Reparo de hérnia paraestomacal aberta com técnica de colocação de malha KeyBaker

Este vídeo demonstra um caso envolvendo um reparo de hérnia paraestomal aberta com colocação de tela retromuscular de KeyBaker. O caso envolve um paciente obeso com um grande reparo sintomático de hérnia paraestomal após uma colostomia sigmóide terminal laparoscópica. A tomografia computadorizada mostra uma linha alba intacta com um defeito paraestomal de 7 cm envolvendo o intestino delgado e o cólon sigmóide. O uso de uma colocação retromuscular da tela de KeyBaker fornece as vantagens de compensar os defeitos fasciais e peritoneais proporcionados por um reparo padrão de Sugarbaker com o benefício adicional de reforçar a parede abdominal lateral realizando uma fenda na malha.

Reconstrução complexa da parede abdominal; hérnia paraestomal; Fechadura; Padeiro de açúcar; ALCATRÃO.

Este vídeo mostra o reparo de um grande e complexo reparo de hérnia paraestomal utilizando uma abordagem KeyBaker retromuscular aberta.

Mulher de 71 anos com IMC de 33 Kg/m². Ela teve várias complicações após vários partos que resultaram em uma fístula retovaginal. A fístula foi tentada a ser reparada com vários retalhos de avanço local com falha. Posteriormente, ela foi submetida a uma colostomia sigmóide terminal laparoscópica para desvio permanente. Ela desenvolveu uma grande hérnia paraestomal sintomática envolvendo o intestino delgado que resultou em dificuldade para encontrar bolsa e uma grande protuberância.

Paciente obesa com protuberância no quadrante inferior esquerdo ao redor do local do estoma. Não havia defeitos na linha média.

A tomografia computadorizada será revisada no vídeo. Ele destaca a localização anatômica dos defeitos e os desafios inerentes ao reparo de defeitos paraestomais, mantendo o estoma intacto e fornecendo sobreposição adequada da tela, além de reforçar a incisão da linha média.

Existem muitas opções para reparar hérnias paraestomais. Nenhum deles é perfeito e todos estão associados a uma taxa de recorrência anatômica bastante alta. Portanto, é importante mencionar que uma abordagem não cirúrgica sempre vale a pena considerar. Costumo oferecer reparo aos pacientes com dor significativa, dificuldade em bolsa e obstruções. Na ausência desses sintomas, oferecerei observação.

Uma abordagem minimamente invasiva também pode ser considerada, principalmente para defeitos menores, sem um componente da linha média e não um abdome hostil. O caso retratado neste vídeo seria passível de uma abordagem MIS IPOM Sugarbaker; no entanto, em minhas mãos o defeito é um pouco grande demais e, portanto, optei por uma abordagem aberta. Ao reparar hérnias paraestomais, o cirurgião deve considerar que tipo de tela utilizará, qual camada da parede abdominal a protegerá e como a tela será configurada ao redor do estoma. Existem muitas opções e nenhuma demonstrou superioridade. Provavelmente, os resultados estão mais relacionados à técnica cirúrgica. Eu prefiro um reparo retromuscular com separação de componentes posteriores e um tipo KeyBaker de configuração de malha com malha de polipropileno de peso médio. ^algarismo

Em pacientes com hérnias paraestomais sintomáticas, uma tentativa de reparo oferece ao paciente a melhor chance de melhorar a qualidade de vida. Além disso, reduzirá os riscos de exigir cirurgia de emergência.

É imperativo que o paciente seja marcado no pré-operatório com um estomologista para fornecer vários locais alternativos para o posicionamento do estoma. Eu prefiro ter pelo menos uma opção de cada lado.  É importante ressaltar que a realização de um reparo do tipo Sugarbaker ou Keybaker requer algum grau de angulação do intestino. ^1,3 Portanto, é difícil posicionar uma ileostomia no lado esquerdo ou uma colostomia sigmóide no lado direito. Se a anatomia exige esse tipo de abordagem, prefiro realizar um reparo do tipo buraco de fechadura.

A operação começa fazendo uma incisão generosa na linha média que permite ao cirurgião uma exposição adequada para circundar o estoma. Depois que as aderências são lisadas e o intestino é reduzido da hérnia, é importante mobilizar circunferencialmente o estoma para fora das bordas fasciais para evitar lesões durante a dissecção retromuscular subsequente.

Coloco uma toalha contável sobre o intestino para evitar lesões durante a dissecção da parede abdominal. Eu normalmente começo a dissecção retromuscular no lado do estoma a uma distância razoável da ostomia. Depois de identificar o músculo reto, estendo superior e inferiormente e depois disseco lateralmente. Esta parte da operação pode ser desafiadora, pois há um estoma passando pelo músculo reto e não deve ser ferido. Eu normalmente coloco dois Kochers de cada lado para me lembrar que está neste local. Em seguida, realizo uma lamela posterior e uma liberação transversa do abdome (TAR) acima e abaixo do estoma, em essência, circundando o intestino. Então eu posso manipular o intestino para realizar a liberação lateral ao lado do intestino. Depois que isso é concluído, eu realizo uma fenda lateral no peritônio na orientação que o intestino naturalmente se colocará lateralmente. Idealmente, isso é para pelo menos 5 cm. Em seguida, fecho medialmente para fornecer a angulação necessária para a orientação de Sugarbaker. Neste caso, realizei uma dissecção do retrorreto contralateral. No entanto, se for necessária mais sobreposição para uma incisão concomitante na linha média, ou se houver muita tensão na bainha posterior, realizarei uma liberação de TAR nesse lado também. O peritônio é então fechado completamente, excluindo a tela do intestino.

Eu utilizo uma malha de polipropileno de peso médio de 30x30 cm em uma configuração de diamante. Ao redor do estoma, permito que ele se encoste nele de uma maneira típica de Sugarbaker. No entanto, depois de identificar a borda do intestino ao lado da tela, farei uma fenda na malha e enrolarei as caudas ao redor do estoma. Normalmente, não coloco mais suturas na malha e permito que as caudas se sobreponham. Isso essencialmente fornece a vantagem de um reparo do tipo Sugarbaker com compensação das aberturas musculares e peritoneais, e um reparo de buraco de fechadura, fornecendo reforço lateral da parede abdominal. Denominamos essa abordagem de KeyBaker para destacar a natureza dupla do reparo. Os drenos são colocados na malha e a pele é fechada. Normalmente não apressamos a dieta desses pacientes, pois é comum obter algum edema ao redor do estoma e o ângulo agudo pode resultar em íleo paralítico pós-operatório precoce ou mesmo obstruções. Este paciente teve uma recuperação sem intercorrências e recebeu alta no 5º dia de pós-operatório.

Esta operação pode ser realizada com o mínimo de equipamento e uma malha de polipropileno não revestida de baixo custo.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.