KeyBaker Mesh Yerleştirme Tekniği ile Açık Parastomal Fıtık Onarımı

Bu videoda, retromüsküler KeyBaker mesh yerleşimi ile açık parastomal fıtık onarımını içeren bir vaka gösterilmektedir. Olgu, laparoskopik uç sigmoid kolostomi sonrası büyük semptomatik parastomal herni onarımı olan obez bir hastayı içermektedir. Bilgisayarlı tomografi, ince barsak ve sigmoid kolonu tutan 7 cm'lik parastomal defektli sağlam bir linea alba gösterir. Retromüsküler bir KeyBaker ağ yerleşiminin kullanılması, standart bir Sugarbaker onarımının sağladığı fasyal ve peritoneal kusurları dengelemenin avantajlarını sağlar ve ağda bir anahtar deliği yarığı gerçekleştirerek lateral karın duvarını güçlendirmenin ek yararını sağlar.

Karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu; parastomal herni; Anahtar deliği; Şeker fırıncısı; TAR.

Bu video, açık retromüsküler KeyBaker yaklaşımı kullanılarak büyük bir kompleks parastomal fıtık onarımının onarımını göstermektedir.

VKİ'si 33 Kg/m² olan 71 yaşında kadın. Birden fazla doğumdan sonra rektovajinal fistül ile sonuçlanan çeşitli komplikasyonlar yaşadı. Fistül birkaç başarısız lokal ilerletme flebi ile tamir edilmeye çalışıldı. Daha sonra hastaya kalıcı diversiyon için laparoskopik uç sigmoid kolostomi uygulandı. İnce bağırsağını içeren büyük bir semptomatik parastomal fıtık geliştirdi ve bu da torbalama zorluğu ve büyük bir şişkinlik ile sonuçlandı.

Sol alt kadranında stoma bölgesi çevresinde kabarıklık olan obez bir hasta. Orta hat defekti yoktu.

CT taraması videoda gözden geçirilecektir. Defektlerin anatomik yerleşimini ve stomayı sağlam tutarken ve yeterli ağ örtüşmesi sağlarken ve orta hat insizyonunu güçlendirirken parastomal defektleri onarmanın doğasında var olan zorlukları vurgular.

Parastomal fıtıkları onarmak için birçok seçenek vardır. Hiçbiri mükemmel değildir ve hepsi oldukça yüksek bir anatomik nüks oranı ile ilişkilidir. Bu nedenle, ameliyat dışı bir yaklaşımın her zaman dikkate alınmaya değer olduğunu belirtmek önemlidir. Önemli ağrısı, torbalama zorluğu ve tıkanıklığı olan hastalara onarım sunma eğilimindeyim. Bu semptomların yokluğunda, gözlem sunacağım.

Minimal invaziv bir yaklaşım, özellikle daha küçük kusurlar için, orta hat bileşeni olmayan ve düşmanca bir karın olmayan bir yaklaşım da düşünülebilir. Bu videoda tasvir edilen durum, bir MIS IPOM Sugarbaker yaklaşımına uygun olacaktır; ancak, ellerimde kusur biraz fazla büyük ve bu yüzden açık bir yaklaşım seçtim. Parastomal fıtıkları onarırken, cerrah ne tür bir ağ kullanacağını, karın duvarında hangi tabakayı sabitleyeceğini ve ağın stoma etrafında nasıl yapılandırılacağını düşünmelidir. Pek çok seçenek var ve hiçbiri üstünlük göstermedi. Muhtemelen, sonuçlar daha çok cerrahi teknikle ilgilidir. Arka bileşen ayrımı ile retromüsküler onarımı ve orta ağırlıkta polipropilen ağ ile KeyBaker tipi bir ağ konfigürasyonunu tercih ederim. ²

Semptomatik parastomal hernisi olan hastalarda, onarım girişimi hastaya yaşam kalitesini iyileştirmek için en iyi şansı sunar. Ek olarak, acil ameliyat gerektirme risklerini azaltacaktır.

Stoma konumlandırması için birden fazla alternatif bölge belirlemek üzere hastanın ameliyat öncesi bir stoma terapisti ile işaretlenmesi zorunludur. Her iki tarafta da en az bir seçeneğin olmasını tercih ederim.  Daha da önemlisi, Sugarbaker veya Keybaker tipi bir onarım yapmak, bağırsağın bir dereceye kadar açılandırılmasını gerektirir. ^1,3 Bu nedenle, sol tarafa bir ileostomi veya sağ tarafa bir sigmoid kolostomi yerleştirmek zordur. Anatomi bu tür bir yaklaşımı gerektiriyorsa, anahtar deliği tipi bir onarım yapmayı tercih ederim.

Operasyon, cerrahın stomayı çevrelemek için yeterli pozlamaya izin veren cömert bir orta hat kesisi yapılarak başlar. Yapışıklıklar parçalandıktan ve bağırsak fıtıktan ayrıldıktan sonra, sonraki retromüsküler diseksiyon sırasında yaralanmayı önlemek için stomayı fasyal kenarlardan çevresel olarak mobilize etmek önemlidir.

Karın duvarının diseksiyonu sırasında yaralanmayı önlemek için bağırsağın üzerine sayılabilir bir havlu yerleştiriyorum. Retromüsküler diseksiyona tipik olarak stoma tarafında, ostomiden oldukça uzakta başlarım. Rektus kasını tanımladıktan sonra, üst ve aşağı doğru uzanırım ve sonra yanal olarak diseksiyon yaparım. Ameliyatın bu kısmı, rektus kasından geçen bir stoma olduğu ve yaralanmaması gerektiği için zorlayıcı olabilir. Bana bu konumda olduğunu hatırlatmak için genellikle her iki tarafa da iki Kocher yerleştiririm. Daha sonra stomanın hem üstünde hem de altında, özünde bağırsağı çevreleyen bir posterior lamel ve transversus abdominis gevşetme (TAR) yapıyorum. Daha sonra bağırsağın yanında yanal salınımı gerçekleştirmek için bağırsağı manipüle edebilirim. Bu tamamlandıktan sonra, bağırsağın doğal olarak yanal olarak uzanacağı oryantasyonda periton üzerinde yanal bir yarık yapıyorum. İdeal olarak bu en az 5 cm'dir. Daha sonra Sugarbaker oryantasyonu için gerekli açılandırmayı sağlamak için bunu medial olarak kapatıyorum. Bu durumda kontralateral retrorektus diseksiyon yaptım. Bununla birlikte, eşlik eden bir orta hat insizyonu için daha fazla örtüşme gerekiyorsa veya arka kılıfta çok fazla gerginlik varsa, o tarafta da bir TAR gevşetme yapacağım. Periton daha sonra bağırsaktan ağ hariç tamamen kapatılır.

Elmas konfigürasyonunda 30x30 cm orta ağırlıkta polipropilen ağ kullanıyorum. Stomanın etrafında, tipik bir Sugarbaker tarzında stomaya dayanmasına izin veriyorum. Bununla birlikte, ağın yanındaki bağırsağın kenarını belirledikten sonra, ağda bir anahtar deliği yarığı açacağım ve kuyrukları stomanın etrafına saracağım. Tipik olarak ağa daha fazla dikiş koymam ve kuyrukların üst üste gelmesine izin veririm. Bu, esasen kas ve periton açıklıklarını dengeleyerek Sugarbaker tipi bir onarımın ve karın duvarının yanal takviyesini sağlayarak bir anahtar deliği onarımının avantajını sağlar. Onarımın ikili doğasını vurgulamak için bu yaklaşımı bir KeyBaker olarak adlandırdık. File üzerine drenler yerleştirilir ve cilt kapatılır. Stoma çevresinde bir miktar ödem oluşması yaygın olduğundan ve akut açı erken postoperatif ileusa ve hatta tıkanıklıklara neden olabileceğinden genellikle bu hastaların diyetlerini aceleye getirmiyoruz. Bu hasta sorunsuz bir şekilde iyileşti ve ameliyat sonrası 5. günde taburcu edildi.

Bu işlem, minimum ekipman ve ucuz, kaplamasız bir polipropilen ağ ile gerçekleştirilebilir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.