Crohn Hastalığına Bağlı Rektovajinal Fistül için Daha Önce Gracilis Transpozisyon Flebi Olan Bir Hastada Derivasyon Döngüsü İleostomisinin Tersine Çevrilmesi

BÖLÜM 1

Ben Dr. Steve Wexner. Kolorektal Cerrahi Anabilim Dalı Başkanıyım ve Weston'daki Cleveland Clinic, Florida'daki Ellen Leifer Shulman ve Steven Shulman Sindirim Hastalıkları Merkezi'nin direktörüyüm. Ve yanımda arkadaşlarımdan biri olan Dr. Zoe Garoufalia var. Ben Zoe Garoufalia, Cleveland Clinic Florida'daki klinik araştırmacılardan biriyim ve aynı zamanda Yunanistan'ın Atina kentinden genel cerrahım. Bu yüzden, önce ileostomi kapatma işlemi yaptığımız hasta hakkında konuşacağız ve Zoe, neden bize bu hastadan biraz bahsetmiyorsun? Yani, bu hasta 25 yaşında bir kadın, Crohn hastalığı öyküsü var ve ne yazık ki rektovajinal fistül ile komplike hale geldi. Başlangıçta endorektal ilerletme flebi ile tedavi etmeye çalıştık ancak ne yazık ki iki ay sonra başarısız oldu, bu nedenle step-up yaklaşımımızı takiben sol taraflı gracilis transpozisyon flebi ile tedavi etmeyi tercih ettik ve bunu yapmadan önce her zaman hastayı yönlendiriyoruz. Bu yüzden, grasilis öncesi bir saptırma döngüsü ileostomisi yaptık, gracilis flebi yaptık, her şey planlandığı gibi gitti. Fistül, muayeneleri, gastrografin lavmanı, MRI ve klinik muayenemiz tarafından gösterildiği gibi iyileşti. Böylece ileostomisini kapatmaya devam ettik. Ve ileostomi kapanmadan önce, her hastada her zaman birkaç şey elde ederiz, gracilis durumunda, sadece suda çözünür bir kontrast lavman ve vajinogram, vajinoskopi değil, anestezi altında bir muayene çünkü bu gracilis kaslarına eşlik eden flepler çok düşük, neredeyse anal sınırda, kesinlikle dentat çizgi veya altı ve gastrografin veya suda çözünür kontrast lavman bazen orada bir fistül kaçırır. Bu nedenle, bir MRG bu durumlarda iyi bir yardımcı olabilir, ancak anestezi altında bir muayene nihai altın standarttır. Hastaya bunların hepsi yapıldı, MR, vajinografi, suda çözünen kontrast lavman, vajinoskopi, fleksibl sigmoidoskopi, anestezi altında muayene, fistül iyileşti. İleostomi kapanışı, bazı teknik detaylar göreceksiniz ve benim farklı olanını vurgulamak isterim, ortak enterotominin üzerine TA tipi bir zımba koymak yerine, mezenterik köşeleri bipolar bir enerji cihazı ile çıkarıyorum, bu da eşkenar dörtgen yerine dikdörtgen bir kapatmaya izin veriyor ve farklı türden yeni bir zımba ve kapatmak için bir TA almak zorunda kalmak yerine bir GIA 100 zımba üzerinde yeniden yükleme kullanmama izin veriyor Yaygın enterotomi ve dört çapraz nokta, köşe, zımba geçişi, zımba geçişi, köşe olan tipik eşkenar dörtgen konfigürasyon yerine köşelerde sadece iki çapraz nokta olmasına izin verir. Bu şekilde sadece iki köşe olur ve böylece tek bir farkı fark edersiniz. Diğer her şey muhtemelen gördüğünüz diğer ileostomi kapanışları gibidir, ancak bu detay kesinlikle farklı olacak ve benim mantığım daha az çapraz noktaya sahip olmak. Bu nedenle, önce ileostomilerimizi harekete geçiriyoruz ve olası seromyotomilerden kaçınarak fasyaya indiğimizden emin oluyoruz. İki uzuv, efferent ve afferent tamamen harekete geçtiğinde, seromyotomiler olduğuna dair herhangi bir endişemiz varsa, Dr. Wexner'in bize öğrettiği bu harika numarayı yapabiliriz. Her iki uzuvu da kısmen tıkıyoruz ve ekstravazasyon olmadığından emin olmak için betadin solüsyonu enjekte ediyoruz ve bu yapıldıktan sonra ileostomi ucunu, iki uzuvdan kesiyoruz ve mezenteri diseksiyon ettikten sonra, hemostatik olduğundan emin olarak zımbalanmış yan yana anastomozumuzu gerçekleştiriyoruz ve eğer değilse, bazı PDS dikişleri yerleştiriyoruz, ve daha sonra Rhomboid kapanmasını önlemek için Dr. Wexner'ın bahsettiği GIA el cihazı ile apikal çizgiyi kapatmak. Ve yine, hemostaz testi ve ardından yeni anastomozun karın içine yerleştirilmesi ve kesintili PDS dikişleri ile kapatılması, fasya. Ve yarayı her zaman açık bırakıyoruz çünkü bu tip yaralarda SGK şansı yüksek. Betadin testi, bağırsakları tıkayabilmeniz ve basınç altında betadin sıkabilmeniz için çok yararlıdır, böylece bağırsak bir balon gibi patlar ve herhangi bir seremotomi varsa, bunlar vurgulanır, bu bölgelerdeki renk değişimini görürsünüz ve bu alanları zevkinize göre kesmeyi veya dikmeyi seçebilirsiniz. Bu hasta, yüksek VKİ'ye sahip birçok hasta gibi, ileostomi çevresinde bir parastomal fıtık vardır ve bu nedenle, bunun bir parçası olarak bir parastomal fıtık onarımı görebilirsiniz, ancak bu oldukça yaygındır ve yine artmış BMI hastalarında daha yaygındır. Yüz zımba ilginç bir tanesidir ve son zamanlarda ikinci kez 60 veya 80 yerine GIA 100 kullanma konusundaki sonuçlarımızı yayınladık ve departmanda 60'ları ve 80'leri kullanan insanlar var ve 100 ile gerçekten üstün sonuçlar bulduk, kısmen bağırsak fonksiyonunun daha hızlı geri dönüşü. Daha uzun bir zımba kullanarak yaklaşık bir günlük daha kısa bir illeus periyodu ve bazı üstün güvenlik sonuçları. Böylece, bu 100 aynı zamanda ortak enterotominin kapatılmasına da izin verir. Bunu 60 ile, belki de 80 ile yapabileceğinizden emin değilim ve 100'e sahip olmak bu apikal kapanışı da yapmamıza izin veriyor. Ve yaptığımız bir diğer şey de birkaç dikiş atmak, genellikle afferent ve efferent uzuvlar arasına üç dikiş, 3-0 PDS dikişleri zımba hattının başladığı noktada, ortak enterotomide değil, sadece bu birkaç zımbanın üzerindeki baskıyı azaltmaya yardımcı olmak için. Ve eğer Dr. Wexner'den bir bilgelik incisi daha ekleyebilirsem, bu gerçekten çok faydalı, özellikle genç cerrahlarda, fasya kesisi konusunda cimri olmayın. Anastomozu geri almak için bazı problemler yaşadığınızda, anastomozunuzu yapmaya çalışırken, anastomozunuzu gerçekleştirmeye çalışırken veya anastomozu tekrar karın içine yerleştirmeye çalışırken iki halkayı incelemek için daha büyük hale getirin. Aksi takdirde venöz tıkanıklık yaşarsınız ve sonrasında daha yüksek sızıntı oranları vardır. Evet, bu çok iyi bir nokta. Özellikle yüksek BMI'ye sahip birinde, büyük bir diyafram açıklığı gibi görünebilir, ancak bu sadece cilttir ve fasyal açıklık o kadar büyük olmayabilir ve bu yüzden belki de bu venöz tıkanıklığı gidermek için daha büyük yapmanız gerekir. Bu mükemmel bir nokta. Bazen bir ileostomi kapanışında yapabileceğiniz başka bir numara, bağırsağın gerektiği gibi geri çıkmasına yardımcı olmak için esnek yara koruyucularından biri olan bir yara koruyucu koymaktır ve bazen diseksiyon sırasında bile yararlıdır.

2. BÖLÜM

Başlangıç. Şimdi, bunu bir kenara bırakın. Duman evac'ı bağlayabilir misin? Sadece kullandığımıza göre, belki de. Düzenli. Hadi değiştirelim. Orada o kenarda bir leke var. Sadece bir DeBakey. Ah, doğru ekartörünüzün üzerinde, lütfen. Öyleyse, bunun üzerinde durun. Metz, lütfen. Şimdi, DeBakey, lütfen. Alabilirsin... Hm? Bunun etrafından dolaşabilirsin. Deliğe kazmak. İşte o kese. Bu omentum. Omentum. Parmağımda bir Bovie ile çıkarabilirsin. Sende bir - evet var. Bu o mezo deliğin bir parçası mı? Bakayım. Tekrar bazı Adsons alabilir miyim? Fasyal kenarı yukarı çekin, ben de sizin için açığa çıkarayım. Bir LigaSure'a ihtiyacımız olacak, LigaSure'ınız var mı? Yaparız, yaparız. Tamam. Bunu sadece tüm bunlarla alabilirsin. Bu o mezonun bir parçası mı değil mi? Biraz yol, sadece o kenar, yani... Şimdi orada sıkıştın mı? Hayır, başka... Fasyanın arka tarafına, oradaki kaslara dikkat edin. evet. Bir şeyin var mı... Ordu-Donanma çarpı iki gibi mi? Hayır, bir Richardson gibi mi? Anlaşıldı. Anlaşıldı. Şimdi içeride bir miktar yapışma var. Onu görebiliyorum. Evet, görebiliyorsanız, alın. Önce hissetmeme izin ver. Bunların hepsi buraya bağlı. Yine de meso bu. Bu, bu hala fasyaya yapışmış durumda. Sorun şu ki, bu tamamen burada, fasya burada, ha? Bu eferanjır. Tamam, hadi bunu yapalım. Tamam, hadi buralara gelelim. Tamam. Evet, burada olduğu gibi. Evet, vay canına. Ve sonra bu gidiyor... Bu TI olacak, anladın mı? Treves'in bağı var mı? evet. Öyleyse, bunu yırtmadan ortaya çıkarmaya çalışalım. Tamam, bunu böyle tut. Bana Bovie genişleticiyi ver lütfen. Burada oldukça fıtık var. Tamam, öyleyse, evet. Burada yaptığımız şey, bu yapışıklıkları terminal ileumun hemen sonundaki fıtık kesesine parçalamaya çalışmak. Burada nazikçe serbest bırakmaya çalışıyoruz. Bakın, bu fasyanın yanlış tarafı. Orada bir döngü daha varmış gibi. Biliyorsun, belki anladık. Hayır, biraz daha fazla. Tamam, bana başka bir ekartör verin lütfen. O zaman orayı içine çek lütfen. Tamam. Burada. Tamam. Vay canına, ha? Bu bir şeyin başka bir döngüsüdür ya da bu... Hayır, daha fazlası var. Tamam. Belki burada bu tarafı ele alalım. Ha? Eh, bu tamamen oradaki fasyanın aşağısında. Olabildiğince yakın durun, evet tam orada, kenarı görüyor musunuz? Fasyaya doğru gidin. Orada, evet. Avantaj var. Gerçekten iyi emmek. Avantaj var. Bekleyin. Woo, kısır yapışmalar. Tamam, TI'ye ücretsiz. Ha? Dedi, TI'ye ücretsiz. Oh, TI'ye ücretsiz ama betadin ile doldurmamız ve tüm bunların neye benzediğini görmemiz gerekecek, çünkü bu sadece kısır yapışmalar. Onun fıtığından, eğer mecbur kalırsak ucunu kullanabilirdik ama keşke, rezeke etmek zorunda kalmasaydık iyi olurdu. Alın, göreceğiz, eğer bunu çıkarmamız gerekiyorsa, çıkaracağız. Değilse, her şey yolunda görünüyorsa... Bunu kesinlikle inceleyeceğiz. Açık? Kutuda nasıl kullanılacağını bize gösteremezseniz. Evet, LigaSure. Sonra betadin ve bir ampul şırıngası istiyoruz. İki mavi havlu. Vay canına, şuna bak.

BÖLÜM 3

Tamam, betadin, lütfen. Tamam beyler, burada baskı altında fışkırtın. Bu, kamerada gösterilmesi gereken iyi bir şey, seromyotomileri nasıl kontrol ettiğimizi, efferent uzuvları, rezeke ettiğimizi bildiğimiz afferent. Hayır, bu, bu evet, ama sıkın ki olmasın... Bu yüzden, betadini baskı altına aldık ve çok dikkatli bir şekilde rezeke edilmesi veya dikişin yeniden güçlendirilmesi gereken ince alanlar olup olmadığına bakıyoruz, laboratuvar pedi, lütfen. Ah, tam orada. Tam orada, bunun biraz nasıl gösterdiğini gördün mü? Yani, kesinlikle bu ihtiyaçlar, seçimlerimiz tüm bunları yeniden incelemek ve burada anastomoz yapmak, eğer birden fazla alan varsa, yapacağımız şey bu. Bu sorun değil. Burada bir tane daha var, orada küçük bir tane var. Sonra küçük, bu aslında belki bir kan pıhtısı, şey, hayır. Hayır, sorun değil. Evet, sorun şu ki, aslında her şey yolunda. Ama şu var, bu nereye gidiyor, oraya ve burada, yani, seçim şu, ya bunların hepsini yeniden inceliyoruz ve tamamen kör olan bir şeye anastomoz yapıyoruz, ya da bu uzunluğu burada kurtarmaya çalışıyoruz. O zaman ince bağırsak uzunluğunun çoğunu kurtarıyoruz. Crohn hastası. Ve Crohn hastalığı var, yani... Bu da hala sıkışmış durumda. Bovie'nizi alın ve buraya gelin. Sadece bunu biraz serbest bırakın. Bakalım, bu sıkışmış, yani, hatta, aslında bunun dışında her şey yolunda. Yani, 10'dan bahsediyoruz... 20 gibi, bu çok fazla. 20, 30, evet, 3-0 PDS. Bunların hepsini emmek mi? Evet, bu neredeyse mesant... Bununla ilgili sorun olsa da, gerçekten mezenterik sınırda. Bilirsin, bunu örtbas etmek için. Evet. Evet, 3-0 PDS. İşte tam ortada olmama izin ver. İşte, öyleyse, iç içe geçir. Bu daha iyi. Evet. Her iki tarafta da birer tane yapacağız. Öyleyse, ortadakini etiketleyelim. Etiketleyin lütfen. Tamam. Bu yüzden, Crohn geçmişi ile, eğer bundan kaçınabilirsek, terminal ileumunun 30 santimetresini daha almamayı tercih ederiz. DeBakey'i alabilir miyim lütfen? Neredeyse zaten iç içe. Tamam, kafa lambam için bir havlu almama izin verin lütfen. Burada yana doğru vuruldu. Teşekkür ederim. Oh, o burada, biz yoldayız mı? İyi. Kesebiliriz bence. Belki bir tane yap, bir dikiş daha al lütfen. Önde biri mi? Evet, doğrudan bir tane yapacağım. Zaten iç içe geçti ama şimdi daha fazla körüklemeden sadece bir tür düz geçiş yapıyorum ve onu bağlıyorum. Kesmek. Tamam, diğeri şuydu, hadi tekrar betadin içelim. Bence tam orada, ama hadi yeniden yalıtalım. Betadine, devam et, yeniden yap, görelim. Devam et, bekle. Yani, öncelikle, bu burada bir şey mi? Bu, hayır, bu sadece üstte. Sadece bunun altında bir şey olup olmadığına bakıyorum. Şimdi, bence bu sadece zirvede. Sadece altına bakıyorum, eğer istersek... Bu makul görünüyor. Bu... Tam orada, bunun bir şey olduğunu düşünüyor muyuz? Ya da sadece üstteki şeyler. Bence zirvede. Orası diğer nokta. 3-0 PDS, lütfen. Hematom olabilir. Evet, çok... Ama yine de onu iç içe geçireceğimi düşünüyorum. İstasyon için bugün 3-0 PDS. Yine de bunu içselleştirelim, sadece güvende olmak için. Sanırım üstte bir hematom var. Ne kadar çok bakarsam, evet, bence aslında... Aslında bağırsakta değil. Yapışma halinde, değil mi? Tamam, bağırsakta hiçbir şey yok. Öyleyse, bir tur daha betadin alalım. İğne sırt. Tekrar Betadine lütfen. Masayı biraz kaldırabilir misiniz lütfen? Tabii, masa geliyor. Bu şimdi iyi görünüyor. Tamam. Evet, bence sorun değil. Bu, şimdi, biraz daha fazla görünüyor ... Yapışma gerildi ... Evet, ama gerçekten değil, diğer her şey mükemmel. Buradaki bu küçük alan hariç. Tek soru bu. Ben de çok fazla daraltmak istemiyorum. Ha? Sadece bir tane koyabilirim. Evet, 3-0 PDS. Çok fazla olduğunu düşünmüyorum. Sanırım bitti gibi, bence bu bir yapışma. Önümüzde iyi ve berabere kal. Tam da olduğu yerde... Ve sonra son bir tur betadin, sadece her şeyin güzel bir şekilde geçtiğini görmek için. Tekrar Betadine lütfen. Sadece patentli ve iyi bir lümen olduğunu göstermek için. Devam et, doldur. Evet, tam geçiyor. Yani, betadin tam oradan geçiyor, iyi lümen, tamam, iyi.

4. BÖLÜM

Uçları diğer tarafa çevirin. Her zaman uzaklaşmaktansa doğru gitmeyi tercih ederim... İki kere lütfen. Tamam, diğer taraf, henüz bunu yaptığımızı sanmıyorum. Bu küçük pencere burada. Sıradaki GIA 100 lütfen.

5. BÖLÜM

Tamam, bağırsağın her iki ucunu da bölüyoruz. Tamam, ateş. Allis, lütfen, anladım, boşver, tamam. Sırada ne var? Yeniden yükle, yeniden yükle. Sıkışıp kalmış bir mezenter var, içine girdiğimiz. Tamam. Devam et ve dene. Sorun değil, yine de açacağız. İleostomi.

6. BÖLÜM

Köşeleri aç. Biraz daha büyütelim ki yapabilelim, evet. Köşede kes kullanın. Sadece ipucu, çok ipucu, en iyi sonucu verir. Aynı. Bunu vızıldat lütfen. Tamam. Muhtemelen tam tersini yapardım, çünkü bu dar, bu daha dar bir kalibre olacak çünkü eferent, ve sonra diğeri daha geniş olacak, çünkü afferent. Tamam. İpuçlarını çok dikkatli bir şekilde izlemeliyiz, ipuçlarını dürtmemelisiniz. Öyleyse, biraz daha içeri gir. Böylece, mezenterleri zıt tutarak ve uçların delinmemesine dikkat edin ve kapatabilirsiniz. Evet. Ve bir kez kapandıktan sonra, ateş edebiliriz. Ve yanlışlıkla herhangi bir yere kaymaması için her zaman zımbanın boynunu tutun. O zaman gidiyoruz... Aydın. Ardından, köşeleri eşkenar dörtgen yerine dikdörtgen bir şekilde kapatacak şekilde çıkaracağız. Yani, buraya gideceğiz. Belki liga çıkın lütfen. Biraz aşağı kaydırın, evet. Tamam, bu şekilde eşkenar dörtgen bir kapanış yerine bir karemiz var. Veya dikdörtgen. Muhtemelen 3-0'a ihtiyacınız var, bakın nerede... Oldukça kuru görünüyor, ama bakacağız. Aydın. Allis, lütfen. 3-0 PDS. Evet, orada kanıyor. Tamam, 3-0 PDS, hadi gidelim, dikişe başla. Zımba hattını ayarlayın. Bunu tut. Sadece zımba hattı. Yani, bu zımba hattındaki hemostazı güçlendirmek içindir. Tamam, kes. Az önce bir tane daha geçti. Sanırım diğer tarafa giden de vardı. En sonda. Kaldırılacak ama yine de, sadece hemostaz uğruna, onu alırdım. Gelmeye devam edin. Bir tane yüklediniz ve gitmeye hazır hale getirin, tamam mı? Her seferinde beklemek yerine. İşte, başka bir Allis lütfen. Yani, bazen burada yardımcı olan şey, tüm anastomozu ters yüz edip en alta bakabilmenizdir, ben bir nevi, başka bir Allis, bunu göstermeye çalışacağım. Ve bu bazen bir J-pouch operasyonu gibi yardımcı olur. Buradaki zımba hattında mı? Evet, zımba hattını da biraz daha açabiliriz. Orası zaten kapatılacak. Başka bir Allis. Oh orada, görebilirsiniz, şimdi görebilirsiniz, zımba hattının en tepesi orada. Yani, genellikle kanadığı yer burasıdır, zımba hattının en çok ama en sonunda. Dalağın hemen yanında, orada küçük bir hematom bırakıyor, bu yüzden oraya birkaç dikiş atacağız. Sonra, bir kez bağlandıktan sonra, anti-mezenterik duvarda bulunan bu Allis'i çıkaracağım, çünkü onu gerekenden daha uzun süre açık bırakmayı tercih etmem. Bu Allis'in yerine buraya bir etiket koyacağız. Tamam. Tamam. Tamam, öyleyse, bunu çıkaracağım ve bu tepe noktası olacak. Ve şimdi buraya bakıp görebiliriz, sanırım burada bir tane Dave, ve bir, burada bir çift, çünkü küçük bir hematom var, görüyor musun? Yani, tam orada, buradan başlayarak. Evet. Bunu da etiketleyeceğiz, tamam mı? Tamam, bence, hematomdan biri de, sadece olmak için, tam burada görün. Evet, şu anda kanamasa da, emin olmak için. Bunu çıkarabiliriz. Hadi bakalım. Bunları geri alın lütfen. Onları birkaç dakika içinde tekrar kullanacağız. Başka bir etiketimiz olacak. Kusursuz. Bu mükemmel. Kesmek. Tamam, devam et. İğne tam burada.

7. BÖLÜM

Tamam, şimdi dengeleyelim. Şimdi birkaç Allise'ye daha ihtiyacım var. Bu nedenle, kapattığınızda zımba çizgilerini dengelemek istersiniz. Yani, ya biraz bu tarafa gidebilirsiniz, ya da bu tarafa, iki zımba hattı dengelenir. Bence bu yol bugün marjinal olarak daha iyi olabilir. Bu zımba çizgileri ofset ise, birbirlerinin tam tersi değildirler. Allis, Allis, sırada başka bir Allis var. Bir tane daha? Bir tane daha. Zımba lütfen. Zımba. Tam buraya geleceksin. Düz olduğundan emin olmak istiyorsun, tamam, ortada, evet. Ve sonra mezentere bakacağız, bunu biraz deneyebilirim, tutun, tutun, bu tarafta, açın. Hadi kayalım, tamam kapatalım. Yaklaşmak istiyorum, yaklaşmak istiyorum, ona göstermek istiyorum, mezenterin tam kenarda olduğunu göstermek istiyorum. İyi vaskülarize, değil mi? Yani, burada görebilirsiniz, kenara kadar iyi bir mesenter. Kesmek. İskemik olmaktansa kanamasını tercih ederim. Tamam, hadi bu yeşil havluları değiştirelim. Ne var ne yok? Tamam, işte burada, bunu al ki hematom almayasın. Kesinlikle, buradaki sekiz rakamı, mezenter olduğunda iyidir, ancak zımba hattındaki herhangi bir şey sadece bu basit zımba hattı dikişleridir. Çok büyük yapmayın. Burada olduğu gibi, seni takip edeceğim. Alın, manyetikleri çıkarın, böylece tam olarak kanayan yeri görebiliriz. Evet, sadece al, çünkü çok fazla bir şey istemiyorsun. Tamam. Temiz bir tur atabilir miyiz lütfen? Bunlar kirli. Hayır, hayır, sadece zımba hattı, evet. Bunun yanında bir tane gerekebilir. Bu diğer taraf fena görünmüyor. Orada yapılacak biraz daha fazla rötuş var ve sonra zımba hattını desteklemek için burada birkaç dikiş yapıyoruz. Evet. Başka bir dikiş hazır. Oh hayır, orada bir kanama var. Ona bir dikiş daha verin lütfen. Tamam. Altı düğüm yap, son birkaç yıldır beş tane sayıyorum, hiçbir şey demedim ama... Evet, buraya sadece beş tane koyuyorum, çünkü gerginlik üzerinde değil. Bence sadece çözülüyor. Sanırım burada biraz daha ileride. Evet, oradaki gibi. Bence oldukça iyi görünüyor. Tamam, kanaviçe işlerini yapın ve sonra tekrar yerine koyun ve kapatın. Bakalım, öyleyse, üçü, evet. Siz de eldiven değiştiriyorsunuz. Başka bir dikiş hazır. Dikiş. Tamam. İki tane daha, sadece dümdüz geçin, artık iç içe geçmek zorunda değilsiniz.

8. BÖLÜM

Tamam, her şey iyi görünüyor. Kuru görünüyor, bu yüzden onu ait olduğu yere geri koyabileceğimizi düşünüyorum. Henüz ön panoda bile değil, bunu biliyor musun? Şimdi içeride.

9. BÖLÜM

Evet, fasyal açıklık aslında o kadar küçük değil, sadece fıtık çok büyüktü. Meraklı taş duvar Crohn'unkine benziyor. Peristomal ülserasyon. Veya peristomal cilt. Evet, daha büyük bir Richardson'a ihtiyacım var. İki Richardson, lütfen. Sanırım aslında burada. Hı hı. Evet, fasya tam orada. evet. Dave fasyayı görebiliyor mu? evet. Biraz alman gerekiyor, bu kas, biliyorum, ama temizlemen gerekiyor. evet. Benim tarafımdan başla. Tabii, oradan başlayacağım. Emme geri çekilmesi en iyi şekilde çalışıyor. Şimdi alın, şimdi kaslarınız, fasyanızı alın. Bunu tutabilir misin? Fasyanız aslında orada geri çekilmiş. evet. Burada bir damar var. Fıtık kesesini alıp almayacağınıza karar verdiniz mi, yoksa hayır mı? Bir kez yapacağız, evet yapacağız, fasyayı temizledikten sonra. Fıtık kesesini alacağız. Hı hı. Evet, bu fasya, bu fasya. Düzgün bir şekilde sahip değilim. Hayır, çıkaracağız, çıkaracağız. Kapatacağız, sonra çıkaracağız. Evet, daha fazlasını alacağız. Yani, tam orada. Evet, köşeyi dön. Evet, anlıyorum. Evet, orası fasya. Bu iyi. Tamam, biz iyiyiz. Pekala, 1 numaralı PDS'yi alacağız. Temiz bir tur atabilir miyiz lütfen? Bu kirli. Alttaki haç gibi mi, yoksa üstteki haç mı? Bir, bir, bir, bir. Tamam, öyleyse... Gerçek olan gibi. İlk sayımımız doğru. Teşekkür ederim. Senin Kocher'inin bu tarafına geleceğim. Bu iyi. Belki de sadece tutmalıyım. Hayır, buna gitmeli. Bir dikiş daha lütfen.

10. BÖLÜM

Düşündüğüm kadar değil. Daha çok, bilirsiniz, fıtık kesesi olduğunu düşündüm. Bunu gerçekten inceltmek zorunda değilsin, ama...

11. BÖLÜM

Yani kanama olmaz demek istediğim buydu. Vicryl'iniz var mı? Evet, 0 Vicryl... Bir Adson'a sahip olmak isteyecektir. Teşekkür ederim. Anlaşıldı. Bunu istemiyor musun? Önemli değil.