KeyBakerメッシュ設置技術による開放性肛門ヘルニア修復術

この動画では、後筋基ベイカーメッシュの設置による開放性人工肛門ヘルニア修復術のケースを実演しています。この症例は、腹腔鏡による末端S状結腸造肛術後に大きな症状を伴う肛門ヘルニア修復を受けた肥満患者に関するものです。CTスキャンでは、白線が完全なもので、小腸とS状結腸に7cmの道筋欠損が見られます。後筋基ベイカーメッシュの配置は、標準的なシュガーベイカー修復で生じる筋膜および腹膜の欠損を相殺する利点を持ち、さらにメッシュにキーホールスリットを開いて外側腹壁を強化する利点があります。

複雑な腹壁再建;口寄ヘルニア;キーホール;シュガーベイカー;タール。

この動画は、開口型筋下筋キーベイカー法を用いた大きな複雑な肛門外ヘルニア修復を紹介しています。

71歳女性、BMIは33 Kg^/m²。彼女は複数回の出産後にいくつかの合併症を起こし、その結果直腸膣瘻を発症しました。瘻孔の修復は、いくつかの失敗した局所前進フラップで試みられました。その後、永久的な転向のために腹腔鏡下端S状結腸造瘻術を受けました。彼女は小腸に大きな症状を伴う肛門外ヘルニアを発症し、ポーチングが困難で大きな膨隆ができています。

ストーマ周辺の左下腹部に膨隆がある肥満患者。正中線の欠損はありませんでした。

CTスキャンはビデオで確認されます。欠損の解剖学的位置と、ストーマを保ち、適切なメッシュ重なりを提供し、正中切開を補強しつつ、肛門側の欠損を修復するという本質的な課題を強調しています。

肛門ヘルニアの修復には多くの選択肢があります。どれも完璧ではなく、いずれもかなり高い解剖学的再発率と関連しています。したがって、非手術的なアプローチは常に検討する価値があることを指摘することが重要です。私は強い痛み、袋の入れ方が困難、閉塞のある患者さんには修復を提供する傾向があります。これらの症状がない場合は、観察を申し上げます。

また、特に小さな欠損に対しては、正中線成分や敵的な腹部を伴わない低侵襲アプローチも検討可能です。このビデオで示されている事例は、MIS IPOMシュガーベイカーのアプローチで適しているでしょう。しかし、私の手では欠陥が少し大きすぎるため、オープンアプローチを選びました。人工口寄りヘルニアの修復時には、どのようなメッシュを使うか、腹壁のどの層を固定するか、そしてメッシュがストーマの周囲をどのように構成するかを考慮しなければなりません。多くの選択肢がありますが、優れていると示されたものはありません。おそらく、結果は手術技術により関係しています。私は後部成分分離を伴う後筋修復と、KeyBakerタイプのメッシュ構成に中程度のポリプロピレンメッシュを組み合わせるのが好みです。²

症状のある人工口寄ヘルニアの患者では、修復を試みることが生活の質向上に最良のチャンスをもたらします。さらに、緊急手術が必要になるリスクも減らします。

術前、患者をストーマセラピストとマーキングし、複数の代替位置を設けることが重要です。私は両側に少なくとも一つは選択肢があるのが好きです。 重要なのは、シュガーベイカーやキーベイカーのような修理を行うには、腸のある程度の角度調整が必要であるということです。^1,3 したがって、回腸造瘻を左側に、またはS状結腸肛門を右側に配置するのは困難です。解剖学的にそのような方法が必要な場合は、キーホール型の修復を好みます。

手術は、外科医がストーマを囲むのに十分な露出を確保するために、十分な中央線切開から始まります。癒着が溶け、ヘルニアから腸が縮小された後は、後方筋膜解離時の損傷を防ぐために、筋膜縁からストーマを円周方向に動かすことが重要です。

腹壁の剥離時に怪我を避けるために、腸の上に計数タオルを敷きます。通常、ストーマの側面、造口からかなり離れた位置から筋後解離を始めます。直筋を特定したら、上側と下側に伸展し、その後横方向に切り離します。この手術の段階は、肛門が直筋を通っているため、怪我をしてはいけないため、難しい場合があります。私は通常、両側に2つのコーチャーを置いて、この場所にあることを思い出させます。その後、ストーマの上下に後方ラメラと腹横放出(TAR)を行い、基本的に腸を囲みます。その後、腸を操作して腸の横で外側放出を行うことができます。それが終わったら、腸が自然に横に横たわる方向で腹膜に側面切れ切りを行います。理想的には少なくとも5cm以上です。そして、シュガーベイカーの向き付けに必要な角度を確保するために、これを内側で閉じます。今回は対側逆直筋解離を行いました。ただし、同時の正中切開でより多くの重なりが必要だったり、後鞘に過度な緊張がある場合は、その側にもTARリリースを行います。その後、腹膜は完全に閉じられ、腸からメッシュが外れます。

私はダイヤモンド構成の30x30cm中量ポリプロピレンメッシュを使用しています。ストーマの周りには、典型的なシュガーベイカーのやり方で寄り添えます。しかし、メッシュの隣の腸の縁を特定した後、メッシュに鍵穴を開けてストーマに巻き付けます。通常はメッシュ内にこれ以上の縫合糸を入れず、テールを重ねます。これは、筋肉や腹膜の開口部をオフセットするシュガーベイカー型修復と、腹壁の側面補強によるキーホール修復の利点を提供します。この方法を「KeyBaker」と呼び、修理の二重性を強調しています。メッシュに排水口を設置し、皮膚を閉じます。これらの患者の食事を急がないようにしています。なぜなら、ストーマ周辺に浮腫ができることがよくあり、急角が術後のイリュースや閉塞を引き起こす可能性があるからです。この患者は特に問題なく回復し、術後5日目に退院しました。

この作業は最小限の機器と安価な無コーティングのポリプロピレンメッシュで行うことができます。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。