KeyBakerメッシュ設置技術による開放性肛門ヘルニア修復術

第1章

さて、みなさん、私の名前はマイケル・ローゼンです。私はオハイオ州クリーブランドのクリーブランドクリニックにあるラーナー医科大学の外科教授です。今日は開放性肛門口側ヘルニアの症例を皆さんにお話しします。この症例は、腹壁再建について多くを教えてくれます。腹壁再建時にストーマを持つ患者さんが直面する課題、そしてこれらのヘルニアによる再発率を減らすための選択肢や革新的な方法についても多くを教えてくれます。また、低侵襲か開放型か、手術室での課題をどう克服するかについても議論します。まずは患者について話しましょう。この患者は79歳の女性で、COPDを患っています。少し太り気味です。彼女のBMIは33です。そして、少し脂肪が増えた人を手術する際の課題を手術室で見ることになると思います。彼女の経歴では、幼い頃に複数の複雑な出産を経験し、直腸膣瘻を患い、3〜4回の局所進行皮弁もすべて失敗しました。そして約2年前、彼女は腹腔鏡補助で結腸末端造卵術を受け、多くの切除を避けるためにS状結腸を分割しました。ですので、遠位セグメントを切除する際に手術室でこれらの課題が見られるかどうかは分かりません。そしてそれはすべて腹腔鏡手術で行われました。そして今、かなり大きな肛門ヘルニアを患っています。今からCTスキャンを見て、私たちが見ている課題のいくつかを確認します。これが彼女のCTスキャンです。皆さんご存知の通り、これは胸から始まり、手術が下がるにつれて、彼女の唯一の腹部手術は腹腔鏡手術です。だから、正中線に一つだけ傷跡はなかった。ご覧の通り、彼女はここにいます。彼女は腹部に小さなヘルニアがあり、切開したところです。こちらが彼女のS状結腸、肛門外ヘルニアです。かなり大きく、多くの小腸があります。ここにホチキスで留められた遠位S状結腸が見えます。そして、それは通常、この二つの部分がちょうど境界線で分かれているという良い手がかりになります。それと、もう一つ重要なポイントですが、近位大腸をたどると、かなり遠回りなルートができていることがわかります。ですから、手術室で示せる重要なことの一つは、シグモイド結腸を動員してシュガーベイカー型のアプローチを行うことがいかに重要かということです。そして、本当に低すぎないようにして。繰り返しますが、低侵襲療法が適切かどうかを常に検討すべきです。彼女はその瀬戸際にいると思います。かなり大きな欠陥があります。これは腹腔鏡下のシュガーベイカーとしてもできる、間違いない。私の手では、その方が再現性が少し低くなります。その方法だと再発率が少し高くなった気がします。なので、私は通常、開口切開で行うのが好みです。ただし、今はこの患者に人工口ヘルニア欠損を修復するために正中切開を入れていることも考慮しなければなりません。そして、その調整方法の一つとして、逆に筋後剥離を行い、メッシュの塊で正中線を覆うことができます。しかし、これらすべては患者にとって最善のアプローチを見つけるためのメリットとデメリットを慎重に考慮しなければなりません。手術室で見られるのは、手術を始めて、正中線に切開を入れることです。患者さんは、ストーマの上と下で作業するためのスペースを確保するために、この穴を数センチ上方に行かせる必要があることを理解してもらうことが重要です。筋後部手術の独特な課題の一つとして、ストーマを腹壁に残しておくと、腸を傷つけずに筋後面を解離できる必要があります。ただ下ろしてから戻せばいいんです。それもまた十分に許容できる方法です。可能であれば、そのままにしておいた方がいいです。ケースをきれいに、汚染された状態に保てます。通常合成メッシュを使う場合、傷の重症化やその周辺の課題が少し増えるからです。しかし、それらはすべて、見た状況やストーマの外にすべてを出すのがどれだけ難しいかによって、試合のタイミングで判断されることがあります。多くの場合、物価は比較的簡単に減ります。手術室で何が見えるか見てみましょう。そして、これもまた、腹壁の露出、逆牽引、そして側面の露出に関するものが多いです。もう一つ、私たちは口元ヘルニアの手術経験がかなりあります。そして、最近ご覧いただければ幸いですが、私たちはストーマを持つ150人の患者を対象に、後筋キーホールまたは後筋シュガーベイカー手術に無作為化し、2年間の追跡調査を行い、ほぼ92%の患者が利用可能でした。残念ながら、再発率は同じでした。両腕あたり約16〜18%でした。だから、どちらか一方を選ぶことに特に利点はありません。それ以来、私たちのグループはレトロマスラーのシュガーベイカー法を「キーベイカー」と呼ぶものに改良しました。これは基本的にキーホールアプローチとシュガーベイカーアプローチの両方を活用しています。ですので、手術室ですべて順調に進めば、ストーマをそのままにして、筋後解離を行い、ストーマの周りを作業し、後直筋鞘と腹膜に約5〜7センチの外側の切れ目を開けて、それを閉じてストーマが徐々にS形を作るようにします。 そしてメッシュを入れると、シュガーベイカーが完成します。しかし、そこで止まると、最初に説明されたレトロマスキュラー・シュガーベイカーの問題点は、まるでタートルネックのようにメッシュが腸のあたりで縮み込んでしまい、側面のカバーがほとんどないという点です。そこで、メッシュを切り開いてテールを裏側に巻きつけて本当のキーホールを作る改造をしました。ストーマを外す場合も可能です。腹膜に小さな十字切開を入れ、メッシュに小さな十字切開を入れてそこから上に持ち上げ、シュガーベイカーを施す方法です。つまり、腹膜の鍵穴と、前腹壁から出る筋の開口部にあるシュガーベイカーのような穴です。それが私の計画です。もちろん、どんな手術でも状況は変わることがあります。私たちは異なる所見を出せるし、ストーマの管理もしなければなりません。そして最後の部分についてですが、手術室でご覧いただけるように、患者さんの面を少なくとも一方は反対側に、できれば片側を上に表示しています。この患者さんには反対側の手術の選択肢が一つしかなかったことを知っていますが、それは私にとって理想的とは言えません。なぜなら、S状結腸を右側腹壁に持ってくるのはKeyBakerやSugarbakerのような方法が難しいからです。同じように、回腸造瘻を左側に持っていくと腸の角度を狭めることができます。だから、もし反対側に持っていかなければならないなら、その設定にキーホールを入れることが多いです。この患者さんはこれで終わりです。それが私たちの頭の中を駆け巡っていることです。手術を始めて、後で発見したことを話し合います。

第2章

一つ言いたいのは、ここに切開がないから、これはMISのアプローチかもしれないということです。MISアプローチではない理由は、ヘルニアはここで終わるからです。本当に難しくて穴もかなり大きいです。低侵襲で行うことは不可能ではありませんが、理想的とは言えません。だから、これが彼らの良い修理の最善のチャンスだと思います。ここで片側逆直通術、あそこでTARを行うだけかもしれません。どうなるか見てみます。でも、この曲がりを出すには十分な大きな切開が必要です。だから、オープンにやるなら、露出させることにコミットしなければなりません。そうでなければ、そこにストーマがあると十分なものを取ることはできません。アドソンの倍のピックアップ。しかし、もしこれが私の反対側にあるより小さく孤立したストーマのホールドであれば、MISアプローチの良い候補になると思います。ここがもうヘルニアだろ?はい、わかりました。ドライラップをお願いします。その調子で頑張ってください。こっちに来い。では、もう一方の手で何をするつもりですか?中に入って引っ張ってくれ、いいか?ほら、見てごらん?ほんの少しだけ。すべてがスムーズに進みます。あれがへそだよ。さあ、引っ張って、引いて、引いて。大きなスポンジを入れて持ち上げる。さあ行こう。へそを使うこともできます。時にはズルをするのが目印のようなものです。もう少し効果的になる方法がわかりますか?つまり、外科医みたいに考えてるわけじゃないよね?つまり、ヘルニアだから守るんだよね?あなたはそこにいるような感覚はあるけれど、「この作戦を成功させるために何ができるか?」とは思いません。君はただ、僕が君をそこに連れて行くことをただ受け身に期待しているだけだ。ボービー。本当に、君が見ているとき、手術しているとき、まるで僕の手が邪魔になっているみたいな感じだよ。私はあなたをとても助けようとしているのです。君は僕がただ興味を失っているだけなんて絶対に見ないよ。良くしようと努力しています。そして多くの場合、その情熱こそが良い外科医になり、あらゆる小さな努力のために戦う理由です。つまり、何もしないよりも正しいことをしないと訂正させてください。大丈夫です。わかった、Tバーグ、お願いだ。ここで引け。準備はいいか。それはいいですね。上手です。そしてヘルニア嚢があります。そして、私たちはそのヘルニアに流されないように、正中線にとどまるように努めます。さあ、降りよう。私たちは常に膀胱のことを意識しています。層ごとに運ぶんだ。はい、ここでちょっと待ってください。では、ヘルニアについて説明します。コーチャーを2つください。指を動かして。うんうん。コーチャーがそこにいる。

第3章

さて皆さん、これが肛門ヘルニアです。全部明るみにするんだ。そしてここに残るのは大腸です。ここでやるための重要なポイントは、この大腸をしっかり動かして、たくさん残さないようにすることです。だから、ちょっと整理しようと思ってるんだ。冗長なループは必要ないのですか?そうですね、そして私は「キーベイカー」と呼ばれるものをやらなければなりません。私たちはそれを「キーベイカー」と呼んでいます。そうそう。そしてこれはシュガーベイカーを利用しているようなものです。しかし、この研究が終わる頃にはおそらく発表される予定で、電気筋シュガーベイカーは実際にはあまり効果的でないか、鍵穴と同等の効果があるというものを示しているので、私たちはそれを両方を活かすように改良しました。他の動画を見ればわかると思いますが、私はその線を守ろうとしています。ただ物を分けているだけじゃない。そこで、キーホール機能とシュガーベイカー機能の両方を活用します。大丈夫です。残念ながら、残っている腸は近くにあります。これが遠位部で、ちょうど分割されたところです。腸間膜はあまり切除されなかったと思います。ですので、必要なことをするためにそれをしなければならないかどうかを見てみましょう。これが遠位S形結腸ですよね?そして、これを少しだけ動員する必要があるかもしれません。そう、ボービーだ。ここで分離させるために。扁桃腺はありますか?そして2-0の同点。この患者さんについて話しましょう。直腸膣瘻を患っていました。これが彼女の遠位S状結腸です。そして、これだけは、もしループだったら私はやらないでしょう。これらをループとして直すのはあまりにも難しいです。私はそれを目的に変換するか、別のことをするでしょう。なので、メッシュを動かすためにはこれを片付ける必要があります。ハサミ。そこを試してみてください。もう一つは、強調してもしすぎるといけないのは、すべて移動的でなければならないということです。だから時間をかけて動かして、腹壁の周りを動かして動かすんだ。そうすれば、腹壁で作業するときに何が安全か分かるんだ。だから今はそれが最も重要な部分の一つです。この後ろのエッジを手に入れることは妥協できません。実は、私たちはまだ正しい場所にいないかもしれません。それが皮膚で、あなたの作品の端です。そうすれば、かなり大丈夫なはずです。この男の血流は...よし、あの男だ。ここを押さえて。遠位セグメントを少しだけ動かします。もう少し強く引っ張って。よし、血管が来るぞ。さて、そこまではもう手を引くべきだな。そして、最終的にシュガーベイカーに仕上げるためにどこまで進められるか、ここで簡単に評価しなければなりません。しかもかなり良い見た目です。シュガーベイカーの部分でそれがわかるなら、私はこれをあちらの方まで持っていきたいんです。そして本当に、本当に、本当に...ここに戻って、手をここに出して。いや、こっちだ。そうですね。これを外さないと。いいえ、手をそこにしっかりと置いてください。ほら、この後ろのエッジを取ろうとしてるんだ。この後ろの端を外して、裏に回ったときに安全だとわかるようにしないと。今からこっちに行くよ。正直なところ、これは単なるヘルニア嚢だと思います。大丈夫です。一つの方法は、ただ外してからまた上げることですが、私にはそのままにした方が少しきれいに感じます。だから、ここで見ているなら、今はこの腸をここに運べるってわかってるんだ。だから、頭の中では2時あたりの位置にしたいと考えます。これが私のKeyBakerのやり方です。そして、ここに穴があります。おそらくこの方法で閉店するでしょう。そして、あちらの腸を固定しましょう。よし、そっちの方は何か?そうでもないよね?コーッチャーを4つ見せてもらえますか?濡れた青いタオルをもらうよ。この二人をこの手に持っていけ。すみません、その手で。この手でこの二人を握っている。大丈夫です。それから、もしよければ下の2人を持たせてくれないか?それから、青いタオルを塗る。わかりました、定規をお願いします。リラックス、リラックス、リラックス。では7×14と言いましょう。わかった、彼はブックウォルターの職を引き受けられるか?ブックウォルターのポストを手伝ってもらえますか?

第4章

さて皆さん、これで少し見えると思います。ストーマとヘルニアがあります。これが私たちの―シュガーベイカーがこっちに行くことになる。ボニーを見せてもらえますか?この作業で最も難しいのは、ストーマがその上にある状態で手術を行えるようにしなければならないことです。ですから、動けなくなったり捕まったり、腸の中に入ったりしないように、私たちが他のケースでやったように、敵を包囲する映像を見てください。ジョージ、下のライト直してくれる?そこ。はい、そこです。え?いいえ。だから筋肉を探します。そこで見失ったので、ここでもう一度試してみます。そう、それでいい。そして繰り返しますが、この2つの間はストーマの位置です。コーッチャーをたくさんください。そしてこれらのコーチャーはヘルニアの部分にも印をつけます。もう一杯コーチャーをお願いします。だから、また横のエッジを探しに行く。わかった、ちょっとしたポケットを探してるだけだ。まだ緊張感はあまり感じていません。ここで試してみよう。では、順番に進めていきます。まだ思っているほど横方向に進んでいません。目印がはっきり見えないからです。でも、かなり下の方には下腹部といくつかの肋間筋が見えるように見えます。その点については後でまた触れます。でも、いずれはそこに行かなければならない。

第5章

よし、なかなか良さそうだ。TARを両側に配置して実現できるか試してみます。そのうちわかります。それが彼女の緊張のせいだろう。少し時間をかけて、自分が十分に横方向に動いているか確認したい。図々しいな。そうでなければ、穴をたくさん作り始めて、すぐにすごく複雑になります。ここに主抵抗神経があるのはおそらく後枝です。本当に神経質だな、押し倒せる。だから、私はかなり上手いです。だから、この神経のすぐ前に後ろのマレットを振ってみます。横腹筋を失うあたりは私の推測が正しいのがわかります。さあ行こう。腹膜があるのが見えます。だからこっそりこの男に近づくんだ。そして強調してもしきれませんが、ここで起きていることが鍵ではなく、左手がすべてを滑らかにし、逆手のトラクションを提供していることです。さあ行こう。キットナーさんを見せてもらえますか?この小さな場所を試してみるよ。これは本当に良いです。皆さんが見えるかどうかわかりませんが、これは後鞘で、こちらが腹膜です。ここは腹膜の上にあるようですが、そこに横腹部があるので実際にはそうではありません。直角。私たちは腹横筋の筋膜部分にいたので、その下に入らなければなりません。はい、どうぞ。腹膜に乗るために。あの男を連れて行けるか、ジョージ?呼んでくれないか。余分な層があるのがわかるだろう。あそこに見える?半分だけ進めて。よし、この男を見せてくれ。ストーマの裏側に入り込むために努力を続けます。そして今、私はストーマの後ろ側にいます。私はスポンジを後ろに置いておくつもりです。それが俺の標的になる。そして、これが見えるなら、ここに下腹部があります。だから、その外側に約1センチほど伸ばしたままにするとわかります。ここでわかるなら、あれが実際に弧状の線です。だから、私は弓線より下だと分かっています。だから解剖学を活かして、ここで一層だけ切れば...多くの人はここにもう一層の層がないと思っていますが、実際にはあります。この横筋膜を切れば...少しずつ上に行ける。そして今、横筋膜の弧状線の下、私は自分の平面にいることができます。そこに私がいた場所、スポンジがすぐそこにある。感じます。みんなに見えるかわからないけど、そこにあるよ。そして、ここにある大腰筋で降りてきます。そしてここに丸靭帯があります。クリップを撮ってみます。そこに下腹部があるから。大きな映像。ほら、これでいい。今は骨盤を手に入れて、後ろの周りにいます。実はここで少し運がいいのは、後直筋鞘を通しているからです。さて、みんなが状況を把握できるように、これはレトロレクトゥスで、私はTARを完成させます。指にストーマが入ってるし、スポンジもある。これで完成です。今はストーマの周りをぐるぐる回って、あとは平面をつなげるだけです。

第6章

ジョージ、これ持ってて。あのライトも直せますか?そして今、ストーマを動員したので、ここでみんなパニックになり、ヘルニアサックなどを切除し始めます。私はやめたほうがいいです。私なら、ただ開けてみるよ。だから今、腸が見えます。ヘルニアの縁が見える。この瞬間のために、最初からすべてをうまく動員しました。端に沿って降りてくるんだ。私は腸をコントロールしています。腸を自分の方に引き寄せてください。だからまた...指を使って、ただ引っ張って。また、縁に沿って進むとヘルニアはここにあります。そして、もう一つのエッジがあるので、そのまま続けます。すべてを解放しろ。だからこそ、最初に腸の一部をしっかりと動かさなければならず、この部分が安全である。そして今、見てみると、私たちはあのずっと奥にいる。ここまでずっと戻ってくれました。そしてこれがこれらすべてから解放された私のストーマです。

第7章

だから、私のKeyBakerを作るために、半分はキーホール、半分はシュガーベイカーで、みんなに見せるために、シュガーベイカーやレトロマスキュラーのシュガーベイカー、いずれ出版される論文だけをやめました。それは鍵穴と変わらないと表示されます。そこで私たちは両方を組み合わせることに決めました。これをキーベイカーと呼ぶ改良型で、横のスリットを開けて腸をシュガーベイカーしつつ、この横の開口部にキーホールを開けるのです。だから、それを成し遂げるためにはすべてが本当にうまく整列していなければなりません。ご覧の通り、私たちは皆一つの空間にいます。さあジョージ、ここで持ってて。それと、腸を開けるのはだいたい2時の位置で行きたいと言ったのを覚えていますか?だから待って、こっちから上がらせて。これから、私はこれをいわゆるVYの進展フラップと呼んでいます。すぐに3-0のノンポップを取る。そして、この件はできるだけ横方向に進みたいと思っています。しかし、この重複の量は非常に重要だと思います。できるだけ多く行きたいと思いますが、重なりと浸食の間には少しトレードオフがあります。だから、腸に関しては限界があるって知ってるでしょ。できれば後腹膜まで届けるようにしています。もう一つできることは、ストーマを下ろして、後鞘の十字を抜いてから十字切開をして、その部分を上に持ち上げることです。そして時には、それが少しだけ優しいKeyBakerだとも言います。これでわかるだろう、ここで自分の準備はできた。3-0のノンポップはすぐに取るよ。そして、この2つの穴を埋めるためにこれを戻します。みんな、どれくらいきつく作るか気になってるんだ。その質問に完璧な答えは持っていませんが、きつくしたいですね。これもまた、障害となるポイントの一つです。デベイク家、あるいはデベイキー家と一緒に腸を支えて。これは本質的に一つの癖のポイントだからです。ただ持ち上げて。きつすぎるかどうか見てみましょう。もしきつすぎると、スリットを横に伸ばしてしまいます。3本見せて、尾を切って、1番PDSが3本、あまり大きくない針に描いてもらえますか?PDS?そうですね。デベイキーズは私にとっては。抱きしめて、ついてきて。そしてこれを戻して、シュガーベイカーのトンネルができる。あそこに5、6センチのトンネルがあるのがわかるだろう。それで十分だろう。そして繰り返しますが、あなたはできるだけ多くを望んでいると思います。しかし、シュガーベイカーは本質的に浸食と再発のバランスであり、鍵穴も同様で、完璧に当てるのは不可能だということを常に忘れないでください。全部大きくすれば、浸食は起きない...針を切って、結んで。でも、再発がたくさん起こるかもしれません。もし小さくしすぎると、ひどい侵食が起きてしまいます。ハサミ。ですので、皆さんにこの状況を別の視点で見せたいと思います。これは腸から上がって、そこを通って入っていったものです。シュガーベイカーはここで休憩して、キーベイカーはあちらの奥に巻くつもりです。シュガーベイカーの問題は、ここでタートルネックのようにたたまりやすく、横方向に露出してしまうことです。

第8章

地元の人を見せてもらえますか?では、すぐにTAPブロックを行います。地元の。大丈夫です。

第9章

ちょっと考えさせて。では、もう少し強調するために、こちらに持ってきてみます。縫合は私が担当する、彼らがナンバーワンになる。ここでちょっとしたコツとして、腸に近い縫合糸を最初に当てる。低侵襲で行う場合も同じです。多くの人がその方向に縫い付けるのが好きですが、問題はこれが腸に当たる可能性があることです。だから、腸の様子をよく見たいのですが、時にはあまり見えないことがあります。うんうん。シュナッピー。もう一針。針を戻して。なかなか良さそうだ。この男を押さえておけ。ボニーをください。針を戻して。それからもう一度確認して、満足しているか確認できる。うん。指にぴったり合う。私はもっときつい感じが好きです。繰り返しますが、十分なリトラクションがないと見えにくいかもしれませんが、メッシュはこうなります。ここで撮るから、メッシュを切り、尾を本物の鍵穴みたいに巻きつけるよ、十字架じゃなくてね、いい?でもここに持ってきてくれれば十字架手術ができたかもしれないけど、そうすれば腸を下ろさなくて済む。だから今は、ちょっと向こう側で感じているだけだ。ここに行っても大丈夫?あそこではあまりにも無理やりしてしまうのでしょうか?そうですね。今は正中線が中央に戻ったのがわかるので、反対側でTARをする必要はなさそうです。逆直行に切り替えられるだけです。

第10章

さて、こちら側では、正中線の部分があまりないので、これは「ボニー、お願いだから、ヘルニアができないように正中線を補強する」という話です。だから後鞘が閉じるので、おそらく逆直筋症にするつもりです。つまり、これは基本的な逆直筋解剖に過ぎません。開けられるよ...一つの排水口とパリエテンの30×30を使おう。メッシュには中程度の重さのポリプロピレンを使います。私たちは多くの異なる研究を行いました。このポケットを作るなら、パーマネントメッシュを使うつもりです。調べたところ、どの種類のメッシュを使っても再発率が高いとは思えません。それも一部なんだ。Sugarbakersの再発率は約15〜18%です。KeyBakersで調べてみます。現在、長期的な検討を進めています。コーチャーを2つ。もうひとつ。ここで解剖学がよく見えるよ。これがあなたの弓状線です。ここら辺で緊張が近づいてきているだろう。そして、習慣で言うと、これが下腹上腹部です。いつもその1センチの外側に神経があるんだろう、たぶんそのところだ。図々しいな。緊張が見えるまではいつも試して、最大限の重なりができているか確認したいんです。大丈夫です。さあ、ちょっとした動きをやるよ。これが下胃だ。もしその中から考えると...大きな映像をもらえますか。ちょっとした内側の枝。また一人。うんうん。Crileをお持ちですか?クライル。ジョージ、できる?そうですね。もし内側で働くなら、腹腔肛門のときと同じように、クーパーの手術に直行すべきです。遠くになんとなく見える。みんなのためにライトを差し込めるか見てみるよ。だから、あそこにクープの店があるんだ。だから、もしクープの横を横切って、こっち側に来たら、残るのは少しのフラムだけで問題ありません。大きなリッチを見せてくれないか?骨盤のあたりをちょっと見せてあげるよ。はい、まさにそこにあります。だから残りはクーパー、右はクーパー。もう取った。下腹上筋や大腰筋があります。こちら側では逆直面で止まるので、それをやります。後部閉鎖で問題なく、しっかりとした医療カバーが得られるのがわかります。じゃあ、君は...実は、あっち側で振るわ。

第11章

はい、コーチャーを2つください。あとはメッシュが上に着地する方法を見つけるだけです。ここを見れば、このウィンドウが作られました。皆さんの向きのために言うと、ここが正中線で、右屈筋です。だから右屈筋の挿入部分は正中線から外し、後で対処しなくて済むように脂肪も残しておきます。これは基本的に折骨形で、正中線を傷つけないようにします。こちら側も同じです。端のところで、挿入部から外してください。そして今、切開部のかなり上、ほぼ剣突まで来ています。それで十分です。そして、それらを全部やるためのいいポケットができる。

第12章

ジョージ、ちょっとここに入ってくれ。俺は大きなリッチをもらう、あいつは地元のやつを連れて行く。TAPブロックをやってください。地元のものを選びます。直筋の神経のすぐ近くに寄って。下腹には当たらないでね、いい?ラテラル(側向)に行けよね?端のすぐそばにあるはずです。緊張がほとんど見えてくる。神経にちゃんと打って。

第13章

大丈夫です。針。俺は2-0だ。よし、だいたいそこまで行こう。さあ、この男を縛ってやれ。さて、少しきつい感じになるでしょう。それに、全部の上半身を全部やらなくていいんだよ。腹膜外であれば大丈夫です。さあ、取ってくれ、うん。ハサミ。そして、ただ見守るだけで、そうです。次に、筋膜閉鎖のために、あまり大きくない針に2つの番号1が見えるか確認します。私が運営します。よし、両手は必ず何かをしているって話してるんだ。手が今こうしたなら、左手を引っ張ってみて。わかった、Tバーグ、お願いだ。こちらは私が担当します、はい。うんうん。うん、それでいいと思う。ここで一旦止めましょう。さて、タオルを取り出します。そして私はいつもこれを自分の助けに使っています。いや、そんなに強く引っ張らないで。いや、いや、いや。引っ張るんだ...これでいい?この男だ。そして私の側も。そうですね。それから、そっとあそこに持っていきます。はい、あまり強く引っ張らないでください。こっちに戻ってくるから、ちょっと待って。この男を置くつもりか?そうですね。縛れ。うん。針を二本戻して。じゃあ、リッチズを2つ見せてくれない?何を持ってるか見てみるよ。見せてもらえるかどうか見てみよう。ストーマの両側に置くので、ストーマを傷つけないようにしてください。

第14章

さて、これが閉じたすべてのきれいな眺めです。メッシュを見せてもらえますか?これは30×30の中量ポリプロピレンメッシュです。私はよくメッシュをダイヤモンドとして使っています。この状況では、正方形として使おうと思います。ここでご覧いただけると思いますが、シュガーベイカーの問題は、私たちが最後まで、おっと...最初から外側まで行くと、ストーマがメッシュを少し曲げてくるのがわかるでしょう。後で戻ってきて対応します。うん。これが普通のシュガーベイカーの姿です。メッシュはなんとなく周りにあるけど、ここは全部シートベルトで締めてあるんだよね?そして、これが前述のレトロマスカル・シュガーベイカーの問題点です。私たちの改造は、単にKeyBakerと呼んでいますが、そこに持ってきますね。メッシュは十分ある。ストーマを見て、そのまま切っていきましょう。自分に少し苦労させてみます。だから、この役割を持つことでシュガーベイカーとしての信念を守るのです。でも今はKeyBakerでメッシュを後ろに巻きつけるつもりです。この尾を結びつけるのは、さらなる浸食につながるかもしれないと考えているからです。それから、少しだけトリミングします。だからまた、テールは今や背中に巻きつけています。ここに横方向に鍵穴があり、ここにシュガーベイカーが入っていて、それがキーベイカーという名前の由来です。よし、剪定しよう―ハサミ。次は排水口を取ってくれ。トロカールをつけたままでおきたいのですか?はい、トロカーはつけたままです。大丈夫です。

第15章

以上がすべてです。私たちは...そして排水口は必ず反対側に置いています。必要なら両方とも。彼女には一つで十分だと思います。ライトを入れてくれ。ハサミ。シャーピーを戻して。扁桃腺を取る?そして彼はクライルを2錠飲む。

第16章

ちょっとTバーグやってもいい?俺はこっちに行く、お前はあっちに行く。クライルを2つ、1番PDSをお願いします。よく考えてみてください。それが精明なのか?いいえ。少し戻ってきて。いや、いや、すぐ戻ってきて...ほら、そうだろ?いや、ブロックしてるよ、いや、いや。見てるだろ?ボニー。スナップ写真はありますか?ありがとうございます。私はいつも11をやります。ハサミ。ついてきて。わかりますか?鍵はいつもセットアップ、セットアップ、セットアップです。だからこそ、あなたはある意味、ある意味で、アシスタントをしているのです。手術に入ると、すべては簡単にすることが大事なんですよね?私は抵抗を拒んでいるわけではなく、ただ抵抗しないだけです。少し時間をもらうよ。自分を見つけたら、ただ突き進むのではなく、状況を直そうとします。だからこそ、こういう考え方で、どうすればこれをもっと楽にできるのか?そして、この縫い目はストーマに近づくので、下から始めます。だから彼らに会いたいんだ。だから、そのストーマよりずっと上で終わらせたい。最後の数回の噛みつきは露出しにくく、危険な場所にいたくないからね。こいつらをそこへ連れて行こう。テーブルを水平にできます。それは素晴らしい、ありがとう。テーブルを少し下げて。素晴らしい。あくまで動画用です。もう一つは、今回のケースで、もしご覧になったなら、私はベッドの位置を常に動かし、常に露出を最大化し、内臓を片付けようとしています。そして、おへそまでは決して終わらせません。そこは良いバイトがいつも難しいところだからです。だからここでは、絶対にその上に立ちたいと思っています。うん。そこに小さな臍ヘルニアがあったので、正中線の部分がわかります。わかった、縫うよ。掴んでは何度も掴み直すのが多すぎるんだ。一度だけ行け。行け。「ワン、ワン、ワン、タイミングよく、最初から掴め」って感じだ。置いて結んでください。尻尾を短くしすぎないように。短くなりすぎず、自分に負担をかけすぎないでください。もう遠すぎる。そして重要なのは、これらの患者さんをマーキングし、常に反対側に移動させることができるということです。左のストーマを右に動かすのはずっと難しいです。回腸造瘻を左に動かすのは難しくなります。特に、ここで示したようなSugarbakerアプローチやKeyBakerのような方法を使いたい場合にはなおさらです。だから、その点について考えなければなりません。もしそういうことが必要なら、鍵穴だけで済む場合もありますし、それもおそらく問題ないし、他のどんなものよりも良いでしょう。KeyBakerの良さは時間が教えてくれると思います。2-0プロリーンをください。縛って、そうだ。以上です、みんな。皮膚を閉じて終わりにします。針を戻して。

第17章

だから彼女はNPOであるべきです。大丈夫です。術後の管理で一つだけ、その角度に少し閉塞が早い段階で起こることが多いので、ゆっくり進めるのが良いです。そうはならない、速く処理されるべきではない。欲しいのか、NGを設置するのか?いえいえ。彼女にはそんな必要はないと思います。ここを切って。電球も、3-0、4-0。3-0クロミックスをもらいます。よし、みんな。

第18章

さて皆さん、手術を楽しんでいただけたなら幸いですし、口元ヘルニアについて少し学べたことを願っています。繰り返しますが、まず第一に、露出を得るためには合理的な切開が必要だと思います。BMIが33の場合、切開は十分に大きくなければならず、開放的アプローチでも低侵襲でも必ず考慮すべきです。ご覧の通り、正中線を作る必要がありましたが、臍帯に小さな欠損がありましたが、後部鞘を下ろすことで正中線全体を覆うことができました。一方で、過度な緊張があれば右側にもTARをしたり、正中線の成分があればいつでもできたはずです。それ以外の場合は、ストーマの側面ではKeyBakerのようなアプローチで、メッシュの周りに横切りをつけてシュガーベイカーを行って優れたカバー力を得ることができます。手術室で話したように、メッシュ手術にはいつもバランスが取れています。これはどのメッシュを使っても、メッシュが腸に接触しなければならない場合に当てはまります。患者さんがこれを理解することは重要です。だから、穴を緩めすぎないようにバランスを取るのが大切です。そうすれば必ず再発しますし、シュガーベイカーの穴はきつすぎたり曲がりすぎたりして、最終的には浸食や早期の詰まりが起きるかもしれません。しかし重要なのは、シュガーベイカーやキーホールを始めると、初期の段階では必ず腸の周りに浮腫があるということです。ですから、術後の管理は患者さんに対して忍耐強く接する必要があります。繰り返しますが、必ずしもNGチューブを入れるわけではありませんが、少なくともガス、場合によっては便が出るまで待ちます。そして、これらの患者をERASプログラムに入れることはありません。約20%がイレウスを発症します。だからこそ、とても重要なのは、ただ忍耐強くいることだということです。患者さんはそれを理解し、すべてがうまくいかない限り、少なくとも5〜7日間の入院を計画する必要があります。それ以外は、手術はこれで終わりです。合成メッシュの選択については、私たちは広範に発表しており、中程度のポリプロピレンメッシュを使用しています。パートナーの何人かはヘビーウェイトメッシュを試しています。しかし、今のところデータは中重度メッシュをサポートしていると思います。そして繰り返しますが、すべてのメッシュは浸食可能ですが、生物メッシュや吸収性合成メッシュと比べてそれ以上に高くは見られていません。そこで、私たちの選択は永久合成メッシュです。それだけです。楽しんでいただけたなら幸いです。