Reversão de uma ileostomia de alça de desvio em paciente com retalho de transposição de grácil prévio para fístula retovaginal devido à doença de Crohn

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. Steve Wexner. Sou presidente do Departamento de Cirurgia Colorretal e diretor do Centro de Doenças Digestivas Ellen Leifer Shulman e Steven Shulman na Cleveland Clinic, Flórida, em Weston. E comigo está uma das minhas companheiras, Dra. Zoe Garoufalia. Sou Zoe Garoufalia, uma das bolsistas clínicas da Cleveland Clinic Florida e também sou cirurgiã geral de Atenas, Grécia. Então, vamos conversar primeiro sobre o paciente em quem estamos realizando um fechamento de ileostomia, e Zoe, por que você não nos conta um pouco sobre esse paciente? Portanto, esta paciente é uma mulher de 25 anos, com histórico de doença de Crohn que infelizmente se complicou com uma fístula retovaginal. No início, tentamos tratá-lo com o retalho de avanço endorretal que infelizmente falhou dois meses depois, então, seguindo nossa abordagem step-up, optamos por tratá-lo com retalho de transposição de grácil do lado esquerdo e antes de fazer isso sempre desviamos o paciente. Então, fizemos uma ileostomia em alça de desvio antes do grácil, fizemos o retalho grácil, tudo correu como planejado. Sua fístula cicatrizou, conforme mostrado por seus exames, seu enema de gastrografina, sua ressonância magnética e nosso exame clínico. Então, procedemos ao fechamento de sua ileostomia. E antes do fechamento da ileostomia, sempre obtemos várias coisas em cada paciente, no caso do grácil, não apenas um enema de contraste solúvel em água e um vaginograma, vaginoscopia, mas um exame sob anestesia porque os retalhos que acompanham esses músculos grácil são muito baixos, quase na borda anal, certamente a linha dentada ou abaixo e o enema de gastrografina ou contraste solúvel em água às vezes perde uma fístula lá. Portanto, uma ressonância magnética pode ser um bom complemento nesses casos, mas um exame sob anestesia é o padrão ouro definitivo. Então, o paciente fez todas essas coisas, ressonância magnética, vaginograma, enema de contraste solúvel em água, vaginoscopia, sigmoidoscopia flexível, exame sob anestesia, fístula cicatrizada. O fechamento da ileostomia, você vai ver alguns detalhes técnicos e o que eu destacaria que é diferente, em vez de colocar um grampeador do tipo TA sobre a enterotomia comum, eu removo os cantos mesentéricos com um dispositivo de energia bipolar, que permite um fechamento retangular em vez de romboide, e me permite usar uma recarga em um grampeador GIA 100 em vez de ter que pegar um novo grampeador de um tipo diferente e um TA para fechar a enterotomia comum, e permite ter apenas dois pontos cruzados nos cantos, em vez da configuração romboide típica, onde são quatro pontos cruzados, canto, cruzamento de grampos, cruzamento de grampos, canto. Desta forma, são apenas os dois cantos e, portanto, você notará essa diferença. Todo o resto é provavelmente como outros fechamentos de ileostomia que você já viu, mas esse detalhe definitivamente será diferente e minha lógica é ter menos pontos cruzados. Então, primeiro mobilizamos nossa ileostomia, certificando-nos de que estamos chegando à fáscia, evitando possíveis soromiotomias. Uma vez que os dois membros, o eferente e o aferente, estejam totalmente mobilizados, caso tenhamos alguma preocupação de que haja soromiotomias, podemos fazer este truque maravilhoso que o Dr. Wexner nos ensinou. Ocluímos parcialmente os dois membros e injetamos solução de betadina para garantir que não haja extravasamento e, uma vez feito isso, cortamos a extremidade da ileostomia, dos dois membros, e depois de dissecar o mesentério, realizamos nossa anastomose lado a lado grampeada, certificando-se de que é hemostática e, se não, estamos colocando algumas suturas PDS, e então fechando a linha apical com o GIA portátil, que o Dr. Wexner mencionou, para evitar o fechamento rombóide. E novamente, testando a hemostasia e depois colocando a nova anastomose dentro do abdômen e fechando com suturas PDS interrompidas, a fáscia. E sempre deixamos a ferida aberta porque há uma grande chance de ISC nesses tipos de feridas. O teste de betadina é muito útil, pois você pode ocluir os intestinos e espremer a betadina sob pressão para que o intestino exploda como um balão e, se houver alguma sremotomia, ela é destacada, você vê a mudança de cor nessas áreas e pode optar por ressecar ou suturar imbricar essas áreas a seu bel-prazer. Este paciente, como muitos pacientes com IMC alto, tem uma hérnia paraestomal ao redor de sua ileostomia e, portanto, você pode ver um reparo de hérnia paraestomal como parte disso, mas isso é bastante comum e, novamente, em pacientes com IMC aumentado, é mais comum. O grampeador de cem é interessante e recentemente, pela segunda vez, publicamos nossos resultados sobre o uso de um GIA 100 em oposição a 60 ou 80, e há pessoas no departamento que usam 60 e 80, e encontramos resultados realmente superiores com o 100, em parte um retorno mais rápido da função intestinal. Cerca de um dia a menos de ileia e alguns resultados de segurança superiores, usando um grampeador mais longo. Então, esse 100 também permite o fechamento da enterotomia comum. Não tenho certeza se você poderia fazer isso com um 60, talvez com um 80, e ter um 100 nos permite fazer esse fechamento apical também. E outra coisa que fazemos é colocar algumas suturas, geralmente três suturas entre os membros aferentes e eferentes, suturas PDS 3-0 no ponto onde a linha de grampos começa, não na enterotomia comum, apenas para ajudar a aliviar a pressão desses poucos grampos. E, se eu puder acrescentar apenas uma outra pérola de sabedoria do Dr. Wexner, que é muito, muito útil, especialmente em jovens cirurgiões, não seja mesquinho na incisão da fáscia. Toda vez que você tiver alguns problemas ao voltar a anastomose, apenas aumente-a, seja para dissecar as duas alças quando estiver tentando fazer sua anastomose, realizar sua anastomose ou ao tentar colocar a anastomose de volta no abdômen. Caso contrário, você terá congestão venosa e haverá taxas mais altas de vazamento depois. Sim, esse é um ponto muito bom. Particularmente em alguém com IMC alto, pode parecer que é uma grande abertura, mas isso é apenas a pele, e a abertura fascial pode não ser tão grande, então talvez você precise aumentá-la para aliviar essa congestão venosa. Esse é um excelente ponto. Outro truque que às vezes você pode fazer em um fechamento de ileostomia é colocar um protetor de ferida, um dos protetores de ferida elásticos para ajudar o intestino a voltar conforme necessário, e às vezes isso é até útil durante a dissecção.

CAPÍTULO 2

Começo. Agora, deixe isso de lado. Você pode ligar o evacuador de fumaça? Só porque estamos usando, pode muito bem. O regular. Vamos trocar. Há uma mancha nessa borda lá. Apenas um DeBakey. Uh, bem no seu afastador, por favor. Então, segure isso. Metz, por favor. Agora, o DeBakey, por favor. Você pode obter... Hm? Você pode contornar isso. Cavando no buraco. Esse é o saco. Isso é omento. Omento. Você pode tirá-lo com um Bovie, no meu dedo. Você tem um - sim. Isso faz parte desse buraco meso? Deixe-me ver. Posso obter alguns Adsons novamente? Puxe a borda fascial e eu exporei para você. Vamos precisar de um LigaSure, você tem LigaSure? Nós fazemos, nós fazemos. Tudo bem. Você pode levar isso apenas com, uh, tudo isso. Isso faz parte desse meso ou não? Um pouco de distância, apenas essa borda, então ... Agora você está preso? Não, outro... Observe a parte de trás da fáscia, o músculo lá. Sim. Você tem alguma coisa... Como um Exército-Marinha vezes dois? Não, como um Richardson? Está bem. Está bem. Agora há alguma adesão no interior. Eu posso ver isso. Sim, se você pode ver, pegue. Deixe-me sentir primeiro. Tudo isso está amarrado aqui embaixo. Esse é o meso, no entanto. Isso, isso ainda está preso à fáscia. O problema é que isso está todo o caminho de volta aqui, a fáscia está aqui, hein? Isso é eferente. Ok, vamos fazer isso. Ok, vamos dar uma volta por aqui. Okey. Sim, como aqui. Sim, uau. E então isso está indo... Isso vai ser TI, viu? Há ligamento de Treves? Sim. Então, vamos tentar expor isso sem rasgá-lo. Ok, segure isso assim. Dê-me o extensor Bovie, por favor. Uma hérnia e tanto aqui. Ok, então, sim. Então, o que estamos fazendo aqui é tentar lisar essas aderências ao saco herniário, bem no final do íleo terminal. Estamos tentando liberar suavemente aqui. Veja, este é o lado errado da fáscia. É como mais um loop lá. Você sabe, talvez nós tenhamos conseguido. Não, um pouco mais lá. Ok, me dê outro afastador, por favor. Então chupe lá, por favor. Okey. Aqui. Okey. Uau, hein? Este é outro loop de algo, ou isso é ... Não, há mais preso. Okey. Pegue talvez este lado aqui. Hem? Bem, isso é todo o caminho até a fáscia. Fique o mais perto possível, sim, está bem ali, vê a borda? Vá para a direita na fáscia. Todo o caminho lá embaixo, sim. Aí está a borda. Chupe muito bem. Aí está a borda. Esperar. Woo, aderências viciosas. Ok, grátis para o TI. Hem? Disse, livre para o TI. Oh, livre para o TI, mas vamos ter que encher com betadine e ver como tudo isso se parece, porque isso é apenas aderências viciosas. De sua hérnia, se tivéssemos que usar, poderíamos usar o final, mas eu gostaria, seria legal se não tivéssemos que ressecá-lo. Pegue, veremos, se precisarmos tirar isso, nós o faremos. Se não, se tudo estiver bem... Isso certamente vamos ressecar. Abrir? A menos que você possa nos mostrar como usá-lo na caixa. Sim, LigaSure. Então queremos o betadine e uma seringa de bulbo. Duas toalhas azuis. Uau, olhe para isso.

CAPÍTULO 3

Ok, betadine, por favor. Ok, pessoal, esguiche sob pressão aqui. Isso é algo bom para mostrar na câmera, como verificamos se há soromiotomias, o membro eferente, aferente que sabemos que estamos ressecando. Não, isso, isso sim, mas aperte para que não ... Então, colocamos a betadina sob pressão e olhamos com muito cuidado para ver se há alguma área fina que precisaria ser ressecada ou reforçada com sutura, almofada de laboratório, por favor. Uh uh, bem ali. Bem aí, veja como isso mostra um pouco? Então, isso certamente precisa, nossas escolhas são ressecar tudo isso e anastomosar aqui, se houver várias áreas, é isso que vamos fazer. Isso está bem. Bem, há outro aqui, há um pequeno ali. Então o pequeno, que na verdade é talvez um coágulo de sangue, bem, não. Não, está tudo bem. Sim, o problema é que está tudo bem, na verdade. Mas há isso, para onde isso vai, lá e aqui, então, a escolha é, ou ressecamos tudo isso e anastomosamos a algo que é totalmente cego, ou tentamos salvar esse comprimento aqui. Bem, então economizamos muito do comprimento do intestino delgado. Ela tem doença de Crohn. E ela tem a doença de Crohn, então... Isso ainda está preso também. Pegue seu Bovie e venha aqui. Apenas solte isso um pouco. Vamos ver, isso está preso, então, mesmo, está tudo bem, exceto por isso. Então, estamos falando de 10... Como 20, isso é muito. 20, 30, sim, 3-0 PDS. Aspirando tudo isso? Sim, isso quase mesant... O problema com este, porém, é realmente na margem mesentérica. Você sabe, para se esquivar disso. Sim. Sim, 3-0 PDS. Aqui deixe-me, bem no meio. Aqui, então, imbricado. Isso é melhor. Sim. Faremos um de cada lado. Então, vamos marcar o do meio. Marque, por favor. Okey. Então, com sua história de Crohn, preferimos não tirar mais 30 centímetros de seu íleo terminal se pudermos evitá-lo. Posso pegar o DeBakey, por favor? Já está quase imbricado. Ok, deixe-me ter uma toalha para a minha luz de cabeça, por favor. Foi derrubado de lado aqui. Obrigado. Oh, ela está aqui em cima, estamos a caminho? Bom. Podemos cortar, eu acho. Talvez faça um, pegue outro ponto, por favor. Um na frente? Sim, vou fazer um direto. Já está imbricado, mas agora eu só faço uma espécie de reto, sem imbricar mais, e amarro esse. Cortar. Ok, o outro foi, vamos tomar o betadine novamente. Acho que está bem ali, mas vamos reisolar. Betadine, vá em frente, refaça, vamos ver. Vá em frente, você segura. Então, em primeiro lugar, isso é alguma coisa aqui? Isso, não, isso é apenas no topo. Só estou procurando se isso é alguma coisa aqui embaixo. Agora, acho que isso está no topo. Estou apenas olhando embaixo dele, se quisermos ... Isso parece razoável. Isso é... Bem aí, achamos que isso é alguma coisa? Ou são apenas coisas em cima. Eu acho que está no topo. Esse é o outro ponto. 3-0 PDS, por favor. Pode ser um hematoma. Sim, é muito... Mas, eu ainda acho que iria imbricá-lo. 3-0 PDS hoje para a estação. Vamos apenas imbricar isso de qualquer maneira, apenas por segurança. Eu acho que é um hematoma no topo. Quanto mais eu olho para ele, sim, eu acho que é realmente ... Na verdade, não está no intestino. Está na adesão, certo? Ok, então não é nada no intestino. Então, vamos, mais uma rodada de betadine. Agulha de volta. Betadine novamente, por favor. Você pode levantar um pouco a mesa, por favor? Claro, mesa chegando. Isso agora parece bom. Okey. Sim, eu acho que está tudo bem. Isso é, agora, parece um pouco mais com ... Aderência esticada no... Sim, mas realmente não é, todo o resto é perfeito. Exceto esta pequena área aqui. A única questão é essa. Eu também não quero restringir muito. Hem? Pode apenas colocar um. Sim, 3-0 PDS. Eu não acho que seja muito. Eu acho que é como se fosse uma adesão. Boa frente e amarre. Bem no mesmo local onde estava... E então uma última rodada de betadine, só para ver tudo correr bem. Betadine novamente, por favor. Só para demonstrar que é patente e um bom lúmen. Vá em frente, preencha-o. Sim, vai direto. Então, a betadina passa direto por lá, bom lúmen, ok, tudo bem.

CAPÍTULO 4

Vire as pontas para o outro lado. Eu sempre prefiro ir em direção a um pouco de... Duas vezes, por favor. Ok, do outro lado, acho que ainda não fizemos isso. Esta pequena janela aqui. GIA 100 a seguir, por favor.

CAPÍTULO 5

Ok, então dividimos cada extremidade do intestino. Ok, fogo. Allis, por favor, entendi, deixa pra lá, ok. O que vem a seguir? Recarregue, recarregue. Há o mesentério preso, em que entramos. Okey. Vá em frente e experimente. Está tudo bem, vamos abri-lo de qualquer maneira. Ileostomia.

CAPÍTULO 6

Abra os cantos. Torne-o um pouco maior para que possamos, sim. Use corte no canto. Apenas a ponta, muito ponta, funciona melhor. Mesmo. Buzz isso, por favor. Okey. Eu provavelmente faria o contrário, porque isso é estreito, isso será um calibre mais estreito porque é eferente, e então o outro será mais largo, porque é aferente. Okey. Temos que observar as dicas com muito cuidado, para que você não as enfie. Então, entre um pouco mais. Então, mantendo os mesentérios opostos e as pontas com cuidado para não perfurar, e você pode fechar. Sim. E uma vez fechado, podemos disparar. E sempre segure o gargalo do grampeador para que ele não escorregue acidentalmente em qualquer lugar. Então vamos... Allis. Em seguida, vamos retirar os cantos para que tenhamos um fechamento retangular, em vez de romboide, dos cantos. Então, vamos até aqui. Pegue a liga talvez, por favor. Deslize um pouco para baixo, sim. Ok, então desta forma temos um quadrado, em vez de um fechamento romboide. Ou retangular. Possivelmente precisa de um 3-0, veja onde o... Parece bastante seco, mas vamos olhar. Allis. Allis, por favor. 3-0 PDS. Sim, lá está sangrando. Ok, 3-0 PDS, vamos lá, comece a costurar. Ajuste a linha de grampos. Segure este. Apenas a linha básica. Então, isso é para reforçar a hemostasia na linha de grampos. Ok, corta. Outro logo depois dele. Acho que havia um voltando para o outro lado também. Bem no final. Vai ser removido, mas ainda assim, apenas por uma questão de hemostasia, eu o aceitaria. Continue vindo. Tem um carregado e pronto para ir, ok? Em vez de esperar todas as vezes. Pronto, outro Allis, por favor. Então, às vezes o que ajuda aqui é que você pode virar toda a anastomose do avesso para olhar bem no fundo, vou meio que, outro Allis, tentar demonstrar isso. E isso às vezes é útil em uma operação de bolsa em J. Na linha de grampos aqui? Sim, podemos abrir um pouco mais a linha de grampos também. Isso vai ser fechado de qualquer maneira. Outro Allis. Oh, você pode ver, agora você pode ver, há o ápice da linha de grampos. Então, muitas vezes é aí que está sangrando, bem no final da linha de grampos. Está bem ao lado do baço, deixando um pequeno hematoma lá, então, vamos colocar alguns pontos lá. Então, assim que ele amarrar, vou tirar esse Allis, que está na parede anti-mesentérico, porque prefiro não deixá-lo ligado por mais tempo do que o necessário. Vamos colocar uma tag aqui no lugar deste Allis. Okey. Okey. Ok, então, vou tirar esse e isso se torna o ápice. E, agora podemos olhar aqui e ver, acho que um aqui Dave, e um, um casal aqui, porque há um pequeno hematoma, veja bem ali? Então, apenas ali, começando aqui. Sim. Vamos marcar isso também, ok? Ok, eu acho, um pelo hematoma também, só para ser, veja aqui. Sim, mesmo que não esteja sangrando agora, só para ter certeza. Podemos tirar este. Aqui está. Leve-os de volta, por favor. Vamos usá-los novamente em alguns minutos. Teremos outra tag. Perfeito. Isso é perfeito. Cortar. Ok, continue. Agulha aqui.

CAPÍTULO 7

Ok, agora vamos compensar. Preciso de mais algumas Allises agora. Então, você deseja deslocar as linhas de grampo ao fechar. Então, você pode ir um pouco para cá ou para cá, para que as duas linhas básicas se compensem. Acho que esse caminho pode ser um pouco melhor hoje. Se essas linhas de grampo estiverem deslocadas, elas não estarão exatamente opostas uma à outra. Allis, Allis, outro Allis a seguir. Outro? Mais um. Grampeador, por favor. Grampeador. Você vai vir aqui. Você quer ter certeza de que está plano, ok, no meio, sim. E então vamos olhar para o mesentério, eu poderia tentar este um pouco, espere, espere, deste lado, abra. Vamos deslizar, ok, fechar. Eu quero, vá em frente perto, eu quero mostrar a ele, que o mesentério está no limite. É bem vascularizado, certo? Então, você pode ver aqui, bom mesentério até a borda. Cortar. Prefiro sangrar do que ser isquêmico. Ok, vamos trocar essas toalhas verdes. O que está acontecendo? Ok, então aqui, pegue isso para não ter um hematoma. Exatamente, a figura de oito aqui está bem, quando é mesentério, mas qualquer coisa na linha de grampos, apenas aquelas suturas simples de linha de grampo. Não o torne muito grande. Como aqui, eu vou te seguir. Pegue, tire os captadores, só para que possamos ver exatamente o sangramento local. Sim, apenas pegue, porque você não quer muito. Okey. Podemos ter uma volta limpa, por favor? Estes estão sujos. Não, não, apenas a linha básica, sim. Pode precisar de um ao lado desse. Este outro lado não parece ruim. Há um pouco mais de retoque para fazer lá, e então fazemos alguns pontos aqui para apoiar a linha de grampos. Sim. Outro ponto pronto. Oh não, há sangramento lá fora. Dê-lhe outro ponto, por favor. Okey. Fazer seis nós, tenho contado cinco nos últimos dois, não disse nada, mas... Sim, eu tenho colocado cinco aqui, porque não está em tensão. Eu acho que isso simplesmente se desenrola. Acho que está um pouco mais longe, aqui. Sim, como lá. Eu acho que parece muito bom. Ok, faça os pontos de cruz e depois coloque-os de volta e feche. Vamos ver, então, três deles, sim. Vocês trocam de luvas também. Outro ponto pronto. Ponto. Okey. Mais dois, basta seguir em frente, você não precisa mais imbricar.

CAPÍTULO 8

Ok, então tudo parece bom. Parece seco, então, acho que podemos colocá-lo de volta onde ele pertence. Ainda não está realmente no painel, você sabe disso? Agora está dentro.

CAPÍTULO 9

Sim, a abertura fascial não é tão pequena, é só que a hérnia era muito grande. Parede de pedra curiosa se parece com a de Crohn. Ulceração periestomal. Ou pele periestomal. Sim, bem, eu preciso de um Richardson maior. Dois Richardson's, por favor. Eu acho que é realmente aqui em cima. Uh huh. Sim, fáscia bem ali. Sim. Dave pode ver a fáscia? Sim. Você precisa pegar um pouco, isso é músculo, eu sei, mas você precisa limpá-lo. Sim. Comece do meu lado. Claro, vou começar por aí. A retração por sucção está funcionando melhor. Agora pegue isso, agora seus músculos, pegue sua fáscia. Você pode segurar isso? Sua fáscia está realmente retraída lá. Sim. Há uma veia bem aqui. Você já decidiu se vai tirar o saco de hérnia ou não? Vamos uma vez, sim, vamos, uma vez que limpamos a fáscia. Vamos pegar o saco de hérnia. Uh huh. Sim, isso é fáscia, isso é fáscia. Eu não tenho isso corretamente. Não, nós vamos, vamos tirá-lo. Vamos fechar e depois retirá-lo. Sim, vamos levar mais. Então, bem ali. Sim, vire a esquina. Sim, eu vejo. Sim, isso é fáscia lá. Isso é bom. Tudo bem, estamos bem. Tudo bem, vamos pegar o PDS número 1. Podemos ter uma volta limpa, por favor? Isso é sujo. Como com a cruz na parte inferior ou a cruz na parte superior? Tipo, um, um, um, um. Ok, então ... Como o real. Nossa primeira contagem está correta. Obrigado. Eu vou vir deste lado do seu Kocher. Isso é bom. Talvez eu devesse apenas segurá-lo. Não, deveria ir para este. Outra sutura, por favor.

CAPÍTULO 10

Não tanto quanto eu pensei que seria. Eu pensei que era mais, você sabe, saco de hérnia. Realmente não precisa diluir isso, mas...

CAPÍTULO 11

Então não sangra é o que eu quis dizer. Você tem o Vicryl? Sim, 0 Vicryl... Ele vai gostar de ter um Adson. Obrigado. Está bem. Você não quer isso? Não importa.