腹横肌松解术 （TAR） 的复杂腹壁重建

本视频展示了一例开放性复杂腹壁重建，伴随腹横松解。该病例涉及一名肥胖患者，患有多次反复发生的禁闭切口疝。CT扫描显示一个复杂的缺损，涉及中线、右侧半月线和直肌间疝。将重点介绍后肌肉手术后部分隔的应用，以及其允许宽网格重叠且无需制造皮下组织瓣以修复具有挑战性缺陷的优势。

复杂腹壁重建;切口疝;沥青。

这段视频展示了在多次修复失败以及外侧和中线缺损后，修复一个大型复杂切口疝的过程。

51岁女性，BMI为43 Kg/^m2。她之前做过四次疝气手术，包括腹腔镜腹疝修复术（含网片），以及一次因漏诊肠切开术而并发症的机器人修复手术、结肠造口术、开腹手术，以及通过次级目的愈合。她在手术前10个月接受了造口取出、小肠切除并采用原发吻合，以及原发腹疝修复术。她目前有一个完整的消化道功能正常，但有一个大型复杂切口疝气。疝气涉及她的右侧半月线、右侧腹直肌和中线切口。

肥胖患者，腹部中线和外侧均有大缺损。她有一道大疤痕，需要修复手术。

CT扫描将在视频中进行回顾。它强调了缺损的解剖位置以及通过肌肉后部手术修复这些缺损的固有挑战。

修复这类大型缺陷的选择并不多。其中一个考虑是术前优化的需求。这位患者患有糖尿病，体重极度肥胖。虽然术前减重没有理想的截止线，但应考虑所有患者的标准。在本病例中，该患者被纳入一项随机对照试验，评估BMI在40至55 kg/^m²之间的患者术前体重管理与前期手术的益处。她被随机分配到前期手术，手术前体重没有下降。她的肥胖确实带来了暴露、回缩、软组织处理和疝囊等多个挑战。

鉴于其大缺损、失去区域和宽阔的疤痕，我认为没有微创治疗的选择。鉴于她的肥胖，前部分隔并不理想，因为大型皮瓣会显著增加伤口发病率。虽然开放式腹膜内嵌体网状修复（IPOM）值得考虑，但仍需皮瓣修复，而外侧缺损会使修复更具挑战性。我们的方法采用合成网片进行后部分隔，以提供广泛覆盖且不抬高皮瓣。

这种方法有助于疝气修复并改善患者的生活质量。此外，它还能降低在等待术前优化期间需要紧急手术的风险。

在这种情况下，最重要的方面是手术医生的经验。正如本案所示，手术后腹部、粘连、腹壁解剖结构改变等挑战都可能使该病例极为复杂。

手术开始时，在中线做一个宽敞的切口，切除之前的疤痕。 进入手术后腹部可能具有挑战性，因此采取系统化的方法非常重要。我们通过打开上腹部筋膜，进入腹膜前腔，而无需努力进入腹膜腔。然后我们放置了两个科彻夹，通过向上收回科彻夹具和下拉，使用德贝基产钳，我们能够确定腹壁的线条，并继续进行解剖。我们仔细剖析了这条线，重要的是要指出，我们不是在剖析肠道，我们只是在剖析那条线。我们保持在中线内，不会向外偏移，因为那样可能导致更严重的暴露和可能的肠切开手术。我们依次沿着腹壁向下移动，直到整个中线打开。然后我们用四个科彻夹向上拉起，逐个侧腹壁解剖，试图绕过关注区域侧面。在这种情况下，我们会复位右侧，同时手动和钝器清扫外侧缺损都能识别出疝囊的线，从而切除所有损伤。是否溶解所有环内粘连是可选的，我确实更倾向于这样做，因为有术后梗阻的风险，也可能无法溶解关键粘连。粘连溶解完成并进行腹腔内手术后，我们用湿毛巾覆盖内脏，以保护内脏进行腹壁重建。

腹壁重建最初从右侧开始，拆除后直肌鞘，识别出肌肉腹部。识别肌肉很重要，因为如果你看到脂肪，你是在白线的前方;如果你只看到后鞘的白色光泽，那你就在腹膜前腔。一旦确定了肌肉，我们会向上和向下伸展，然后环绕右侧直肌和右侧半月线的缺损。清扫和肌肉后部手术的关键之一是绕过手术中较难的部分。正如你会看到的，我会上下层解剖，绕过关注区域，最终切除腹膜并闭合腹膜中产生的缺损，以保护内脏免受网状物伤害。我们继续在外侧腹壁进行解剖，以识别腰大肌，并分隔沿Retzius空间至肋缘下方的中央肌腱的圆韧带。左侧也进行了类似的剥离，形成一个宽阔的口袋，以便无张力闭合后鞘，并实现四面覆盖的网格。一旦我们完全封闭了后鞘，防止网片与肠道相互作用，我就用#1 PDS缝线从内部缝合了侧筋膜缺损。是否在这些部位放置引流管是可选的，但如果疝气囊过大，这确实值得考虑。然后我放置了一块尺寸合适的网片，这次作中是一块30x30厘米的厚重聚丙烯网。基于先前的随机对照试验，只要有足够的重叠，我们不再使用经筋膜缝线。在网中放置了两个引流管，并用#1 PDS八字缝线封闭了中线。肥胖患者通常会在皮下腔内放置引流管。然后皮肤被层层包裹。患者恢复顺利，术后第4天出院，所有引流管被移除，30天随访，恢复了完全活动，没有伤口并发症，感觉非常好。

该作只需极少设备，使用相对廉价的未涂层聚丙烯网即可完成。

ACHQC 薪资支持。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

动画部于2025年7月26日新增。文章内容未作更改。