使用 KeyBaker 网片放置技术进行开放造口旁疝修补术

第一章

好的，大家好，我叫 Michael Rosen。我是俄亥俄州克利夫兰市克利夫兰诊所勒纳医学院的外科教授。今天，我将与大家分享一个开放的造口旁疝病例。我认为这个案例对我们关于腹壁重建有很多东西，在腹壁重建过程中造口患者可能面临的一些挑战，以及我们试图降低这些类型疝复发率的一些选择和一些创新方法。还有一些，我们将讨论什么是最佳选择，无论是微创还是开放，以及如何克服手术室中的一些挑战。首先，我们开始讨论患者。这位患者是一名 79 岁的 COPD 女性患者。她有点超重。她的 BMI 为 33。我想你可能会在手术室看到，对稍微肥胖的人进行手术的一些挑战。她的病史，她在年轻时曾多次复杂分娩，患有直肠阴道瘘，并且有三到四个局部前移皮瓣，但最终都失败了。大约两年前，她接受了腹腔镜辅助末端结肠造口术，他们确实将乙状结肠分开，以免进行大量切除。因此，在手术室中，就切除远端节段而言，我们可能会也可能不会发现一些挑战。这一切都是通过腹腔镜完成的。现在，她有一个相当大的造口旁疝。我们现在将看看她的 CT 扫描，只是为了回顾我们看到的一些挑战。所以这是她的 CT 扫描。你们都知道，这是从胸部开始的，当我们下来时，你会看到她唯一的腹部手术是腹腔镜检查。所以除了她的中线有一道疤痕外，没有其他疤痕。你可以看到这里，她在这里，她的脐部有一个小疝气，他们在那里切开了，你会看到她，这是她的乙状结肠，造口旁疝——它相当大，里面有很多小肠。你可以看到这里是吻合的远端乙状结肠。这通常是一个很好的线索，表明事情将发生在这两件事分开的地方。而且，另一个小关键点是，如果你追踪她的近端结肠，你可以看到它形成了一个相当迂回的根部。因此，在手术室中，希望我们能够证明的关键事情之一是，动员乙状结肠以使我们能够为此采取 Sugarbaker 类型的方法是多么重要。然后真的没有什么太低的。同样，始终应考虑微创方法是否合适。我认为她正处于风口浪尖。她有一个相当大的缺陷。你知道，这可以作为腹腔镜 Sugarbaker 来完成，毫无疑问。在我手中，这种方式的可重复性要差一些。我认为这样做我的复发率会高一些。所以我通常更喜欢通过一个开放的切口来做到这一点。但肯定必须考虑到，现在我们正在为这位患者做一个中线切口，以修复造口旁疝缺损。我们尝试调整的方法之一是在另一侧，我们将进行肌后解剖，让我们用我们的网片覆盖中线。但同样，所有这些都必须权衡为这些患者提出最佳方法的利弊。所以，我们期望在手术室看到的是，我们将开始手术，我们将做一个中线切口。重要的是，患者要明白这必须高于脐部几厘米，以便在我们围绕造口工作时获得足够的空间在造口上方和下方工作。因为将造口留在腹壁上是进行肌后手术的独特挑战之一，您需要能够在不损伤肠道的情况下解剖肌后平面。你可以把它取下来，然后再把它重新升起。这是另一种完全可以接受的方法。如果可能的话，我更喜欢保留它，因为它可以使箱子保持更干净、受污染、几乎干净的情况，而不是如果你把它取下来，我们通常使用合成网片，伤口发病的风险和挑战会更大一些。但这些都是可能成为比赛时间决定的事情，这取决于我们所看到的，以及将所有内容都从造口之外获得是多么困难。通常情况下，事情很容易减少。我们会看到我们在手术室里看到的。然后很多事情都是关于牵引、反牵引、腹壁暴露。然后另一件事，我们在造口旁疝方面有相当多的经验。希望到本文发布时，您会看到我们最近完成了一项随机对照试验，该试验纳入了 150 名造口患者，这些患者被随机分配到肌后锁孔或 Sugarbaker 术后手术，并进行了两年的随访，几乎 92% 的患者都可用。不幸的是，复发率是一样的。每组约为 16% 至 18%。所以，为了那个做一个或那个真的没有什么好处。因此，从那时起，我们小组将肌肉后肌 Sugarbaker 方法修改为我们称之为 KeyBaker 的方法。这基本上同时利用了 keyhole 方法和 Sugarbaker 方法。所以，如果手术室一切顺利，你会看到我做的是把造口留在上面，我做我的肌后解剖，我绕过造口，然后我在后直肌鞘和腹膜上做一个横向缝隙，大约 5 到 7 厘米，把它合上，这样我的造口就会逐渐形成 S。 然后当我们放入网格时，这将完成 Sugarbaker。但通常，如果你止步于此，这就是我们认为最初描述的肌后肌后 Sugarbaker 的问题所在，它几乎就像一个高领毛衣，网眼在肠道处卷曲，你真的没有任何横向覆盖。所以我们做了一个修改，我们切开网格，然后将尾部缠绕在背面，形成一个真正的钥匙孔。如果你取下造口，也可以这样做，然后在腹膜上做一个小的十字切口，然后在网片上做一个小的十字切口，把它从那里拉起来，然后让它做 Sugarbaker。因此，它既是腹膜上的钥匙孔，也是肌肉孔中的 Sugarbaker，因为它通过前腹壁流出。这就是我的计划。显然，任何作都可能发生变化。我们可以得出不同的发现，我们必须管理造口。我想说的是最后一部分，正如您将在手术室中为所有这些患者看到的那样，我们至少在他们身上标记至少一侧，最好在上面的一侧。我碰巧知道这位患者只有另一种选择，这对我来说不太理想，因为将乙状结肠带到右侧外侧腹壁很难进行 KeyBaker 甚至 Sugarbaker。同样，将回肠造口术移至左侧会限制您使肠道成角的能力。所以再说一次，如果我被迫把它带到一个 - 另一个，我通常会在那个设置中做一个钥匙孔。这就是这位患者的内容。这就是我们心里想的。我们将继续进行手术，然后回来讨论我们的发现。

第 2 章

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第 3 章

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第 4 章

好了，现在大家可以看到了 - 有造口，有疝气。这将是我们的 - Sugarbaker 将以这种方式发展。请问我能看到 Bonney 吗？所以最难的部分是你必须能够在造口在那里做这个手术。所以，你知道，为了不被卡住、被卡住或进入肠道，你必须像我们在另一个案例中所做的那样，如果你看一下那个视频，我们要包围敌人。George，你能修好那个底灯吗？那里？是的，就在那里。哼？不。所以我们要寻找那块肌肉。我就在那里丢失了它，所以我要在这里重试它。是的，我们开始吧。再说一次，我会永远记住，在这两者之间是我的造口所在的地方。请来一堆 Kochers。这些 Kochers 也会标记我的疝气区域。请再来一杯 Kocher。所以，我们又要找到一个横向边缘。好吧，只是在上面找个小口袋。还没完全看到紧张。让我们在这里试试。好的，我们要按照自己的方式工作。我还没有完全达到我想要的横向，因为我无法完全看到我的地标。但在远处，你可以看到有下腹和一些肋间。我稍后再来谈这个问题。但我最终还是得去那里。

第 5 章

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第 6 章

乔治，请把这个放在这儿。你也能修好那盏灯吗？现在因为我动员了造口，人们就在这里有点吓坏了，他们开始切除疝囊和其他东西。我不会那样做。我要做什么，我就打开它。所以现在我看到了肠道。我看到了疝气的边缘。一开始，我就把一切都调动起来了，只为这一刻做好准备。我沿着边缘下来。我控制肠道。将肠道拉向您。所以再一次......只需用您的手指，只需拉动它。再说一次，对，我要沿着边缘走，疝气就在这里。你看，还有我的另一个优势，所以我会继续前进。释放所有内容。这就是为什么你必须在一开始就把那段肠子调动得这么好，这样这部分才是安全的。现在，如果你仔细看，对，我们已经回到了那里。一路回到这里。这是我的造口，没有这一切。

第 7 章

所以，为了做我的 KeyBaker，一半是钥匙孔，一半是 Sugarbaker，只是为了向大家展示，我们停止只做 Sugarbaker，肌肉后肌的 Sugarbaker，无论最终会发表什么论文。它看起来并不比钥匙孔好。因此，我们决定将两者结合起来，我们称之为 KeyBaker 的修改，我们做一个横向的缝隙，我们将 Sugarbaker 插入肠道，然后在这个横向孔上锁孔。所以，为了做到这一点，一切都必须安排得非常好。所以，正如你现在所看到的，我们都在一个空间里。所以现在 George，你要在这里举行这个会议。请记住，我说过我想在 2：00 左右的位置放置这条肠子。所以等一下，让我从这边上去。所以我现在要制作，我称之为 VY 进度襟翼。我将在一秒钟内取得 3-0 的非流行。我希望它尽可能地横向。但我确实认为这种重叠量真的很关键。你知道，我的意思是我认为你想尽可能多地去，但在重叠和侵蚀之间有一点权衡。所以你知道，你只能对肠道进行这么远的治疗。如果可以的话，我喜欢一直到腹膜后。如果你愿意，你可以做的另一件事是，你可以把造口取下来，然后通过后鞘中的十字架在这里做一个交叉切口，然后放手，把它抬起来。有时，KeyBaker 甚至会更好一点。所以现在你可以看到我在这里把自己都准备好了。我将在一秒钟内完成 3-0 的非流行。我打算把这个带回来，以抵消这两个漏洞。每个人都总是想知道这要做得有多紧。我对这个问题没有完美的答案，但你希望它很紧凑。这是您可能遇到的另一个障碍。用 DeBakes 撑住肠子，也许用 DeBakeys。因为这本质上是一个纠结点。只需将其抬起即可。让我们看看它是否太紧。如果我做得太紧，我可能会横向伸出我的缝隙。我能看到三个，剪断尾巴吗，我能在不那么大的针上看到三个 1 号 PDS 吗？PDS？是的。DeBakeys 对我来说。抱着我，跟着我。我们只是要重新运行它，这将为我们提供 Sugarbaker 的隧道。你可以看到我们在那里有一条 5 到 6 厘米的隧道。所以希望这应该足够了。再说一次，我认为你想要尽可能多的。但永远记住，Sugarbaker 本质上是两者之间的平衡，钥匙孔也是如此，对吧，是侵蚀与复发，不可能完美达到它。如果你把它们都做大，你永远不会有侵蚀......剪断针头，打结。但你可能会得到一堆重复。如果你把它做得太小，你就会有一些可怕的侵蚀。剪刀。所以，只是为了给你们提供另一种看待这将是什么样子的视图。所以这是从肠道上来的，它穿过那里，进入。我要让我的 Sugarbaker 停在这里，我的 KeyBaker 一直绕到后面。正如它所描述的那样，Sugarbaker 的问题是你在这里会像高领毛衣一样，它聚在一起，你横向暴露出来。

第 8 章

请问我能见见当地人吗？所以我们将快速执行 TAP 块。当地。好。

第 9 章

好吧，让我想一想。好了，我们也许会尝试通过这种方式来更多地强调它。我来缝合，他们是第一。现在，关于这一点的一个小技巧是将最靠近肠道的缝合线放在最先放置。如果你以最小侵入性的方式进行，也是一样的。很多人喜欢朝那个方向缝制，但问题是这是你可能会碰到肠子的那个。所以你想最好地看到肠道，有时你也看不到它。嗯嗯。舒比。又一针。针背。这看起来还不错。把这家伙留在那里。拜托，我来一杯 Bonney。针背。然后我们可以仔细检查，确保我们满意。嗯嗯。所以适合一根手指。我喜欢更舒适的一面。所以只是重申一下，因为如果没有 - 像我们一样好的缩回，它可能有点难以看到，但网格会像这样。我要把它弄就在这里，我要切开网眼，把我的尾巴像真正的钥匙孔一样缠绕起来，而不是十字架，好吗？但是如果你把它带到这里来，你可以做一个十字架，但那样我就不必把肠子放下来了。所以现在，我只是在另一边感觉得非常快。我能上去吗？我在上面会不会太疯狂了？是的。现在你可以看出我的中线回到了中间，所以我可能不必在另一侧做 TAR。我就可以进行反直肌了。

第十章

所以现在在这边，因为我们真的没有中线组件，所以这只是，Bonney，拜托，这是关于加强中线，这样我们就不会在那里出现疝气。所以因为我的后鞘要闭合了，所以我可能只是要在这里进行直肌后行。所以这只是一个基本的直肌后解剖。我们可以打开......让我们只做一次引流，Parietene 30 x 30。因此，对于网片，我们将使用中等重量的聚丙烯。我们做了很多不同的研究。我想如果我要创建这个口袋，我将使用永久网格。我们已经研究了它，你知道，无论你使用什么类型的网格，它看起来仍然很高。这只是其中的一部分。我们 Sugarbakers 的复发率约为 15、18%，我们将在 KeyBakers 上看到。我们目前正在对此进行长期评估。夫妇 Kochers。再来一个。你可以在这里很好地看到解剖结构。这是你的弧线。这里可能很紧张。再说一次，只是出于习惯问题，还有你的下腹。总是在那外面一厘米的地方是你的神经，就像，就在那里。有一种神经。我总是想坚持下去，直到我看到紧张的地方，这样我就知道我已经有了，你知道的，我最大的重叠。好。所以在这里，我要做我的小动作。这是我的下胃。如果我直接说......请给我拍一个大夹子。一个小的内侧分支。另一个。嗯哼。请问你有 Crile 吗？克里尔。George，可以吗？是的。如果我在内侧工作，我应该，就像我们所知道的膝盖腹股沟一样，直接进入 Cooper's。你可以在远处看到它。让我看看我能不能为你们弄个灯。所以下面就是 Coop's。所以，如果我只是穿过 Coop's，然后我来到这边，我只剩下一点点轻浮，我很好。我能看到一个大 Rich 吗？我让你们快速看一下骨盆。是的，就在那里。所以这是左边的 Cooper's，右边是 Cooper's。我们已经接受了。有下上腹肌，腰大肌。在这边，我们要在直肌后平面停下来，所以我们要这样做。你可以看出我们的后缝隙会很好，我们会在那里得到很好的内侧覆盖。好吧，你为什么不......实际上，我会在那一边摇摆。

第十一章

好的，请两个 Kochers。所以现在我们只需要找到一种方法来让网格体落在顶部。所以，如果你看这里，我们已经创建了这个窗口。所以就每个人的方向而言，这是中线，这是她的右直肌。所以我要从中线直接放掉右直肌的插入处，然后留下所有这些脂肪，这样我以后就不必处理它，这本质上是镰状，我不会伤害中线。这边也是一样。就在边缘处，将其从插入处取下。现在我们已经远在切口上方，几乎到了她的 xiphoid，这已经足够了。而且我们将有很好的口袋来做这一切。

第十二章

George，快点进来。我带一个大 Rich，他带一个本地人。执行 TAP 阻止。我会选择本地的。只需靠近直肌的那些神经即可。只是不要打下腹部，好吗？横向移动，对吧？它应该就在边缘。你只是，你几乎可以看到紧张。只需将其直接泵入神经即可。

第十三章

好。针。对我来说是 2-0。好吧，我们大概会去那里。去吧，把这个家伙绑起来。现在，它会有点紧张。而且你不必对我做所有的顶部部分。只要是腹膜外的，我们就没问题。来吧，你能明白吗，是的。剪刀。然后看着它聚在一起，是的。然后我要拿，我能不能在不太大的针头上看到两个数字 1 来闭合筋膜？我要运行它。好了，请记住我们谈论的是双手总是在做某事。看看你的手是不是刚才做了这个，现在拿起你的左手，拉那个。好的，T-berg，拜托了。我会照顾这边的，是的。嗯嗯。好吧，我觉得那会很好。让我们停在这里一秒钟。现在，我们拿出毛巾。我总是用它来帮助我。不，不要拉得那么用力。不，不，不，不，不，不，不，不，不，不。你要拉...这个？这家伙在这里。我在这里。是的。然后，我要慢慢地把它带到那边。是的，不要拉得太用力。我要这样回来，等一下。你要把这个家伙放进去吗？是的。把他绑起来。嗯嗯。两针后退。好的，我能看到两个 Riches 吗？我要看看你在这里得到了什么。让我们看看您是否可以向我们展示它。我要把你放在那个造口的两侧，所以我不希望你把造口弄得有点麻烦。

第十四章

好的，所以你现在可以看到，这是所有关闭的美景。请问我能看到网格吗？好的，这将是一个 30 x 30 中等重量的聚丙烯网。通常，我总是使用网眼作为钻石。我想在这种情况下，我会把它当作一个正方形来使用。所以，你在这里看到的是 Sugarbaker 所描述的整个问题，是当我们想一路走下去时，哎呀，哎呀，哎呀......当我们想一直走到那里时，你会看到造口会使网片稍微弯曲。我稍后会回来处理这个问题。嗯嗯。所以这就是普通 Sugarbaker 的样子。我们差不多有网格，但就像这里一样，一切都系好了，对吧？这就是前面描述的肌肉后 Sugarbaker 的问题。所以我们的修改，我们就叫它 KeyBaker，我们是不是要把它带到那里，好吗？我们将有足够的网格。所以我正在观察造口，然后继续切开我的方法。我要给自己一个小十字架。所以你看，我通过拥有这个部分来维护我的 Sugarbaker 原则。但现在 KeyBaker 是我拿起网眼，然后把它缠在后面。我们没有将这些尾巴绑在一起，我们认为这可能会导致更多的侵蚀。然后，我们只需稍微调整一下。所以，尾巴现在又缠绕在后面。所以我们自己在横向上有一个钥匙孔，这里还有一个 Sugarbaker，这就是它 KeyBaker 的名字的由来。好了，我们就剪掉 - 剪刀。接下来我来下水道，拜托。您希望穿刺针一直开着吗？是的，套管针一直开着，是的。好。

第十五章

所以你有它。我们将采取...我总是把排水管放在对面。如果我需要两个的话，他们两个。我认为对她来说，一个人会这样做。为我把灯放进去。剪刀。Sharpie 回来了。我们来做扁桃体？然后他会拿两杯 Criles。

第 16 章

我们能做一点 T 型伯格吗？我走这边，你走那边。两个 Criles，请 1 号 PDS。想想看。这是你能做的最好的吗？不。回来一点。不，不，回来吧......你去吧，对吧？不，你屏蔽了它，不，不。你明白了吗，对吧？邦尼。你有快照吗？谢谢。如果我运行它，我总是做 11。剪刀。来跟从我。意义？关键永远是设置、设置、设置。这就是为什么你有点，甚至是协助，你是否在手术中，一切都是为了让它变得简单，对吧？不是我拒绝挣扎，我就是不会。我花点时间。一旦我找到自己，并尝试解决这种情况，而不仅仅是试图通过它。所以这就是心态，我该如何让这件事变得更容易呢？在这里，我从底部开始，因为这些缝线将靠近造口。所以我想看看他们。所以我想在造口之外结束，因为你的咬伤，你咬的最后几口更难暴露，所以你永远不想去危险的地方。让我们把这些家伙带到那里。拜托，我们可以平整桌子。太好了，谢谢。桌子放下，只需轻轻一碰。真棒。仅用于视频目的。另一个，就像整个案例一样，如果你看到了，我一直在移动床的位置，总是试图最大限度地暴露，让内脏不碍事。我永远不会从肚脐结束，因为那总是很难吃到好东西。所以在这里，我绝对想超越它。嗯嗯。她确实在那里有一个小脐疝，所以这给了我们中线部分。好吧，他会缝针的。太多的抓取和重新抓取，伙计。去一次。去。太像 oomph， oomph， just catch it right time， first time.放下它并系上。不要把尾巴做得太短。不要太短，也不要让自己难过。太远了。重要的是，我们已经标记了这些患者，始终能够将其移动到另一侧。将左造口向右移动要困难得多。将回肠造口术向左移动更难。特别是如果您想按照我们在这里向您展示的方式进行任何类型的 Sugarbaker 方法或 KeyBaker。所以你得好好想想。如果，有时如果你必须这样做，它必须只是一个钥匙孔，这可能也很好，或者和其他任何东西一样好。我认为时间会证明 KeyBaker 有多好。拜托，我会拿一个 2-0 的 Prolene。把他们绑起来，是的。就是这样，伙计们。我们要闭上皮肤，然后就完成了。针背。

第十七章

所以她应该是 NPO。好。术后管理这些人的一个小问题，通常在那个角度的早期会有一些阻碍，所以你想慢慢地与这些人在一起。他们没有，他们不应该被快速通道。你想要它们吗，你希望我们放一个 NG 吗？不 不。我认为她不需要那样。来吧，直接在这里剪辑。还有灯泡，还有 3-0、4-0。我将采用 3-0 的 chromics。好吧，伙计们。

第 18 章

好的，大家好，希望您喜欢这次手术，并且您对造口旁疝有了一些了解。同样，回顾一下，我认为第一，我们需要做一个合理的切口才能获得曝光。同样，对于 33 的 BMI，该切口需要足够大，并且无论您选择开放还是微创方法，都应该始终权衡这一点。正如你所看到的，因为我们确实必须制作一条中线，尽管她确实有一个小的脐带缺损，但我们能够通过取下后鞘来覆盖整个中线。另一方面，如果张力过大，我也可以总是在右侧做一个 TAR，或者如果还有一个中线组件。否则，在造口的一侧，您可以看到 KeyBaker 类型的方法，我们能够在网片周围使用横向狭缝进行 Sugarbaker 手术，以获得出色的覆盖率。正如我们在手术室中谈到的那样，这些作与网格作总是存在平衡。无论您使用什么网片，网片必须与肠道接触，都是如此。患者了解这一点很重要。所以总是存在着一种平衡，即不要让她所在的地方的洞太松，它们不可避免地会复发，不要让它太紧或太扭结与 Sugarbaker 一起扭结，最终你会得到侵蚀或潜在的早期阻塞。但重要的是，每当你做 Sugarbaker 或钥匙孔时，早期总是会有肠道周围水肿。所以术后管理，你得对这些病人有耐心。同样，我们并不总是在其中放置 NG 管，但我们会等待，至少等到气体，如果不是粪便的话。我们不会让这些患者参加 ERAS 计划。大约 20% 的人会患上肠梗阻。因此，非常重要的是，我们只需要有耐心。患者需要理解这一点，并计划至少可能 5 到 7 天的住院时间，除非一切顺利。否则，作就这样了。合成网的选择，我们已经广泛发表了这方面的文章，我们使用中等重量的聚丙烯网。我的一些合作伙伴正在试验重型网眼。但同样，我认为数据现在支持中等重量的网格。同样，就像所有东西一样，所有这些网片都会被侵蚀，但我们还没有看到比生物网片或可吸收合成物更高的侵蚀。所以我们的选择是永久性合成网。就是这样。我希望你喜欢它。