크론병으로 인한 직장질 누공에 대한 이전 Gracilis 전위 피판이 있는 환자에서 전환 루프 회장루의 역전

챕터 1

저는 스티브 웩스너 박사입니다. 저는 대장직장 외과의 과장이며, 플로리다주 웨스턴의 클리블랜드 클리닉에 있는 Ellen Leifer Shulman 및 Steven Shulman 소화기 질환 센터의 소장입니다. 그리고 저와 함께 제 동료 중 한 명인 Zoe Garoufalia 박사가 계십니다. 저는 플로리다 클리블랜드 클리닉의 임상 펠로우 중 한 명인 Zoe Garoufalia이고 그리스 아테네의 일반외과 의사이기도 합니다. 먼저 회장루 봉합술을 시행하는 환자에 대해 이야기해 보려고 하는데요, Zoe씨, 이 환자에 대해 조금 말씀해 주시겠습니까? 이 환자는 25세 여성으로, 안타깝게도 직장질 누공으로 인해 합병증이 생긴 크론병을 앓고 있습니다. 처음에는 안타깝게도 2개월 후에 직장내 전진 피판으로 치료하려고 시도했지만 실패했기 때문에 스텝업 접근 방식에 따라 좌측 gracilis 전위 피판으로 치료하기로 선택했으며 그 전에 항상 환자를 전환했습니다. 그래서 우리는 gracilis를 삽입하기 전에 우회 루프 회장루를 시행했고, gracilis flap을 시행했으며, 모든 것이 계획대로 진행되었습니다. 그녀의 누공은 검사, 위그라핀 관장, MRI 및 임상 검사에서 알 수 있듯이 치유되었습니다. 그래서 우리는 그녀의 회장루를 봉합했습니다. 그리고 회장루 봉합 전에, 우리는 항상 모든 환자에서 여러 가지를 얻는데, gracilis의 경우 수용성 조영제 관장과 질 조영술, 질 내시경 검사뿐만 아니라 마취 하에서 검사를 받아야 하는데, 이는 이러한 gracilis 근육을 동반하는 피판이 매우 낮고 거의 항문 가장자리에서 이루어지기 때문이며, 확실히 치열 선 또는 그 아래, 위그라핀 또는 수용성 조영제 관장은 때때로 누공을 놓칠 수 있습니다. 따라서 MRI는 이러한 경우에 좋은 보조 수단이 될 수 있지만 마취 하에 검사하는 것이 궁극적인 황금 표준입니다. 그래서 환자는 MRI, 질 조영술, 수용성 조영제 관장, 질 내시경 검사, 유연한 시그모이드 내시경 검사, 마취 하에 검사, 누공 치유 등 모든 것을 했습니다. 회장루 봉합은 몇 가지 기술적 세부 사항을 보게 될 것이며 제가 강조하고 싶은 것은 일반적인 장 절개술 위에 TA 유형의 스테이플러를 씌우는 대신 양극성 에너지 장치로 장간막 모서리를 제거하는데, 이는 마름모꼴이 아닌 직사각형 봉합을 허용하고 다른 종류의 새 스테이플러와 TA를 닫을 필요 없이 GIA 100 스테이플러에서 재장전을 사용할 수 있습니다 일반적인 장 절개술은 4개의 교차 지점, 모서리, 스테이플 교차, 스테이플 교차, 모서리인 일반적인 능형 구성이 아닌 모서리에 두 개의 교차 지점만 가질 수 있습니다. 이렇게 하면 두 모서리만 표시되므로 한 가지 차이점을 알 수 있습니다. 다른 모든 것은 아마도 당신이 본 다른 회장루 폐쇄와 같을 것이지만 이 한 가지 세부 사항은 확실히 다를 것이며 제 논리는 교차점을 줄이는 것입니다. 그래서, 우리는 먼저 회장루를 동원하여 가능한 모든 혈관절개술을 피하면서 근막까지 내려가고 있는지 확인합니다. 일단 두 팔다리, 즉 원심성과 구심성이 완전히 동원되면, 혈청근절개술이 있다는 걱정이 있을 때, 우리는 웩스너 박사가 우리에게 가르쳐 준 이 놀라운 트릭을 할 수 있습니다. 양쪽 팔다리를 부분적으로 폐색하고 베타딘 용액을 주입하여 배반이 없는지 확인하고, 이 작업이 완료되면 회장루의 끝부분과 두 팔다리를 잘라내고 장간막을 절제한 후 스테이플러로 고정된 좌우 문합을 수행하여 지혈 상태인지 확인하고, 그렇지 않은 경우 PDS 봉합사를 배치합니다. 그런 다음 웩스너 박사가 언급한 GIA 핸드헬드로 정점 라인을 닫아 마름모꼴 폐쇄를 방지합니다. 그리고 다시 지혈을 검사한 다음 새로운 문합을 복부 내부에 배치하고 중단된 PDS 봉합사인 근막으로 봉합합니다. 그리고 이러한 유형의 상처에는 SSI가 발생할 가능성이 높기 때문에 항상 상처를 열어 둡니다. 베타딘 검사는 장을 막고 베타딘을 압박하여 짜서 장이 풍선처럼 부풀어 오르게 하고, 혈청이 있는 경우 강조 표시하고, 해당 부위의 색 변화를 확인하고, 원하는 대로 해당 부위를 절제하거나 봉합할 수 있다는 점에 매우 유용합니다. 이 환자는 BMI가 높은 많은 환자와 마찬가지로 회장루 주변에 장루 주위 탈장이 있으므로 그 일부로 장루 주위 탈장 복원을 볼 수 있지만 이는 상당히 흔하며 BMI가 증가한 환자에서는 더 흔합니다. 100 스테이플러는 흥미로운 것인데, 우리는 최근에 두 번째로 60 또는 80이 아닌 GIA 100을 사용하는 것에 대한 결과를 발표했는데, 부서에는 60과 80을 사용하는 사람들이 있는데, 우리는 100에서 실제로 더 우수한 결과를 발견했습니다. 약 하루 동안 장폐 기간이 짧아지고 더 긴 스테이플러를 사용하여 우수한 안전성 결과가 나타납니다. 따라서 이 100은 일반적인 장 절개술의 봉합도 허용합니다. 60, 아마도 80으로 할 수 있을지 모르겠고 100을 사용하면 정점 폐쇄도 할 수 있습니다. 그리고 우리가 하는 또 다른 일은 구심성 사지와 원심성 사지 사이에 보통 3개의 봉합사를 삽입하고, 일반 장 절개술이 아닌 스테이플 라인이 시작되는 지점에 3-0 PDS 봉합사를 삽입하여 몇 개의 스테이플에 가해지는 압력을 줄이는 것입니다. 그리고 제가 웩스너 박사의 지혜를 한 가지만 더 덧붙일 수 있다면, 그것은 정말, 정말 유용하며, 특히 젊은 외과 의사들에게 유용하며, 근막 절개 부위에 인색하지 마십시오. 문합을 다시 시작하는 데 문제가 있을 때마다 문합을 수행하거나 문합을 수행하려고 할 때 또는 문합을 복부에 다시 배치하려고 할 때 두 루프를 해부하기 위해 더 크게 만드십시오. 그렇지 않으면 정맥 울혈이 발생하고 나중에 누출 비율이 높아집니다. 네, 아주 좋은 지적입니다. 특히 BMI가 높은 사람의 경우 조리개가 큰 것처럼 보일 수 있지만 그것은 단지 피부일 뿐이고 근막 조리개는 그다지 크지 않을 수 있으므로 정맥 울혈을 완화하기 위해 더 크게 만들어야 할 수도 있습니다. 그것은 훌륭한 지적입니다. 회장루 봉합에서 때때로 할 수 있는 또 다른 방법은 필요에 따라 장이 다시 튀어나오도록 도와주는 신축성 있는 상처 보호대 중 하나인 상처 보호대를 삽입하는 것이며, 때로는 해부 중에도 유용합니다.

챕터 2

시작. 자, 그건 그만두세요. 연기 대피를 연결할 수 있습니까? 우리가 그것을 사용하고 있기 때문에 그럴 수도 있습니다. 일반. 전환해 보겠습니다. 저기 가장자리에 얼룩이 있습니다. 그냥 디베이키. 어, 견인기 바로 위에 올려주세요. 그러니 잠깐만요. 메츠, 부탁합니다. 자, 디베이키, 부탁합니다. 당신은 얻을 수 있습니다 ... 흠? 당신은 그것을 피할 수 있습니다. 구멍을 파고 들어갑니다. 그것이 주머니입니다. 이것은 오멘텀입니다. 오멘텀. 내 손가락에 보비로 벗을 수 있습니다. 당신은 - 예. 이것이 그 메소 구멍의 일부입니까? 글쎄요. Adsons를 다시 얻을 수 있습니까? 근막 가장자리를 당겨 올리면 내가 당신을 위해 노출시킬 것입니다. LigaSure가 필요한데, LigaSure가 있으신가요? 우리는 알고 있습니다. 당신은 이것만으로, 음, 이 모든 것을 받아들일 수 있습니다. 그것은 그 메소의 일부입니까, 아닌가요? 조금만 하면, 그냥 그 가장자리, 그래서... 이제 막혔습니까? 아니, 또 다른... 근막의 뒷면, 그 안에 있는 근육을 관찰하십시오. 예. 뭔가 있으신가요... 육군과 해군의 2배처럼요? 아니, 리처드슨처럼? 좋습니다. 좋습니다. 이제 내부에 약간의 접착력이 있습니다. 나는 그것을 볼 수 있다. 예, 볼 수 있다면 얻으십시오. 내가 먼저 느끼게. 이 모든 것이 여기에 묶여 있습니다. 하지만 그것은 메조입니다. 이건, 이건 여전히 근막에 붙어있다. 문제는, 여기까지 여기까지 왔는데, 근막이 여기 있잖아요, 그렇죠? 이것은 원심성입니다. 좋아, 이거 해보자. 자, 여기로 오자. 그래. 네, 여기 아래처럼요. 네, 와우. 그리고 이것은 진행됩니다 ... TI가 될 것입니다. 트레베스의 인대가 있다고요? 예. 그러니 이것을 찢지 않고 노출시키도록 노력합시다. 좋아, 이거 이렇게 잡아. 보비 익스텐더를 주세요. 여기는 꽤 탈장입니다. 네, 네, 그렇습니다. 그래서 우리가 여기서 하고 있는 것은 말단 회장의 바로 끝에 있는 탈장낭에 대한 이러한 유착을 용해시키려고 시도하는 것입니다. 우리는 여기에서 부드럽게 릴리스하려고 노력하고 있습니다. 보세요, 이것은 근막의 잘못된 면입니다. 마치 루프가 하나 더 있는 것 같아요. 어쩌면 우리가 이해했을지도 모릅니다. 아뇨, 조금 더요. 좋아요, 다른 견인기 주세요. 그럼 거기 빨아주세요. 그래. 여기. 그래. 와, 응? 이것은 무언가의 또 다른 루프이거나 이것은... 아니요, 더 많은 것이 붙어 있습니다. 그래. 어쩌면 이쪽을 택하세요. 응? 글쎄, 이것은 저기 근막에 있습니다. 최대한 가까이 있으세요, 그래요, 바로 저기 있어요, 가장자리가 보이나요? 근막에서 우회전합니다. 저기 아래까지, 네. 엣지가 있습니다. 빨아 진짜 좋아. 엣지가 있습니다. 잠시 기다리다. 우와, 지독한 접착력. 좋아요, TI에 무료입니다. 응? TI에 무료로 말했다. 오, TI에게는 무료이지만 우리는 베타딘으로 채우고 이 모든 것이 어떻게 보이는지 봐야 할 것입니다. 그녀의 탈장에서, 필요하다면 끝을 사용할 수 있지만 절제할 필요가 없다면 좋을 것입니다. 받아보세요, 두고 봐요, 만약 우리가 그걸 벗어야 한다면, 그렇게 할 거예요. 그렇지 않다면 모든 것이 좋아 보인다면... 이것은 우리가 확실히 절제할 것입니다. 열다? 상자에서 사용하는 방법을 보여줄 수 없다면 말입니다. 네, LigaSure. 그런 다음 베타딘과 전구 주사기를 원합니다. 파란색 수건 2개. 와, 이것 좀 봐.

챕터 3

좋아요, 베타딘 주세요. 좋아, 얘들아, 여기에 압력을 가해 분출해. 이것은 카메라에 보여주기 좋은 것인데, 우리가 혈심근 절제술을 확인하는 방법, 원심성 사지, 우리가 절제하고 있다는 것을 알고 있는 구심성을 확인하는 방법이다. 아니, 이거, 이거 그래, 하지만 안 되도록 짜... 그래서 저희는 베타딘을 투여하고 절제하거나 봉합사를 다시 해야 할 얇은 부위가 있는지 매우 주의 깊게 살펴봅니다. 어, 바로 거기. 자, 이게 어떻게 보이는지 보이시나요? 그래서, 우리의 선택은 이 모든 것을 절제하고 여기에서 문합하는 것입니다, 만약 여러 영역이 있다면 그것이 우리가 할 일입니다. 괜찮습니다. 글쎄요, 여기 또 다른 것이 있고, 바로 저기에 작은 것이 있습니다. 그런 다음 작은 것은 실제로 혈전일 수 있습니다. 괜찮아요. 예, 문제는 실제로 모든 것이 괜찮다는 것입니다. 하지만 저기, 저기, 그리고 여기, 그래서 선택은 우리가 그 모든 것을 절제하고 완전히 눈이 먼 무언가로 문합을 하거나, 아니면 여기에서 이 길이를 절약하려고 노력하는 것입니다. 글쎄, 그러면 우리는 그녀의 소장 길이를 많이 절약합니다. 그녀는 크론병을 앓고 있습니다. 그리고 그녀는 크론병을 앓고 있어서... 이것도 여전히 붙어 있습니다. 보비를 챙겨서 이리로 오세요. 이걸 조금만 놓아주세요. 보자, 이것은 붙어있다, 그래서, 심지어, 사실 저것만 빼고는 모두 좋다. 그래서, 우리는 10에 대해 이야기하고 있습니다 ... 20명 정도면 많은 양입니다. 20, 30, 예, 3-0 PDS. 이 모든 것을 흡수하고 계신가요? 그래, 이건 거의 메산트... 하지만 이것의 문제는 실제로 장간막 가장자리에 있습니다. 알다시피, 이걸 피하는 것입니다. 네. 네, 3-0 PDS. 자, 바로 가운데에 있게 해주세요. 자, 그래서, imbricate. 더 낫다. 네. 우리는 양쪽에서 하나씩 할 것입니다. 자, 중간에 태그를 지정하겠습니다. 태그를 주세요. 그래. 따라서, 그녀의 크론병 병력으로 볼 때, 우리는 피할 수만 있다면 그녀의 말단 회장을 30cm 더 제거하지 않는 것이 좋습니다. DeBakey를 받을 수 있나요? 거의 이미 스며들었습니다. 좋아요, 제 헤드 라이트를 위한 수건 좀 드릴게요. 여기는 옆으로 쓰러졌습니다. 감사합니다. 아, 그녀가 여기 있어요, 우리는 가고 있습니까? 좋다. 우리는 자를 수 있다고 생각합니다. 어쩌면 하나 해봐, 한 땀 더 해봐. 앞에 하나? 네, 저는 한 번 똑바로 건너갈 것입니다. 그것은 이미 주입되었지만 이제 나는 더 이상 주입하지 않고 한 종류의 직선 가로질러를 하고 그것을 묶습니다. 삭감. 좋아요, 다른 하나는 베타딘을 다시 먹자는 것이었습니다. 나는 그것이 바로 거기에 있다고 생각하지만, 다시 절연합시다. Betadine, 어서, 다시 해봐, 보자. 어서, 잠깐만요. 그래서, 먼저 이것이 여기에 무엇입니까? 이것은, 아니, 이것은 단지 위에 있습니다. 나는 이것이 여기 아래에 무엇이 있는지 찾고 있습니다. 자, 제 생각에는 그게 바로 맨 위에 있습니다. 난 그냥 그 아래를 보고 있을 뿐이야, 우리가 원한다면... 그것은 합리적으로 보입니다. 이것은... 바로 저기, 우리는 그것이 무엇이라고 생각합니까? 아니면 그냥 위에 있는 것들입니다. 나는 그것이 맨 위에 있다고 생각한다. 그것은 다른 지점입니다. 3-0 PDS 부탁드립니다. 혈종일 수 있습니다. 네, 아주... 하지만, 나는 여전히 내가 그것을 주입 할 것이라고 생각한다. 3-0 PDS 오늘 방송국. 어쨌든 안전을 위해 그것을 주입합시다. 위쪽에 있는 혈종인 것 같아요. 보면 볼수록 네, 실제로... 실제로 장에 있지 않습니다. 접착력에 있잖아요, 그렇죠? 좋아요, 장에는 아무것도 없습니다. 자, 베타딘을 한 번 더 마셔보겠습니다. 바늘 뒤로. 베타딘 다시 한 번 부탁합니다. 테이블 좀 올려주시겠어요? 물론, 테이블이 올라옵니다. 이제 괜찮아 보입니다. 그래. 네, 괜찮다고 생각합니다. 그것은 이제 조금 더 ... 접착력이 뻗어 ... 예,하지만 실제로는 그렇지 않습니다, 다른 모든 것은 완벽합니다. 여기이 작은 지역을 제외하고. 유일한 질문은 그것입니다. 너무 좁히고 싶지도 않습니다. 응? 하나만 넣을 수 있습니다. 네, 3-0 PDS. 나는 그것이 많다고 생각하지 않는다. 제 생각에는 마치 오버 인과 같은데, 저는 그것이 유착이라고 생각합니다. 잘 앞서서 동점을 이룹니다. 그것이 있었던 바로 그 지점에. . . 그리고 마지막으로 베타딘을 한 번 마셔보니, 모든 것이 잘 진행되는 것을 보기 위해서입니다. 베타딘 다시 한 번 부탁합니다. 그것이 특허이고 좋은 루멘이라는 것을 보여주기 위해. 어서, 그것을 채우십시오. 네, 바로 통과합니다. 그래서, 베타딘은 바로 거기를 통과합니다, 좋은 루멘, 좋아요, 좋습니다.

챕터 4

팁을 반대 방향으로 돌립니다. 나는 항상 멀리하는 것보다 쪽으로가는 것을 선호합니다. 두 번, 부탁합니다. 좋아요, 다른 쪽은, 우리가 아직 그렇게 했다고 생각하지 않습니다. 여기 이 작은 창문이 있습니다. 다음은 GIA 100 부탁드립니다.

챕터 5

자, 이제 장의 양쪽 끝을 나눕니다. 좋아, 발사. 앨리스, 제발, 알았어, 신경 쓰지 마, 알았어. 다음은 뭘 해야 할까요? 재장전, 재장전. 우리가 들어간 장간막이 있습니다. 그래. 계속해서 시도해 보십시오. 괜찮아, 어쨌든 열 거야. 회장루.

챕터 6

모서리를 엽니다. 우리가 할 수 있도록 조금 더 크게 만드세요. 모서리에 컷을 사용하십시오. 팁, 아주 팁이 가장 잘 작동합니다. 같은. 이거 버즈주세요. 그래. 왜냐하면, 이 좁은, 이것은 원심성이기 때문에 더 좁은 구경이 될 것이고, 다른 하나는 더 넓을 것이기 때문입니다. 그래. 우리는 팁을 찔러 넣지 않도록 팁을 매우 주의 깊게 관찰해야 합니다. 그러니 조금 더 들어오세요. 따라서 장간막을 반대쪽으로 유지하고 끝을 천공하지 않도록 주의하면 닫을 수 있습니다. 네. 그리고 일단 닫히면 발사할 수 있습니다. 그리고 실수로 어디에서도 미끄러지지 않도록 항상 스테이플러의 목을 잡으십시오. 그럼 우리는... 알리스. 그런 다음 모서리를 제거하여 모서리가 능선형이 아닌 직사각형이 되도록 합니다. 자, 우리는 여기로 갈 것입니다. 어쩌면 리가를 가져와도 좋겠다. 조금 아래로 미끄러지세요, 네. 자, 이런 식으로 우리는 마름모꼴 클로저가 아닌 사각형을 갖게 됩니다. 또는 직사각형. 아마도 3-0이 필요할 수 있습니다. 상당히 건조한 것 같지만 우리는 볼 것입니다. 알리스. 알리스, 제발. 3-0 PDS. 네, 저기 피가 나고 있습니다. 좋아, 3-0 PDS, 가자, 바느질을 시작하자. 스테이플선을 조정합니다. 이거 잡아. 그냥 스테이플 라인입니다. 따라서 이것은 스테이플 라인의 지혈을 강화하기 위한 것입니다. 좋아요, 잘라요. 또 다른 하나는 바로 지나갑니다. 그 반대로도 거슬러 올라가는 것이 있었다고 생각합니다. 바로 마지막에 있습니다. 제거될 예정이지만 여전히 지혈을 위해 복용할 것입니다. 계속 오세요. 하나를 싣고 갈 준비가 되셨습니까? 매번 기다리는 대신. 저기, 또 다른 알리스 부탁드립니다. 그래서, 때때로 여기서 도움이 되는 것은 전체 문합을 뒤집어서 맨 아래를 볼 수 있다는 것입니다. 그리고 이것은 때때로 J-파우치 작동과 같은 데 도움이 됩니다. 여기서 가장 중요한 것은? 예, 스테이플 라인도 조금 더 열 수 있습니다. 어쨌든 닫힐 것입니다. 또 다른 알리스. 아, 저기, 보시다시피, 이제 보시다시피, 스테이플 라인의 정점이 있습니다. 그래서, 그것은 종종 피가 나는 곳이며, 스테이플 라인의 아주 맨 끝에서 피가 납니다. 비장 바로 옆에 있어 약간의 혈종이 남아서 거기에 몇 바늘을 꿰맬 것입니다. 그런 다음, 그가 묶이면, 나는 장간막 방지 벽에 있는 이 Allis를 제거할 것입니다. 이 Allis 대신 태그를 넣겠습니다. 그래. 그래. 자, 이제 이걸 벗고 이게 정점이 되겠습니다. 그리고, 이제 우리는 여기를 볼 수 있습니다, 제 생각에는 여기 한 명은 데이브, 그리고 한 명은, 여기 있는 커플입니다, 왜냐면 저기 작은 혈종이 있으니까요, 바로 저기 보이시나요? 그래서, 여기서부터 시작해서요. 네. 이것도 태그할게요, 알겠죠? 좋아요, 제 생각에는, 혈종 옆에도 한 명이, 그냥 여기 보시는 거죠. 네, 지금은 피가 나지 않지만, 확실히 하기 위해서입니다. 우리는 이것을 벗을 수 있습니다. 여기 있어. 이것들을 다시 가져 가십시오. 몇 분 후에 다시 사용하겠습니다. 또 다른 태그가 있습니다. 완벽. 완벽해요. 삭감. 좋아요, 계속하세요. 바늘 바로 여기.

챕터 7

자, 이제 오프셋을 합시다. 이제 앨리스가 좀 더 필요해. 따라서 닫을 때 스테이플 라인을 오프셋하려고 합니다. 따라서 이쪽으로 약간 또는 이쪽으로 갈 수 있으므로 두 개의 스테이플 라인이 오프셋됩니다. 나는 이 방법이 오늘날에는 약간 더 나을 수 있다고 생각한다. 이러한 스테이플 라인이 오프셋되면 서로 정확히 반대가 아닙니다. 알리스, 알리스, 또 다른 알리스. 또 하나? 하나 더. 스테이플러 주세요. 호치키스. 당신은 바로 여기로 올 것입니다. 당신은 그것이 평평한지, 괜찮은지, 중간에 있는지 확인하고 싶습니다. 그리고 나서 우리는 장간막을 볼 것입니다, 저는 이것을 약간 아래로 시도하고, 잠깐만요, 잠깐만요, 이쪽에서 열어보세요. 미끄러지자, 좋아요, 닫아요. 저는 장간막이 가장자리에 있다는 것을 보여주고 싶습니다. 혈관이 잘 되어 있죠? 자, 여기 보시다시피, 가장자리까지 좋은 장간막이 있습니다. 삭감. 허혈성보다는 출혈이 더 낫습니다. 좋아, 이 녹색 수건을 바꾸자. 무슨 일이죠? 자, 자, 혈종이 생기지 않도록 이걸 잡아요. 정확히, 여기 있는 8이라는 숫자는 장간막일 때 괜찮지만 스테이플 라인에 있는 모든 것은 단순한 스테이플 라인 봉합사일 뿐입니다. 너무 크게 만들지 마십시오. 여기처럼 따라갈게요. 피가 나는 부분을 정확히 볼 수 있도록 픽업을 벗으십시오. 그래, 그냥 가져가세요, 왜냐하면 당신은 너무 많은 것을 원하지 않기 때문입니다. 그래. 깨끗한 랩을 할 수 있을까요? 이것들은 더럽습니다. 아니, 아니, 그냥 스테이플 라인, 네. 그 옆에 하나가 필요할 수 있습니다. 이 다른 쪽은 나쁘지 않아 보입니다. 거기에서 해야 할 일이 조금 더 있고, 그런 다음 스테이플 라인을 지지하기 위해 여기에서 몇 바늘을 꿰매십시오. 네. 또 한 땀 땀 준비. 아뇨, 밖에서 피가 나고 있어요. 한 땀 더 꿰매주세요. 그래. 여섯 매듭을 해, 나는 지난 몇 년 동안 다섯 개를 세고 있었고, 나는 아무 말도하지 않았지만 ... 그래, 난 그냥 여기에 5를 넣었어, 왜냐면 그건 긴장감이 아니니까. 그냥 풀리는 것 같아요. 여기는 조금 더 지나간 것 같아요. 그래, 거기처럼. 꽤 좋아 보인다고 생각합니다. 좋아, 십자수를 한 다음 다시 넣고 닫습니다. 자, 그럼 세 명이요, 네. 너희들도 장갑을 갈아끼세요. 또 한 땀 땀 준비. 스티치. 그래. 두 개 더, 그냥 직진하면 더 이상 속일 필요가 없습니다.

챕터 8

좋아, 모든 것이 좋아 보입니다. 건조해 보이기 때문에 원래 있던 자리에 다시 놓을 수 있을 것 같습니다. 아직 실제로 근막에 있지도 않습니다. 이제 시작되었습니다.

챕터 9

네, 근막 개구부는 실제로 그렇게 작은 것이 아니라 탈장이 매우 컸을 뿐입니다. 기묘한 돌담은 크론병처럼 보입니다. 연동 궤양. 또는 장(요)루 주위 피부. 그래, 글쎄, 나는 더 큰 리처드슨이 필요하다. 리처드슨의 두 잔 주세요. 실제로 여기 있는 것 같아요. 어허. 네, 바로 저기 근막이 있습니다. 예. 데이브가 근막을 볼 수 있습니까? 예. 조금만 취해야 해, 이건 근육이야, 나도 알지만, 청소가 필요해. 예. 내 편에서 시작해. 물론, 거기서부터 시작하겠습니다. 흡입 수축이 가장 잘 작동합니다. 자, 이제 근육을 가져와서, 근막을 가져와. 이거 잡을 수 있겠어? 당신의 근막은 실제로 거기에 접혀 있습니다. 예. 바로 여기에 핏줄이 있습니다. 탈장 주머니를 가져갈지 여부를 결정하셨습니까? 우리는 한 번, 예, 일단 근막을 제거하면. 우리는 탈장 주머니를 가져갈 것입니다. 어허. 네, 저게 근막이에요, 저게 근막이에요. 나는 그것을 제대로 가지고 있지 않다. 아뇨, 우린 할 거예요, 우린 그걸 제거할 거예요. 닫고 꺼낼 것입니다. 예, 더 많이 가져갈 것입니다. 자, 바로 거기. 그래, 모퉁이를 돌면 돼. 네, 알겠습니다. 네, 저기 근막이 있습니다. 좋아요. 좋아요, 우리는 괜찮습니다. 자, PDS 1번을 선택하겠습니다. 깨끗한 랩을 할 수 있을까요? 이것은 더럽습니다. 바닥에 있는 십자가처럼, 아니면 위에 있는 십자가처럼? 처럼, 하나, 하나, 하나, 하나. 좋아요, 그래서... 진짜처럼. 우리의 첫 번째 계산은 정확합니다. 감사합니다. 나는 당신의 코처의 이쪽으로 올 것입니다. 좋아요. 어쩌면 그냥 참아야 할지도 모른다. 아니요, 이것으로 이동해야 합니다. 다른 봉합사 주세요.

챕터 10

내가 생각했던 것만큼은 아니었다. 저는 그것이 탈장낭에 더 가깝다고 생각했습니다. 실제로 이것을 엷게 할 필요는 없지만...

챕터 11

그래서 피를 흘리지 않는다는 것이 제가 의미하는 바입니다. Vicryl이 있습니까? 예, 0 Vicryl... 그는 Adson을 갖고 싶어 할 것입니다. 감사합니다. 좋습니다. 이걸 원하지 않아? 상관없다.