Inversion d’une iléostomie de l’anse de dérivation chez une patiente présentant un lambeau de transposition gracilis antérieur pour une fistule recto-vaginale due à la maladie de Crohn

CHAPITRE 1

Je suis le Dr Steve Wexner. Je suis présidente du département de chirurgie colorectale et directrice du Ellen Leifer Shulman and Steven Shulman Digestive Disease Center à la Cleveland Clinic, en Floride, à Weston. Et avec moi, il y a l’une de mes consœurs, le Dr Zoé Garoufalia. Je m’appelle Zoe Garoufalia, je suis l’une des boursières cliniques de la Cleveland Clinic en Floride et je suis également chirurgienne générale d’Athènes, en Grèce. Donc, nous allons d’abord parler du patient sur lequel nous effectuons une fermeture d’iléostomie, et Zoé, pourquoi ne pas nous parler un peu de ce patient ? Il s’agit donc d’une patiente de 25 ans, avec des antécédents de maladie de Crohn qui s’est malheureusement compliquée avec une fistule recto-vaginale. Au début, nous avons essayé de le traiter avec le lambeau d’avancement endorectal qui a malheureusement échoué deux mois plus tard, donc, suivant notre approche progressive, nous avons choisi de le traiter avec un lambeau de transposition gracilis du côté gauche et avant de le faire, nous détournons toujours le patient. Nous avons donc effectué une iléostomie à anse de dérivation avant le gracilis, nous avons effectué le lambeau gracilis, tout s’est déroulé comme prévu. Sa fistule a guéri comme le montrent ses examens, son lavement gastrografin, son IRM et notre examen clinique. Nous avons donc procédé à la fermeture de son iléostomie. Et avant la fermeture de l’iléostomie, on obtient toujours plusieurs choses chez chaque patiente, dans le cas du gracilis, non seulement un lavement de contraste hydrosoluble et un vaginogramme, une vaginoscopie, mais un examen sous anesthésie car les lambeaux qui accompagnent ces muscles gracilis sont très bas, presque au bord anal, certainement la ligne dentée ou en dessous et la gastrografine ou le lavement de contraste hydrosoluble y manquera parfois. Ainsi, une IRM peut être un bon complément dans ces cas, mais un examen sous anesthésie est l’étalon-or ultime. Donc, le patient a fait toutes ces choses, IRM, vaginogramme, lavement de contraste hydrosoluble, vaginoscopie, sigmoïdoscopie flexible, examen sous anesthésie, fistule guérie. La fermeture de l’iléostomie, vous allez voir quelques détails techniques et celui que je soulignerais qui est différent, au lieu de mettre une agrafeuse de type TA sur l’entérotomie commune, j’enlève les coins mésentériques avec un dispositif à énergie bipolaire, ce qui permet une fermeture rectangulaire plutôt que rhomboïde, et me permet d’utiliser une recharge sur une agrafeuse GIA 100 plutôt que d’avoir à prendre une nouvelle agrafeuse d’un type différent et une TA à fermer L’entérotomie courante, et elle permet de n’avoir que deux points de croix aux coins plutôt que la configuration rhomboïdale typique où il s’agit de quatre points de croix, coin, croisement d’agrafes, croisement d’agrafes, coin. De cette façon, il ne s’agit que des deux coins et, vous remarquerez donc cette différence. Tout le reste est probablement comme les autres fermetures d’iléostomie que vous avez vues, mais ce détail sera certainement différent et ma logique est d’avoir moins de points de croisement. Donc, nous mobilisons d’abord notre iléostomie en nous assurant que nous descendons jusqu’au fascia en évitant toute séromyotomie possible. Une fois que les deux membres, l’efférent et l’afférent, sont complètement mobilisés, au cas où nous aurions des inquiétudes qu’il y ait des séromyotomies, nous pouvons faire ce merveilleux tour que le Dr Wexner nous a appris. Nous occlusons partiellement les deux membres et nous injectons une solution de bétadine pour nous assurer qu’il n’y a pas d’extravasation, et une fois cela fait, nous coupons l’extrémité de l’iléostomie, des deux membres, et après avoir disséqué le mésentère, nous effectuons notre anastomose agrafée d’un côté à l’autre, en nous assurant qu’elle est hémostatique et sinon, nous plaçons des sutures PDS, puis en fermant la ligne apicale avec l’appareil portatif GIA, que le Dr Wexner a mentionné, pour éviter la fermeture rhomboïdale. Et encore une fois, tester l’hémostase, puis placer la nouvelle anastomose à l’intérieur de l’abdomen et la fermer avec des sutures PDS interrompues, le fascia. Et, nous laissons toujours la plaie ouverte car il y a un risque élevé de SSI dans ces types de plaies. Le test de la bétadine est très utile car vous pouvez occlure les intestins et presser la bétadine sous pression afin que l’intestin gonfle comme un ballon et s’il y a des sérémotomies, elles sont mises en évidence, vous voyez le changement de couleur à ces zones et vous pouvez choisir de réséquer ou de suturer imbriquer ces zones à votre guise. Cette patiente, comme beaucoup de patients ayant un IMC élevé, a une hernie parastomiale autour de son iléostomie et donc, vous pouvez voir une réparation de hernie parastomiale dans le cadre de celle-ci, mais c’est assez courant et encore une fois chez les patients à IMC élevé, c’est plus courant. L’agrafeuse à cent est intéressante et nous avons récemment publié pour la deuxième fois nos résultats sur l’utilisation d’un GIA 100 par opposition à 60 ou 80, et il y a des gens dans le département qui utilisent des 60 et des 80, et nous avons effectivement trouvé des résultats supérieurs avec le 100, en partie un retour plus rapide de la fonction intestinale. Environ une période d’ille plus courte d’un jour et des résultats de sécurité supérieurs, en utilisant une agrafeuse plus longue. Ainsi, ces 100 permettent également la fermeture de l’entérotomie courante. Je ne suis pas sûr que vous puissiez le faire avec un 60, peut-être avec un 80, et avoir un 100 nous permet de faire cette fermeture apicale aussi. Et une autre chose que nous faisons, c’est que nous mettons quelques sutures, généralement trois sutures entre les membres afférents et efférents, des sutures PDS 3-0 au point où commence la ligne d’agrafes, pas à l’entérotomie commune, juste pour aider à soulager la pression de ces quelques agrafes. Et, si je peux me permettre d’ajouter juste une autre perle de sagesse du Dr Wexner, qui est vraiment, vraiment utilisable, surtout chez les jeunes chirurgiens, ne soyez pas avare sur l’incision du fascia. Chaque fois que vous rencontrez des problèmes pour faire revenir l’anastomose, il suffit de l’agrandir, soit pour disséquer les deux boucles lorsque vous essayez de faire votre anastomose, effectuer votre anastomose, soit lorsque vous essayez de replacer l’anastomose dans l’abdomen. Sinon, vous obtenez une congestion veineuse et il y a des taux de fuite plus élevés par la suite. Oui, c’est un très bon point. En particulier chez quelqu’un qui a un IMC élevé, il peut sembler que c’est une grande ouverture, mais ce n’est que la peau, et l’ouverture fasciale n’est peut-être pas si grande, et vous devez donc peut-être l’agrandir pour soulager cette congestion veineuse. C’est un excellent point. Une autre astuce que vous pouvez parfois faire dans une fermeture d’iléostomie est de mettre un protecteur de plaie, l’un des protecteurs de plaie extensibles pour aider l’intestin à revenir si nécessaire, et parfois c’est même utile pendant la dissection.

CHAPITRE 2

Démarrage. Maintenant, laissez cela de côté. Pouvez-vous brancher l’évacuation de fumée ? Juste puisque nous l’utilisons, autant dire. L’habitué. C’est parti. Il y a une tache sur ce bord là-bas. Juste un DeBakey. Euh, juste sur votre enrouleur, s’il vous plaît. Alors, retenez ça. Metz, s’il vous plaît. Maintenant, le DeBakey, s’il vous plaît. Vous pouvez obtenir... Hm? Vous pouvez contourner cela. Creuser dans le trou. C’est le sac. C’est l’épiploon. Épiploon. Vous pouvez l’enlever avec un Bovie, sur mon doigt. Vous avez un - oui. Est-ce que cela fait partie de ce trou méso ? Alors. Puis-je obtenir à nouveau des Adson ? Tirez sur le bord du fasciale et je vais exposer pour vous. Nous aurons besoin d’un LigaSure, avez-vous LigaSure ? Oui, nous le faisons. D’accord. Vous pouvez prendre cela juste avec, euh, tout cela. Ça fait partie de ce méso ou pas ? Un peu, juste ce bord, alors... Maintenant, vous êtes coincé ? Non, un autre... Regardez l’arrière du fascia, le muscle à l’intérieur. oui. Avez-vous quelque chose... Comme une Armée-Marine fois deux ? Non, comme un Richardson ? D’accord. D’accord. Maintenant, il y a une certaine adhérence à l’intérieur. Je peux le voir. Oui, si vous pouvez le voir, obtenez-le. Permettez-moi de ressentir en premier. Tout cela est lié ici-bas. C’est le méso, cependant. Ceci, c’est encore collé au fascia. Le problème, c’est que c’est tout le chemin ici, le fascia est ici, hein ? C’est efférent. D’accord, faisons-le. D’accord, venons-en ici. D’accord. Oui, comme ici. Ouais, wow. Et puis ça va... Ça va être TI, vous voyez ? Il y a un ligament de Treves ? oui. Alors, essayons de l’exposer sans le déchirer. D’accord, tenez cela comme ça. Donnez-moi l’extension Bovie, s’il vous plaît. Une sacrée hernie ici. D’accord, donc, oui. Donc, ce que nous faisons ici, c’est essayer de lyser ces adhérences au sac herniaire, juste à l’extrémité de l’iléon terminal. Nous essayons de libérer en douceur ici. Vous voyez, c’est le mauvais côté du fascia. C’est comme une boucle de plus là-bas. Vous savez, peut-être que nous l’avons eu. Non, un peu plus là-bas. D’accord, donnez-moi un autre écarteur, s’il vous plaît. Alors aspirez-y s’il vous plaît. D’accord. Ici. D’accord. Wow, hein ? C’est une autre boucle de quelque chose, ou c’est... Non, il y en a d’autres bloqués. D’accord. Prenez peut-être ce côté ici. Hein? Eh bien, c’est tout en bas sur le fascia là-bas. Restez à l’extérieur aussi près que, oui, c’est juste là, voir le bord ? Allez à droite sur le fascia. Tout en bas, oui. Il y a l’avantage. Ça craint vraiment bien. Il y a l’avantage. Attendez. Woo, des adhérences vicieuses. D’accord, gratuit pour le TI. Hein? Dit, libre à la TI. Oh, gratuit pour le TI, mais nous allons devoir remplir de bétadine et voir à quoi tout cela ressemble, parce que ce ne sont que des adhésions vicieuses. De sa hernie, s’il le fallait, nous pourrions utiliser l’extrémité, mais j’aimerais être gentil si nous n’avions pas à la réséquer. Prenez, nous verrons, si nous devons enlever cela, nous le ferons. Sinon, si tout semble bon... Nous ne manquerons pas de le réséquer. Ouvrir? À moins que vous ne puissiez nous montrer comment l’utiliser dans la boîte. Oui, LigaSure. Ensuite, nous voulons la bétadine et une seringue à bulbe. Deux serviettes bleues. Wow, regardez ça.

CHAPITRE 3

D’accord, la bétadine, s’il vous plaît. D’accord, les gars, giclez-le sous pression ici. C’est quelque chose de bien à montrer à la caméra, comment nous vérifions les séromyotomies, le membre efférent, l’afférente que nous savons que nous réséquons. Non, ceci, cela oui, mais pressez-le pour qu’il ne... Nous avons donc mis de la bétadine sous pression et nous avons examiné très attentivement s’il y avait des zones minces qui auraient besoin d’être réséquées ou renforcées, un tampon de laboratoire, s’il vous plaît. Euh euh, juste là. Juste là, voyez comment cela se voit un peu ? Donc, cela a certainement besoin, nos choix sont de réséquer tout cela et d’anastomose ici, s’il y a plusieurs domaines, c’est ce que nous allons faire. Ce n’est pas grave. Eh bien, il y en a un autre ici, il y en a un petit juste là. Ensuite, le petit, c’est peut-être en fait un caillot de sang, eh bien, non. Non, ça va. Oui, le problème, c’est que tout va bien en fait. Mais il y a ceci, où cela va-t-il, là, et ici, donc, le choix est, soit nous réséquons tout cela et nous anastomoses à quelque chose qui est totalement aveugle, soit nous essayons de garder cette longueur ici. Eh bien, alors nous économisons une grande partie de la longueur de son intestin grêle. Elle est atteinte de la maladie de Crohn. Et elle a la maladie de Crohn donc... C’est toujours bloqué aussi. Prenez votre Bovie et venez ici. Relâchez-le juste un peu. Voyons, c’est bloqué, donc, même, tout va bien sauf ça. Donc, nous parlons de 10... Comme 20, c’est beaucoup. 20, 30, oui, 3-0 PDS. Aspirer tout cela ? Oui, c’est presque mesant... Le problème avec celui-ci, c’est vraiment sur la marge mésentérique. Vous savez, pour esquiver ça. Oui. oui, 3-0 PDS. Permettez-moi ici, en plein milieu. Ici, alors, imbriquez. C’est mieux. Oui. Nous en ferons un de chaque côté. Alors, étiquetons celui du milieu. Tag, s’il vous plaît. D’accord. Donc, avec ses antécédents de maladie de Crohn, nous préférons ne pas prendre 30 centimètres de plus de son iléon terminal si nous pouvons l’éviter. Puis-je obtenir le DeBakey s’il vous plaît ? C’est presque déjà imbriqué. D’accord, laissez-moi avoir une serviette pour ma lampe de tête s’il vous plaît. Il a été renversé ici. Merci. Oh, elle est là-haut, on est en route ? Bon. Nous pouvons couper, je pense. Peut-être en faire un, obtenir un autre point s’il vous plaît. Un à l’avant ? Oui, je vais en faire un tout de suite. C’est déjà imbriqué, mais maintenant je fais juste une sorte de ligne droite, sans imbriquer plus, et j’attache celui-là. Couper. D’accord, l’autre était, reprenons la bétadine. Je pense que c’est juste là, mais réisolons-nous. Bétadine, allez-y, refaites-le, voyons voir. Allez-y, vous tenez. Alors, tout d’abord, est-ce que c’est quelque chose ici ? Ceci, non, c’est juste au-dessus. Je regarde juste si c’est quelque chose en dessous ici. Maintenant, je pense que c’est juste au-dessus. Je regarde juste en dessous, si on veut... Cela semble raisonnable. C’est... Là, pensons-nous que c’est quelque chose ? Ou ce sont juste des choses sur le dessus. Je pense que c’est au sommet. C’est l’autre endroit. 3-0 PDS, s’il vous plaît. Il peut s’agir d’un hématome. Oui, c’est très... Mais, je pense toujours que je l’imbriquerais. 3-0 PDS aujourd’hui pour la station. Imbriquons cela de toute façon, juste pour être sûrs. Je pense que c’est un hématome sur le dessus. Plus je le regarde, oui, je pense que c’est en fait... Ce n’est pas vraiment dans l’intestin. C’est dans l’adhérence, non ? D’accord, il n’y a rien dans l’intestin. Alors, une dernière série de bétadine. Aiguille en arrière. Encore de la bétadine, s’il vous plaît. Pouvez-vous lever un peu la table, s’il vous plaît ? Bien sûr, la table arrive. Cela semble maintenant correct. D’accord. Ouais, je pense que c’est bien. C’est, maintenant, ça ressemble un peu plus à... Adhérence tendue sur... Oui, mais ce n’est vraiment pas le cas, tout le reste est parfait. Sauf cette petite zone ici. La seule question est celle-là. Je ne veux pas non plus trop le réduire. Hein? Je peux juste en mettre un. oui, 3-0 PDS. Je ne pense pas que ce soit grand-chose. Je pense que c’est comme si c’était à l’intérieur, je pense que c’est une adhésion. Bien en avant et attachez-le. Juste au même endroit où c’était... Et puis une dernière série de bétadine, juste pour voir que tout se passe bien. Encore de la bétadine, s’il vous plaît. Juste pour démontrer que c’est perméable et une bonne lumière. Allez-y, remplissez-le. Oui, ça passe à travers. Donc, la bétadine passe juste à travers là, bonne lumière, d’accord, très bien.

CHAPITRE 4

Tournez les pointes dans l’autre sens. Je préfère toujours aller vers plutôt que de m’éloigner... Deux fois, s’il vous plaît. D’accord, de l’autre côté, je ne pense pas que nous l’ayons encore fait. Cette petite fenêtre ici. GIA 100 ensuite, s’il vous plaît.

CHAPITRE 5

D’accord, nous divisons donc chaque extrémité de l’intestin. D’accord, le feu. Allis, s’il te plaît, j’ai compris, peu importe, d’accord. Quelle est la prochaine étape ? Rechargez, rechargez. Il y a le mésentère coincé, dans lequel nous sommes entrés. D’accord. Allez-y et essayez-le. Ce n’est pas grave, nous allons l’ouvrir de toute façon. Iléostomie.

CHAPITRE 6

Ouvrez les coins. Agrandissez-le un peu pour que nous puissions le faire, oui. Utilisez coupé sur le coin. Juste le pourboire, très bon, fonctionne le mieux. Même. Buzzez ceci, s’il vous plaît. D’accord. Je ferais probablement l’inverse, parce que ce calibre est étroit, ce sera un calibre plus étroit parce qu’il est efférent, et puis l’autre sera plus large, parce qu’il est afférent. D’accord. Nous devons surveiller les pointes très attentivement, veiller à ce que vous ne les transperciez pas. Alors, venez un peu plus. Donc, en gardant les mésentères en face et les pointes en prenant soin de ne pas perforer, et vous pouvez fermer. Oui. Et une fois qu’il est fermé, nous pouvons tirer. Et tenez toujours le col de l’agrafeuse pour qu’elle ne glisse pas accidentellement n’importe où. Ensuite, nous allons... Allis. Ensuite, nous allons enlever les coins afin d’avoir une fermeture rectangulaire plutôt que rhomboïdale des coins. Nous allons donc y revenir. Prenez la liga peut-être, s’il vous plaît. Glissez un peu vers le bas, oui. D’accord, de cette façon, nous avons une fermeture carrée, plutôt qu’une fermeture rhomboïdale. Ou rectangulaire. Peut-être besoin d’un 3-0, voyez où le... Cela semble assez sec, mais nous allons regarder. Allis. Allis, s’il vous plaît. 3-0 PDS. Oui, là, ça saigne. D’accord, 3-0 PDS, allons-y, commençons à coudre. Ajustez la ligne d’agrafe. Tenez celui-ci. Juste la ligne de base. Il s’agit donc de renforcer l’hémostase sur la ligne d’agrafe. D’accord, coupez. Un autre juste après. Je pense qu’il y en avait un qui revenait dans l’autre sens aussi. Juste ce qu’il faut à la fin. Il va être enlevé, mais quand même, juste pour l’hémostase, je le prendrais. Continuez à les faire. En avez-vous un chargé et prêt à partir, d’accord ? Au lieu d’attendre à chaque fois. Là, un autre Allis, s’il vous plaît. Donc, parfois, ce qui aide ici, c’est que vous pouvez retourner toute l’anastomose pour regarder tout en bas, je vais en quelque sorte, un autre Allis, essayer de le démontrer. Et c’est parfois utile dans une opération comme une poche en J. Sur la ligne de base ici ? Oui, nous pouvons aussi ouvrir un peu plus la ligne de base. De toute façon, il sera fermé. Un autre Allis. Oh là, vous pouvez voir, maintenant vous pouvez voir, il y a le sommet de la ligne de base. C’est souvent là qu’il saigne, juste à la toute fin de la ligne d’agrafage. C’est juste à côté de la rate, laissant un petit hématome là-bas, donc, nous allons y mettre quelques points de suture. Ensuite, une fois qu’il aura noué, je vais enlever cet Allis, qui est sur le mur anti-mésentérique, parce que je préfère ne pas le laisser plus longtemps que nécessaire. Nous allons mettre une balise ici à la place de cet Allis. D’accord. D’accord. D’accord, donc, je vais enlever celui-ci et cela devient le sommet. Et, maintenant, nous pouvons regarder ici et voir, je pense qu’il y en a un ici Dave, et un, un couple ici, parce qu’il y a un petit hématome, voyez-vous juste là ? Donc, juste là, en commençant ici. Oui. Nous allons marquer cela aussi, d’accord ? D’accord, je pense, un par l’hématome aussi, juste pour être, voyez-le juste ici. Oui, même s’il ne saigne pas maintenant, juste pour être sûr. Nous pouvons enlever celui-ci. Voilà. Reprenez-les, s’il vous plaît. Nous les utiliserons à nouveau dans quelques minutes. Nous aurons une autre balise. Parfait. C’est parfait. Couper. D’accord, continuez. Aiguille juste ici.

CHAPITRE 7

D’accord, maintenant compensons. J’ai besoin de quelques Alliés de plus maintenant. Vous souhaitez donc décaler les lignes d’agrafage lorsque vous fermez. Ainsi, vous pouvez aller soit dans cette direction un peu, soit dans cette direction, de sorte que les deux lignes d’agrafes se décalent. Je pense que cette méthode est peut-être légèrement meilleure aujourd’hui. Si ces lignes de base sont décalées, elles ne sont pas exactement opposées l’une à l’autre. Allis, Allis, une autre Allis ensuite. Un autre ? Encore une. Agrafeuse, s’il vous plaît. Agrafeuse. Vous allez venir ici. Vous voulez vous assurer qu’il est plat, d’accord, au milieu, oui. Et puis nous allons regarder le mésentère, je pourrais essayer celui-ci légèrement vers le bas, tenir, tenir, de ce côté, ouvert. Glissons, d’accord, fermez. Je veux, aller de près, je veux lui montrer que le mésentère est juste au bord. C’est bien vascularisé, non ? Donc, vous pouvez voir ici, un bon mésentère jusqu’au bord. Couper. Je préfère qu’il saigne plutôt que d’être ischémique. D’accord, changeons ces serviettes vertes. Que se passe-t-il? D’accord, alors tenez, attrapez-le pour ne pas avoir d’hématome. Exactement, le chiffre de huit ici est bien, quand c’est du mésentère, mais tout ce qui se trouve sur la ligne d’agrafe n’est que ces simples sutures de ligne d’agrafe. Ne le rendez pas trop grand. Comme ici, je vous suis. Enlevez les ramassages, juste pour que nous puissions voir exactement l’endroit qui saigne. Oui, prenez, parce que vous n’en voulez pas trop. D’accord. Pouvons-nous faire un tour propre, s’il vous plaît ? Ceux-ci sont sales. Non, non, juste la ligne de base, oui. Peut-être en avoir besoin d’un à côté de celui-ci. Cet autre côté n’a pas l’air mauvais. Il y a un peu plus de retouches à faire là-bas, puis nous faisons quelques points ici pour soutenir la ligne d’agrafe. Oui. Un autre point prêt. Oh non, il y a des saignements là-bas. Donnez-lui un autre point, s’il vous plaît. D’accord. Faites six nœuds, j’en ai compté cinq dans les deux derniers, je n’ai rien dit, mais... Ouais, je n’en ai mis que cinq ici, parce que ce n’est pas sur la tension. Je pense que ça se défait. Je pense que c’est un peu plus loin, ici. Oui, comme là-bas. Je pense que ça a l’air plutôt bien. D’accord, faites les points de croix, puis remettez-le en place et fermez. Voyons, donc, trois d’entre eux, oui. Vous aussi, changez de gants. Un autre point prêt. Point. D’accord. Deux autres, il suffit de traverser tout droit, vous n’avez plus besoin d’imbriquer.

CHAPITRE 8

D’accord, donc tout semble bon. Il a l’air sec, donc je pense que nous pouvons le remettre à sa place. Ce n’est même pas encore dans le fascia, vous le savez ? Maintenant, c’est dedans.

CHAPITRE 9

Oui, l’ouverture fasciale n’est pas si petite que ça, c’est juste que la hernie était très grande. Curious stonewall ressemble à la maladie de Crohn. Ulcération péristomiale. Ou peau péristomiale. Ouais, eh bien, j’ai besoin d’un plus grand Richardson. Deux Richardson, s’il vous plaît. Je pense que c’est en fait ici. Euh huh. Oui, le fascia juste là. oui. Dave peut voir le fascia ? oui. Vous devez en prendre un peu, c’est du muscle, je sais, mais vous devez le nettoyer. oui. Commencez de mon côté. Bien sûr, je vais commencer là-bas. La rétraction par aspiration fonctionne le mieux. Maintenant, prenez ça, maintenant vos muscles, obtenez votre fascia. Pouvez-vous tenir cela ? Votre fascia s’est en fait rétracté à cet endroit. oui. Il y a une veine ici. Avez-vous décidé si vous allez prendre le sac herniaire ou non ? Nous le ferons une fois, oui nous le ferons, une fois que nous aurons dégagé le fascia. Nous prendrons le sac herniaire. Euh huh. Oui, c’est le fascia, c’est le fascia. Je ne l’ai pas correctement. Non, nous allons, nous allons le retirer. Nous allons fermer puis le retirer. Oui, nous en prendrons plus. Alors, juste là. Oui, venez au coin de la rue. Oui, je le vois. Oui, c’est le fascia là-bas. C’est très bien. D’accord, nous sommes bons. Très bien, nous allons prendre le numéro 1 PDS. Pouvons-nous faire un tour propre, s’il vous plaît ? C’est sale. Comme avec la croix en bas, ou la croix en haut ? Comme, un, un, un, un. D’accord, alors... Comme le vrai. Notre premier décompte est correct. Merci. Je vais venir de ce côté-ci de votre Kocher. C’est très bien. Peut-être que je devrais juste le tenir. Non, il devrait aller à celui-ci. Une autre suture, s’il vous plaît.

CHAPITRE 10

Pas autant que je le pensais. Je pensais que c’était plus, vous savez, un sac herniaire. Je n’ai pas vraiment besoin de l’éclaircir, mais...

CHAPITRE 11

Donc, il ne saigne pas, c’est ce que je voulais dire. Avez-vous le Vicryl ? Oui, 0 Vicryl... Il aimera avoir un Adson. Merci. D’accord. Vous ne voulez pas ça ? Peu importe.