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  • Titre
  • 1. Introduction
  • 2. Incision et exposition
  • 3. Réduction de la hernie et mobilisation du côlon
  • 4. Dissection du rétrorectus ipsilatéral
  • 5. Relâchement transverse de l’abdomen (TAR)
  • 6. Connexion des plans rétrodroits autour de la stomie
  • 7. VY Lambeau d’avancement dans la gaine postérieure et le péritoine
  • 8. Bloc TAP
  • 9. Ajustements finaux de la stomie
  • 10. Dissection rétrorectus controlatérale
  • 11. Dissection et préparation supérieures pour le treillis
  • 12. Bloc TAP
  • 13. Fermeture de la gaine postérieure du droit
  • 14. Placement du maillage KeyBaker : techniques Sugarbaker et Keyhole modifiées
  • 15. Placement du drain par le côté controlatéral
  • 16. Fermeture de la gaine du droit antérieur
  • 17. Fermeture
  • 18. Remarques post-opératoires

Réparation d’une hernie parastomiale ouverte avec la technique de placement de maille KeyBaker

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Transcription

CHAPITRE 1

D’accord, tout le monde, je m’appelle Michael Rosen. Je suis professeur de chirurgie au Lerner College of Medicine à la Cleveland Clinic de Cleveland, dans l’Ohio. Je vais partager avec vous aujourd’hui un cas ouvert de hernie parastomiale. Je pense que ce cas a beaucoup à nous apprendre sur la reconstruction de la paroi abdominale, certains des défis qui peuvent se présenter autour des patients qui ont des stomies pendant la reconstruction de la paroi abdominale, et certaines des options et certaines des façons innovantes que nous essayons de réduire les taux de récidive de ce type de hernies. Il y a aussi des discussions sur la meilleure option, qu’elle soit mini-invasive ou ouverte, et sur la façon de surmonter certains de ces défis dans la salle d’opération. Donc, tout d’abord, nous allons commencer à parler du patient. Il s’agit donc d’une patiente de 79 ans atteinte de BPCO. Elle est un peu en surpoids. Son IMC est de 33. Et je pense que vous verrez probablement cela dans la salle d’opération, certains des défis d’opérer des personnes avec un peu plus d’adiposité. Ses antécédents, elle a eu plusieurs accouchements compliqués à un jeune âge et a eu une fistule recto-vaginale et elle a eu trois à quatre lambeaux d’avancement locaux qui ont finalement tous échoué. Et il y a environ deux ans, elle a subi une colostomie terminale assistée par laparoscopie où ils ont divisé le côlon sigmoïde pour ne pas faire beaucoup de résection. Il se peut donc que nous rencontrions ou non certains de ces défis dans la salle d’opération en ce qui concerne l’ablation du segment distal. Et tout cela a été fait par laparoscopie. Et maintenant, elle a une hernie parastomiale assez importante. Nous allons examiner sa tomodensitométrie maintenant pour passer en revue certains des défis que nous voyons. Voici donc son scanner. Comme vous le savez tous, cela commence par la poitrine et au fur et à mesure que nous descendons, vous verrez que sa seule chirurgie abdominale est la laparoscopie. Donc, pas d’autres cicatrices que celle sur sa ligne médiane. Et vous pouvez voir ici, elle est ici, elle a une petite hernie dans son ombilic où ils ont coupé et vous la verrez, c’est son côlon sigmoïde, une hernie parastomiale - c’est assez gros, beaucoup d’intestin grêle à l’intérieur. Vous pouvez voir ici le côlon sigmoïde distal agrafé. Et c’est généralement un bon indice que les choses vont être à ras bord là où ces deux choses sont séparées. Et aussi, juste un autre petit point clé est que si vous tracez son côlon proximal, vous pouvez voir qu’il fait une sorte d’enracinement assez détourné. Et donc, dans la salle d’opération, l’une des choses clés que nous espérons être en mesure de démontrer, c’est à quel point il est important de mobiliser ce côlon sigmoïde pour nous permettre d’appliquer notre approche de type Sugarbaker pour cela. Et puis vraiment rien de trop bas. Encore une fois, il faut toujours se demander si une approche peu invasive est appropriée ou non. Je pense qu’elle est sur le point de le faire. Elle a un défaut assez important. Vous savez, cela pourrait être fait en tant que Sugarbaker laparoscopique, cela ne fait aucun doute. Entre mes mains, c’est un peu moins reproductible de cette façon. Je pense que mon taux de récidive est un peu plus élevé de cette façon. Donc, ma préférence est généralement de le faire par une incision ouverte. Mais il faut certainement tenir compte du fait que nous pratiquons maintenant une incision médiane sur ce patient pour corriger un défaut de hernie parastomiale. Et l’une des façons dont nous essayons d’ajuster cela est de l’autre côté, nous ferons une dissection rétromusculaire pour nous permettre de couvrir la ligne médiane avec notre morceau de maillage. Mais encore une fois, tous ces éléments doivent être pesés pour et contre pour trouver la meilleure approche pour ces patients. Donc, ce que nous nous attendons à voir dans la salle d’opération, c’est que nous commencerons le cas, nous ferons une incision médiane. Il est important que les patients comprennent qu’il faut aller plusieurs centimètres au-dessus de l’ombilic afin d’avoir suffisamment d’espace pour travailler au-dessus de la stomie et en dessous de la stomie pendant que nous travaillons autour d’elle. Parce que l’un des défis uniques de la chirurgie rétromusculaire est que vous laissez la stomie dans la paroi abdominale, vous devez être capable de disséquer le plan rétromusculaire sans blesser les intestins qui s’y trouvent. Vous pouvez simplement le démonter, puis le remonter. C’est une autre façon parfaitement acceptable de le faire. Ma préférence, si possible, est de le laisser en place parce qu’il garde le boîtier vraiment plus propre, contaminé, presque propre que si vous le démontez et que nous utilisons généralement un treillis synthétique, un peu plus de risque de morbidité des plaies et de défis à cet égard. Mais ce sont toutes des choses qui peuvent être une sorte de décision de jeu en fonction de ce que nous voyons et de la difficulté de tout faire sortir de la stomie. Le plus souvent, les choses se réduisent assez facilement. Nous verrons ce que nous verrons dans la salle d’opération. Et puis une grande partie de cela concerne, encore une fois, la traction, la contre-traction, l’exposition de la paroi abdominale. Et puis l’autre chose, nous avons pas mal d’expérience dans le domaine des hernies parastomiales. Et j’espère qu’au moment où cela sera publié, vous verrez que nous avons récemment terminé un essai contrôlé randomisé de 150 patients avec des stomies qui ont été randomisés pour un trou de serrure rétromusculaire ou une procédure rétromusculaire de Sugarbaker et un suivi de deux ans, et près de 92 % des patients étaient disponibles. Et malheureusement, le taux de récidive était le même. C’était environ 16 à 18 % dans chaque bras. Donc, vraiment aucun avantage à faire l’un ou l’autre pour cela. Et donc, depuis lors, notre groupe a modifié l’approche rétromusculaire de Sugarbaker en quelque chose que nous appelons un KeyBaker. Et cela tire essentiellement parti à la fois de l’approche du trou de serrure et de l’approche de Sugarbaker. Et donc, avec un peu de chance, si tout se passe bien dans la salle d’opération, ce que vous me verrez faire, c’est que je laisserai la stomie vers le haut, je ferai ma dissection rétromusculaire, je travaillerai autour de la stomie, puis je ferai une fente latérale dans la gaine du droit postérieur et le péritoine d’environ cinq à sept centimètres, je fermerai cela de sorte que ma stomie fasse ce S progressif, et ensuite, lorsque nous mettons le filet, cela accomplira le Sugarbaker. Mais souvent, si vous vous arrêtez à cela, et c’est ce que nous pensons être un problème avec le Sugarbaker rétromusculaire décrit à l’origine, c’est presque comme un col roulé où le treillis se froisse en quelque sorte à l’intestin et vous n’avez pas vraiment de couverture latérale. Nous avons donc fait une modification où nous fendons le maillage, puis nous enroulons les queues autour de l’arrière pour faire un véritable trou de serrure. Cela peut également être fait si vous enlevez la stomie, vous pouvez ensuite faire une petite incision croisée dans le péritoine, puis une petite incision croisée dans le grillage, l’amener à travers là, puis lui permettre de faire le Sugarbaker. Il s’agit donc à la fois d’un trou de serrure essentiellement au niveau du péritoine et d’un Sugarbaker dans l’ouverture musculaire lorsqu’il sort à travers la paroi abdominale antérieure. Et ce serait mon plan. Évidemment, avec n’importe quelle opération, les choses peuvent changer. Nous pouvons arriver à des résultats différents, nous devons gérer la stomie. Et je dirais que la dernière partie, comme vous le verrez dans la salle d’opération pour tous ces patients, nous les marquons avec au moins un côté opposé et de préférence un côté au-dessus. Il se trouve que je sais que ce patient n’avait qu’un seul choix pour l’autre côté, et ce serait loin d’être idéal pour moi, car il est difficile de faire un KeyBaker ou même un Sugarbaker pour amener le côlon sigmoïde à la paroi abdominale latérale droite. Et la même chose, le fait d’amener une iléostomie du côté gauche limite votre capacité à anguler l’intestin. Donc, encore une fois, si je suis obligé de l’amener d’un côté - de l’autre côté, je ferai souvent un trou de serrure dans ce cadre. C’est tout pour ce patient. C’est un peu ce qui nous passe par la tête. Nous allons procéder à l’opération, puis nous reviendrons et parlerons de ce que nous avons trouvé.

CHAPITRE 2

Donc, une chose, vous savez, elle n’a pas d’incision ici, donc c’est un peu, vous savez, pourrait-il s’agir d’une approche MIS ? La raison pour laquelle il ne s’agit pas d’une approche MIS est que la hernie se termine ici. C’est vraiment difficile et le trou est assez grand. Il n’est pas impossible de le faire de manière peu invasive, mais c’est loin d’être idéal. Donc, je pense que c’est leur meilleure chance d’une bonne réparation. Nous pourrions finir par faire un rétrorectus unilatéral ici et un TAR là. Nous verrons comment ça se passe. Mais vous avez besoin d’une incision suffisamment grande pour faire cette courbure. Donc, si vous voulez le faire ouvertement, vous devez vous engager à l’exposer. Sinon, avec la stomie là-bas, il n’y a aucun moyen de l’obtenir adéquatement. Prise en charge Adsons fois deux. Mais s’il s’agissait d’une stomie plus petite et isolée, en face de moi, alors ce serait un bon candidat, je pense, pour l’approche MIS. Vous voyez comment les hernies ici déjà ? Oui, je vois. Tour sec, s’il vous plaît. Gardez-le là-haut. Venez ici. Alors, que pensez-vous faire de l’autre main ? Là-dedans et tirer, d’accord ? Voilà, vous voyez ? Juste un peu. Tout se passe mieux. C’est le nombril là-bas. Allez-y et tirez, tirez, tirez, tirez. Grosse éponge là-dedans et soulevez-vous. Et voilà. Vous pouvez toujours utiliser le nombril. C’est comme un point de repère pour parfois tricher. Voyez comment vous pourriez être un peu plus efficace ? Vous ne pensez pas tout à fait comme un chirurgien, n’est-ce pas ? C’est la hernie, alors protégez-la, n’est-ce pas ? Vous êtes en quelque sorte là, mais vous ne vous dites pas : « D’accord, qu’est-ce que je peux faire pour faire cette opération ? » Vous espérez simplement passivement que je vous y mène. Bovie. C’est vraiment comme si quand vous regardiez, quand vous opérez, c’est presque comme si mes mains étaient sur votre chemin. J’essaie tellement de vous aider. Vous ne me verrez jamais un peu désintéressé. J’essaie de l’améliorer. Et cela souvent, c’est cette motivation qui vous fait devenir un bon chirurgien et qui vous pousse à vous battre pour chaque petit morceau. Comme, laissez-moi vous corriger de ne pas faire la bonne chose que de ne rien faire. D’accord. D’accord, T-berg, s’il vous plaît. Tirez ici. Prêt. Bien. Vous êtes bon ? Et il y a le sac herniaire. Et nous allons essayer de rester sur la ligne médiane et de ne pas sombrer dans cette hernie. Descendons ici. Nous sommes toujours conscients de la vessie. Nous le prenons par couches. D’accord, oui, attendez ici. Voici donc la hernie. Quelques Kochers, s’il vous plaît. Déplacez votre doigt. Euh-huh. Kocher juste là.

CHAPITRE 3

Très bien les gars, alors voici la hernie parastomiale. Nous allons faire en sorte que tout cela ressorte. Et puis il nous reste deux points ici. Et une petite chose clé pour faire ce que nous allons faire ici, vous devez très bien mobiliser ce côlon pour que nous n’en laissions pas un tas là-haut. Donc, vous verrez, je vais vraiment essayer de rectifier un peu les choses. Vous n’avez pas besoin de boucles redondantes là-dedans ? Oui et je dois, nous allons faire ce qu’on appelle un KeyBaker, comme nous aimons l’appeler. Oui, oui. Et c’est en quelque sorte profiter du Sugarbaker. Mais nous avons une étude qui sera probablement publiée d’ici à ce que cela soit fait et qui montre que le Sugarbaker électromusculaire ne fonctionne vraiment pas si bien ou pas mieux qu’un trou de serrure, donc nous l’avons modifiée pour tirer parti des deux. Et si vous regardez ces autres vidéos, vous verrez ici que j’essaie de rester sur cette ligne. Je ne me contente pas de diviser les choses. Nous allons donc profiter à la fois de la fonction trou de serrure et de la fonction Sugarbaker. D’accord. Donc, malheureusement, nous avons l’intestin restant qui est proche. C’est donc le distal parce qu’ils viennent de le diviser. Je ne pense pas qu’ils aient réséqué beaucoup de mésentère. Nous verrons donc si nous devons le faire pour faire ce que nous devons faire. Voici donc le sigmoïde distal, n’est-ce pas ? Et je devrais peut-être mobiliser cela un peu. Oui, Bovie. Juste pour qu’il se sépare ici. Avez-vous une amygdale ? Et un match nul 2-0. Donc, cette patiente, nous allons en parler et nous en parlons, elle a eu une fistule recto-vaginale. Il s’agit donc de son sigmoïde distal. Et vous savez celui-ci, je ne ferais pas ce qu’on va faire si c’était une boucle. Il est trop difficile de les fixer en boucle. Je le convertirais en une fin ou ferais quelque chose de différent. Donc, je dois l’écarter pour que mon maillage fonctionne. Ciseaux. Essayez-le là-bas. Et l’autre type, je ne saurais trop insister, c’est que tout cela doit être mobile. Il faut donc prendre son temps et le mobiliser, faire tout le tour et le mobiliser, de sorte que lorsque je travaille dans la paroi abdominale, je sache ce qui est sûr. Donc, en ce moment, c’est en quelque sorte l’une des parties les plus importantes. Vous ne pouvez pas compromettre l’obtention de ce bord arrière. Je pense qu’en fait, nous ne sommes peut-être pas tout à fait au bon endroit. C’est donc la peau, c’est le bord de votre truc ici. Et puis cela devrait être assez facile à prendre. L’approvisionnement en sang de ce gars est l’endroit... D’accord, il y a ce gars-là. Tenez ceci ici. Je vais mobiliser un peu le segment distal. Tirez un peu plus fort. Très bien, voici un vaisseau sanguin. D’accord, donc cela devrait probablement m’échapper là-bas pour laisser cela tomber. Et puis je dois faire une évaluation rapide ici de combien je peux obtenir cela pour mon éventuel Sugarbaker. Et ça a l’air plutôt bien. Si vous pouvez voir cela pour l’aspect Sugarbaker de cela, j’en ai besoin tout là-bas. Et j’ai vraiment, vraiment, vraiment... De retour ici, mettez votre main ici. Non, par ici. Oui. J’ai besoin de me libérer de cela. Non, mettez votre main efficacement là-bas. Vous voyez, j’essaie d’obtenir ce bord arrière. J’ai besoin de libérer ce bord arrière pour que lorsque je contourne l’arrière, je sache que je suis en sécurité. Je vais aller dans cette direction maintenant. Je pense que c’est juste un sac herniaire pour être honnête. D’accord. Et une chose que vous pourriez faire est de le démonter, d’accord, puis de le remonter, mais pour moi, c’est un peu plus propre si nous le laissons en place. Donc, si vous regardez ici, n’est-ce pas, comme je le sais maintenant, je vais pouvoir prendre cet intestin et le faire monter ici. Je vais donc garder à l’esprit que je veux que ce soit à peu près à la position 2:00. C’est donc ainsi que mon KeyBaker va être. Et puis, voici le trou. Cela finira probablement par se terminer de cette façon. Et laissons l’intestin se coincer là-bas. D’accord, quelque chose de votre côté ? Pas vraiment, hein ? Puis-je voir quatre Kochers, s’il vous plaît ? Je vais prendre une serviette bleue humide. Vous allez prendre ces deux-là dans cette main. Je suis désolé, dans cette main. Cette main tient ces deux-là. D’accord. Et puis, pourriez-vous nous tenir les deux derniers rangs, si cela ne vous dérange pas. Et ensuite, nous ferons notre serviette bleue. D’accord, je vais prendre une règle, s’il vous plaît. Détendez-vous, détendez-vous, détendez-vous. Nous dirons donc 7 par 14. D’accord, pourrait-il prendre le poste de Bookwalter ? Pouvons-nous donner un coup de main avec l’article de Bookwalter, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 4

D’accord les gars, alors maintenant vous pouvez en quelque sorte voir - il y a la stomie, il y a la hernie. Ce sera notre - Sugarbaker va se débrouiller de cette façon. Puis-je voir un Bonney, s’il vous plaît ? Donc, la partie la plus difficile à ce sujet est que vous devez être capable de faire cette opération avec la stomie là-haut. Donc, vous savez, pour ne pas se coincer ou se faire prendre ou entrer dans les entrailles, il faut, comme nous l’avons fait dans notre autre cas, si vous regardez cette vidéo, où nous allons encercler l’ennemi. George, peux-tu réparer ce feu de bas ? Là? Oui, là. Hein? Non. Nous allons donc chercher ce muscle. Je l’ai perdu juste là, donc je vais le réessayer ici. Oui, nous y voilà. Et encore une fois, je garderai toujours à l’esprit qu’entre les deux, c’est là que se trouve ma stomie. Une bande de Kochers, s’il vous plaît. Et ces Kocher marqueront également ma zone de hernie. Encore un Kocher, s’il vous plaît. Encore une fois, nous allons trouver un bord latéral. D’accord, je cherche juste une petite poche là-haut. Je n’ai pas encore tout à fait vu les nerfs. Essayons cela ici. D’accord, nous allons donc nous frayer un chemin. Je ne suis pas tout à fait allé aussi loin latéralement que je voudrais l’être parce que je ne peux pas tout à fait voir mes points de repère. Mais là-bas, vous pouvez en quelque sorte voir qu’il y a des épigastres inférieurs et des intercostaux. J’y reviendrai plus tard. Mais j’ai besoin d’être là-bas éventuellement.

CHAPITRE 5

D’accord, ça a l’air plutôt bien. Je vais voir si je peux y arriver avec le TAR ici sur les côtés. Nous verrons. C’est probablement ses nerfs ici. Et je veux prendre une seconde et m’assurer que je suis suffisamment latéral. Il y a un nerf. Parce que si je ne le fais pas, je vais commencer à faire un tas de trous et ça va devenir très compliqué très rapidement. Il y a donc probablement un nerf de traînée principal ici et c’est une branche arrière. C’est un vrai nerf, je peux le pousser. Je suis donc assez bon sur le terrain. Je vais donc aller de l’avant et prendre mon maillet postérieur juste devant ces nerfs. Vous pouvez voir que j’ai raison sur l’endroit où nous perdons l’abdomen transverse. Et voilà. Vous pouvez voir qu’il y a du péritoine. Nous allons donc nous faufiler sur ce type. Et je ne saurais trop insister, la clé n’est pas ce qui se passe ici, c’est ma main gauche qui lisse tout et fournit une contre-traction. Et voilà. Puis-je voir un Kittner, s’il vous plaît ? Je vais essayer de travailler ce petit endroit ici. C’est vraiment bien. Je ne sais pas si vous pouvez le voir ou non, mais c’est la gaine postérieure et c’est le péritoine. Et il semble qu’ici, nous sommes sur le péritoine, mais vous voyez comment il y a un abdomen transverse là-bas, donc nous ne le sommes pas vraiment. Angle droit. Nous étions sur la partie fasciale de l’abdomen transverse, donc je dois passer en dessous, c’est parti. Pour me mettre sur le péritoine. Pouvez-vous emmener ce gars là-bas, George ? Voyez si vous pouvez me buzzer. Vous pouvez voir qu’il y a une couche supplémentaire. Pouvez-vous voir cela là-bas ? Allez juste à mi-chemin. D’accord, laissez-moi voir ce gars ici. Je vais continuer à travailler pour me mettre derrière la stomie. Et maintenant, je vais être ici à l’arrière de la stomie. Je vais juste me laisser une éponge là-bas. Ce sera mon objectif quand je reviendrai. Et si vous pouvez voir cela, il y aura mon épigastrique inférieur juste ici. Donc, je sais si je le laisse rester à environ un centimètre latéral de cela. Et si vous pouvez le dire ici, voyez que c’est en fait une ligne arquée juste là. Je sais donc que je suis en dessous de la ligne arquée. Je pourrais donc profiter de l’anatomie et savoir qu’ici, si je coupais juste une couche... Beaucoup de gens pensent qu’il n’y a pas d’autre couche ici, mais il y en a une. Si je coupais simplement ce fascia transversalis... Je peux remonter. Et maintenant, en dessous de la ligne arquée passant par le fascia transversalis, je peux être dans mon plan. Et c’est là où j’étais, mon éponge va être juste là. Je le sens. Je ne sais pas si vous pouvez le voir, mais c’est juste là. Et je vais descendre - sur mon psoas qui sera juste ici. Et puis voici mon ligament rond. Je vais prendre des clips, s’il vous plaît. Parce qu’il y a mon épigastrique inférieur. De gros clips. Et voilà. Maintenant, j’ai le bassin et je suis autour du derrière. Et en fait, ici, j’ai un peu de chance parce que c’est à travers la gaine postérieure du droit. Donc, voyez-vous, d’accord, juste pour que tout le monde soit orienté, c’est le rétrorectus, et je vais terminer mon TAR. J’ai la stomie dans les doigts, il y a mon éponge. C’est tout. Alors maintenant, j’ai fait le tour de la stomie et tout ce que j’ai à faire est de rejoindre mes avions.

CHAPITRE 6

George, tiens ça ici. Pouvez-vous réparer cette lumière aussi ? Et maintenant, parce que j’ai mobilisé la stomie, c’est là que les gens paniquent un peu, ils commencent à réséquer une hernie et tout ça. Je ne ferais pas ça. Ce que je faisais, c’était juste l’ouvrir. Alors maintenant, je vois l’intestin. Je vois les bords de ma hernie. J’ai vraiment bien mobilisé le début pour ce moment précis. Je descends le long des bords. Je contrôle l’intestin. Tirez l’intestin vers vous. Encore une fois... Il suffit d’utiliser votre doigt, de le tirer. Encore une fois, d’accord, je vais venir juste le long des bords et la hernie est ici. Et vous voyez, il y a mon autre avantage, alors je vais juste continuer. Libérez tout. Et c’est pourquoi vous avez dû si bien mobiliser cette partie de l’intestin au début pour que cette partie soit en sécurité. Et maintenant, si vous regardez, n’est-ce pas, nous sommes tout en arrière. Tout le chemin jusqu’ici. Et voici ma stomie libérée de tout cela.

CHAPITRE 7

Donc, pour faire mon KeyBaker, qui est à moitié en trou de serrure, à moitié Sugarbaker, et juste pour montrer à tout le monde, nous avons arrêté de faire juste du Sugarbaker, du Sugarbaker rétromusclé, n’importe quel article qui sera finalement publié. Cela ne vaut pas mieux qu’un trou de serrure. Nous avons donc décidé de combiner les deux, et c’est une modification que nous appelons le KeyBaker où nous faisons une fente latérale et nous allons Sugarbaker l’intestin, puis nous faisons un trou de serrure dans cette ouverture latérale. Donc, tout doit être très bien aligné pour y parvenir. Donc, comme vous pouvez le voir maintenant, nous sommes tous dans un seul espace. Alors maintenant, George, vous allez tenir cela ici. Et rappelez-vous que j’ai dit que je voulais aller à environ la position 2:00 pour que cet intestin se dépose. Alors attendez, laissez-moi monter par ici. Je vais donc maintenant faire, j’appelle cela comme une trappe d’avancement VY. Je vais prendre un non-pop de 3-0 en une seconde. Et je veux que ce soit aussi latéral que possible. Mais je pense que ce chevauchement est vraiment critique. Vous savez, je veux dire, je pense que vous voulez aller autant que possible, mais il y a un peu de compromis entre le chevauchement et l’érosion. Donc, vous savez, vous ne pouvez pas aller plus loin pour l’intestin. J’aime bien l’amener jusqu’au rétropéritoine si je le peux. Une autre chose que vous pouvez faire si vous le souhaitez, c’est que vous pouvez descendre la stomie et faire simplement une incision du croisé ici à travers un croisé dans la gaine postérieure et la relâcher. Et que parfois, c’est même un peu plus gentil d’un KeyBaker. Alors maintenant, vous pouvez voir que je me suis bien installé ici. Je vais prendre le non-pop 3-0 dans une seconde. Et je vais juste le ramener pour compenser ces deux trous. Et tout le monde se demande toujours à quel point il faut le rendre serré. Je n’ai pas la réponse parfaite à cette question, mais vous voulez qu’elle soit serrée. C’est un autre point d’obstruction que vous pouvez avoir. Tenez ce ventre avec les DeBakes, peut-être avec les DeBakeys. Parce qu’il s’agit essentiellement d’un point de pli. Il suffit de le soulever. Voyons si c’est trop serré ou non. Si je le rendais trop serré, j’étendrais probablement ma fente latéralement. Puis-je en voir trois, couper la queue, puis-je voir trois PDS numéro 1 sur l’aiguille pas si grosse ? PDS? Oui. DeBakeys pour moi. Tenez-moi, suivez-moi. Et nous allons juste remonter cela, et cela nous donnera notre tunnel pour le Sugarbaker. Vous pouvez voir que nous avons un bon cinq, six centimètres de tunnel là-bas. Donc, espérons-le, cela devrait suffire. Et encore une fois, je pense que vous voulez autant que vous le pouvez. Mais rappelez-vous toujours qu’un Sugarbaker est essentiellement un équilibre entre, même pour un trou de serrure, n’est-ce pas, c’est l’érosion contre la récurrence et il est impossible de le frapper parfaitement. Si vous les rendez tous grands, vous n’aurez jamais d’érosion... Coupez l’aiguille, attachez-la. Mais vous pourriez avoir un tas de récidives. Si vous le rendez trop petit, vous allez avoir une érosion horrible. Ciseaux. Donc, juste pour vous donner une autre vision de ce à quoi cela va ressembler. Donc, c’est à partir de l’intestin qui monte, ça traverse là-bas, ça entre. Je vais faire arrêter mon Sugarbaker ici et mon KeyBaker tout autour de l’arrière là-bas. Et le problème avec le Sugarbaker, comme on le décrit, c’est qu’il y a un problème de col roulé ici où il se regroupe et vous êtes exposé latéralement.

CHAPITRE 8

Puis-je voir le local, s’il vous plaît ? Nous allons donc faire un bloc TAP très rapidement. Local. D’accord.

CHAPITRE 9

Très bien, permettez-moi d’y réfléchir une minute. D’accord, nous allons peut-être essayer de l’accentuer un peu plus en l’amenant de cette façon. Je prendrai la suture, et ils seront les numéros uns. Maintenant, une petite astuce à ce sujet est de mettre la suture la plus proche de l’intestin en premier. Même chose si vous le faites de manière peu invasive. Beaucoup de gens aiment coudre dans ce sens, mais le problème est que c’est celui que vous pourriez toucher l’intestin. Vous voulez donc mieux voir l’intestin et parfois vous ne pouvez pas le voir aussi bien. Mm-hmm. Schnappy. Un autre point. Aiguille en arrière. Ça a l’air plutôt bien. Tenez ce gars là. Je vais prendre un Bonney, s’il vous plaît. Aiguille en arrière. Ensuite, nous pouvons vérifier, nous assurer que nous sommes satisfaits. Mm-hmm. C’est ce qu’il faut pour un doigt. Je l’aime du côté plus douillet. Et donc, juste pour répéter, parce que cela pourrait être un peu difficile à voir sans la - aussi bonne rétractation que nous l’avons, mais le maillage va se passer comme ça. Je vais le faire ici, je vais fendre le grillage et enrouler mes queues comme un vrai trou de serrure, pas un croisé, d’accord ? Mais vous auriez pu faire un croisé si vous l’aviez amené ici, mais alors je n’ai pas besoin de faire descendre l’intestin. Alors maintenant, je me sens vraiment de l’autre côté très rapidement. Suis-je prêt à monter ici ? Est-ce que je vais devenir trop fou là-haut ? Oui. Maintenant, vous pouvez en quelque sorte dire que j’ai réussi à faire revenir ma ligne médiane au milieu, donc je n’aurai probablement pas à faire un TAR de l’autre côté. Je serai juste capable de faire du rétrorectus.

CHAPITRE 10

Alors maintenant, de ce côté-ci, parce que nous n’avons pas vraiment de composante de la ligne médiane, il s’agit en quelque sorte, Bonney, s’il vous plaît, il s’agit de renforcer la ligne médiane juste pour que nous n’ayons pas de hernie à cet endroit. Donc, parce que ma gaine postérieure va se fermer, je vais probablement juste faire du rétrorectus ici. Il ne s’agirait donc que d’une dissection basique du rétrorectus. Nous pouvons nous ouvrir... Faisons juste un drain et Parietene 30 par 30. Donc, pour le maillage, nous allons utiliser un polypropylène de poids moyen. Nous avons fait beaucoup d’études différentes. Je pense que si je vais créer cette poche, je vais utiliser un filet permanent. Nous l’avons examiné, il ne semble pas, vous savez, que le taux de récurrence soit élevé, quel que soit le type de maillage que vous utilisez. C’est juste une partie du problème. Notre taux de récurrence pour les types de Sugarbakers est d’environ 15, 18 % Nous verrons à peu près avec KeyBakers. Nous évaluons actuellement cela à long terme. Couple Kochers. Encore une. Vous pouvez voir l’anatomie bien ici. Voilà votre ligne arquée. Il y a probablement de la nervosité ici. Et encore une fois, juste par habitude, il y a votre épigastrique inférieur. Toujours à un centimètre de côté, vos nerfs sont probablement, comme, juste là. Il y a un nerf. Je veux toujours le prendre jusqu’à ce que je voie les nerfs juste pour savoir que j’ai, vous savez, mon chevauchement maximal. D’accord. Alors voilà, je vais faire mon petit coup. Il y a mon gastrique inférieur. Si j’en viens à ça... Je vais prendre un gros clip, s’il vous plaît. Une petite branche médiane. Un autre. Euh-huh. Avez-vous un Crile, s’il vous plaît ? Crile. George, le pouvez-vous ? Oui. Si je travaille en milieu médial, je devrais, tout comme nous le savons pour nos inguinales sur les genoux, passer directement à Cooper’s. Vous pouvez en quelque sorte le voir là-bas au loin. Laissez-moi voir si je peux mettre une lumière là-dedans pour vous les gars. Donc, juste là-bas, c’est Coop’s. Donc, si je me fraye un chemin à travers Coop, et que je tombe de ce côté, tout ce qui me reste, c’est juste un peu de flimflam et je suis bon. Puis-je voir un grand Rich, s’il vous plaît ? Je vais vous donner un petit coup d’œil dans le bassin. Oui, juste là. C’est donc Cooper de gauche, Cooper de droite. Nous avons déjà pris. Il y a l’épigastrie inférieur, le psoas. De ce côté, nous allons nous arrêter au niveau du plan du rétrodroit, donc nous allons le faire. Vous pouvez dire que nous serons très bien avec notre fermeture postérieure et que nous aurons une bonne couverture médiale là-bas. D’accord, pourquoi pas... En fait, je vais me balancer de ce côté-là.

CHAPITRE 11

D’accord, deux Kochers, s’il vous plaît. Alors maintenant, nous devons juste trouver un moyen pour que le maillage atterrisse sur le dessus. Donc, si vous regardez ici, nous avons créé cette fenêtre. Donc, juste pour l’orientation de tout le monde, c’est la ligne médiane, c’est son droit droit. Je vais donc laisser tomber l’insertion du muscle droit droit juste à côté de la ligne médiane et je vais laisser toute cette graisse pour ne pas avoir à m’en occuper plus tard, qui est essentiellement le falciforme, et je ne vais pas blesser la ligne médiane. Même chose de ce côté-ci. Juste sur le bord, retirez-le de son insertion. Et maintenant, nous sommes bien au-dessus de l’incision, presque jusqu’à son xiphoïde, c’est beaucoup. Et nous aurons une belle poche pour faire tout cela.

CHAPITRE 12

George, saute ici très vite. Je prendrai un gros Rich, il prendra un local. Faites votre bloc TAP. Je vais prendre local. Il suffit de s’approcher de ces nerfs dans le droit de la route. Ne frappez pas l’épigastrique inférieur, d’accord ? Allez à côté, n’est-ce pas ? Il devrait être juste à la limite. Vous pouvez presque voir les nerfs. Il suffit de le pomper directement dans les nerfs.

CHAPITRE 13

D’accord. Aiguille. 2-0 pour moi. D’accord, nous allons peut-être y aller à peu près. Allez-y et attachez ce type. Maintenant, ça va être un peu serré. Et vous n’avez pas à me faire toute la partie supérieure. Tant que c’est extrapéritonéal, tout va bien. Allez-y et, pouvez-vous l’obtenir, oui. Ciseaux. Et regardez-le se mettre en place, oui. Ensuite, je vais prendre, puis-je voir deux numéros un sur l’aiguille pas si grosse pour la fermeture fasciale ? Je vais le courir. D’accord, alors rappelez-vous que nous parlons des deux mains qui font toujours quelque chose. Voyez si votre main vient de faire ceci, maintenant prenez votre main gauche, tirez cela. D’accord, T-berg, s’il vous plaît. Je vais m’occuper de ce côté, oui. D’accord, je pense que ce sera bien. Arrêtons-nous là une seconde. Maintenant, nous allons sortir notre serviette. Et je l’utilise toujours pour m’aider. Non, ne tirez pas si fort. Non, non, non, non, non, non, non, non, non, non, non, non. Vous allez tirer... C’est en haut ? Ce gars ici. Et de mon côté ici. Oui. Et ensuite, je vais l’amener là-bas doucement. Oui, ne tirez pas trop fort. Je vais revenir par ici, attendre. Vous allez mettre ce gars ? Oui. Attachez-le. Mm-hmm. Deux aiguilles en arrière. D’accord, puis-je voir deux Richesses, s’il vous plaît ? Je vais voir ce que vous avez ici. Voyons si vous pouvez nous le montrer ou non. Je vais vous mettre de chaque côté de cette stomie, donc je ne veux pas que vous l’emmerdiez en quelque sorte.

CHAPITRE 14

D’accord, vous pouvez voir maintenant que c’est une belle vue de tout ce qui est fermé. Puis-je voir le maillage, s’il vous plaît ? D’accord, il s’agirait donc d’un treillis en polypropylène de poids moyen de 30 par 30. Souvent, j’utilise toujours le mesh comme un diamant. Je pense que dans cette situation, je vais l’utiliser comme un carré. Donc, vous verrez ici que c’est tout le problème avec le Sugarbaker tel que décrit, c’est quand nous voulons aller jusqu’au bout, oop, oop, oop... Lorsque nous voulons aller jusqu’au bout, vous verrez que la stomie fait en sorte que le filet se plie un peu. Je reviendrai et je m’occuperai de cela dans une minute. Mm-hmm. Donc, c’est à cela que ressemblerait un Sugarbaker normal. Nous avons en quelque sorte mis le grillage, mais ici, tout est bouclé, n’est-ce pas ? Et c’est le problème avec le Sugarbaker rétromusclé tel que décrit précédemment. Donc, notre modification, nous l’appelons simplement KeyBaker, est-ce qu’on va l’apporter juste là, d’accord ? Nous aurons assez de maillage. Je regarde donc la stomie et je vais aller de l’avant et me frayer un chemin jusqu’à elle. Je vais me donner un petit croisé. Donc, vous voyez, je maintiens mes principes d’un Sugarbaker en ayant cette partie. Mais maintenant, le KeyBaker, c’est que je prends le filet et que je vais l’enrouler autour du dos. Nous n’attachons pas ces queues ensemble, nous pensons que cela pourrait conduire à plus d’érosions. Ensuite, nous allons simplement le réduire un peu. Encore une fois, les queues sont maintenant enroulées autour du dos. Nous avons donc nous-mêmes un trou de serrure ici latéralement et un Sugarbaker juste ici, et c’est ce qui lui donne le nom de KeyBaker. D’accord, nous allons juste couper - ciseaux. Je vais prendre le drain ensuite, s’il vous plaît. Vous voulez que le trocart reste en place ? Oui, le trocart reste allumé, oui. D’accord.

CHAPITRE 15

Alors voilà. Nous prendrons le... Et je mets toujours le drain du côté opposé. Les deux, si j’en ai besoin de deux. Je pense que pour elle, un seul fera l’affaire. Mets la lumière là-dedans pour moi. Ciseaux. Sharpie de retour. On va prendre une amygdale ? Et puis il prendra deux Criles.

CHAPITRE 16

Pouvons-nous faire un peu de T-berg ? J’irai dans cette direction, vous irez dans cette direction. Deux Criles, numéro 1 PDS, s’il vous plaît. Pensez-y. Est-ce le mieux que vous puissiez faire ? Non. Revenez un peu. Non, non, revenez tout de suite... Voilà, n’est-ce pas ? Non, vous le bloquez, non, non. Vous voyez ça, n’est-ce pas ? Bonney. Avez-vous une photo ? Merci. J’en fais toujours 11 si je le fais. Ciseaux. Allez-y et suivez-moi. C’est logique ? La clé est toujours la configuration, la configuration, la configuration. C’est pourquoi vous êtes en quelque sorte, même en train d’aider, est-ce que vous entrez dans la chirurgie qu’il s’agit de rendre les choses faciles, n’est-ce pas ? Non pas je refuse de lutter, je ne le ferai tout simplement pas. Je vais prendre une minute. Dès que je me trouve, j’essaie de régler la situation au lieu d’essayer de me frayer un chemin. C’est donc un peu la mentalité, comment puis-je rendre cela plus facile ? Et ici, je commence par le bas parce que ces points vont se rapprocher de la stomie. Alors je veux les voir. Je veux donc finir bien au-dessus de cette stomie parce que vos morsures, les dernières morsures que vous mettez sont plus difficiles à exposer, donc vous ne voulez jamais être là où c’est dangereux. Amenons ces gars-là là-bas. Nous pouvons niveler le tableau, s’il vous plaît. C’est super, merci. Table baissée, juste une touche. C’est super. Juste à des fins vidéo. L’autre, comme tout au long de ce cas, si vous avez vu, je bouge constamment la position du lit, essayant toujours de maximiser mon exposition, d’écarter les viscères. Et je ne m’arrêterai jamais au nombril car c’est là qu’il est toujours difficile d’obtenir de bonnes bouchées. Donc, ici, je veux vraiment me démarquer. Mm-hmm. Elle avait une petite hernie ombilicale juste là, ce qui nous donne la composante médiane. D’accord, il va prendre un point de suture. Trop de saisie et de reprise, mec. Allez-y, une fois. Aller. Trop comme du punch, du punch, il suffit de le saisir au bon moment, la première fois. Posez-le et attachez-le. Ne faites pas une queue trop courte. Ne le faites pas trop court, ne le rendez pas difficile pour vous-même. Trop loin pour aller. Et surtout, nous avons ces patients marqués, nous pouvons toujours le déplacer de l’autre côté. Il est beaucoup plus difficile de déplacer une stomie gauche vers la droite. Il est plus difficile de déplacer l’iléostomie vers la gauche. Surtout si vous voulez adopter une approche Sugarbaker ou KeyBaker, comme nous vous l’avons montré ici. Il faut donc y penser. Si, parfois, si vous devez le faire, il faut que ce soit juste un trou de serrure, ce qui est probablement bien aussi ou aussi bon que n’importe quoi d’autre. Je pense que le temps nous dira à quel point le KeyBaker est bon. Je vais prendre un 2-0 Prolene, s’il vous plaît. Attachez-les, oui. Et c’est tout, les gars. Nous allons fermer la peau et c’est fini. Aiguille en arrière.

CHAPITRE 17

Elle devrait donc être NPO. D’accord. Une petite chose à propos de la gestion de ces personnes après l’opération, c’est qu’il y a généralement une petite obstruction précoce à cette angulation, et vous voulez donc y aller lentement avec ces personnes. Ce n’est pas le cas, ils ne doivent pas être accélérés. Voulez-vous qu’ils soient, voulez-vous que nous mettions un NG ? Non, non. Je ne pense pas qu’elle ait besoin de ça. Allez-y et coupez ici. Et l’ampoule, et les 3-0, 4-0. Je vais prendre les chromiques 3-0. D’accord, les gars.

CHAPITRE 18

D’accord tout le monde, alors j’espère que vous avez apprécié l’opération et que vous avez pu en apprendre un peu plus sur les hernies parastomiales. Encore une fois, juste pour récapituler, je pense que c’est le numéro un, nous devons faire une incision raisonnable pour obtenir une exposition. Encore une fois, avec un IMC de 33, cette incision doit être suffisamment grande et cela doit toujours être pris en compte, que vous choisissiez une approche ouverte ou peu invasive. Comme vous l’avez vu, parce que nous avons dû faire une ligne médiane, bien qu’elle ait eu une petite anomalie ombilicale, nous avons pu couvrir toute la ligne médiane en abaissant la gaine postérieure. De l’autre côté, s’il y avait une tension excessive, j’aurais toujours pu faire un TAR sur le côté droit aussi ou s’il y avait aussi une composante médiane. Sinon, sur le côté de la stomie, vous devez voir cette approche de type KeyBaker où nous sommes capables de faire le Sugarbaker avec la fente latérale autour du maillage pour obtenir une excellente couverture. Comme nous l’avons évoqué dans la salle d’opération, il y a toujours un équilibre entre ces opérations avec maillage. Et cela est vrai quel que soit le treillis que vous utilisez, où le treillis doit entrer en contact avec l’intestin. Et il est important que les patients le comprennent. Il y a donc toujours cet équilibre entre ne pas rendre le trou trop lâche là où elle se trouve, ils vont inévitablement avoir une récidive, et ne pas le rendre trop serré ou ce pli trop loin avec le Sugarbaker, où vous finirez par obtenir une érosion ou une obstruction potentiellement précoce. Mais surtout, chaque fois que vous faites un Sugarbaker ou un trou de serrure, dès le début, il y a toujours un œdème autour de cet intestin. Donc, la gestion postopératoire, vous devez être patient avec ces patients. Et encore une fois, nous n’y mettons pas toujours des tubes NG, mais nous attendrons, attendrons au moins des gaz, sinon des selles. Et nous ne plaçons pas ces patients dans le programme ERAS. Environ 20 % auront un iléus. Et donc, très important, nous devons simplement être patients. Les patients doivent comprendre cela et prévoir une durée de séjour d’au moins 5 à 7 jours, à moins que tout ne se passe très bien. Sinon, c’est tout pour l’opération. Le choix de la maille synthétique, nous l’avons largement publié, nous utilisons une maille en polypropylène de poids moyen. Certains de mes partenaires expérimentent avec des mailles épaisses. Mais encore une fois, je pense que les données soutiennent un maillage de poids moyen à l’heure actuelle. Et encore une fois, comme tout, toutes ces mailles peuvent s’éroder, mais nous ne l’avons pas vu plus haut qu’avec une maille biologique ou un synthétique résorbable. Notre choix s’est donc porté sur la maille synthétique permanente. Et c’est tout. J’espère que vous l’avez apprécié.

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Authors

Filmed At:

Cleveland Clinic

Article Information

Publication Date
Article ID470
Production ID0470
Volume2024
Issue470
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/470