Reparación de hernia parastomal abierta con la técnica de colocación de malla KeyBaker

Este video muestra un caso que involucra una reparación de hernia paraestomal abierta con colocación de malla KeyBaker retromuscular. Se trata de un paciente obeso con una gran reparación de hernia parastomal sintomática después de una colostomía sigmoidea final laparoscópica. La tomografía computarizada muestra una línea alba intacta con un defecto parastomal de 7 cm que afecta el intestino delgado y el colon sigmoide. El uso de una colocación de malla KeyBaker retromuscular proporciona las ventajas de compensar los defectos fasciales y peritoneales proporcionados por una reparación estándar de Sugarbaker con el beneficio adicional de reforzar la pared abdominal lateral mediante la realización de una hendidura de ojo de cerradura en la malla.

Reconstrucción compleja de la pared abdominal; hernia paraestomal; Ojo; Azucarero; ALQUITRÁN.

Este video muestra la reparación de una hernia parastomal grande y compleja utilizando un enfoque KeyBaker retromuscular abierto.

Mujer de 71 años con IMC de 33 Kg/^m2. Tuvo varias complicaciones después de partos múltiples que resultaron en una fístula rectovaginal. Se intentó reparar la fístula con varios colgajos de avance local fallidos. Posteriormente se le realizó una colostomía sigmoidea terminal laparoscópica para derivación permanente. Ha desarrollado una gran hernia parastomal sintomática que afecta al intestino delgado y que provoca dificultad para embolsar y una gran protuberancia.

Paciente obesa con una protuberancia en el cuadrante inferior izquierdo alrededor del sitio del estoma. No había defectos en la línea media.

La tomografía computarizada se revisará en el video. Destaca la ubicación anatómica de los defectos y los desafíos inherentes a la reparación de los defectos paraestomales mientras se mantiene el estoma intacto y se proporciona una superposición de malla adecuada, así como se refuerza la incisión de la línea media.

Hay muchas opciones para reparar las hernias paraestomales. Ninguno de ellos es perfecto, y todos ellos se asocian con una tasa de recurrencia anatómica bastante alta. Por lo tanto, es importante mencionar que siempre vale la pena considerar un enfoque no quirúrgico. Tiendo a ofrecer reparación a aquellos pacientes con dolor significativo, dificultad para embolsar y obstrucciones. En ausencia de esos síntomas, ofreceré observación.

También se puede considerar un enfoque mínimamente invasivo, particularmente para defectos más pequeños, sin un componente de la línea media y sin un abdomen hostil. El caso representado en este video sería susceptible de un enfoque de MIS IPOM Sugarbaker; sin embargo, en mis manos el defecto es un poco demasiado grande, por lo que opté por un enfoque abierto. Al reparar hernias paraestomales, el cirujano debe considerar qué tipo de malla utilizará, qué capa de la pared abdominal la fijará y cómo se configurará la malla alrededor del estoma. Hay muchas opciones, y ninguna ha demostrado superioridad. Es probable que los resultados estén más relacionados con la técnica quirúrgica. Prefiero una reparación retromuscular con separación de componentes posterior y una configuración de malla tipo KeyBaker con malla de polipropileno de peso medio. ^{número arábigo}

En pacientes con hernias parastomales sintomáticas, un intento de reparación ofrece al paciente la mejor oportunidad de mejorar su calidad de vida. Además, reducirá los riesgos de requerir una cirugía de emergencia.

Es imperativo que el paciente se marque preoperatoriamente con un terapeuta de estoma para proporcionar múltiples sitios alternativos para la posición del estoma. Prefiero tener al menos una opción en cada lado.  Es importante destacar que realizar una reparación de tipo Sugarbaker o Keybaker requiere cierto grado de angulación del intestino. ^1,3 Por lo tanto, es difícil colocar una ileostomía en el lado izquierdo o una colostomía sigmoidea en el lado derecho. Si la anatomía exige ese tipo de enfoque, prefiero realizar una reparación tipo ojo de cerradura.

La operación comienza realizando una generosa incisión en la línea media que permite al cirujano una exposición adecuada para rodear el estoma. Después de que se lisan las adherencias y se reduce el intestino de la hernia, es importante movilizar circunferencialmente el estoma fuera de los bordes fasciales para evitar lesiones durante la disección retromuscular posterior.

Coloco una toalla contable sobre el intestino para evitar lesiones durante la disección de la pared abdominal. Por lo general, comienzo la disección retromuscular en el lado del estoma a una distancia considerable de la ostomía. Una vez que identifico el músculo recto, extiendo superior e inferiormente y luego disecciono lateralmente. Esta parte de la operación puede ser un desafío, ya que hay un estoma que atraviesa el músculo recto y no debe lesionarse. Por lo general, coloco dos Kochers a cada lado para recordarme que está en este lugar. A continuación, realizo una liberación de la lámina posterior y del transverso del abdomen (TAR) tanto por encima como por debajo del estoma, en esencia rodeando el intestino. Entonces puedo manipular el intestino para realizar la liberación lateral junto al intestino. Una vez completado, realizo una hendidura lateral en el peritoneo en la orientación en la que el intestino se colocará lateralmente de forma natural. Lo ideal es que sea de al menos 5 cm. Luego cierro esto medialmente para proporcionar la angulación necesaria para la orientación de Sugarbaker. En este caso, realicé una disección retrorecto contralateral. Sin embargo, si se necesita más superposición para una incisión concomitante en la línea media, o si hay demasiada tensión en la vaina posterior, también realizaré una liberación de TAR en ese lado. A continuación, el peritoneo se cierra por completo, excluyendo la malla del intestino.

Utilizo una malla de polipropileno de peso medio de 30x30 cm en una configuración de diamante. Alrededor del estoma, permito que se apoye contra él de una manera típica de Sugarbaker. Sin embargo, después de identificar el borde del intestino junto a la malla, haré una hendidura en el ojo de la cerradura en la malla y envolveré las colas alrededor del estoma. Por lo general, no coloco más suturas en la malla y permito que las colas se superpongan. Esto proporciona esencialmente la ventaja de una reparación tipo Sugarbaker con compensación de las aberturas musculares y peritoneales, y una reparación mínimamente invasiva al proporcionar un refuerzo lateral de la pared abdominal. Hemos denominado a este enfoque KeyBaker para resaltar la naturaleza dual de la reparación. Se colocan drenajes en la malla y se cierra la piel. Por lo general, no apresuramos las dietas de estos pacientes, ya que es común que se forme algún edema alrededor del estoma y el ángulo agudo puede resultar en íleo postoperatorio temprano o incluso obstrucciones. Este paciente se recuperó sin complicaciones y fue dado de alta el día 5 del postoperatorio.

Esta operación se puede realizar con un equipo mínimo y una malla de polipropileno sin recubrimiento económica.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.