クローン病による直腸膣瘻の過去にグラシリス転移弁術を受けた患者の逆行回腸造突の逆転

第1章

私はスティーブ・ウェクスナー医師です。私はフロリダ州ウェストンのクリーブランドクリニックにある大腸直腸外科の部長であり、エレン・ライファー・シュルマン&スティーブン・シュルマン消化器疾患センターの所長を務めています。そして私と一緒にいるのは、私のフェローの一人、ゾーイ・ガロウファリア博士です。私はゾーイ・ガロウファリア、クリーブランドクリニックフロリダの臨床フェローの一人であり、ギリシャ・アテネ出身の一般外科医でもあります。まずは回腸造瘻手術を行う患者についてお話しします。ゾーイ、その患者について少し教えていただけますか?この患者さんは25歳の女性で、クローン病の既往があり、残念ながら直腸膣瘻で合併してしまいました。最初は直腸前移弁で治療しようとしましたが、残念ながら2か月後に失敗しました。そのため、ステップアップアプローチに従い、左側の斜転換弁弁で治療することにしました。その前に必ず患者を迂回させていました。そこで、細骨の前に迂回ループ回腸造瘻を行い、さらに狭角皮弁も行い、すべて計画通りに進みました。彼女の瘻孔は、検査、胃拍腸、MRI、そして臨床検査で確認された通り治癒しています。そこで、回腸造瘻を閉じました。そして回腸造瘻閉鎖の前に、すべての患者に対して必ずいくつかの検査を受けます。薄孔の場合は水溶性造影浣腸や膣内視鏡検査だけでなく、麻酔下での検査も行われます。これらの薄筋に伴うフラップは非常に低く、ほぼ肛門の端近く、確かに歯状線やその下にあり、胃瘻や水溶性造影浣腸は時にその部分の瘻孔を見逃すことがあります。そのため、MRIはこのような場合に良い補助療法となり得ますが、麻酔下での検査が究極のゴールドスタンダードです。患者さんはMRI、精管造影、水溶性造影浣腸、膣鏡検査、柔軟なシグマイドスコピー、麻酔下の検査、瘻孔の治癒など、すべてを受けました。回腸造瘻閉鎖については、技術的な詳細がいくつかありますが、私が強調したい違いは、一般的な腸切開術の上にTAタイプのホチキスを置く代わりに、腸系膜の角をバイポーラーエネルギー装置で取り除き、菱形ではなく長方形の閉鎖が可能になり、GIA 100のホチキスでリロードして別の種類のホッチキスとTAを使わずに済むことです一般的な腸切開術で、典型的な菱形の4つの交差点、角、ホチキスが交差、ホチキスが交差し、角が交差するのではなく、角に2つの交差点しかありません。こうすれば、2つの角だけで、その違いが分かるはずです。それ以外はおそらく他の回腸造瘻閉鎖と同じようなものでしょうが、この一つの細かい点は確実に違い、私の論理は交差点を減らすことです。まずは回腸造瘻を動員し、筋膜に至り、セロミオトミーの可能性を避けます。遠心性と求心性の二肢が完全に動員されたら、もしセロミオミーの心配があれば、ウェクスナー医師が教えてくれた素晴らしい技を使えます。両肢を部分的に塞ぎ、ベタジン溶液を注入して漏出がないことを確認します。これが終わったら、回腸造瘻の端、つまり両肢の端を切り取り、腸間膜を解離した後、ホチキスで横に吻合を行い、止血を確実にし、そうでなければPDS縫合を行います。 そして、ウェクスナー医師が言及したGIAハンドヘルドで頂端線を閉じ、菱形閉鎖を避けることになりました。そして再び止血の検査を行い、新しい吻合を腹部内に挿入し、PDS縫合を中断して閉じる、すなわち筋膜を。また、この種の傷にはSSIのリスクが高いため、常に傷口を開けたままにしています。ベタジン検査は非常に役立ちます。腸を閉塞させて圧力をかけて腸を風船のように膨らませ、もし血筋が見えても強調表示され、その部分の色の変化が見えます。好きなように切断や縫合を選択できます。この患者さんは多くの高BMI患者と同様に回腸造突の周りに肛門外ヘルニアがあり、そのため肛門外ヘルニア修復手術を受けることもありますが、これはかなり一般的で、BMIが高い患者に多いです。100番ホチキスは興味深いもので、最近2回目のGIA 100使用結果を60や80ではなく発表しました。部署内には60番や80番を使う人もいますが、100番の方がより良い結果が得られ、腸機能の回復も一因として一因でした。より長いホチキスを使うことで、イリュース効果が約1日短縮され、安全性も優れています。つまり、その100は一般的な腸切開術の閉鎖にも役立ちます。60でできるかはわかりませんが、80でできるかもしれませんが、100でさえその頂端閉鎖も可能です。もう一つ、通常は求心性肢と遠心性肢の間に3本の3本の縫合糸を挿入します。3-0 PDS縫合を、ホチキスラインの始点に置いています。これは、一般的な腸切開部ではなく、その数本のステープルの圧力を軽減するためです。そして、ウェクスナー医師からのもう一つの知恵の真珠を付け加えてもらうと、特に若い外科医にとっては本当に使いやすく、筋膜切開は惜しみなく使ってください。吻合を戻す際に問題が起きたら、吻合を大きくしてください。吻合を行う際や吻合を行う際、または吻合を腹部に戻す際に、2つのループを解離する際に使うためです。そうしないと静脈うっ血ができ、その後の漏れ率が高まります。はい、それはとても良い指摘です。特にBMIが高い方は、開口部が大きく見えるかもしれませんが、実際には皮膚の開口部で、筋膜の開口部もそれほど大きくない場合があるため、静脈の詰まりを和らげるためにもっと大きくする必要があるかもしれません。それは素晴らしい指摘ですね。回腸造突閉で使えるもう一つのコツは、腸が必要に応じて戻るのを助ける伸縮性のある傷保護具を装着することです。解剖時にも役立つことがあります。

第2章

始まった。それはやめてくれ。煙幕避難装置を接続できるか?使っているなら、せっかく使ってみるしかない。常連の。交代しよう。その端に点がある。ただのデベイキーだ。えっと、リトラクターのすぐ上をください。だから、その点を少しでも押さえておいてください。メッツ、お願いだ。さて、デベイキーをお願いします。君は...ん?それは回避できます。穴を掘ってる。あれが袋だ。これは網膜です。網膜。指のボービーで外せるよ。あなたは―はい。これはあのメソホールの一部なのでしょうか?ちょっと待ってください。またアドソンズをもらえますか?筋膜の縁を引っ張って、露出させてあげるよ。LigaSureが必要ですが、LigaSureはありますか?そうだ、そうだ。わかった。これと一緒に持っていっていいよ。それはメソの一部なのでしょうか?少しだけ、あの端だけ、だから...今、そこで動けないのか?いや、もう一つ...筋膜の裏側、そこにある筋肉を見て。はい。何か持ってるのか...陸軍と海軍の2倍のようなもの?いや、リチャードソンみたいな?大丈夫です。大丈夫です。今は内部にある程度の接着ができています。見えるよ。はい、見えるなら買ってください。まずは触ってみる。ここまで全部繋がってるんだ。でもそれはメソ(中間層)です。これ、まだフェイシアにくっついてる。問題は、ここがずっと奥で、ファシアがここにあるってことだよね?これは遠心性です。よし、やろう。よし、こっちに回ろう。大丈夫です。はい、ここ下の方です。そう、すごいですね。そしてこれが...それがTIですよ、わかりますか?トレヴェス靭帯があるの?はい。だから、破れずにこれを露出させよう。はい、こう持ってて。ボービーエクステンダーをください。かなりヘルニアだ。なるほど、はい。ここで私たちがやっているのは、末端回腸の端付近のヘルニア嚢への癒着を溶除することです。ここは優しく解放しようとしている。ほら、これは筋膜の裏側だ。あと一回ループだけどね。もしかしたら、もしかしたら手に入れたかも。いや、もう少しだけ。よし、もう一本リトラクターをくれ。じゃあ、そこに吸い込んでください。大丈夫です。ここは。大丈夫です。すごいな?これはまた何かのループか、あるいはこれは...いや、まだ詰まっている。大丈夫です。こっち側を取ってみて。え?これは筋膜の一番下の部分だ。できるだけ近づいて、あそこにあるよ、端が見える?ファシアをそのまま進め。あそこまで、そうだ。あそこが端です。本当にひどい。あそこが端です。待つ。うわ、ひどい癒着だ。よし、TIに無料だ。え?TIに自由に渡った。ああ、TIには無料ですが、ベタジンで充填してみて、これがどうなるか見てみないといけません。これはただの激しい癒着ですから。ヘルニアのため、必要なら端部も使えますが、切除しなくて済むといいのですが。もし外す必要があるなら、取るよ。もしそうでなければ、すべて順調に見えれば...これは必ず切除します。開けてる?箱の中で使い方を教えてくれない限り。はい、LigaSureです。次にベタジンとバルブシリンジが必要です。青いタオルが二枚。わあ、これ見て。

第3章

よし、ベタジンをお願いします。よし、みんな、ここで圧力をかけてみて。これはカメラに撮るのに良いことです。セルミ筋切開、つまり切除しているとわかっている遠心性の四肢の確認方法です。いや、これ、これ、そう、でも握って...そこでベタジンを圧迫し、切除や縫合補強が必要な薄い部分がないか慎重に調べます。検査用パッドをお願いします。いや、そこだよ。ほら、これが少し見えるのがわかる?ですので、確かに必要なことです。私たちの選択肢は、これらすべてを切除し、複数の部位がある場合はここで吻合するということです。これでいいんだ。ここにもう一つあるよ、あそこに小さいのが一つある。それから小さな、実は血栓かもしれませんが、いや、違います。いいえ大丈夫です。はい、問題は、これは実は問題ないということです。しかし、どこに行くのか、あそこ、そしてここにあるので、選択はこれらすべてを切除して完全に盲点のあるものに吻合するか、この長さを節約するかのどちらかです。じゃあ、小便の長さをかなり節約できる。彼女はクローン病です。それにクローン病もあるから...これもまだ詰まっています。ボービーを持ってこっちに来い。少しだけ手放して。さて、これは固まっているので、それ以外は問題ありません。つまり、10...20人くらい、かなり多いです。20、30、そう、3-0 PDS。あれ全部吸引する?そう、これはほとんどメサントのようだった...しかし、この問題は腸間膜の縁に位置していることです。これを中に入れるためにね。そうですね。はい、3-0のPDSです。ここで、真ん中に入らせて。ほら、混ぜて。そのほうがいいです。そうですね。両側に一つずつやろう。では、真ん中のやつにタグを付けましょう。タグ、お願いします。大丈夫です。ですから、クローン病の既往があるため、可能であれば末期回腸の30センチをこれ以上取るのは避けたいです。デベーキーをください。ほとんどすでに混音している。わかった、ヘッドライト用のタオルを貸してくれ。ここで横に倒れてしまった。ありがとうございます。ああ、彼女はここにいる、向かってる?よし。カットできると思う。一針やって、もう一度縫ってみてはどうか。前方に?はい、私は一つ横に描くつもりです。すでに混音はできていますが、今はもう混音せずに一つの真っ直ぐ横方向に結び、そちらを結んでいます。カット。もう一つは、もう一度ベタジンをやろうってこと。たぶんそこにあると思うけど、再断熱しよう。ベタジン、さあ、やり直してみて、見てみよう。どうぞ、あなたが持ってて。まず、これは何かありますか?これは、いや、これは上に置いただけだ。ここに何かあるかどうか見てみたいだけです。これはまさに上位だと思います。ちょっとその下を見てるだけ、もしよければ...それは妥当に見えます。これは。。。あそこ、何か意味があると思う?あるいは、ただ上に何かが積み重なっているだけかもしれません。たぶん上にあると思う。そこがもう一つの場所だ。3-0 PDSです。血腫かもしれません。そう、とても...でも、やはり混ぜ合わせると思います。今日はステーションのPDSが3-0だ。念のため、そのまま混同しておこう。上部の血腫だと思います。よく見るほど、そう、実は...実際には腸の中ではありません。接着の方にあるんですよね?つまり、腸の中は何もないってことだ。じゃあ、もう一度ベタジンを飲もう。針を戻して。もう一度ベタジンをください。テーブルをもう少し上げてもらえますか?もちろん、テーブルはすぐ上がるよ。今では問題なく見えます。大丈夫です。はい、それで大丈夫だと思います。今は、少し...接着が伸びて...はい、でも実際はそうではありません。他のすべてが完璧です。この小さなエリアを除いて。唯一の疑問はそれだ。あまり絞り込みたくもありません。え?一つだけ入れればいい。はい、3-0のPDSです。あまり多くはないと思います。たぶん、内側に、癒着だと思います。よく準備して、結んでください。まさにその場所で...そして最後にもう一度ベタジンを投与して、すべてがうまくいくか確認します。もう一度ベタジンをください。それが通電していて、ルーメンも良いことを示すためです。さあ、満たして。はい、そのまま通り抜けます。だからベタジンはそこを通り抜けて、ルーメンは良い、わかった。

第4章

先端を反対側に向けてください。ただ、私はいつも...から離れるよりも、むしろ向かう方を好むだけだ。2回お願いします。さて、反対側はまだやってないと思う。この小さな窓だ。次はGIA 100です。

第5章

さて、腸の両端を分けます。よし、火事だ。アリス、お願い、わかった、いいや、いいから。次は何でしょうか?リロード、リロード。あそこに腸間膜が詰まってる、俺たちが入ったんだ。大丈夫です。さあ、試してみて。大丈夫、どうせ開けるから。回腸造瘻。

第6章

角を開けろ。もう少し大きくして、そうすればいいんです。角を切って使う。先端だけで、とても先端だけが一番効果的です。同じです。これをブザー鳴らしてください。大丈夫です。私はおそらく逆の方法を選びます。なぜなら、この細い方は遠心性なので口径が狭く、もう一方は遠心性なので幅が広いからです。大丈夫です。先端をよく見て、先端を突き抜けないようにしないと。だから、もう少し中に入って。ですので、間膜を反対側に保ち、先端を貫通しないように注意すれば、閉じることができます。そうですね。閉めたら発射できる。そして、ホチキスの首を必ずしっかり握って、どこかで滑らないようにしてください。それから...アリス。次に、角を外して、角を菱形ではなく長方形にします。では、ここへ進みます。リーガを取ってみてくれないか?少し下に滑り降りて、うん。なるほど、こうすることで菱形閉鎖ではなく正方形になります。あるいは長方形。3-0が必要かもしれない、どこで...かなり乾いているようですが、調べてみます。アリス。アリス、お願い。3-0 PDS。そう、そこに血が出てる。よし、3-0 PDS、行くぞ、縫い始めろ。ホチキスのラインを調整してください。これを持ってて。ホチキスのラインだけ。これはホチキスラインの止血を強化するためのものです。はい、カット。もう一つ、すぐ先に。反対方向にも一つ戻っていたと思います。ちょうど最後の方に。除去される予定ですが、止血のためにも服用すると思います。どんどん来て。一つ積み込んで準備しておいてくれ、いいか?毎回待つ代わりに。ほら、もう一人アリスをください。ここで役立つことがありますが、吻合部全体を裏返して一番下まで見ることができます。別のアリスさんがそれを実演してみましょう。これはJパウチのような操作で時々役立ちます。ここでホチキスのラインに?はい、ステープルラインも少し開けられます。そこはどうせ閉鎖される予定です。別のアリス。ああ、ほら、ほら、これがホチキスの頂点です。ですから、しばしばステープルラインの一番端で出血しているのです。脾臓のすぐ隣で、少し血腫が残っているので、数針縫います。結んだら、腸系膜の壁に付いているこのアリスを外します。必要以上に長くつけたくないので。このアリスの代わりにここにタグを付けよう。大丈夫です。大丈夫です。よし、これを外して、これが頂点になる。そして、ここを見てみると、ここに1本はデイブ、もう1本はここに2本、少し血腫があるので、ほら見てください。では、ここから始めて。そうですね。これにもタグを付けるよ、いい?ええと、血腫のそばにも一つあると思います。ここを見てください。はい、今は出血していませんが念のため確認してください。これを外せる。はいどうぞ。これ、返してくれ。数分後にまた使います。もう一つタグをもらう。完ぺきですね。完璧です。カット。よし、続けて。針はここにある。

第7章

さて、次はオフセットしよう。今、アリスをもう少し必要だ。ですので、クロージング時にホチキスのラインをずらしたいのです。だから、少しこっちに行くか、あっちに行けば、2本のホチキス線がずれるように。今のところ、この方法の方がわずかに良いかもしれません。もしホチキスの線がずれているなら、それらは完全に反対側にはなりません。アリス、アリス、次は別のアリス。また?もうひとつ。ホチキスをお願いします。ホチキス。ここに来てくれ。真ん中が平らになるか確認したいんだ、そうだね。それから腸間膜を見ます。こちらを少し下に試してみます。ちょっと待って、こっち側を開けて。スライドしよう、よし、近づけて。近づいてみたいんだ、彼に、腸間膜が端まであることを見せたいんだ。血管はしっかり形成されていますよね?ここを見ると、端まで良好な腸間膜があります。カット。出血する方が、虚血になるよりはましだ。よし、この緑のタオルを替えよう。どうなっているのですか。はい、これを掴んで血腫ができないように。まさにその通りです。ここでのフィギュアエイトは、腸系膜なら問題ありませんが、ホチキスラインのものはシンプルなホチキスラインの縫合だけです。あまり大きくしすぎないで。ここみたいに、ついてくるよ。ピックアップを外して、血が出ている箇所を正確に確認してください。そう、持っていけよ、あまり多くは欲しくないから。大丈夫です。きれいなラップをしてもらえますか?これは汚れている。いや、ホチキスのラインだけだよ、そう。あの隣に一つ必要かもしれません。この反対側は悪く見えません。あと少しだけ修正が必要で、それからホチキスのラインを支えるために数目目を縫います。そうですね。もう一針縫う準備ができた。ああ、出血してる。もう一針縫ってくれ。大丈夫です。6ノットで、ここ数回で5ノット数えてたけど、何も言わなかったけど...はい、ここに5つだけ置いています。テンションがかかっていないので。ただ解けていくだけだと思います。もう少し先の方だと思います。そう、あそこみたいな感じだ。かなり良さそうだと思います。はい、クロスステッチをしてから戻して閉じます。ええと、3つ、そうだね。みんな手袋も交換しろ。もう一針縫う準備ができた。スティッチ。大丈夫です。あと二つ、まっすぐ横切って、もう混ざる必要はない。

第8章

なるほど、すべて問題なさそうですね。乾いてるみたいだから、元の場所に戻せると思う。まだ実は筋膜にも入ってないんだよ、知ってる?今、それが入った。

第9章

はい、筋膜の開口部は実際にはそれほど小さくなく、ヘルニアが非常に大きかっただけです。奇妙なストーンウォールはクローン病のように見えます。骨盤潰瘍。あるいは肛門膜の皮膚。そうだな、もっと大きなリチャードソンが必要だ。リチャードソンを二つください。実はここにあると思う。うんうん。はい、そこに筋膜があります。はい。デイブは筋膜が見えるの?はい。少し取る必要がある、これは筋肉だってわかってるけど、きれいにしないと。はい。私の側から始めて。もちろん、そちらから始めます。吸引式の引き込みが一番効果的だ。さあ、これを持って、筋肉を鍛えて、筋膜をつけて。これ持ってくれる?実は筋膜が引っ込んでるんだ。はい。ここに血管がある。ヘルニア嚢を取るかどうか決めましたか、それともしないのですか?一度は、はい、筋膜を取り除くことで、そうします。ヘルニア嚢を取る。うんうん。そう、それが筋膜だ、それが筋膜だ。ちゃんと持っていません。いや、取り出すんだ。閉めてから取り出す。はい、もっと持っていきましょう。つまり、そこです。はい、角を曲がってどうぞ。はい、見えます。はい、それは筋膜です。いいです。よし、大丈夫だ。よし、ナンバー1のPDSをもらおう。きれいなラップをしてもらえますか?これは汚い。下に十字架があるのか、上に十字架があるのか?例えば、1、1、1、1。じゃあ...本物の子みたいに。最初のカウントは正しいです。ありがとうございます。君のコッヒャーのこっち側から来るよ。いいです。もしかしたら、ただ持っておいた方がいいかも。いや、こっちに行くべきだ。もう一針縫ってください。

第10章

思っていたほどではありませんでした。もっと、ヘルニア嚢だと思ってた。あまり薄くしなくてもいいけど...

第11章

つまり、出血しないという意味です。Vicrylは持っていますか?はい、0ヴィクリル...彼はアドソンを欲しがるでしょう。ありがとうございます。大丈夫です。これ、いらないの?かまいません。