Réparation d’une hernie parastomiale ouverte avec la technique de placement de maille KeyBaker

Cette vidéo illustre un cas de réparation d’une hernie parastomiale ouverte avec mise en place rétromusculaire d’un treillis KeyBaker. Il s’agit d’un patient obèse présentant une importante réparation symptomatique d’une hernie parastomiale après une colostomie sigmoïdienne terminale laparoscopique. La tomodensitométrie montre une linea alba intacte avec une anomalie parastomiale de 7 cm impliquant l’intestin grêle et le côlon sigmoïde. L’utilisation d’un placement rétromusculaire du treillis KeyBaker offre les avantages de compenser les défauts fasciaux et péritonéaux offerts par une réparation Sugarbaker standard avec l’avantage supplémentaire de renforcer la paroi abdominale latérale en effectuant une fente en trou de serrure dans le treillis.

Reconstruction complexe de la paroi abdominale ; hernie parastomiale ; Trou de serrure ; Boulanger de sucre ; GOUDRON.

Cette vidéo montre la réparation d’une grande hernie parastomiale complexe à l’aide d’une approche KeyBaker rétromusculaire ouverte.

Femme de 71 ans avec un IMC de 33 Kg/m². Elle a eu plusieurs complications après plusieurs accouchements qui ont entraîné une fistule recto-vaginale. On a tenté de réparer la fistule avec plusieurs lambeaux d’avancement locaux qui ont échoué. Elle a par la suite subi une colostomie laparoscopique sigmoïde pour une dérivation permanente. Elle a développé une grosse hernie parastomiale symptomatique impliquant son intestin grêle qui a entraîné des difficultés à s’habiller et un gros renflement.

Une patiente obèse avec un renflement dans le quadrant inférieur gauche autour du site de la stomie. Il n’y avait aucun défaut de la ligne médiane.

La tomodensitométrie sera examinée dans la vidéo. Il met en évidence l’emplacement anatomique des défauts et les défis inhérents à la réparation des défauts parastomimaux tout en gardant la stomie intacte et en fournissant un chevauchement adéquat du maillage ainsi qu’en renforçant l’incision médiane.

Il existe de nombreuses options pour réparer les hernies parastomiales. Aucun d’entre eux n’est parfait, et tous sont associés à un taux de récidive anatomique assez élevé. Par conséquent, il est important de mentionner qu’une approche non chirurgicale vaut toujours la peine d’être envisagée. J’ai tendance à offrir une réparation aux patients souffrant de douleurs importantes, de difficultés à s’habiller et d’obstructions. En l’absence de ces symptômes, je vais proposer une observation.

Une approche mini-invasive peut également être envisagée, en particulier pour les petits défauts, sans composante médiane et non abdomen hostile. Le cas décrit dans cette vidéo se prêterait à une approche MIS IPOM Sugarbaker ; cependant, entre mes mains, le défaut est un peu trop important, et j’ai donc opté pour une approche ouverte. Lors de la réparation d’une hernie parastomiale, le chirurgien doit tenir compte du type de maille qu’il utilisera, de la couche de la paroi abdominale qu’il fixera et de la façon dont le treillis sera configuré autour de la stomie. Il existe de nombreuses options, et aucune n’a démontré sa supériorité. Il est probable que les résultats soient davantage liés à la technique chirurgicale. Je préfère une réparation rétromusculaire avec séparation des composants postérieurs et une configuration de maille de type KeyBaker avec une maille en polypropylène de poids moyen. ^deux

Chez les patients atteints de hernies parastomiales symptomatiques, une tentative de réparation offre au patient les meilleures chances d’améliorer sa qualité de vie. De plus, cela réduira les risques de nécessiter une intervention chirurgicale d’urgence.

Il est impératif de faire marquer le patient avant l’opération avec un thérapeute en stomie afin de lui donner plusieurs sites alternatifs pour le positionnement de la stomie. Je préfère avoir au moins une option de chaque côté.  Il est important de noter que la réalisation d’une réparation de type Sugarbaker ou Keybaker nécessite un certain degré d’angulation de l’intestin. ^1,3 Par conséquent, il est difficile de positionner une iléostomie du côté gauche, ou une colostomie sigmoïde du côté droit. Si l’anatomie impose ce type d’approche, je préfère effectuer une réparation de type trou de serrure.

L’opération commence par une incision médiane généreuse qui permet au chirurgien une exposition adéquate pour encercler la stomie. Une fois que les adhérences sont lysées et que l’intestin est réduit à partir de la hernie, il est important de mobiliser circonférentiellement la stomie sur les bords fasciaux pour éviter les blessures lors d’une dissection rétromusculaire ultérieure.

Je place une serviette dénombrable sur l’intestin pour éviter de me blesser lors de la dissection de la paroi abdominale. Je commence généralement la dissection rétromusculaire sur le côté de la stomie à une bonne distance de la stomie. Une fois que j’ai identifié le muscle droit, je m’étends vers le haut et vers l’bas, puis je dissèque latéralement. Cette partie de l’opération peut être difficile car il y a une stomie qui traverse le muscle droit et il ne faut pas la blesser. Je place généralement deux Kocher de chaque côté pour me rappeler qu’il se trouve à cet endroit. J’effectue ensuite une libération de la lamelle postérieure et du transverse de l’abdomen (TAR) au-dessus et en dessous de la stomie, encerclant essentiellement l’intestin. Ensuite, je peux manipuler l’intestin pour effectuer la libération latérale à côté de l’intestin. Une fois cela terminé, j’effectue une fente latérale sur le péritoine dans l’orientation que l’intestin se posera naturellement latéralement. Idéalement, il s’agit d’au moins 5 cm. Ensuite, je le ferme médialement pour fournir l’angulation nécessaire à l’orientation de Sugarbaker. Dans ce cas, j’ai effectué un curage controlatéral du rétrorectus. Cependant, si plus de chevauchement est nécessaire pour une incision médiane concomitante, ou s’il y a trop de tension sur la gaine postérieure, j’effectuerai également un relâchement TAR de ce côté. Le péritoine est alors complètement fermé, excluant le maillage de l’intestin.

J’utilise une maille en polypropylène de poids moyen de 30 x 30 cm dans une configuration en losange. Autour de la stomie, je le laisse s’allonger contre elle à la manière typique de Sugarbaker. Cependant, après avoir identifié le bord de l’intestin à côté du grillage, je ferai une fente en trou de serrure dans le filet et enroulerai les queues autour de la stomie. En général, je ne place pas d’autres sutures dans le grillage et je laisse les queues se chevaucher. Cela offre essentiellement l’avantage d’une réparation de type Sugarbaker avec décalage des ouvertures musculaires et péritonéales, et d’une réparation en trou de serrure en fournissant un renforcement latéral de la paroi abdominale. Nous avons appelé cette approche un KeyBaker pour souligner la double nature de la réparation. Les drains sont placés sur le grillage et la peau est fermée. Nous ne précipitons généralement pas le régime alimentaire de ces patients, car il est courant d’avoir un œdème autour de la stomie et l’angle aigu peut entraîner un iléus postopératoire précoce ou même des obstructions. Ce patient s’est rétabli sans incident et a reçu son congé le 5e jour postopératoire.

Cette opération peut être effectuée avec un équipement minimal et un treillis en polypropylène non enduit peu coûteux.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.