腹横肌松解术 （TAR） 的复杂腹壁重建

该视频演示了一例涉及开放性复杂腹壁重建伴腹横肌松解的病例。该病例涉及一名患有多次复发性嵌顿性切口疝的肥胖患者。CT 扫描显示涉及中线、右半月线和腹直肌间疝的复杂缺损。将重点介绍使用具有后部成分分离的肌后手术，以及其允许宽网状重叠而不产生皮下组织瓣来修复具有这些挑战性特征的缺损的优势。

复杂的腹壁重建;切口疝;焦油。

该视频展示了在多次先前修复失败以及外侧和中线缺损后修复一个大的复杂切口疝。

51 岁女性，BMI 为 43 Kg/m²。她之前接受过四次疝气手术，包括腹腔镜腹疝补片修复术和尝试机器人修复术，该修复因漏诊小肠切开术、结肠末端造口术、开腹手术而复杂化，并通过二次意图治愈。她在手术前 10 个月接受了造口摘除术、一期吻合小肠切除术和原发性腹疝修补术。她目前有一个功能完整的胃肠道和一个大而复杂的切口疝。疝气涉及她的右半月线、右直肌和她的中线切口。

中腹部和外侧腹部均有较大缺损的肥胖患者。她有一个大的中线疤痕，需要修复。

视频中将对 CT 扫描进行回顾。它强调了缺损的解剖位置以及通过肌后手术修复这些缺损的固有挑战。

修复这些类型的大型缺陷的选择并不多。一个考虑因素是需要术前优化。该患者患有糖尿病，病态肥胖。虽然术前体重减轻没有理想的临界值，但所有患者都应考虑。在这个特定病例中，该患者被纳入一项随机对照试验，评估术前体重管理与前期手术对 BMI 在 40 至 55 kg/m² 之间的患者的益处。她被随机分配到前期手术组，手术前没有减轻任何体重。她的肥胖确实在获得暴露、回缩、处理软组织和疝囊方面带来了一些挑战。

鉴于大缺损、结构域丢失和宽疤痕，在我看来，没有微创选择。鉴于她的肥胖，前部成分分离并不理想，因为大皮瓣会显着增加伤口发病率。虽然可以考虑开放式 IPOM（腹膜内高嵌体网片）修复，但它仍然需要皮瓣，而横向缺损将使这更具挑战性。我们的方法包括用合成网片分离后部成分，以提供广泛的覆盖范围，而不会抬起皮瓣。

这种方法将允许修复疝气并改善患者的生活质量。此外，它将降低在肥胖患者等待术前优化时需要紧急手术的风险。

在这种情况下，要考虑的最重要的方面是执行手术的外科医生的经验。正如本案将要证明的那样，再次手术的腹部、粘连、腹壁解剖结构改变的挑战都会使本案变得极其复杂。

手术首先做一个大的中线切口并切除之前的疤痕。 进入再手术腹部可能具有挑战性，因此采用系统的方法很重要。我们通过打开上腹部的筋膜并进入腹膜前间隙来做到这一点，而无需努力进入腹膜腔。然后我们放置两个 Kocher 夹，通过 DeBakey 镊子将 Kocher 夹向上缩回和向下缩回，我们能够识别出可以继续解剖的腹壁线。我们仔细解剖了这条线，重要的是要指出，我们不是在解剖肠道，我们只是在解剖那条线。我们保持在中线内，不会横向漂移，因为这会导致更糟糕的暴露和潜在的肠切开术。我们依次沿着腹壁向下走，直到我们打开了完整的中线。然后我们用四个 Kocher 夹子拉起解剖每个外侧腹壁，并尝试在关注区域横向周围工作。在这种情况下，我们缩小右侧，手动和钝性解剖的外侧缺损也能够识别疝囊的线，以减少所有东西。是否裂解所有环内粘连是可选的，当然这是我更喜欢做的事情，因为存在术后阻塞的风险，而且可能不溶出关键的粘连。粘连松解术完成并进行任何腹腔内手术后，我们将一条湿润的蓝色毛巾放在内脏上，以便在腹壁重建期间保护它。

腹壁重建最初从右侧开始，通过取下后直肌鞘来识别肌肉腹部。识别肌肉很重要，因为如果您看到脂肪，您就在白线的前方，如果您只看到后鞘的白色光泽，那么您就在腹膜前间隙内。一旦我们确定了肌肉，我们就会向上和向下伸展，然后环绕右侧直肌和右侧半月线的缺损。解剖和肌后手术的关键之一是包围手术中较困难的部分。正如您将看到的，我进行上下解剖以绕过关注区域，并最终将它们取下并闭合腹膜中产生的缺陷，以保护内脏免受网片的影响。我们继续在外侧腹壁进行解剖，以识别腰大肌，并将圆韧带从 Retzius 空间向下划分到中央肌腱，即肋缘下的横膈膜。在左侧进行了类似的解剖，以创建一个漂亮的宽口袋，以允许后鞘的无张力闭合，并在所有方向上有足够的网重叠。一旦我们完全闭合后护套，确保网片不与肠道相互作用，我就用 #1 PDS 缝合线从内部闭合外侧筋膜缺损。是否在这些区域放置引流管是可选的，但如果疝囊太大，肯定应该考虑这一点。然后，我放置了一块大小合适的网片，在此作中是一块 30x30 厘米的重型聚丙烯网片。根据既往的随机对照试验，只要获得足够的重叠，我们不再使用经筋膜缝合。在网片中放置两个引流管，并用 #1 PDS 八字缝合线封闭中线。通常，对于肥胖患者，我们会在皮下袋中放置引流管。然后皮肤分层闭合。患者恢复顺利，术后第 4 天出院回家，去除了所有引流管，并在 30 天的随访中进行了观察，并恢复了全部活动，没有伤口并发症，感觉很好。

此作可以使用最少的设备和相当便宜的无涂层聚丙烯网进行。

ACHQC 工资支持。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。