来都很好。看起来很干燥，所以，我认为我们可以把它放回它应该放的地方。它甚至还没有真正出现在仪表板中，你知道吗？现在它进来了。

第 9 章

是的，筋膜开口实际上并没有那么小，只是疝气非常大。奇特的石墙看起来像克罗恩河的。造口周围溃疡。或造口周围皮肤。是的，我需要一个更大的 Richardson。请两个 Richardson's。我认为它实际上就在这里。嗯。是的，筋膜就在那里。是的。戴夫能看到筋膜吗？是的。你需要吃一点，这是肌肉，我知道，但你需要清洁它。是的。从我这边开始。当然，我就从那里开始。吸力回缩效果最好。现在拿这个，现在你的肌肉，拿你的筋膜。你能拿着这个吗？你的筋膜实际上缩回了那里。是的。这里有一条脉络。你决定要不要做疝囊吗？一旦我们清除了筋膜，我们就会一次，是的，我们会的。我们将取疝气囊。嗯。是的，那是筋膜，那是筋膜。我没有正确地使用它。不，我们要去，我们要把它拿出来。我们要关门，然后把它拿出来。是的，我们会接受更多。所以，就在那里。是的，快来吧。是的，我明白了。是的，这就是筋膜。这很好。好吧，我们很好。好了，我们来看看 1 号 PDS。我们能干净地绕圈吗？这很脏。比如底部的十字架，还是顶部的十字架？就像，一个，一个，一个，一个。好吧，所以......就像真正的一样。我们的第一次计数是正确的。谢谢。我要到你们 Kocher 的这边来。这很好。也许我应该拿着它。不，它应该去这个。请再缝合一次。

第十章

没有我想象的那么多。我以为更多的是疝囊。真的不必稀释这个，但是......

第十一章

所以我就是这个意思。你有 Vicryl 吗？是的，0 Vicryl...他会想要一个 Adson。谢谢。好吧。你不想要这个？无所谓。