腹横肌松解术 （TAR） 的复杂腹壁重建

第一章

大家好。我叫 Michael Rosen。我是克利夫兰诊所勒纳医学院的外科教授。我是克利夫兰诊所腹部核心健康中心的主任。在这个角色中，我进行了很多复杂的腹壁重建手术，今天我将讨论我们稍后要做的一个病例，我认为这有点符合复杂、具有挑战性的腹壁重建病例的标准，我们将介绍一些患者的病史以及我们在这些人中寻找的东西。好的，所以今天我们要讨论一个具有挑战性的腹壁重建病例。这是一名 51 岁的患者，BMI 为 43。她有复杂的既往手术史，从膝上腹疝修补开始，最终复发，此后她进行了三次疝气手术。早在 2017 年，她就尝试了一次机器人修复，其中漏诊了肠道损伤，最终需要紧急重新探查，结肠造口术，开腹，最终通过二次意图治愈。我大约在一年半前见过她。重要的是，在这些患有造口、大疝气的患者中，我们讨论了单期和多期手术，考虑到这种疝气手术的复杂程度，我们选择进行多阶段修复。所以大约 10 个月前，我的一位结直肠伙伴为她切除了造口、再吻合术和所有疝气的初步修复。她从这一切中痊愈了。在那次手术中，她还进行了一期吻合的小肠切除术。因此，她治愈了一切，现在为她的最终腹壁重建做准备。挑战之一是她的肥胖，你会在手术中看到这一点，以及我们用来应对肥胖的一些技巧和窍门。她的 BMI 为 43，实际上我们现在正在进行一项研究，是六个月的术前优化还是前期手术，什么是最好的，她被随机分配到前期手术，所以这就是我们进入并在她目前的状态下进行手术的部分原因。所以，我花几分钟时间看看她的 CT 扫描。这是大约一个月前的 CT 扫描，重要的是，这是在她的造口拆除之后，你可以看到我们从顶部开始，你可以看到她的腹壁相当厚，然后你可以看到她的疝气会从她的上腹部开始。有趣的是，她有一个中线组件，我想我们会在手术室看到这一点，在半月线的右侧腹壁，她有一个全层缺损，她的外斜肌与腹腔内斜肌和腹横肌分离，这将给我们带来一些具有挑战性的腹腔内问题，以便我们从侧面处理这个缺损。我想这是在机器人的切割端口期间。否则，这是我们在先前有过成分分离的患者中看到的常见外观，其中可能存在一些错误识别，但您可以看到这里的挑战是，这就在右侧的半月线，然后当我们下降时，再次出现更多的中线缺损，您会看到这是她在直肌内的旧造口部位。她这里也有一个疝气，外面有相当多的小肠，然后她的疝气继续向下延伸到她的下腹部，围绕着她的脐部，然后她的骨盆相当完整。所以，你知道，这次 CT 扫描突出了一些独特的挑战，我总是想指出，你知道，做 TAR 手术和腹壁重建有很多令人兴奋的事情，但我认为这个案例突出了应该进行这些手术的病例类型，而不是常规的小疝气，因为这些是大解剖，希望我们能够在手术室中演示。有很多机会迷路。尝试这些作可能会发生很多复杂情况，因此我们确实将这些留给大型复杂缺陷，正如您在此处看到的那样。再次是直肌内一侧大缺损的挑战，尤其是外侧腹壁的缺损。更不用说疝气修复面临的肥胖挑战。因此，我们将把这位患者带到手术室，计划进行正式的腹壁重建。对我来说，步骤将是中线切口，进入，去除整个前腹壁上的所有疤痕组织。我通常计划溶解所有粘连，但这可能是一个游戏时间的决定。我更喜欢确保没有未解剖的区域将来可能导致肠梗阻，尤其是当我放置大块网片时。然后，其中很多内容将设置腹壁的暴露，其基本前提是围绕从已知到未知的横向缺陷进行工作，并试图包围敌人，而不是直接进入缺陷最难的地方。在这类病例中，我通常会做的另一件关键事情，即外侧缺损，我通常不会切除疝囊。我从下面结束。虽然可能有血清肿的机会，但要通过这些小切口取出疝气囊非常困难。然后另一个关键的事情，特别是对肥胖糖尿病患者进行手术时，我想你会在手术室里看到，希望我没有抬起任何皮瓣，我认为这是处理复杂病例的一个非常关键的点，因为当你对这些患者进行手术时，我们将使用合成网片。如果你试图在一次手术中使皮肤完美，你真的会冒着更多的伤口发病率，因为这通常涉及破坏皮肤，往往会导致缺血。对我来说，我告诉所有这些患者，我们将尽我们所能闭合您的皮肤。一年后，如果您对此不满意，您可以随时进行整形手术的修复。但对我来说，真的很关键，尤其是在为肥胖的糖尿病患者和吸烟者进行手术时，如果可能的话，不要皮瓣。

第 2 章

好的，首先，我们要切除旧的切口。我们总是——哦，我们的 Bovie 是......？我们要切除旧切口，我认为做复杂疝气的一件事是，你必须做一个足够大的切口来做手术。这也是人们可以进行小肠切开术的地方，因为他们最终会进入疝气囊，正如您所看到的，我们不断地向上拉并保持在那个皮肤下。这是很多人深入 Bovie 的地方，然后他们最终以不受控制的方式进入疝气囊。然后另一部分就是对很多糖尿病患者进行手术。我非常喜欢切割，留下白色，正如你看到的，它不会流太多血，然后拿白色和伤口，然后其他所有东西都去凝血，这样你就可以避免灼伤皮肤。好吧，让我们顺其自然。如果可以的话，试着到这里来。并提升。我的疝囊正在现场，所以我想高于它。现在你可以看到筋膜。所以把筋膜直接带到我的疝囊那里。然后，只需抬起，这是进入手术腹部的一种重要方式，如果你观察，我会看到我下面的脂肪。那是镰状的。我认为这是很多人犯错误的地方，Kochlers。他们试图做的是进入那个镰状。特别是对于像这样的重症患者，这几乎是不可能的。所以他会坚持住，我会带上 DeBakes Metz。再说一次，如果你花点时间，这里会有一条线。我什至不用担心能进去。一旦我把它拆下来一点，人们也会遇到麻烦的是这里的疝气囊。这里可能有肠道流过来，所以当你来到这里时，你必须非常小心，不要卡住肠口。所以就我所能看到和感觉到的而言。然后我们就这样，一个人保持领先，抓住距离洞口几厘米的地方，打开，然后我就继续沿着我的线前进。再说一次，如果你观察，这是进入任何手术腹部的好方法，看我会看到这条线，这样疝气的东西就必须出来，我所做的就是保持在我的线上，我一点也不担心肠道。这只是对那句话的剖析。所以，这就是这条线。再说一次，我需要做的就是保持在那条线上，现在我们要开始进入。正如你所看到的，对，有疝气。但同样，我甚至不需要关心这一点。对我来说，只要我看到我的线路，我就很安全。现在我们要进入疝气。同样的规则也适用，离 V 字厘米远的地方，我去这边，他去那边。再说一次，如果你只是看，我会一直排着队。这就是我的台词。那条线一直在那里。如果有混乱，就有一线，这并不重要。所以对我来说，此刻根本不在乎肠道，只要我看到这条线，我就很好。是的，DeBakey，这只是有点偏离了界限，你为此付出了代价。扁桃体，2-0 平局。所以现在我们在疝气中，但正如你注意到的，就像根本没有努力进入腹部一样。这只是为了打开中线。就在那里抓住它。再说一次，同样的交易，只是保持在我的路线上。另一个小技巧是不要因为走到一边而分心。这就是很多人的地方，你做心脏切开术的另一个地方是试图走到一边，因为我们还没有这方面的曝光。所以我们只需要坚持我们最初的计划，把中线放下来。好吧，话又说回来，我喜欢避免，这就是为什么我停止取下皮肤，在这里做太多的事情，直到我知道我下面很安全。我一进洞，就换个位置。把它拉回来，是的。嗯。并用你所拥有的一切来提升。我想你会在这里看到，我们即将到来，现在我们显然已经处于困境中。我在这里得到了更多的疝气。这都是疝气的东西。所以现在我很安全，但你看就在我们做皮肤的地方，如果你开始嗡嗡作响，你就会进入肠道。请稍等片刻地清理我的提示。拉。好吧，我这里有一些肠道。那里没有肠道。实际上，我认为出于视频目的，我认为在疝气手术中进入手术腹部可能是最被低估的技能之一。但是，如果你做了一堆胃肠切除术，你能提供的东西真的很有限，所以能够消除粘连真的很关键，而且要安全地进入。好吧，一切看起来都不错，你可以看到它有多薄。这就是为什么我不再去掉那块皮肤。我们稍后会看到 CT 扫描，但我知道它会很薄。我不想冒险进行小肠切开术。我认为这一点的另一个关键方面，尤其是在被低估的开放手术中，是利用手术台来发挥您的优势。所以你会看到我会多次切换它。我们能去 T-Berg 吗？因此，我将使用表位置来帮助我。很好，谢谢，表格向上。这儿我们剩下一点肠子。很好，谢谢。请问我能看到 15 刀片吗？有时，当它真的卡住时，我发现使用刀子更容易。你必须使用刀片的脂肪部分，同样，我遵循这条线。我不是在考虑这个肠子，我在考虑这条线。如果我能看到那条线，我就可以剪掉。如果我看不到那条线，我就无法剪辑。所以，对我来说，肠道没有任何意义。我要么看到一条线然后剪切，要么停下来重新定位我的回撤。不，不。等一下。再说一次，对，那里有肠道，但我不担心那条肠，因为我可以看到这条线，所以可以安全地切开。嗯。同样，这里的很多人都会有点固执己见。我可以看到 DeBakey 吗？在肠道上。这对我来说无关紧要。是的。我可以买到 DeBakey 吗？好了，就在那里。刀背。现在我已经取得了一点进展，我将继续并敞开心扉。对我来说，所有这一切都主要是为了争取完美的曝光率，而不是出于沮丧而采取任何行动。我可以再看看 Kocher 吗？就在那儿。拜托，我会把 15 把刀片拿回来。是的，然后再次通过向右移动，我得到了我的线，我所做的就是用这只手让我曝光。这样我就不会迷失在肥大的飞机上，我只是在生产线上工作。在这里，我们得到了一个小小的肠子。然后，就像另一个小提示一样，如果你开始取下疝囊，这会变得非常复杂。所以你真的想争取在正确的平面上，而不是简单的平面上。当我看到大多数人这样做时，他们遇到的最大麻烦是他们没有提供足够的回缩，因为他们害怕撕裂什么东西。就在这里抓。但我在观察肠道，对吧？我在寻找，确保我没事，用力拉一点，我就安全了。我又回到了我的台词，对吧？刀子回来，所以我们得到了，我们的疝气到此为止，所以我们肯定需要打开这一切。你可以放开那些家伙，谢谢。现在另一个重要的事情是，这位女士的 BMI 很高。她参与了一项研究，我们要么将人们随机分配到为期六个月的医学减肥组，要么如果你的 BMI 在 40 到 55 之间，则进行前期手术，她被随机分配到前期手术，所以我认为她的 BMI 为 43 左右。所以有几个处理较重患者的小技巧。你会看到我在这里要把它分解到她疝气的底部。但是所有这些额外的脂肪就在这里，我不会延长我的切口，而且不惜一切代价，我不会延伸到折痕，因为这就是伤口愈合问题的地方。是的，我只要打开这个家伙，我们应该会很好。好了，现在我已经完成了第一步，即降低中线。现在我们要过去了。你把这个家伙抱在那里。如果你能在这里拿这个。

第 3 章

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第 4 章

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第 5 章

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第 6 章

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第 7 章

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第 8 章

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第 9 章

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第十章

所以这是我的下腹肌，这里是我的肋间肌。让我们标记您的线条。我能把这个小费从真正的好东西上抹去吗？谢谢。所以如果我从弧线开始。而且我的 Bovie 有很好的深度控制。我只是摆脱了那些紧张情绪，这就是为什么我想一直到它们的边缘。你很快就会看到。这就是腹横肌。通常，一旦我到了那里，我就会停下来。我来到这里，我知道我的解剖结构，所以我现在所要做的是横筋膜。再一次，张力很好。我想上，等一下。请给我带个基特纳。我不想站在这条线上。我想在这条线上，因为这会把我带到腰大肌，避免打架，而我的腰大肌就在那里，避免与所有这些腹膜后脂肪打架。我只是想稍微介绍一下，然后我们在这里的时候，我们会很快地处理这个问题。这将是我的圆韧带。如果她有腹股沟疝，我可以修复。就在那里。还有你的圆韧带，是的。我知道这一点，因为我在这里看到了我的下腹。它只是在它的侧面。好的，这样就处理我的下半部分了。我们现在可以逆转 T-Berg 吗？反向 T 出现。那么在这里，我真的不需要做一大堆工作。这更多的是关于关闭会阴。我想把网格骗到我的另一边。所以后薄片，内斜。然后我们得到了我们的腹横肌。想尽可能地横向。这让很多人感到困惑。就在这里，我真的很用力拉动隔膜，对吧？那是肋骨。我不需要在这里。我需要在那块肌肉下。不可能有肌肉倒下。如果你看，如果我把它向右伸展，那就是她的横膈膜。这必须提高。现在我可以看到了，对吧？我做了后三分之一。现在必须连接起来，这两个点，这将是腹横肌。我要取，现在我已经取了后板层，内斜线。而且 - 这里再多一点。然后我就可以把两者连接起来。是的，Bovie。好了，就是这样。我会把我的整个方面都拿出来。如果我需要一点，看看有没有东西喷涌而出，那里有没有流血，Bovie。好吧。我们以本地为例。在这里做我们的小 TAP 块。好的，我们能不能快点做一点 T-Berg？其实，你知道吗？不，你没事。好吧，我们要快速地让这家伙转来转去。

第十一章

所以现在我得到了后鞘、后鞘。我只是要取下后护套插入物。在此处加入我们的 TAR。无论你做什么，这里总会有更多的隔膜。你就在这里看到这个了吗？这是一个额外的小隔膜，如果我不服用它，我基本上就是在创建一个 Morgagni 疝气。是的，我可能能看到干燥的一圈吗？我明白了，我可能已经明白了。重要的是这个横膈膜，因为有肋骨，必须向上。因此，正是这种撤回使它变得安全。这里也是一样的。还剩下那一点点隔膜，它一直在那里。哎呀，噢，打个洞，开枪。他会以 3-0 的比分获胜。现在是隔膜的 cinch 10。右。所有的隔膜都向上。等一下。就在那儿的那个小白色，那就是你在隔膜上的收紧 10。我们可以把我们的网塞进去。有肋缘。肋缘。那里多一点。等等，这里出了点什么。就在那儿。您可能需要 DeBakey。抓住，抓住那个。是的。看起来好多了。我就看这里。我也不想去，说实话，我真的不需要那么多。怎么样，等一下，我们确保我们这里没有流血。他会接受的，一秒钟。好。

第十二章

好吧，他会拿下 3-0。让我们带你到这里，等一下。你有两根引流管，30 x 30。好。我将在这里使用它。我不想 - 虽然，再说一次，这很漂亮 - 它可能是 40 x 50，我不认为它是 50 x 50，你知道的。我认为事实是，这里的左侧，什么都没有，我们在中线上会没事，所以我可能会稍微靠近这边。我想我们会没事的。我们会确保机翼高一点，你知道吗？所以我会修剪掉顶部。我会拿一个 2-0 的比分。

第十三章

所以现在我们得到了整个内脏囊。让我们把这些家伙都赶走吧。我认为你这边没有什么，我认为没有。有吗？好。看起来也很白。而且 - 没有其他东西了。然后，最重要的事情，对吧？你知道你没有做 TAR，如果这不容易，Bonney，还有 2-0？这才是真正的优势。我的意思是，这就是 TAR 的真正用途，重要的是用于后鞘闭合。继续把它绑起来。这就是这次行动的致命弱点。如果这不是一个好的收尾并且它崩溃了，你就会遇到大麻烦。好吧，我们应该数一数。向上拉。我认为我们可能需要一些 3-0 的 Pops。我们拭目以待。是的，我会拿一个 Bonney 和另一个 2-0。然后我们应该好好一会儿。还有邦尼？不，明白了。是的，把他们绑起来。另一个技巧是，如果你把这条蓝色毛巾留在苦涩的一端，你就不会冒着夹住肠道的风险。是的。然后是那些 Kochers。提醒我把这条毛巾拿出来。你需要 2-0，对吧？一 2.这真的应该总是在没有紧张的情况下结束。如果你发现它太紧张了，你就没有真正做 TAR，你必须做出调整。是的，把他们绑起来。是的，就在那儿，两根针往后。当你也得到第二个时，我能看到 3-0 的弹出吗？我觉得我在这里需要一点东西。我想那可能会。是的，这看起来还不错。好。你真的想反过来吗？朝这边转？是的。哦，最后的两个。等一下，两根针还在那儿。我可以再看看另外两个 Kochers 吗？还有网格。你能拿下最后的两个吗？不要把它放在皮肤上，是的。

第十四章

好的，这将是一个 30 x 30 的网格。我拿剪刀。我要把它删掉一点，以欺骗它，以抓住这个在顶部。所以你会看到，通过把这个角球拿掉，我要做的是我能够更多地击中横膈膜 - 你拿下前两名。我会让它飞出去，希望能适当地捕捉。我们不再使用任何经筋膜缝合线。我们做了一项大型随机对照试验，表明您不需要它。但我认为关键是你确实需要很多重叠。所以你知道我们在这里有非常极端的重叠，这就是为什么我们觉得你不需要它们。是的，这很好，就在那里，我们得到了大量的报道。

第十五章

好的，我们可以逆转 T-Berg 吗？是的，有......两个引流管。你想对这个进行 sub-q？我不知道。也许，让我们看看它是什么样子。你把那家伙抱在那里。是的，就在那里。Sharpie 回来，请再排水一次。我看看那个，我有点瞎了。我觉得我还好。我们在排水沟里放了两个排水管。再次向下推。我想在那边看到。切。夏皮。好的，我们可以去 T-Berg 吗？我选你的第一名。您的所有快照。有一个 Sharpie 背影。是的。

第 16 章

我们可能会削减更多，我们拭目以待。也许不是。好的，我们会拍下你所有的快照。我来选一。

第十七章

我们明白了。就在那里切。请用不那么小的针头螺丝刀。它会在下一针时，稍等片刻。是的，我会在这针后换上。她还好吗？是的，她做得很好。然后我喜欢用 8 字形闭合这些切口。当然，很多人都在经营它们。我不认为这与疝气复发有任何关系，但我认为如果你做对了，并且你把它们放进去，就不要旅行。是的，去吧，切。一旦他猛然下来，就切开。如果你不在两者之间旅行，那就再缝一针。是的，准备好下一个，好吗？它应该被剪掉并准备好了，这样我们就可以了，哦，你明白了，完美。我还需要四个，这样你就可以继续加载下一个了。我喜欢不在两者之间旅行，只在这些缝合线中旅行。这样，如果伤口或其他任何事情有一点问题，它可以保护网片。与跑步。事情很快就松动了。你有一点早期的伤，但我们能不能把桌子拉平？水平？是的。她还有哪些其他医疗用品？高血压、血脂、她患有糖尿病、控制不佳。好。好。是的，我看一眼，我们快完成了。凉。我们什么时候割皮？我们知道吗？10：05. 现在几点了？11：55. 是的，两个小时。再缝一针，针背。她抽烟吗？我不相信我看到了。不。好。至少她不会那样做。好的，当你也有一分钟的时候，我们能看到一个额外的消耗吗？让我们开始吧。我认为我们需要更多的 sub-q，我喜欢它。针背。然后对我来说，这样做的好处是，当你像这样把他们拉起来时，如果你做得恰到好处，我们放下一切，一切都会留在它应该的地方。你从上开始，我从下开始。准备好为我们剪发吧。我可以再买一把剪刀吗？这很好。是的，就在这里。还有剪刀，是的。给你。我认为其中一件重要的事情是，你看到我们对肥胖患者进行这些大型复杂疝修补术。这里没有皮瓣。而且我们不制造皮瓣，所以我认为如果你做的任何手术涉及一个大皮瓣，这就不适用了。我认为，你知道，我们经常谈论疝气修复，我们不会将其分解为已经完成的技术，这对伤口发病率有巨大影响。好吧，我可能会说，老实说，我可能不会删减任何东西，但我可能会像给她一样，你知道的，用你的 3-0 给她这个。你知道是否需要删减一些吗？老实说，我不会的。我会把它留给她的肚脐。没关系，因为她知道她这里没有太多的瓣，所以你只会给它施加更多的张力。你有引流管吗？

第 18 章

就像，你看，她没有那种薄皮的疝囊，所以我不会这样做。我会做的是，我们要在这里放一个引流管，然后把她的肚脐缩下来做这件事。你有 2-0 的 Vicryl 吗？让我们像这样。我会拿一个 2-0 的 Prolene。Sharpie 回来了。然后你为什么不在那儿就把这个家伙剪掉呢。我们正在尝试为肥胖者留下引流管。他也会拿一个。你可以剪掉这个，针回来。你还有一次 2-0 的 prolene 吗？是的。好。然后切掉，另一个 Prolene。谢谢。针背。我认为我们也可以让她走上这条道路。你知道，没有很多肠道的东西。我只想说的一点是，这里有点争议，切，就是我们应该把这些东西都抽干吗。我的意思是，老实说，我只是接受血清肿。就像如果你试着从下面放它很痛苦，那么在我们缝合的地方，你可以抓住它。大多数时候，她戴着活页夹，它会消失。好吧，甜蜜的。

第十九章

好的，希望你们喜欢这个案子。我认为它带来了许多我们认为将要看到的独特挑战。我认为对我来说，我希望每个人在观看我们进行复杂的腹部重建时都能学习的关键亮点是第一，安全进入。因此，请花时间观看该视频，了解我们如何跟踪腹壁的线条，以及我们如何不及早尝试通过镰状韧带进入腹膜腔，我们只需沿着这条线，将中线向下移动，然后横向工作。“因为对我来说，很多腹壁重建病例都是关于设置线条、中线、侧线，然后是切割线。如果你能以这种方式设置它，并且你真的能看到解剖的线条，它就会大大减少血腥，并在潜在的平面上进行更多的解剖。这是第一点。第二点是关于在腹壁周围工作的一些技巧，特别是当有外侧缺损时。虽然会有腹壁上的孔洞，这些孔可以受到限制，通常很容易闭合。同样重要的是，我们之前没有讨论过它，但我们已经做了很多关于 TAR 实际工作原理的工作，我认为对于任何在肌后间隙进行手术的外科医生来说，了解为什么要进行释放以及他们正在实现什么非常重要。后直肌鞘松解是为了让中线重新聚拢。它对后鞘没有任何作用。后鞘推进来自后薄片和内斜肌，以及腹横肌。在那个解剖中，然后在腹膜后进行解剖，正如你所看到的相当大的缺损，我认为大多数人会同意的是结构域的丧失。我们能够以非常小的张力和更安全的作来闭合后鞘。所以，另一个关键点是，如果您正在做这些手术，并且后鞘因过度紧张而闭合，那几乎总是因为您没有进行腹横肌松解术，并且您迷失在腹壁中。最后，宽覆盖范围，大块网片。我们通常不再使用经筋膜固定缝合线，只要我们不处于桥接情况，在这种情况下我们没有。然后管理皮肤和 sub-q，我们确实投入了大量精力。这是我们目前正在研究的事情。但可以肯定的是，对体型较重的患者进行手术可能更具挑战性。最后，只是对这些患者的期望。他们中的大多数人在医院住了大约三天左右。通常，引流管在离开之前就出来了。有时 sub-q 消耗不会。我们今晚会让他们吃流质饮食，如果他们明天能忍受的话，就吃常规饮食。正如我所说，大多数患者第三天回家。就是这样。这只是我们讨论的一些研究的几个亮点，以及它与手术等的关系。首先，我们所做的一项已发表的研究，Ryan Ellis 是第一作者。Gita Pabu 是主要研究者。她是这方面的资深作者。这是在研究大约 325 例开放性复杂腹壁重建病例，在这些病例中，我们没有桥接筋膜，前筋膜闭合，所有病例都有合成网片。其中一半接受了经筋膜固定缝合，另一半没有。我曾经是放置这些缝合线的大力倡导者，但实际上根本没有区别。有趣的是，疼痛也没有差异。因此，如果您觉得需要它们，放置它们并没有什么坏处。但在过去的几年里，只要我能闭合前筋膜，我们就不会缝经筋膜缝合。第二项研究是一项正在进行的研究。我们现在大约完成了三分之一的工作，这位患者已经入组了，这有点像是关于术前优化的问题。我希望，这是一次非常微妙的对话，因为需要明确的是，我们所有人都应该愿意，作为一名好医生，让病人戒烟，控制糖尿病，降低 BMI，我不是在这里争论这一点，但我们已经变得如此顽固，并做出了如此严格的界限，以至于我们小组提出了质疑， 我们是否拒绝为一组可能从手术中受益的患者进行手术，因为这些患者感知到的风险高得令人望而却步，以至于对他们进行手术并不安全？我们真的不知道这个答案。我认为我们有理由肯定地知道，对肥胖的糖尿病吸烟者进行手术，早期伤口发病率会更高。但问题是，伤口发病率是否会导致网片感染和疝气复发，或者我们只治疗了小问题？我认为正如我之前所说，正如您在视频中看到的那样，在手术过程中，我们不会抬起皮瓣。因此，许多这些患者的伤口发病率要低得多，而且网状物位于肌肉后面。所以这项研究的重点是弄清楚，在被随机分配到六个月的理想医学减肥、节食、锻炼和可能的药物治疗后一年，与仅仅继续对这些患者进行手术并经受住风暴，最好的结果是什么？我们将能够确定有多少人在等待优化时出现紧急手术。如果我们只是对人进行手术，他们变得更好了，他们是否会继续减肥、锻炼并恢复健康？很多人没有想到的另一点是，通过拒绝为肥胖的糖尿病吸烟者进行手术，我们知道该群体的医疗保健差异要大得多。我们知道，这个群体中的大多数人往往来自较低的社会经济地位，或者他们从事体力劳动，他们需要重返工作岗位，并且他们可能有保险问题。因此，当您不断拒绝人们进行手术的机会时，您可能会无意中加剧医疗保健差距。因此，了解风险以及哪些风险很重要。我认为血清肿不够有意义。我认为不涉及网片的浅表手术部位感染不足以拒绝手术。网片感染、网片去除、慢性问题，这是真实的。更高的疝气复发率，这是真的。这就是我们从这些研究中研究的内容。再说一次，你知道，我们会看到我们所看到的。