Offene parastomale Hernienreparatur mit der KeyBaker-Netzplatzierungstechnik

Dieses Video zeigt einen Fall einer offenen parastomalen Hernienreparatur mit retromuskulärer KeyBaker-Netzplatzierung. Es handelt sich um einen adipösen Patienten mit einer großen symptomatischen parastomalen Hernienreparatur nach einer laparoskopischen End-Sigma-Kolostomie. Die CT-Aufnahme zeigt eine intakte Linea alba mit einem 7 cm langen parastomalen Defekt, der den Dünndarm und das Sigma betrifft. Die Verwendung einer retromuskulären KeyBaker-Netzplatzierung bietet den Vorteil, dass die Faszien- und Peritonealdefekte einer Standard-Sugarbaker-Reparatur ausgeglichen werden, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass die laterale Bauchdecke durch einen Schlüssellochschlitz im Netz verstärkt wird.

Komplexe Rekonstruktion der Bauchdecke; parastomale Hernie; Schlüsselloch; Zuckerbäcker; TEER.

Dieses Video zeigt die Reparatur einer großen, komplexen parastomalen Hernienreparatur unter Verwendung eines offenen retromuskulären KeyBaker-Ansatzes.

71-jährige Hündin mit einem BMI von 33 kg/m². Sie hatte mehrere Komplikationen nach mehreren Geburten, die zu einer rektovaginalen Fistel führten. Es wurde versucht, die Fistel mit mehreren ausgefallenen lokalen Vorschubklappen zu reparieren. Anschließend unterzog sie sich einer laparoskopischen End-Sigma-Kolostomie zur dauerhaften Ablenkung. Sie hat eine große symptomatische parastomale Hernie entwickelt, die ihren Dünndarm betrifft und zu Schwierigkeiten beim Beuteln und einer großen Ausbuchtung führte.

Eine adipöse Patientin mit einer Ausbuchtung im linken unteren Quadranten um die Stomastelle. Es gab keine Mängel an der Mittellinie.

Der CT-Scan wird im Video überprüft. Es zeigt die anatomische Lokalisation der Defekte und die inhärenten Herausforderungen bei der Reparatur parastomaler Defekte bei gleichzeitiger Beibehaltung des Stomas und einer ausreichenden Netzüberlappung sowie der Verstärkung des Mittellinienschnitts.

Es gibt viele Möglichkeiten, parastomale Hernien zu reparieren. Keines von ihnen ist perfekt, und alle sind mit einer ziemlich hohen anatomischen Rezidivrate verbunden. Daher ist es wichtig zu erwähnen, dass ein nicht-operativer Ansatz immer eine Überlegung wert ist. Ich neige dazu, Patienten mit erheblichen Schmerzen, Schwierigkeiten beim Beuteln und Obstruktionen eine Reparatur anzubieten. In Ermangelung dieser Symptome werde ich Beobachtungen anbieten.

Auch ein minimal-invasiver Ansatz kann in Betracht gezogen werden, insbesondere bei kleineren Defekten, ohne Mittellinienkomponente und ohne feindlichen Abdomen. Der in diesem Video dargestellte Fall wäre für einen MIS-IPOM-Sugarbaker-Ansatz zugänglich; In meinen Händen ist der Defekt jedoch etwas zu groß, und so habe ich mich für einen offenen Ansatz entschieden. Bei der Reparatur von parastomalen Hernien muss der Chirurg berücksichtigen, welche Art von Netz er verwendet, welche Schicht in der Bauchdecke er sichert und wie das Netz um das Stoma herum konfiguriert wird. Es gibt viele Optionen, und keine hat ihre Überlegenheit bewiesen. Wahrscheinlich hängen die Ergebnisse eher mit der Operationstechnik zusammen. Ich bevorzuge eine retromuskuläre Reparatur mit Trennung der hinteren Komponenten und eine Netzkonfiguration vom Typ KeyBaker mit mittelschwerem Polypropylennetz. ^{arabische Ziffer}

Bei Patienten mit symptomatischen parastomalen Hernien bietet ein Reparaturversuch dem Patienten die besten Chancen auf eine verbesserte Lebensqualität. Darüber hinaus verringert es das Risiko, dass eine Notoperation erforderlich ist.

Es ist zwingend erforderlich, den Patienten präoperativ mit einem Stomatherapeuten markieren zu lassen, um mehrere alternative Stellen für die Stomapositionierung zu erhalten. Ich bevorzuge es, mindestens eine Option auf jeder Seite zu haben.  Wichtig ist, dass die Durchführung einer Reparatur vom Typ Sugarbaker oder Keybaker ein gewisses Maß an Angulation des Darms erfordert. ^1,3 Daher ist es schwierig, ein Ileostoma auf der linken Seite oder ein Sigmakolostomie auf der rechten Seite zu positionieren. Wenn die Anatomie diese Art von Ansatz erfordert, bevorzuge ich es, eine Schlüssellochreparatur durchzuführen.

Die Operation beginnt mit einem großzügigen Schnitt in der Mittellinie, der es dem Chirurgen ermöglicht, das Stoma ausreichend zu umgeben. Nachdem die Adhäsionen lysiert und der Darm von der Hernie reduziert wurde, ist es wichtig, das Stoma an den Faszienrändern zirkulär zu mobilisieren, um Verletzungen bei einer anschließenden retromuskulären Dissektion zu vermeiden.

Ich lege ein zählbares Handtuch über den Darm, um Verletzungen beim Dissektionieren der Bauchdecke zu vermeiden. Normalerweise beginne ich mit der retromuskulären Dissektion an der Seite des Stomas in einiger Entfernung vom Stoma. Sobald ich den Rektusmuskel identifiziert habe, strecke ich mich nach oben und unten und präpariere dann lateral. Dieser Teil der Operation kann eine Herausforderung sein, da ein Stoma durch den Rektusmuskel geht und nicht verletzt werden darf. Normalerweise platziere ich zwei Kocher auf jeder Seite, um mich daran zu erinnern, dass es an dieser Stelle ist. Dann führe ich eine posteriore Lamelle und eine transversus abdominis Release (TAR) sowohl oberhalb als auch unterhalb des Stomas durch, die im Wesentlichen den Darm umgibt. Dann kann ich den Darm so manipulieren, dass er die seitliche Freigabe neben dem Darm durchführt. Nachdem dies abgeschlossen ist, führe ich einen seitlichen Schlitz am Bauchfell in der Ausrichtung durch, in der der Darm von Natur aus seitlich liegen wird. Idealerweise ist dies für mindestens 5 cm. Dann schließe ich diese medial, um die für die Sugarbaker-Orientierung notwendige Winkelung bereitzustellen. In diesem Fall führte ich eine kontralaterale retrorektale Dissektion durch. Wenn jedoch für einen gleichzeitigen Mittellinienschnitt eine größere Überlappung erforderlich ist oder zu viel Spannung auf der hinteren Scheide besteht, führe ich auch auf dieser Seite eine TAR-Freigabe durch. Das Bauchfell wird dann vollständig verschlossen und das Netz aus dem Darm ausgeschlossen.

Ich verwende ein 30x30 cm großes mittelschweres Polypropylen-Netz in einer Rautenkonfiguration. Um das Stoma herum lasse ich es in typischer Sugarbaker-Manier dagegen legen. Nachdem ich jedoch den Rand des Darms neben dem Netz identifiziert habe, mache ich einen Schlüssellochschlitz in das Netz und wickle die Schwänze um das Stoma. In der Regel lege ich keine weiteren Nähte in das Netz und lasse die Schwänze überlappen. Dies bietet im Wesentlichen den Vorteil einer Sugarbaker-Reparatur mit Ausgleich der Muskel- und Peritonealöffnungen und einer Schlüssellochreparatur durch eine laterale Verstärkung der Bauchdecke. Wir haben diesen Ansatz als KeyBaker bezeichnet, um die Doppelnatur der Reparatur hervorzuheben. Drainagen werden auf das Netz gelegt und die Haut wird verschlossen. In der Regel überstürzen wir die Ernährung dieser Patienten nicht, da es üblich ist, dass um das Stoma herum Ödeme auftreten und der spitze Winkel zu einem frühen postoperativen Ileus oder sogar zu Obstruktionen führen kann. Dieser Patient erholte sich ohne Zwischenfälle und wurde am 5. postoperativen Tag entlassen.

Dieser Vorgang kann mit minimaler Ausrüstung und einem kostengünstigen, unbeschichteten Polypropylennetz durchgeführt werden.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.