Reparo de hérnia paraestomacal aberta com técnica de colocação de malha KeyBaker

CAPÍTULO 1

Ok, pessoal, meu nome é Michael Rosen. Sou professor de cirurgia na Lerner College of Medicine na Cleveland Clinic em Cleveland, Ohio. Vou compartilhar com vocês hoje um caso de hérnia paraestomal aberta. Acho que este caso tem muito a nos ensinar sobre a reconstrução da parede abdominal, alguns dos desafios que podem estar em torno de pacientes que têm estomas durante a reconstrução da parede abdominal e algumas das opções e algumas das maneiras inovadoras pelas quais estamos tentando reduzir as taxas de recorrência desse tipo de hérnia. Também há alguns, teremos alguma discussão sobre qual é a melhor opção, se é minimamente invasiva ou aberta, e como superar alguns desses desafios na sala de cirurgia. Então, bem, primeiro, vamos começar a falar sobre o paciente. Portanto, esta paciente é uma mulher de 79 anos com DPOC. Ela está um pouco acima do peso. Seu IMC é 33. E acho que você provavelmente verá isso na sala de cirurgia, alguns dos desafios de operar pessoas com um pouco mais de adiposidade. Sua história, ela teve vários partos complicados em uma idade jovem e teve uma fístula retovaginal e ela teve três a quatro retalhos de avanço local que, em última análise, falharam. E cerca de dois anos atrás, ela teve uma colostomia final assistida por laparoscopia, onde eles dividiram o cólon sigmóide para não fazer muita ressecção. Portanto, podemos ou não encontrar alguns desses desafios na sala de cirurgia, no que diz respeito a retirar o segmento distal. E tudo isso foi feito por laparoscopia. E agora, ela tem uma hérnia paraestomal bastante grande. Vamos olhar para a tomografia computadorizada dela agora apenas para repassar alguns dos desafios que vemos. Então esta é a tomografia computadorizada dela. Como todos sabem, isso está começando com o peito e, à medida que descemos, você verá que a única cirurgia abdominal dela é a laparoscopia. Portanto, nenhuma outra cicatriz além de uma em sua linha média. E você pode ver aqui, ela está aqui, ela tem uma pequena hérnia no umbigo onde eles cortam e você a verá, este é o cólon sigmóide, hérnia paraestomal - é bastante grande, muito intestino delgado dentro dele. Você pode ver aqui o cólon sigmóide distal grampeado. E isso geralmente é uma boa pista de que as coisas vão estar bem na borda, onde essas duas coisas estão separadas. E também, apenas um outro pequeno ponto-chave é que, se você rastrear o cólon proximal dela, poderá ver que isso meio que cria uma raiz bastante tortuosa. E assim, na sala de cirurgia, uma das principais coisas que esperamos poder demonstrar é o quão importante é mobilizar esse cólon sigmóide para nos permitir fazer nossa abordagem do tipo Sugarbaker para isso. E então, na verdade, nada muito baixo. Novamente, sempre deve considerar se uma abordagem minimamente invasiva é apropriada ou não. Eu acho que ela está à beira disso. Ela tem um defeito bastante grande. Você sabe, isso poderia ser feito como um Sugarbaker laparoscópico, sem dúvida. Nas minhas mãos, é um pouco menos reproduzível dessa forma. Acho que minha taxa de recorrência é um pouco maior fazendo dessa maneira. Portanto, minha preferência geralmente é fazer isso por meio de uma incisão aberta. Mas certamente temos que levar em consideração que agora estamos colocando uma incisão na linha média neste paciente para corrigir um defeito de hérnia paraestomal. E uma das maneiras pelas quais tentamos ajustar isso é do outro lado, faremos uma dissecção retromuscular para nos permitir cobrir a linha média com nosso pedaço de malha. Mas, novamente, tudo isso deve ser pesado como prós e contras de encontrar a melhor abordagem para esses pacientes. Então, o que esperamos ver na sala de cirurgia é que começaremos o caso, faremos uma incisão na linha média. É importante que os pacientes entendam que isso deve ir vários centímetros acima do umbigo para obter espaço suficiente para trabalhar acima e abaixo do estoma enquanto trabalhamos em torno dele. Porque um dos desafios únicos de fazer a cirurgia retromuscular é deixar o estoma na parede abdominal, você precisa ser capaz de dissecar o plano retromuscular sem ferir os intestinos que estão lá. Você pode simplesmente retirá-lo e depois trazê-lo de volta. Essa é outra maneira perfeitamente aceitável de fazer isso. Minha preferência, se possível, é deixá-lo porque mantém o caso realmente mais limpo, contaminado, quase limpo, do que se você retirá-lo e normalmente usarmos malha sintética, um pouco mais de risco de morbidade da ferida e desafios em torno disso. Mas essas são todas as coisas que podem ser uma espécie de decisão de tempo de jogo, dependendo do que vemos e de quão difícil é tirar tudo do estoma. Na maioria das vezes, as coisas reduzem com bastante facilidade. Veremos o que vemos na sala de cirurgia. E muito disso é apenas sobre, novamente, tração, contratração, exposição da parede abdominal. E então a outra coisa, temos um pouco de experiência em hérnias paraestomais. E espero que, quando isso for lançado, você veja recentemente que concluímos um estudo de controle randomizado de 150 pacientes com estomas que foram randomizados para um buraco de fechadura retromuscular ou um procedimento retromuscular de Sugarbaker e um acompanhamento de dois anos, e quase 92% dos pacientes estavam disponíveis. E, infelizmente, a taxa de recorrência foi a mesma. Foi cerca de 16 a 18% em cada braço. Então, realmente não há vantagem em fazer um ou outro para isso. E assim, nosso grupo desde então modificou a abordagem retromuscular de Sugarbaker em algo que chamamos de KeyBaker. E isso basicamente tira proveito da abordagem do buraco da fechadura e da abordagem Sugarbaker. E então, esperançosamente, se tudo correr bem na sala de cirurgia, o que você me verá fazer é deixar o estoma para cima, farei minha dissecção retromuscular, trabalharei ao redor do estoma e, em seguida, farei uma fenda lateral na bainha posterior do reto e no peritônio cerca de cinco a sete centímetros, feche essa volta para que meu estoma faça aquele S gradual, e então, quando colocarmos a malha, isso realizará o Sugarbaker. Mas muitas vezes, se você parar por aí, e isso é o que achamos que estava errado com o Sugarbaker retromuscular originalmente descrito, é quase como uma gola alta onde a malha meio que se dobra no intestino e você realmente não tem nenhuma cobertura lateral. Então, fizemos uma modificação em que cortamos a malha e depois enrolamos as caudas na parte de trás para fazer um verdadeiro buraco de fechadura. Isso também pode ser feito se você retirar o estoma, você pode fazer uma pequena incisão cruzada no peritônio e, em seguida, uma pequena incisão cruzada na malha, trazê-la para cima e permitir que ela faça o Sugarbaker. Portanto, é um buraco de fechadura essencialmente no peritônio e um Sugarbaker na abertura muscular à medida que sai pela parede abdominal anterior. E esse seria o meu plano. Obviamente, com qualquer operação, as coisas podem mudar. Podemos chegar a descobertas diferentes, temos que gerenciar o estoma. E eu diria que a última peça, como você verá na sala de cirurgia para todos esses pacientes, nós os marcamos com pelo menos um lado oposto e preferível um lado acima. Acontece que eu sei que esse paciente só tinha uma escolha para o outro lado, e isso seria menos do que ideal para mim, porque trazer o cólon sigmóide para a parede abdominal lateral direita é difícil de fazer com um KeyBaker ou mesmo um Sugarbaker. E a mesma coisa, trazer uma ileostomia para o lado esquerdo limita sua capacidade de angular o intestino. Então, novamente, se eu for forçado a trazê-lo para um - para o outro lado, muitas vezes farei apenas um buraco de fechadura nessa configuração. Então é isso para este paciente. Isso é o que está passando pela nossa mente. Vamos seguir em frente e fazer a operação e voltaremos e falaremos sobre o que encontramos.

CAPÍTULO 2

Então, uma coisa, você sabe, ela não tem uma incisão aqui, então é um pouco, você sabe, isso poderia ser uma abordagem MIS? A razão pela qual não é uma abordagem MIS é que a hérnia termina aqui. É muito difícil e o buraco é bem grande. Não é impossível fazer isso minimamente invasivo, mas é menos do que o ideal. Então, acho que esta é a melhor chance de um bom reparo. Podemos acabar fazendo apenas um retrorreto unilateral aqui e TAR ali. Vamos ver como vai. Mas você precisa de uma incisão grande o suficiente para fazer essa curva. Então, se você vai fazer isso abertamente, você tem que se comprometer a expô-lo. Caso contrário, com o estoma lá, não há como você obtê-lo adequadamente. Captação de Adsons vezes dois. Mas isso, se fosse um estoma menor e isolado, em frente a mim, então seria um bom candidato, eu acho, para a abordagem MIS. Viu como as hérnias já estão aqui? Sim, entendo. Colo seco, por favor. Continue lá em cima. Venha aqui. Então, o que você acha que vai fazer com a outra mão? Lá e puxe, certo? Aí está, viu? Só um pouquinho. Tudo corre mais suavemente. Esse é o umbigo lá. Vá em frente e puxe, puxe, puxe, puxe. Esponja grande lá e levante. Aí está. Você sempre pode usar o umbigo. É como um marco para às vezes trapacear. Viu como você poderia ser um pouco mais eficaz? Tipo, você não está pensando como um cirurgião, certo? Tipo, essa é a hérnia, então proteja-a, certo? Você está meio que lá, mas não fica tipo, "Ok, o que posso fazer para fazer essa operação?" Você está apenas esperando passivamente que eu te leve até lá. Bovie. É como realmente quando você assiste, quando você está operando, é quase como se minhas mãos estivessem no seu caminho. Estou tentando ajudá-lo muito. Você nunca vai me ver meio desinteressado. Estou tentando torná-lo melhor. E isso muitas vezes - apenas esse impulso é o que faz você se tornar um bom cirurgião e apenas lutar por cada pedacinho. Tipo, deixe-me corrigi-lo por não fazer a coisa certa do que não fazer nada. Okey. Ok, T-berg, por favor. Puxe aqui. Pronto. Isso é bom. Você é bom? E há o saco de hérnia. E vamos tentar ficar na linha média e não cair nessa hérnia. Vamos descer aqui. Estamos sempre cientes da bexiga. Nós o levamos em camadas. Ok, sim, espere aqui. Então aqui vai ser a hérnia. Alguns Kochers, por favor. Mova o dedo. Uh-huh. Kocher bem ali.

CAPÍTULO 3

Tudo bem pessoal, então aqui está a hérnia paraestomal. Vamos fazer tudo isso sair. E então ficamos com dois pontos aqui. E uma coisinha fundamental para fazer o que vamos fazer aqui, você deve mobilizar esse cólon muito bem para que não deixemos um monte lá em cima. Então você verá, eu vou realmente tentar endireitar um pouco. Você não precisa de loops redundantes lá? Sim, e eu tenho, vamos fazer o que é chamado de KeyBaker, que gostamos de chamá-lo. Sim, sim. E isso é meio que tirar vantagem do Sugarbaker. Mas temos um estudo que provavelmente será publicado no momento em que isso for feito que mostra que o Sugarbaker eletromuscular realmente não funciona tão bem ou não é melhor do que um buraco de fechadura, então modificamos isso para aproveitar os dois. E se você assistir a esses outros vídeos, verá aqui que estou tentando permanecer nessa linha. Não estou apenas dividindo coisas. Então, vamos aproveitar o recurso de buraco de fechadura e o recurso Sugarbaker. Okey. Então, infelizmente, temos o intestino restante que está próximo. Então esse é o distal porque eles acabaram de dividi-lo. Eu não acho que eles ressecaram muito mesentério. Então, veremos se temos que fazer isso para fazer o que precisamos fazer. Então, aqui está o sigmóide distal, certo? E talvez eu precise mobilizar isso um pouco. Sim, Bovie. Só para que ele se separe aqui. Você tem uma amígdala? E um empate em 2 a 0. Então, essa paciente, vamos falar sobre isso e falamos sobre isso, ela teve uma fístula retovaginal. Então este é o sigmóide distal dela. E você sabe disso, eu não faria o que vamos fazer se fosse um loop. É muito difícil corrigi-los como um loop. Eu o converteria para um fim ou faria algo diferente. Então, eu preciso tirar isso do caminho para que minha malha funcione. Tesoura. Tente isso lá. E o outro tipo de, eu não posso enfatizar o suficiente, tudo isso tem que ser móvel. Então você tem que tomar seu tempo e mobilizar isso e fazer com que tudo gire e mobilize, para que, quando eu trabalhar na parede abdominal, eu saiba o que é seguro. Então, agora, é uma das partes mais importantes. Você não pode comprometer a obtenção dessa borda traseira. Acho que, na verdade, podemos não estar no lugar certo. Então essa é a pele, essa é a borda da sua coisa aqui. E então isso deve ser bastante aceitável. O suprimento de sangue para esse cara é onde... Tudo bem, tem aquele cara. Segure isso aqui. Vou mobilizar um pouco o segmento distal. Puxe um pouco mais forte. Tudo bem, aí vem um vaso sanguíneo. Tudo bem, então isso provavelmente deveria se afastar de mim para deixar isso cair. E então eu preciso fazer uma avaliação rápida aqui de até onde posso conseguir isso para o meu eventual Sugarbaker. E parece muito bom. Se você pode ver isso para o aspecto Sugarbaker disso, eu preciso disso até lá. E eu realmente, realmente, realmente... De volta aqui, coloque sua mão aqui. Não, por aqui. Sim. Eu preciso liberar isso. Não, coloque sua mão efetivamente lá. Veja, estou tentando obter essa borda traseira. Eu preciso liberar essa borda traseira para que, quando eu chegar na parte de trás, eu saiba que estou seguro. Eu vou por esse caminho agora. Acho que isso é apenas saco de hérnia para ser honesto. Okey. E uma coisa que você pode fazer é simplesmente retirá-lo, certo, e depois trazê-lo de volta, mas para mim, é um pouco mais limpo se o deixarmos ligado. Então, se você assistir aqui, certo, como eu sei agora, vou ser capaz de pegar esse intestino e fazê-lo subir aqui. Então, vou manter em minha mente, quero isso por volta das 2:00 posições. Então é assim que meu KeyBaker vai ser. E então, aqui está o buraco. Isso provavelmente vai acabar fechando dessa maneira. E vamos deixar o intestino preso ali. Ok, alguma coisa do seu lado? Na verdade, não, hein? Posso ver quatro Kochers, por favor? Vou levar uma toalha azul molhada. Você vai pegar esses dois nesta mão. Sinto muito, nessa mão. Esta mão segura esses dois. Okey. E então, você poderia segurar os dois últimos para nós, se você não se importar. E então, faremos nossa toalha azul. Ok, vou pegar uma régua, por favor. Relaxe, relaxe, relaxe. Então, diremos 7 por 14. Ok, ele poderia assumir o cargo de Bookwalter? Podemos ajudar com o post do Bookwalter, por favor?

CAPÍTULO 4

Tudo bem pessoal, então agora você pode ver - há o estoma, há a hérnia. Este vai ser o nosso - Sugarbaker vai sair assim. Posso ver um Bonney, por favor? Então, a parte mais difícil disso é que você tem que ser capaz de fazer essa operação com o estoma lá em cima. Então, você sabe, para não ficar preso ou ser pego ou entrar no intestino, você tem que, como fizemos em nosso outro caso, se você der uma olhada naquele vídeo, onde vamos cercar o inimigo. George, você pode consertar essa luz de fundo? Ali? Sim, lá. Hem? Não. Então, vamos procurar esse músculo. Eu o perdi ali mesmo, então vou tentar novamente aqui. Sim, lá vamos nós. E, novamente, sempre terei em mente que entre esses dois é onde está meu estoma. Um bando de Kochers, por favor. E esses Kochers também marcarão minha área de hérnia. Mais um Kocher, por favor. Então, novamente, vamos encontrar uma borda lateral. Ok, só estou procurando um bolsozinho lá em cima. Ainda não vi os nervos. Vamos tentar isso aqui. Ok, então vamos meio que trabalhar nosso caminho. Eu não cheguei tão longe quanto eu quero ser porque eu não consigo ver meus pontos de referência. Mas lá embaixo, você pode ver que há epigástricos inferiores e alguns intercostais. Voltarei a isso mais tarde. Mas eu preciso estar lá embaixo eventualmente.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, isso parece muito bom. Vou ver se consigo fazer isso acontecer com o TAR aqui nas laterais. Veremos. Provavelmente é o nervosismo dela aqui. E eu quero tirar um segundo e ter certeza de que sou lateral o suficiente. Há um nervo. Porque se eu não for, vou começar a fazer um monte de buracos e vai ficar muito complicado muito rápido. Portanto, provavelmente há um nervo de arrasto principal aqui e esse é um galho traseiro. Isso é um verdadeiro nervo, eu posso empurrá-lo. Então eu sou muito bom lá fora. Então, vou seguir em frente e colocar meu martelo posterior bem na frente desses nervos. Você pode ver que estou certo sobre onde perdemos o abdome transverso. Lá vamos nós. Você pode ver que há peritônio. Então, vamos nos aproximar desse cara. E eu não posso enfatizar o suficiente, a chave não é o que está acontecendo aqui, é minha mão esquerda está suavizando tudo e fornecendo contra-tração. Lá vamos nós. Posso ver um Kittner, por favor? Vou tentar trabalhar neste pequeno ponto aqui. Isso é muito bom. Não sei se vocês podem ver isso ou não, mas isso é bainha posterior e isso é peritônio. E parece que aqui, estamos no peritônio, mas você vê como há abdômen transverso lá, então não estamos na verdade. Ângulo reto. Estávamos na parte fascial do abdome transverso, então preciso ficar abaixo disso, lá vamos nós. Para me colocar no peritônio. Você pode levar esse cara lá, George? Veja se você pode me ligar. Você pode ver que há uma camada extra. Você pode ver isso lá atrás? Basta ir até a metade. Ok, deixe-me ver esse cara aqui. Vou continuar trabalhando para ficar atrás do estoma. E agora, eu vou estar bem aqui na parte de trás do estoma. Vou deixar uma esponja lá atrás. Esse será o meu alvo quando eu voltar. E se você puder ver isso, haverá meu epigástrico inferior aqui em cima. Então eu sei que se eu deixar isso ficar cerca de um centímetro lateral a isso. E se você pode dizer aqui, veja que na verdade é uma linha arqueada ali. Então eu sei que estou abaixo da linha arqueada. Então eu poderia tirar proveito da anatomia e saber disso aqui, se eu cortasse apenas uma camada... Muitas pessoas pensam que não há outra camada aqui, mas existe. Se eu apenas cortar essa fáscia transversal ... Eu posso trabalhar meu caminho de volta. E agora abaixo da linha arqueada através da fáscia transversal, posso estar no meu plano. E é onde eu estava, minha esponja vai estar bem ali. Eu posso sentir isso. Não sei se vocês podem ver, mas está bem ali. E eu vou descer - no meu psoas que estará bem aqui. E então aqui está meu ligamento redondo. Vou tirar clipes, por favor. Porque há meu epigástrico inferior. Grandes clipes. E aí está. Agora, eu tenho a pélvis e estou na parte de trás. E, na verdade, aqui tenho um pouco de sorte porque é através da bainha posterior do reto. Então, veja, ok, só para que todos estejam orientados, isso é retrorectus, e eu vou completar meu TAR. Eu tenho o estoma em meus dedos, lá está minha esponja. Isso completa isso. Então agora eu estou todo o caminho ao redor do estoma e então tudo que eu tenho que fazer é juntar meus aviões.

CAPÍTULO 6

George, segure isso aqui. Você pode consertar essa luz também? E agora, porque eu mobilizei o estoma, é aqui que as pessoas meio que surtam, elas começam a ressecar o saco de hérnia e outras coisas. Eu não faria isso. O que eu faria, eu apenas abriria. Então agora eu vejo o intestino. Eu vejo as bordas da minha hérnia. Eu mobilizei tudo muito bem no início para este exato momento. Eu desço direto pelas bordas. Eu controlo o intestino. Puxe o intestino em sua direção. Então, novamente... Basta usar o dedo, apenas puxá-lo. Novamente, certo, eu vou direto pelas bordas e a hérnia está aqui em cima. E você vê que há minha outra vantagem, então eu vou continuar. Libere tudo. E é por isso que você tinha que ter mobilizado aquele pedaço de intestino tão bem no início para que essa parte estivesse segura. E agora, se você olhar, certo, estamos lá atrás. Todo o caminho de volta aqui. E aqui está meu estoma livre de tudo isso.

CAPÍTULO 7

Então, para fazer meu KeyBaker, que é meio buraco de fechadura, meio Sugarbaker, e só para demonstrar para todos, paramos de fazer apenas Sugarbaker, Sugarbaker retromuscular, qualquer artigo que eventualmente seja publicado. Não é melhor do que um buraco de fechadura. Então, decidimos combinar os dois, e é uma modificação que chamamos de KeyBaker, onde fazemos uma fenda lateral e vamos Sugarbaker o intestino, mas depois abrimos essa abertura lateral. Então, tudo tem que estar muito bem alinhado para fazer isso. Então, como você pode ver agora, estamos todos em um espaço. Então agora George, você vai segurar isso aqui. E lembre-se de que eu disse que quero ir por volta das 2:00 para que esse intestino se espalhe. Então espere, deixe-me subir por aqui. Então, agora vou fazer, chamo isso de flap de avanço VY. Vou levar um não-pop de 3-0 em apenas um segundo. E eu quero isso o mais lateral possível. Mas eu acho que essa quantidade de sobreposição é realmente crítica. Você sabe, quero dizer, acho que você quer ir o máximo que puder, mas há um pouco de troca entre sobreposição e erosão. Então você sabe, você só pode ir tão longe para o intestino. Eu gosto de chegar até o retroperitônio, se puder. Outra coisa que você pode fazer se quiser é retirar o estoma e fazer uma incisão cruzada aqui através de um cruzado na bainha posterior e trazê-lo para cima. E que às vezes isso é até um pouco mais legal de um KeyBaker. Então agora você pode ver que eu me preparei aqui. Vou pegar o 3-0 não-pop em apenas um segundo. E eu vou trazer isso de volta para compensar esses dois buracos. E todo mundo sempre se pergunta o quão apertado fazer isso. Não tenho a resposta perfeita para essa pergunta, mas você quer que seja firme. Este é outro ponto de obstrução que você pode ter. Segure esse intestino com os DeBakes, talvez com DeBakeys. Porque este é essencialmente um ponto de torção. Apenas levante-o. Vamos ver se está muito apertado ou não. Se eu fizesse isso muito apertado, provavelmente estenderia minha fenda lateralmente. Posso ver três, cortar a cauda, posso ver três PDS número 1 na agulha não tão grande? PDS? Sim. DeBakeys para mim. Segure-me, siga-me. E vamos fazer isso de volta, e isso nos dará nosso túnel para o Sugarbaker. Você pode ver que temos uns bons cinco, seis centímetros de túnel lá. Então, esperançosamente, isso deve ser suficiente. E, novamente, acho que você quer o máximo que puder. Mas lembre-se sempre de que um Sugarbaker é essencialmente um equilíbrio entre, o mesmo para um buraco de fechadura, certo, é erosão versus recorrência e é impossível acertá-lo perfeitamente. Se você torná-los todos grandes, nunca terá uma erosão... Corte a agulha, amarre-a. Mas você pode ter um monte de recorrências. Se você torná-lo muito pequeno, terá uma erosão horrível. Tesoura. Então, só para dar a vocês uma outra visão de como isso vai ser. Então isso é do intestino subindo, ele atravessa lá, entra. Vou fazer meu Sugarbaker parar aqui e meu KeyBaker enrolar toda a parte de trás. E o problema com o Sugarbaker, como é descrito, é que você tem um problema de gola alta aqui, onde ele se acumula e você fica exposto lateralmente.

CAPÍTULO 8

Posso ver o local, por favor? Então, faremos um bloqueio TAP bem rápido. Local. Okey.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, deixe-me pensar sobre isso por um minuto. Tudo bem, então talvez tentemos acentuá-lo um pouco mais, trazendo-o dessa maneira. Vou fazer a sutura e eles serão os números um. Agora, um pequeno truque sobre isso é colocar primeiro a sutura mais próxima do intestino. A mesma coisa se você fizer isso de forma minimamente invasiva. Muitas pessoas gostam de costurar para isso, mas o problema é que é isso que você pode atingir o intestino. Então você quer ver o intestino melhor e às vezes você não consegue vê-lo também. Mm-hmm. Schnappy. Outro ponto. Agulha de volta. Isso parece muito bom. Segure esse cara aí. Vou levar um Bonney, por favor. Agulha de volta. Então podemos verificar novamente, ter certeza de que estamos felizes. Mm-hmm. Então cabe um dedo. Eu gosto do lado mais confortável. E só para reiterar, porque pode ser um pouco difícil de ver sem a - tão boa retração quanto a que temos, mas a malha vai ficar assim. Vou acertar aqui, vou cortar a malha e enrolar minhas caudas como um verdadeiro buraco de fechadura, não um cruzado, ok? Mas você poderia ter feito um cruzado se o tivesse trazido aqui, mas então eu não tenho que derrubar o intestino. Então, agora, estou apenas sentindo por aqui do outro lado bem rápido. Estou pronto para subir aqui? Vou enlouquecer demais lá em cima? Sim. Agora você pode dizer que eu tenho minha linha média para voltar ao meio, então provavelmente não vou ter que fazer um TAR do outro lado. Eu só vou ser capaz de ir retrorectus.

CAPÍTULO 10

Então, agora, deste lado, porque realmente não temos um componente da linha média, trata-se apenas de, Bonney, por favor, trata-se de reforçar a linha média apenas para que não tenhamos uma hérnia lá. Então, como minha bainha posterior vai fechar, provavelmente vou ficar retrófico aqui. Portanto, esta seria apenas uma dissecação retrorreta básica. Podemos nos abrir... Vamos fazer apenas um dreno e Parietene 30 por 30. Então, para malha, vamos usar um polipropileno de peso médio. Fizemos muitos estudos diferentes. Acho que se eu vou criar esse bolso, vou usar uma malha permanente. Nós olhamos para isso, não parece, você sabe, ainda que a taxa de recorrência seja alta, independentemente do tipo de malha que você usa. É apenas parte disso. Nossa taxa de recorrência para o tipo de Sugarbakers é de cerca de 15, 18% Veremos com KeyBakers. No momento, estamos avaliando isso a longo prazo. Casal Kochers. Mais um. Você pode ver a anatomia muito bem aqui. Aí está a sua linha arqueada. Provavelmente há nervos surgindo aqui. E, novamente, apenas por uma questão de hábito, há o seu epigástrico inferior. Sempre um centímetro lateral a isso estão seus nervos, provavelmente, tipo, bem ali. Há um nervo. Eu sempre quero aguentar até ver os nervos, só para saber que tenho, você sabe, minha sobreposição máxima. Okey. Então, aqui, vou fazer minha pequena jogada. Aí está o meu estômago inferior. Se eu chegar a isso ... Vou fazer um grande clipe, por favor. Um pequeno ramo medial. Outro. Uh-huh. Você tem um Crile, por favor? Crile. George, você pode? Sim. Se eu trabalhar medial, devo, assim como sabemos para nossos inguinais de colo, ir direto para o Cooper's. Você pode ver isso lá à distância. Deixe-me ver se consigo colocar uma luz lá para vocês. Então, lá embaixo está o Coop's. Então, se eu apenas trabalhar meu caminho através do Coop's, e então eu chegar deste lado, tudo o que me resta é apenas um pouco de flimflam e eu estou bem. Posso ver um grande rico, por favor? Vou dar a vocês apenas uma rápida olhada na pélvis. Sim, bem ali. Então isso é o Cooper esquerdo, o Cooper direito. Nós já tomamos. Há epigástrico inferior, psoas. Deste lado, vamos parar no plano retrorreto, então vamos fazer isso. Você pode dizer que ficaremos bem com nosso fechamento posterior e teremos uma boa cobertura medial lá. Ok, por que você não... Na verdade, vou balançar desse lado.

CAPÍTULO 11

Ok, dois Kochers, por favor. Então, agora só temos que encontrar uma maneira de a malha pousar no topo. Então, se você olhar aqui, criamos essa janela. Então, apenas para a orientação de todos, esta é a linha média, esse é o reto direito dela. Então, vou soltar a inserção do músculo reto direito da linha média e vou deixar toda essa gordura para não ter que lidar com isso mais tarde, que é essencialmente o falciforme, e não vou machucar a linha média. A mesma coisa deste lado. Bem na borda, retire-o de sua inserção. E agora estamos bem acima da incisão, quase até o xifóide, isso é suficiente. E teremos um bom bolso para fazer tudo isso.

CAPÍTULO 12

George, pule aqui bem rápido. Vou levar um grande rico, ele vai levar um local. Faça seu bloqueio TAP. Vou pegar local. Basta chegar bem perto desses nervos no reto. Só não acerte o epigástrico inferior, ok? Fique lateral, certo? Deve estar bem na borda. Você quase pode ver os nervos. Apenas bombeie bem nos nervos.

CAPÍTULO 13

Okey. Agulha. 2-0 para mim. Tudo bem, vamos talvez mais ou menos lá. Vá em frente e amarre esse cara. Agora, vai ser um pouco apertado. E você não precisa fazer toda a parte superior para mim. Contanto que seja extraperitoneal, estamos bem. Vá em frente e, você pode conseguir isso, sim. Tesoura. E apenas veja tudo se encaixar, sim. Então eu vou pegar, posso ver dois números um na agulha não tão grande para o fechamento fascial? Eu vou executá-lo. Tudo bem, então lembre-se de que falamos sobre as duas mãos sempre fazendo alguma coisa. Veja se sua mão acabou de fazer isso, agora pegue sua mão esquerda, puxe isso. Ok, T-berg, por favor. Eu vou cuidar deste lado, sim. Mm-hmm. Ok, acho que vai ser bom. Vamos parar por aí por um segundo. Agora, vamos tirar nossa toalha. E eu sempre uso isso para me ajudar. Não, não puxe para cima com tanta força. Não, não, não, não, não, não, não, não, não. Você vai puxar... Isso está acontecendo? Esse cara aqui. E meu lado aqui. Sim. E então, vou trazer isso para lá gentilmente. Sim, não puxe com muita força. Eu vou voltar por aqui, espere. Você vai colocar esse cara? Sim. Amarre-o. Mm-hmm. Duas agulhas de volta. Ok, posso ver duas riquezas, por favor? Vou ver o que você tem aqui. Vamos ver se você pode mostrar para nós ou não. Vou colocá-lo em ambos os lados desse estoma, então não quero que você atrapalhe o estoma.

CAPÍTULO 14

Ok, então você pode ver agora que é uma bela vista de tudo fechado. Posso ver a malha, por favor? Ok, então esta seria uma malha de polipropileno de peso médio de 30 por 30. Muitas vezes, eu sempre uso malha como diamante. Acho que nessa situação vou usá-lo como um quadrado. Então, isso você verá aqui é todo o problema com o Sugarbaker conforme descrito, é quando queremos chegar até o fim, oop, oop, oop ... Quando quisermos chegar lá fora, você verá que o estoma meio que faz a malha se curvar um pouco. Voltarei e lidarei com isso em um minuto. Mm-hmm. Então, assim é o que um Sugarbaker normal seria. Nós meio que temos a malha, mas aqui está tudo afivelado, certo? E esse é o problema com o Sugarbaker retromuscular, conforme descrito anteriormente. Então, nossa modificação, nós apenas a chamamos de KeyBaker, vamos trazer isso para lá, ok? Teremos malha suficiente. Então, estou olhando para o estoma e vou seguir em frente e cortar meu caminho até ele. Vou me dar um pouco de cruciato. Então você vê que eu mantenho meus princípios de um Sugarbaker por ter essa parte. Mas agora o KeyBaker é que estou pegando a malha e vou enrolá-la na parte de trás. Não amarramos essas caudas, achamos que isso pode levar a mais erosões. E então, vamos cortá-lo um pouco. Então, novamente, as caudas agora estão enroladas nas costas. Então, temos um buraco de fechadura aqui lateralmente e um Sugarbaker bem aqui, e é isso que está dando a ele o nome de KeyBaker. Tudo bem, vamos apenas cortar - tesoura. Vou pegar o ralo em seguida, por favor. Você quer que o trocarte fique ligado? Sim, o trocarte fica ligado, sim. Okey.

CAPÍTULO 15

Então aí está. Vamos levar o... E eu sempre coloco o ralo no lado oposto. Ambos, se eu precisar de dois. Acho que para ela, um serve. Coloque a luz lá para mim. Tesoura. Sharpie de volta. Vamos tomar uma amígdala? E então ele vai pegar dois Criles.

CAPÍTULO 16

Podemos fazer um pouco de T-berg? Eu vou por aqui, você vai por ali. Dois Criles, número 1 PDS, por favor. Pense nisso. Isso é o melhor que você pode fazer? Não. Volte um pouco. Não, não, volte certo... Aí está, certo? Não, você está bloqueando, não, não. Você vê isso, certo? Bonney. Você tem um estalo? Obrigado. Eu sempre faço 11 se eu executar. Tesoura. Vá em frente e siga-me. Faz sentido? A chave é sempre a configuração, a configuração, a configuração. É por isso que você está meio que, mesmo ajudando, é que você entra na cirurgia que é tudo sobre torná-la mais fácil, certo? Não, eu me recuso a lutar, eu simplesmente não vou. Vou levar um minuto. Assim que eu me encontrar, e tentar consertar a situação em vez de apenas tentar abrir caminho através dela. Então esse é o tipo de mentalidade, como faço para tornar isso mais fácil? E aqui estou começando de baixo porque esses pontos vão chegar perto do estoma. Então eu quero vê-los. Então eu quero terminar bem acima desse estoma porque suas mordidas, as últimas mordidas que você coloca são mais difíceis de expor, então você nunca quer estar onde é perigoso. Vamos levar esses caras até lá. Podemos nivelar a tabela, por favor. Isso é ótimo, obrigado. Mesa para baixo, apenas um toque. Fantástico. Apenas para fins de vídeo. O outro, como em todo este caso, se você viu, estou constantemente movendo a posição da cama, sempre tentando maximizar minha exposição, tirar as vísceras do caminho. E eu nunca vou terminar no umbigo, porque é onde é sempre difícil conseguir boas mordidas. Então, aqui, eu definitivamente quero superar isso. Mm-hmm. Ela tinha uma pequena hérnia umbilical ali, o que nos dá o componente da linha média. Ok, ele vai levar um ponto. Muito agarrar e reclassificar, cara. Vá, uma vez. Ir. Muito parecido com oomph, oomph, apenas agarre-o na hora certa, na primeira vez. Coloque-o no chão e amarre. Não faça uma cauda muito curta. Não o torne muito curto, não o torne difícil para si mesmo. Muito longe para ir. E o mais importante é que temos esses pacientes marcados, sempre podendo movê-los para o outro lado. É muito mais difícil mover um estoma esquerdo para a direita. É mais difícil mover a ileostomia para a esquerda. Especialmente se você quiser fazer qualquer tipo de abordagem Sugarbaker ou KeyBaker, como mostramos aqui. Então você tem que estar pensando sobre isso. Se, às vezes, se você tiver que fazer isso, tem que ser apenas um buraco de fechadura, o que provavelmente também é bom ou tão bom quanto qualquer outra coisa. Acho que o tempo dirá o quão bom é o KeyBaker. Vou tomar um Prolene 2-0, por favor. Amarre-os, sim. E é isso, pessoal. Vamos fechar a pele e pronto. Agulha de volta.

CAPÍTULO 17

Então ela deveria ser NPO. Okey. Uma pequena coisa sobre o gerenciamento dessas pessoas no pós-operatório, geralmente há uma pequena obstrução inicial nessa angulação, e então você quer ir devagar com essas pessoas. Eles não, eles não devem ser acelerados. Você os quer, você quer que coloquemos um NG? Não, não. Eu não acho que ela precisa disso. Vá em frente e corte aqui. E a lâmpada, e 3-0, 4-0s. Vou pegar o 3-0 chromics. Tudo bem, pessoal.

CAPÍTULO 18

Ok, pessoal, então espero que você tenha gostado da operação e tenha aprendido um pouco sobre hérnias paraestomais. Novamente, só para recapitular, acho que número um, precisamos fazer uma incisão razoável para obter exposição. Novamente, com o IMC de 33, essa incisão precisa ser grande o suficiente e isso sempre deve ser ponderado se você está escolhendo uma abordagem aberta ou minimamente invasiva. Como você viu, como tivemos que fazer uma linha média, embora ela tivesse um pequeno defeito umbilical, conseguimos cobrir toda a linha média retirando a bainha posterior para baixo. Por outro lado, se houvesse tensão excessiva, eu sempre poderia ter feito um TAR no lado direito também ou se também houvesse um componente da linha média. Caso contrário, na lateral do estoma, você tem que ver aquela abordagem do tipo KeyBaker, onde podemos fazer o Sugarbaker com a fenda lateral ao redor da malha para obter uma excelente cobertura. Como falamos na sala de cirurgia, sempre há um equilíbrio com essas operações com malha. E isso é verdade, não importa qual malha você use, onde a malha deve entrar em contato com o intestino. E é importante que os pacientes entendam isso. Portanto, sempre há esse equilíbrio de não deixar o buraco muito solto onde ela está, eles inevitavelmente terão uma recorrência, e não torná-lo muito apertado ou aquela torção muito longe com o Sugarbaker, onde eventualmente você terá uma erosão ou obstrução potencialmente precoce. Mas o mais importante, sempre que você está fazendo um Sugarbaker ou um buraco de fechadura, no início, sempre há edema ao redor desse intestino. Portanto, o gerenciamento pós-operatório, você deve ser paciente com esses pacientes. E, novamente, nem sempre colocamos tubos NG neles, mas vamos esperar, esperar até pelo menos gases, se não fezes. E não colocamos esses pacientes no programa ERAS. Cerca de 20% terão um íleo paralítico. E muito importante, só precisamos ser pacientes. Os pacientes precisam entender isso e planejar pelo menos uma duração provável de 5 a 7 dias de internação, a menos que tudo corra muito bem. Caso contrário, é isso para a operação. A escolha da malha sintética, que publicamos extensivamente, usamos uma malha de polipropileno de peso médio. Alguns dos meus parceiros estão experimentando malhas pesadas. Mas, novamente, acho que os dados suportam malha de peso médio no momento. E, novamente, como tudo, todas essas malhas podem corroer, mas não vimos isso mais alto do que com malha biológica ou sintética absorvível. Portanto, nossa escolha é uma malha sintética permanente. E é isso. Espero que tenham gostado.