Transversus Abdominis Gevşetme (TAR) ile Kompleks Karın Duvarı Rekonstrüksiyonu

BÖLÜM 1

Herkese merhaba. Benim adım Michael Rosen. Cleveland Clinic'teki Lerner Tıp Fakültesi'nde cerrahi profesörüyüm. Cleveland Clinic Abdominal Core Health Merkezimizin direktörüyüm. Bu görevde, çok karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu yapıyorum ve bugün daha sonra yapacağımız bir vaka hakkında konuşacağım, ki bence bu karmaşık, zorlu bir karın duvarı rekonstrüksiyonu vakasının kriterlerini karşılıyor ve biraz hastanın geçmişini ve bu insanlarda aradığımız şeyi gözden geçireceğiz. Tamam, bugün zorlu bir karın duvarı rekonstrüksiyonu vakasından bahsedeceğiz. Bu, VKİ'si 43 olan 51 yaşında bir hasta. Tur ventral fıtık onarımı ile başlayan, sonunda nükseden karmaşık bir geçmiş cerrahi geçmişi var ve o zamandan beri üç fıtık ameliyatı geçirdi. 2017'ye geri döndüğünde, nihayetinde acil bir yeniden keşif, bir kolostomi, açık karın gerektiren ve sonunda ikincil niyetle iyileşen kaçırılmış bir bağırsak yaralanmasının olduğu robotik bir onarım girişiminde bulundu. Ve onu yaklaşık bir buçuk yıl önce gördüm. Ve daha da önemlisi, stoması, büyük fıtıkları olan bu hastalarda, hem tek aşamalı hem de çok aşamalı bir ameliyatı tartışıyoruz ve bu fıtık ameliyatının ne kadar karmaşık olacağını göz önünde bulundurarak, çok aşamalı bir onarım yapmayı seçtik. Yaklaşık 10 ay önce, kolorektal partnerlerimden biri tarafından stomasının çıkarılması, reanastomoz ve tüm fıtıklarının birincil onarımı yapıldı. Bütün bunlardan iyileşti. Ayrıca bu operasyon sırasında primer anastomoz ile ince bağırsak rezeksiyonu yapıldı. Böylece her şeyi iyileştirdi ve şimdi kesin karın duvarı rekonstrüksiyonu için sunuyor. Zorluklardan biri onun obezitesi ve bunu operasyonda ve bununla başa çıkmak için kullandığımız bazı ipuçları ve püf noktalarında göreceksiniz. 43 VKİ'si ile, aslında şu anda çalışmalarımızdan birinde, altı aylık ameliyat öncesi optimizasyona karşı ön ameliyata karşı en iyisi, ve ön ameliyata randomize edildi, bu yüzden şu anki durumuna girmemizin ve ameliyat etmemizin bir nedeni de bu. Ve böylece sadece birkaç dakikanızı ayırıp CT taramasına bakmak için. Bu yaklaşık bir ay öncesine ait bir BT taramasıydı ve daha da önemlisi bu, stoması çıkarıldıktan sonraydı ve yukarıdan aşağıya doğru başladığımızda görebilirsiniz, oldukça kalın bir karın duvarı olduğunu görebilirsiniz ve sonra fıtıklarının üst karnında başlayacağını görebilirsiniz. İlginçtir ki, orta hat komponenti var ve sanırım bunu ameliyathanede göreceğiz, ve linea semilunaris'in sağ lateral karın duvarında, dış obliği iç ve transversus abdominden ayrılmış tam kalınlıkta bir kusuru var, bu da yan taraftaki bu kusurla başa çıkmamız için bazı zorlu karın içi sorunlar yaratacak. Sanırım bu, robotun bağlantı noktasının kesilmesi sırasındaydı. Aksi takdirde, bu, belki de bazı yanlış tanımlamaların olduğu daha önce bir bileşen ayrılması olan hastalarda gördüğümüz yaygın bir görünümdür, ancak buradaki zorluğu görebilirsiniz, bu tam sağ taraftaki linea semilunaris'te, ve sonra aşağı indikçe, yine, daha çok bir orta hat defekti ve bunun rektus içindeki eski stoma bölgesi olduğunu göreceksiniz. Burada da bir fıtık var ve dışında oldukça fazla ince bağırsak var ve sonra fıtığı alt karnında göbek deliği etrafında devam ediyor ve sonra pelvisi oldukça sağlam. Yine, bilirsiniz, bu BT taraması bazı benzersiz zorlukları vurguluyor ve her zaman belirtmek isterim, bilirsiniz, TAR prosedürleri ve karın duvarı rekonstrüksiyonu konusunda çok fazla heyecan var, ancak bence bu vaka, rutin küçük fıtıklar için değil, bu ameliyatların yapılması gereken vaka türünü vurguluyor çünkü bunlar büyük diseksiyonlar ve umarım ameliyathanede gösterebileceğiz. Kaybolmak için çok fazla fırsat var. Bu işlemleri denemekten kaynaklanabilecek birçok komplikasyon var, bu yüzden burada görebileceğiniz gibi bunları gerçekten büyük karmaşık kusurlar için saklıyoruz. Ve yine rektus kası içindeki büyük kusurların zorlukları ve daha sonra özellikle lateral karın duvarındaki kusurlar. Fıtık onarımına giren obezitenin zorluklarından bahsetmiyorum bile. Bununla birlikte, bu hastayı ameliyathaneye alacağız, resmi bir karın duvarı rekonstrüksiyonu planlayacağız. Ve bana göre, bunun adımları orta hat kesisi, içeri girmek, tüm ön karın duvarınızdaki tüm yara dokusunu almak olacak. Genelde tüm yapışıklıkları ortadan kaldırmayı planlarım, ancak bu bir oyun zamanı kararı olabilir. Gelecekte, özellikle büyük ağ parçaları yerleştirirken, potansiyel olarak bağırsak tıkanıklığına neden olabilecek disseke edilmemiş bir alan olmadığından emin olmayı tercih ederim. Ve sonra bunların çoğu, bilinenden bilinmeyene yanal kusurların etrafında çalışmak ve düşmanı kuşatmaya çalışmak ve kusurların en zor olacağı yere doğru gitmemek gibi temel bir öncül ile karın duvarının maruz kalmasını sağlayacaktır. Bu tür durumlarda tipik olarak yaptığım bir diğer önemli şey, yanal kusurlar, tipik olarak fıtık kesesini rezeke etmeyeceğim. Sadece aşağıdan kapatacağım. Ve bir seroma şansı olsa da, bu fıtık kesesini bu küçük kesilerden çıkarmak çok zordur. Ve sonra bir diğer önemli şey, özellikle obez diyabetik hastaları ameliyat ederken, ve sanırım ameliyathanede göreceksiniz, umarım, herhangi bir deri flebi kaldırmam ve bence bu, karmaşık vakaları yapmanın gerçekten kilit bir noktasıdır çünkü bu hastaları ameliyat ederken, sentetik ağ kullanacağız. Cildi tek bir operasyonda mükemmel hale getirmeye çalışırsanız, gerçekten daha fazla yara morbiditesi riskiyle karşı karşıya kalırsınız, çünkü bu genellikle cildi baltalamayı içerir, bir iskemiye neden olma eğilimindedir. Benim için, tüm bu hastalara söylüyorum, cildinizi elimizden geldiğince en iyi şekilde kapatacağız. Bir yıl sonra, bundan memnun kalmazsanız, her zaman plastik cerrahi ile revizyon yaptırabilirsiniz. Ama benim için, özellikle obez diyabetik hastaları ve sigara içenleri ameliyat ederken, mümkünse cilt flebi yok.

2. BÖLÜM

Tamam, her şeyden önce, eski kesiği eksize edeceğiz. Biz her zaman- Oh, bizim Bovie'miz mi...? Eski kesiyi çıkaracağız ve bence karmaşık fıtıklarla ilgili şeylerden biri, ameliyatı yapmak için yeterince büyük bir kesi yapmanız gerektiğidir. Ve burası aynı zamanda insanların enterotomi yapabileceği yerdir çünkü sonunda fıtık keselerine girerler, gördüğünüz gibi sürekli olarak yukarı çekiyoruz ve o derinin hemen altında kalıyoruz. Burası birçok insanın Bovie ile derinlere indiği ve sonra kontrolsüz bir şekilde fıtık kesesine girdikleri yerdir. Ve bunun diğer kısmı sadece bir çok şeker hastası üzerinde ameliyat yapmak. Ben büyük bir kesim hayranıyım, gördüğünüz gibi beyazı bırakın, gördüğünüz gibi çok fazla kanamasıyor ve sonra kesikle birlikte beyazı ve ardından pıhtılıkla birlikte diğer her şeyi alın ve bu şekilde cildi yakmaktan kaçının. Pekala, öyle olmasına izin verelim. Yapabilirsek buraya çıkmaya çalışın. Ve yukarı kaldırın. Sahada fıtık kesem geliyor, bu yüzden onun üzerinde olmak istiyorum. Ve şimdi ön panonun olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden fasyayı tam oradaki fıtık keseme kadar götürün. Ve sonra, sadece yukarı kaldırarak, bu sadece reoperatif bir göbeğe girmenin önemli bir yoludur ve eğer izlerseniz, tam altımdaki yağı göreceğim. Bu yanlış bir şey. ve bence birçok insanın hata yaptığı yer burası, Kochlers. Denedikleri ve yaptıkları şey, o sahte forma girmek. Özellikle bunun gibi ağır hastalarda, bu neredeyse imkansızdır. Bu yüzden dayanacak, ben DeBakes Metz'i alacağım. Ve sonra tekrar, sadece bir saniyenizi alırsanız burada bir çizgi olacak. İçeri girme konusunda bile endişelenmeyeceğim. Ve bir kere biraz aşağıya indirdiğimde, ve işte insanların da başını belaya soktuğu yer bu fıtık kesesi. Buraya gelen bağırsak olabilir, bu yüzden buraya gelirken bağırsağın dudağını yakalamamak için gerçekten dikkatli olmalısınız. Yani görebildiğim ve hissedebildiğim kadarıyla. Ve sonra sadece, biri açık kalacağız, delikten santimetre uzakta tutacak, açılacak ve sonra çizgimden aşağı inmeye devam edeceğim. Ve yine, gerçekten, eğer izlerseniz ve bu herhangi bir reoperatif göbeğe girmenin iyi bir yoluysa, bakın bu çizgiyi göreceğim, böylece fıtık şeyleri çıkmalı, ve tek yaptığım çizgimde kalmak ve bağırsak için biraz endişelenmemek. Bu, o çizginin sadece bir diseksiyonu. İşte orada, işte çizgi. Ve yine, tek yapmam gereken o çizgide kalmak ve şimdi içeri girmeye başlayacağız. Gördüğünüz gibi, doğru, fıtık var. Ama yine de, bununla ilgilenmeme bile gerek yok. Benim için, çizgimi gördüğüm sürece güvendeyim. Ve şimdi fıtık içinde olacağız. Ve aynı kurallar geçerli, V'den bir santimetre uzakta, ben buraya gideceğim, o oraya gidecek. Ve yine, sadece izlerseniz, benim için sürekli bir replik olacak. İşte bu benim çizgim. O çizgi her zaman oradadır. Karışıklık varsa, bir çizgi vardır, önemli değil. Bu yüzden bana göre, şu anda bağırsakları hiç umursamıyorum, çizgiyi gördüğüm sürece iyiyim. Evet, DeBakey ve bu biraz çizgiden çıkmaktı, bunun için ödediğiniz bedel. Bademcik ve 2-0 berabere kaldı. Yani şimdi fıtık içindeyiz, ama yine de, fark ettiğiniz gibi, göbeğe girmek için hiç çaba sarf etmiyorum. Bu sadece orta hattın açılmasıyla ilgili. Bunu hemen orada yakalayın. Ve yine, aynı anlaşma, sadece benim çizgimde kalıyorum. Ve bunun diğer küçük hilesi, kenara giderek dikkatinizi dağıtmamaktır. İşte bu noktada pek çok insan, enerotomi yaptığınız başka bir nokta da kenara çekilmeye çalışıyor çünkü henüz bunun için maruz kalma imkanımız yok. Bu yüzden sadece orijinal planımıza bağlı kalmamız ve orta çizgiyi aşağı çekmemiz gerekiyor. Tamam, ve sonra tekrar, kaçınmayı severim, bu yüzden cildi indirmeyi bıraktım, altında güvende olduğumu bilene kadar burada çok fazla şey yaptım. Deliğe girer girmez geçiş yapın. Onu geri çekin, evet. Hı hı. Ve sahip olduğun her şeyle yukarı kaldır. Ve sanırım burada göreceksiniz, şu ana gelmek üzereyiz, aslında açıkça karnımızın içindeyiz. Burada daha fazla fıtık var. Ve bunların hepsi fıtık meselesi. Şimdi güvendeyim, ama tam burada deriyi yaptığımız yeri görüyorsunuz, eğer buradan vızıldamaya başlarsanız, bağırsaklara gireceksiniz. Bahucumu bir saniyeliğine temizleyin. Çekmek. Pekala, burada biraz bağırsaklarım var. Orada bağırsak yok. Ve aslında video amaçlı düşünüyorum, fıtık ameliyatında reoperatif bir göbeğe girmenin en az takdir edilen becerilerden biri olabileceğini düşünüyorum. Ancak bir sürü enerotomi yaparsanız, sunabilecekleriniz gerçekten sınırlıdır, bu nedenle yapışıklıkları azaltabilmek gerçekten çok önemlidir ve sadece güvenli bir şekilde içeri girer. Pekala, her şey iyi görünüyor Ve ne kadar ince olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden o deriyi çıkarmayı bıraktım. CT taramasını daha sonra göreceğiz, ama ince olacağını biliyordum. İçeri girerken enterotomi yapma riskini almak istemedim. Bu konuda düşündüğüm diğer önemli husus, özellikle açık cerrahide, ki bu yeterince takdir edilmiyor, masayı kendi yararınıza kullanmaktır. Yani göreceksiniz, birden çok kez değiştireceğim. T-Berg'e gidebilir miyiz? Bu yüzden bana yardım etmesi için masa pozisyonunu kullanacağım. Bu iyi, teşekkürler, masaya oturun. Ve burada biraz bağırsaklarımız kaldı. Bu iyi, teşekkür ederim. 15'lik bir bıçak görebilir miyim lütfen? Bazen gerçekten sıkıştığında bıçak kullanmayı daha kolay buluyorum. Bıçağın yağ kısmını kullanmalısın ve ben yine o çizgiyi takip ediyorum. Bu bağırsağı düşünmüyorum, bu çizgiyi düşünüyorum. Eğer o çizgiyi görebilirsem, kesebilirim. O çizgiyi göremezsem kesemem. Yani yine, benim için, bağırsak hiçbir şey ifade etmiyor. Ya bir çizgi görürüm ve keserim ya da dururum ve geri çekmemi yeniden konumlandırırım. Hayır, hayır. Bir saniye bekle. Ve yine bana göre, doğru, tam orada bağırsak var, ama o bağırsak hakkında endişelenmiyorum çünkü bu çizgiyi görebiliyorum, bu yüzden kesmek güvenli. Mhm. Ve yine buradaki birçok insan bir nevi sabitlenmiş olurdu. Bir DeBakey görebilir miyim? Bağırsakta. Benim için alakası yok. evet. DeBakey alabilir miyim? Pekala ve bunu orada tutun. Bıçak sırtı. Şimdi biraz ilerleme kaydettiğime göre, devam edeceğim ve ona açılacağım. Ve tüm bunlar benim için çoğunlukla mükemmel pozlama için savaşmakla ilgili, hayal kırıklığından herhangi bir hamle yapmakla ilgili değil. Başka bir Kocher görebilir miyim lütfen? Tam orada. 15 bıçağı geri alacağım lütfen. Evet, sonra tekrar sağa doğru hareket ettirerek, çizgimi aldım ve tek yaptığım bu çizgiyi bana maruz bırakan bu elle yürümek. Ve bu şekilde şişman uçaklarda kaybolmuyorum, sadece çizgide çalışıyorum. Ve burada küçük bir bağırsak boğumumuz var. Ve sonra başka bir küçük ipucu olarak, fıtık kesesini çıkarmaya başlarsanız, bu imkansız derecede karmaşık hale gelir. Yani gerçekten doğru düzlemde olmak için savaşmak istiyorsunuz, kolay düzlemde değil. Ve izlediğim kadarıyla çoğu insan bunu yapıyor, sahip oldukları en büyük sorun, bir şeyi yırtmaktan korktukları için yeterince geri çekilme sağlamamaları. Hemen buradan alın. Ama bağırsakları izliyorum, değil mi? Bakıyorum, iyi olduğumdan emin oluyorum, biraz daha sert çekiyorum ve güvendeyim. Ve yine çizgime geri dönüyorum, değil mi? Bıçak sırtı, bu yüzden fıtığımız burada bitiyor, bu yüzden kesinlikle tüm bunları açmamız gerekecek. Bu adamları bırakabilirsin, teşekkür ederim. Şimdi bir başka önemli şey, bu bayanın yüksek bir BMI'si var. İnsanları altı ay boyunca tıbbi kilo kaybına randomize ettiğimiz ya da BMI'niz 40 ila 55 arasındaysa ve ön ameliyata randomize edildiyse, yani BMI'si 43 sanırım ya da öylesine. Bu yüzden daha ağır hastalarla başa çıkmak için birkaç küçük püf noktası. Göreceksiniz, bunu fıtığının dibine kadar indireceğim. Ama buradaki tüm bu ekstra yağlar, kesiğimi uzatmayacağım ve ne pahasına olursa olsun, kırışıklığa uzatmayacağım çünkü yara iyileşme sorunlarını burada elde edersiniz. Evet, sadece bu adamı açayım ve iyi olmalıyız. Tamam, şimdi birinci adımı tamamladım, bu da orta çizgiyi indirmek. Şimdi taşınacağız. Bu adamı orada tutuyorsun. Bunu buraya alabilirsen.

BÖLÜM 3

Bu yüzden şimdi orta çizgiyi önce aşağı indirerek yana doğru yolumu bulacağım ve böylece birinci satır orta çizgiydi, ikinci satır... İşte bu fıtık yana doğru çekildi. Daha sonra göreceksiniz. Burası bizim eski stoma yerimizde. Orada sıkışmış çok fazla bağırsak var. Muhtemelen o bıçağa tekrar ihtiyacım olacak. Yani yine burada, saptırmak istemiyorum. Çizgimi göremezsem dururum. Hayır, tamam, sorun değil. evet. Doğru, yani yine, her zaman geri dönerim, her zaman bir çizgi bulabilirim. Benim için, geri çekmemi değiştireceğim, asla sadece kesmeyeceğim, değil mi? Bu yüzden bundan hoşlanmıyorum. Orada iyiyim, keseceğim. Ve bu arada, bu fıtıklara iyi bir örnek. Fıtıklar içindeki büyük fıtıklar hala tıkayabilir. Muhtemelen tüm semptomlarını yaşadığı yerin burası olduğunu görebilirsiniz. Yani devasa bir fıtığı olmasına rağmen, bu fıtığın içinde küçük bir fıtık var ve bu yine de başınızı belaya sokabilir. Orada biraz sıvı olduğunu görebilirsiniz, muhtemelen aralıklı olarak hapsediliyordu. Yani yine, doğru, sanki o çizgiye devam edeceğim gibi. Her zaman bir çizgi vardır. Herhangi bir genel cerraha bir şey öğretebilseydim, o da o çizgi için daha çok mücadele etmektir. Pes etme, başka bir Kocher mi? Yani yine, doğru, harika bir pozlamaya sahip olmadığım gibi, iyi bir çekişe de sahip değilim. Şimdi yapacağım şey, bu ekartörü aşağı doğru hareket ettirmek. Evet, o adamı bu şekilde alabilirsin. Ve çizgiyi görebilmek için her küçük adım için savaşmaya devam edeceğim. İşte benim çizgim. Ve yine, biliyorsunuz ki şu anda pek çok insan, ooh bağırsak tam orada. Ama o bağırsak benim için hiçbir şey ifade etmiyor çünkü çizgimi gördüğüm sürece güvendeyim ve burada tam olarak göremiyorum, bu yüzden... Kaldırmak. Sanki başka bir fıtığı varmış gibi hissediyorum. Evet, daha yanal. Yoksa az önce uğraştığımız bu muydu? Göreceğiz. Bu dışsal olandır, bunun içinden geçen kişidir. Bence bu orada olmalı. Masa pozisyonlarını değiştireceğiz. Sence bu kadar mı? Hayır, sanmıyorum. Sanırım orası onun eski stoma yeriydi. Tamam. Ve burada çok önemli olan bir diğer husus da yemi alıp retroperitoneuma girmemek. Bu yüzden bu diseksiyonu yaparken, retroperitondan uzak durduğunuzdan emin olmalısınız çünkü daha sonra TAR için olmamız gereken yer burasıdır. Kolorektalde çoğu zaman, öğreti fıtık üzerinde bir karın duvarı bırakmaktır, ancak bu işe yaramaz - ya da bağırsakta - bu bizim için işe yaramaz. Şimdi T-Berg'i tersine çevirebilir miyiz lütfen? T-Berg'i tersine çevirebilir miyiz? Kesinlikle. Teşekkürler çocuklar. Evet, aslında burada başka bir fıtık yolu var. Ah canım. Oh, çıkış yolu. Bu iyi, masa aşağı. Tablo aşağı. İnsanların bana her zaman sorduğu bir başka şey de Bovie'yi mi yoksa bıçağı mı kullanmalısın? Ve hatta çalıştığınız sürece gerçekten önemli değil. Yani tam burada olduğu gibi, değil mi? Sanki bir ayartma varmış gibi, tüm bunları gözden geçirin. Ama bunu kabul etmeyeceğim. Gidip çizgimi bulacağım ve çizgime sadık kalacağım. Ve bakın, bu kas, yani bu çizgi olamaz, ama tam burada. Anlaşıldı. Şimdi elimde ne kaldı? Tüm bu fıtığı linea semilunaris'i geçtikten sonra çıkardık, ki bu zor olacak gibi görünüyor. Çoğu zaman fıtıkların etrafında küçük bir ağız boşluğu vardır ve eğer bunun üstesinden gelebilirseniz, hepsini aşağı çekebilirsiniz. Evet, teslim ol. Hı hı. Yine, eğer görebilirsem bu çizgide sadık kalmaya çalışacağım. evet. Ve kenarlarda küçük bir kabuk var. Uh huh, kaldır, kaldır, kaldır, işte böyle. Ve yine, yine de hile yapmayacağım, çizgimi istiyorum. Eğer buraya bakarsanız, bunu bir kenara bırakalım. İşte bunu zorlu bir fıtık yapacak olan şey bu, değil mi? Karaciğeriniz var mı, bu kusur buradan çıkıyor. Burası eski stoma yerinde. Dürüst olmak gerekirse burada neden bir kusuru olduğunu gerçekten anlamıyorum. Hiç kesisi yok. Bunun ne olduğunu bilmiyorum, açık bir coley içmedi. Bu biraz garip. Ameliyatlarından biri sırasında orada bir şey oldu. Geçirdiği tüm ameliyatlardan daha sonra bahsedeceğiz ama bir şey oldu. Bu yüzden bunu daha sonra çözeceğiz. Pekala, şimdi devam edeceğiz ve diğer tarafı alaşağı edeceğiz. Devam et. Vızıltı. Sadece kontrol edebilir ve hiç kayıp kaymadığını görebilirsiniz. Sanırım bunun ne kadar iyi bir örnek olduğunu görüyorsunuz. Bakın, yanlış yapıyor çünkü bir çizgiyi göremiyor, bu yüzden çizgi orada. Bakın, çizgiyi görmeden bir şeyler arasında vızıldamaya hazırsınız. Sadece biraz daha az temiz gibi yapar. Oradaki çizgin bu mu? Çekin, çekin, yeterince sert çekmediğinizi görün. Bu yüzden çizgiyi göremezsiniz. Tamam. Aslında oldukça iyi görünüyor. Tüm yol boyunca, hoşuma gidiyor.

4. BÖLÜM

Tamam, ve sonra benim için, özellikle karmaşık olan herhangi bir şeyde, genellikle bağırsakları çalıştırırım. İşte bu onun stoma kısmı, transvers kolon anastomozu için bir ileo'su var. Bütün bu bağırsak iyi görünüyor. Tüm yapışıklıkları parçalamanız gerekip gerekmediğinin cevabını bilmiyorum, ama biliyorsunuz ki buraya büyük bir ağ parçası falan koyduğumda, bunu yapmak benim tercihim. Sık sık bir şeyler bulabilirsiniz. Bu konuda çıldırmayacağım ama bildiğiniz gibi bu iyi bir örnek. Buna bakmazsan, bilemezsin, bu yüzden... Bu sadece retroperiton için çöp olmalı. Ve yine, karmaşık bir şey yapacaksanız, bu çok önemlidir - olamaz ve bu, fıtıklarından biri sırasında da ince bağırsak rezeksiyonu geçirdi, işte bu kadar. Oh hayır, üzgünüm, sadece geriye gittim. evet. Bana göre, karmaşık karın duvarı işleri yapıyorsanız, yüzde yüz emin olmalısınız. Bu onun eski anastomozu. Evet, bağırsak tamam. Hiç şüphe yok. Bir şüphe varsa, durmalısınız çünkü bunlara sadece bir şansınız var, bu yüzden önce gerçekten iyi bir GI cerrahı olmalısınız. Ve mavi havluyu bir saniye içinde koyacağız. Ancak bu, ab duvarıyla ilgili bir sorun olmadığını gösteriyor. Bağırsakta demek istiyorum. Ya da koymazdım. Burası muhtemelen engellendiği yer. Orada küçük bir şey. 3-0 Pop'unuz var mı? Ve her küçük serozali, her şeyi yapacağım. Gördüğünüz gibi, orada küçük bir şeyimiz var. Ve benim için, ne zaman bir serozal şeyi kapatsam - başka bir dikiş - bir uçtan başlıyorum, o köşeyi elde ediyorum. Oop. Bir sonraki köşeyi alıyorum. Yani bu bir tür anastomoz gibi. Hepsi sıraya dizildi. Başka bir dikiş. Belki iki tane daha. Bir tane daha. Tamam, sadece köşeyi dönüyorsun, değil mi? Sonra alırım, sana her şeyi geldiği gibi vereceğim. Bunda beş atış, tamam mı? Tamam. Sonunda hepsini keseceğiz. Mhm, sana bunları kesmekle ilgili küçük bir numara öğreteceğim. Sadece aşağı kaydırırsanız, 90 derece dönerseniz her seferinde haklı olacaksınız. Sadece doğru olacak... Sahadan uzakta olmak sizin açınızdan zor. Sanırım bu sadece... Doğru yapmak için. Metz. Hı hı. İyi olduğumuzdan emin ol. Evet, bir Treitz ligamenti var. Tamam. Tamam. Görebilir miyiz - gerçekten hızlı bir bademcik ne dersiniz? 2-0 berabere kalabilir miyim? Bunu yapalım, bir bademcik daha. Oraya bir bademcik koy. 2-0 berabere kaldı. Pekala, şimdi alıp almadığımızı göreceğiz. Mhm, aşağı kayman gerekiyor, evet. Diğer tarafa dönmelisin. Sırada altı Kocher alacağız. Hayır, haklıydın, o tarafa gel, dön. Evet. Biraz da bu konuya girdik.

5. BÖLÜM

Tamam, bir grup Kocher lütfen. Hı hı. Tamam, burada. Ben bu ikisini alacağım, sen onu al. Bir Kocher daha alalım lütfen. En alttaki ikisini alacaksın. Başka bir Kocher. Bir tane daha. Ve ıslak mavi bir havlu lütfen. Tamam ve o adam gidiyor, ah oğlum. Sadece, oop, hayır, iyisin. Tamam. Ve bu, güvende olmamız için her şeyi sahadan çıkarmak için önemlidir. Üzerinde çalışıyoruz... Ve bu arada, her ne sebeple olursa olsun, bu insanların kopyalayamayacağı bir şey. Fark ettiyseniz, baş parmağımı buraya geri koyuyorum ve parmaklarımla içeri itiyorum, böylece tüm havluyu hareket ettirmiyorum. Bu küçük bir şey ama eğer bu havlu tam olarak orada değilse, o zaman tarlada bağırsak dolaşıyor ve bu onu tehlikeli hale getiriyor, bu yüzden gerçekten bir saniye almak istiyorsun. Tamam, şimdi, oh iyisin, hadi değiştirelim. Bununla çıkabilir, buradan değiştirebilirsiniz. evet. Tamam, bir cetvel alacağım lütfen. En geniş noktadan ölçüyoruz, ki bu olacak, biraz yukarı kaldırın, bu adam burada olmalı. Hayır, gel, kaldır, buradan çıkış yolu. Yani orada. Bu 15 olacak. 22'ye 28. Tamam. O Bookwalter görevini alacak, ben de senin tüm Lahey'lerini alacağım.

6. BÖLÜM

T-berg'e gidebilir miyiz lütfen? Bu tür bir şey, rektus kası yoluyla bir fıtık olduğumuzun temel mücadelelerini sevdiğinizi gösterir. Linea semilunaris'te bir fıtığımız var. Yani bunlar, retromüsküler cerrahi, lateral insizyonlar ve benzeri şeylerle ilgili her türlü doğal mücadele olacak. Yani temel prensipler, birincisi, bundan yola çıkacağım. Ve burada retromüsküler alanda olduğumdan emin olmalıyım, bu yüzden kas görene kadar ilerleyemem. Yani orada bunu görüyor musun? Bu bir zorunluluktur. Rektus kasını görmem gerekiyor. Yapamazsınız, çoğu zaman insanlar oh, oh gibi olacak ve bu kavrayıcılar kenarda olmalı. Çoğu zaman insanlar kavrayıcıları fıtık kesesine koyarlar ve sonunda olan şey, kasları görmezler ve fıtık kesesinin içinde oldukları için tüm bu yağın içinde olduklarını düşünürler. Biliyorsunuz, gitmediği sürece herkesin bir rektus kası vardır. Bu yüzden çoğu zaman insanlar, oh orada değildi derler. Çoğu zaman, muhtemelen yanlış yerdesinizdir. Bu yüzden yukarı çıkacağım ve sadece bu çizgiyi takip edeceğim, değil mi? Bu benim linea alba'm ve sadece onun üzerinde kalacağım ve bilinenden bilinmeyene gideceğim. O ucu silelim. Ve yine, görüyorsunuz, uçağıma sadık kalmalıyım ve sadece bu küçük nokta etrafında çalışacağım. Bu arada bu da aynı şey olurdu, eğer burada bir stoma olsaydı, biz böyle yapardık. Sanırım bu haftanın sonlarında bir tane yapacağız ama yine görüyorsunuz, burada çizgimde kalıyorum çünkü tüm bunları kapatmaya ihtiyacım var. Burada küçük bir delik olduğunu görebilirsiniz ama bu önemli değil. Bunu daha sonra ele alacağım. Ve bu çizgiye çok sadık kalıyorum. Buradaki birçok insan aşağı çekilmeye başlıyor. Henüz bunu yapmak istemiyorum çünkü tüm bunlara ihtiyacım var, özellikle de yanal olarak kötü bir çukur durumuna girersem. Bu benim arka kılıfım, aşağı iniyor. Daha fazla Kochers. Sahip olduğunuz tüm Kocher'ları alacağız. Şimdi parçalarımı ve karşı parçalarımı aldım. Aldığım tek şey bu. Yine, daha da önemlisi, bu el her şeyi güzel ve yayvan tutuyor ve ben sadece bu küçük noktada duracağım. Ve göreceksiniz ki epigastrik geliyor, tam buraya geliyor, ve biliyorum ki linea semilunaris'im bunun sadece bir santimetre ötesinde, yani eğer tam buraya girer ve yukarı kaldırırsanız. Gördüğünüz gibi, tam burada, epigastrik var. Ve işte sinirler tam orada geliyor, evet. Tam orada. Ve sinir var. Doğru, bakın, tam burada, ve bu küçük adam tam orada. Bu yüzden burada kendim üzerinde çalışacağım. Orada benim sinirim var. Güzel bir şekilde görebiliyorum. Ve ben bu adamın hemen yanındayım. Şimdi en tepeye çıkacağım. Ve eğer fark ederseniz, ab duvarı yeniden inşası prensiplerimin düşmanı kuşattığını fark ettiyseniz, değil mi? Ameliyat 101 tipi şeyler gibi. Bu yüzden tek bir zor alanı takıntı haline getirmeyeceğim. Önce diğer her şeyi yapacağım ve buna daha sonra geri döneceğim. Masayı düzleştirebilir miyiz lütfen? Masayı düzleştirmek mi? Evet. Tamam, evet, ter yok. O zaman biraz ters T-Berg'e ne dersiniz? Ve burada diğer iki yer işaretini arayacağım. Kaburgalar ve üstün epigastrik olacak. İşte geliyor, kaburga tam burada. Sadece geçmiş, bu bir sinir. Bu muhtemelen tam burada T7 ve süper epigastrik tam orada. Geri çekmemizi değiştirdiğimizde size daha iyi göstereceğim. Ve ben olmak istiyorum, ab duvar işlerinin başka bir yönü, sinirleri kesmeden olabildiğince yanal olmalıyım çünkü bu şekilde daha az delik açarsın. İşte muhtemelen diğer fıtık. İşte sinirlerim burada. Umarım bunu görmelisin. Bu enine karın için bir sinirdir. Onu alacağım. Ama bunlar, tutmamızı istediğim rektusa giden sinirlerdir. Şimdi bunu bir şekilde çözdüm. Yani burada, çoğu zaman insanlar tüm bu fıtık kesesini incelemeye çalışır. Bunu yapmaya değeceğini düşünmüyorum çünkü bunu her zaman kapatabilirsin. Bu yüzden yapacağım şey sadece bir delik açmak. İki adet 3-0 Vicryl olmayan popunuz var mı? Ve eğer tam burada bir stoma varsa, parastomalleri böyle yapıyoruz, değil mi? Sadece bir delik açın ve onu görün ve etrafında çalışın ve sonra sadece uçaklarımı bağlayın. Sinirim gidiyor, değil mi? Görüyorsunuz, benim sinirim var, benim inferior epigastriğim var. Onu orada tut. Şimdi burada durun. Bakın bu bir dönüm noktası, değil mi? Bu üçgen, inferior epigastrik, muhtemelen T11 belki. Ve sonra linea semilunaris tam orada, Ve bu kadar.

7. BÖLÜM

İşte burada, bu adamı orada tutabilir misin? evet. Bu adamları tutacağım ve işte tüm önemli noktalarım. Bu tam burada. Bu benim kavisli çizgim. Bu yüzden, kavisli çizgimin hemen üzerinde başlarsam, inferior epigastriğim olduğunu ve interkostallerimin tam burada olduğunu biliyorum. Linea semilunaris tam orada. Tam önünde olmak istiyorum ve biliyorum ki burada posterior lamelleri ve transvers abdominis fasyasını alacağım, ve sonra kavisli çizginin altında, bu sadece transversalis fasya. Ve göreceksiniz, bunu burada alacağım. Ve sonra yukarı çıktıkça, kas göbeğini almaya başlayacaksınız ve tekrar, daha da önemlisi, mümkün olduğunca yanal yöne yakın bir çizgide kalıyorum. Ve göreceksin ki, kaslı göbeği gördüğümde duracağım. Ve işte kaslı göbeğiniz var, yani arka lamel tam burada. Bu muhtemelen oradaki fıtıktır. Ve bunu bir kez elde ettiğimde, o zaman dışarı çıkabilirim ve sonra burada konuşmayı sevdiğimiz iki uçak olacak ve bunların çoğu sadece iyi bir gerilime dayanıyor. Yani geriye doğru bakarsanız, çoğu insanın gitmek istediği uçak burada, ama tüm bu şişmanlık. Bir Kittner'ı görebilir miyim? Bütün bu yağlar, o uçak seni psoas'ın arkasına götürecek. Yani buraya gelirsem ve küçük bir fark olursa, ama bu uçak tam burada, tüm bu yağı bırakır, tam karın zarına girer ve sonra beni tam oradaki psoas'a götürür. Ve bu, tüm bu yağları ve tüm bunlarla birlikte gelen her şeyi önler. Yani yine, bir nevi kafa tutabiliriz. O yan fıtığın arkasından yolumu bulmaya çalışacağım. Bir tur pedi alacağım ve kendime bir iniş bölgesi vereceğim. Tamam, şimdi alttaki üçte birlik kısmı da hallettim. Bunu birazdan kapatacağım. T-Berg'i tersine çevirebilir miyiz? Şimdi yukarı çıkacağım ve bu noktayı kuşatmaya çalışacağım. Yani hızlı bir küçük inceleme olarak, fıtığım, dediğim gibi, tam orada, tamam mı? Ben de hemen yanındayım. Şimdi en üst kısma geçeceğim. Işıkları tamir edebilir misin? Ve burada iç obliğin posterior lamelini alıyoruz ve bu önemli çünkü bu bizi alacak, posterior şeylerde de ilerlemeyi göreceksiniz. Ve bu fıtık. Sadece devam edeceğim ve arka lamelleri bırakacağım. Ve sonra, bu küçük alana pabu'nun yağ yastığı diyoruz. Her zaman oradadır. Kaburganın hemen önünde küçük bir yağlı alan var, o da tam burada. Ve eğer bu konuda doğru kalırsan... O zaman hemen aşağı düşebilirsin. Ve bu tam burada diyafram olacak. Yani tam kaburganın altında diyafram var ve ben o noktaya geri döneceğim. Ve yine, burada ne yaptığımızı gerçekten özetleyebilseydim, düşmanı kuşatmak, değil mi? Sanki bu tek nokta için bu kadar endişelenmemek sadece ameliyat 101 gibi, bu zor olacak ve biz ona her yönden geleceğiz. Ve sonra burada iki tür uçak var. İkisi de kabul edilebilir. Pretransversalis veya preperitoneal'de olabilirsiniz. Eğer inceyse, preversalis'e gideceğim. Bence bunu yaparsanız biraz daha kanlı olur. Ama değilse, sadece preperitoneal kalacağım. Şimdi her şeyin arkasına geri döneceğim ve eğer doğru yaptıysam, buraya geri dönebilmeliyim ve süngerimin olduğu yerde olabilmeliyim ve şimdi parmaklarım etraftayken zor olan kısma geri dönebilirim, çünkü insanların içine girdiği sorunlardan biri, çokça gördüğümüz şey, Tam burada, çünkü insanlar delik açmaktan endişe duyuyorlar. Bu şekilde giderler ve lateral karın duvarına girerler ve bu kusurları daha da kötüleştirirler. Ve yine, delik hakkında çok fazla endişelenmiyorum, sadece kabul ediyorum. Delik orada. Sınırlamaya çalışıyorum ama orada bir delik olacak ve tüm fıtık kesesini dışarı çıkarmaya çalışmıyorum. Bunu neredeyse imkansız buluyorum. İnsanlar seroma alır. Bu sadece işin bir parçası. Bunu daha sonra kapatacağım. Ve şimdi güzel bir şekilde görebilirsiniz. Preperitoneal düzlemimizde, bu yanal defektin çok arkasında bir ağ olacak, ve aslında bu güzel bir çekim. Bu senin dış eğikliğin. Emişimizi açabilir miyiz? Bunu düzeltemeyeceğim, gerçekten değil, ha. Belki de sadece bunda yakalarım. Evet, bu bizim dış eğikliğimiz, bir tür enine karın. Birisi burada bir şey yaptı ve oldukça kayboldu. İşte bu kadar, diyaframınız burada. Mükemmel bir kapsama alanına sahip olacak, psoas'ı burada görebilirsiniz. Bir şey mi kanıyor? Pek sanmıyorum. Pekala, şimdi buraya çok hızlı bir şekilde bakacağız. Evet, tamam. Dürüst olmak gerekirse, gerçekten ne kadar aşağıda olduğumuzu bilmiyoruz. Burada sadece ağımıza uyması için pelviste biraz yapacağız. O ipucunu benim için sil. Ve işte onun yuvarlak bağı geliyor. Büyük klipler çekeceğiz. Önce onların görmesini sağlayayım. İşte senin yuvarlak bağın. Devam et, evet. Bir klip daha. Yani inferior epimide, yuvarlak ligament. Tamam, bu oldukça iyi. Oh evet, anladım, bir saniyeliğine gitmesine izin ver. Bunu klip çekiyorum, ya da...? Dürüst olmak gerekirse kırpılabilir mi bilmiyorum. Ab duvarında gibi. Öyle.

8. BÖLÜM

Tamam, bunlardan bazılarını ve uzun bir Kocher'i görebilir miyim? Aslında burada uzun bir Kocher ile yapacağımı düşünüyorum. Elimi orada tutacağım. Dış eğik alacağım ve bu, sanırım bunu bu şekilde kapatacağız. Siz bunu bu şekilde alın, ben bir numarayı alacağım. Bu yüzden tüm bu kusurları burada yanal olarak kapatacağız. Bunlar sadece bir numaralı PDS'ler. Evet, bir çırpıda. Bir dikiş daha alacağım. Ve şimdi köşeden çık. Sadece bunu sana bu şekilde al. Mhm. Tamam, bununla çıkabilirsin. Evet, o iğneyi kesebilirsin. Devam et ve onu bağla. En alttan başlayabilirsiniz, evet. Sonra yerel alacağım. Sıkı, sıkı. Makas. Makas? 3-0 olmayan poplarınız var mı? Devam et ve o adamlardan birini al. Bakalım burada ne var. O adamı benim için orada tut. Şimdi bunu 3-0'lık bir Vicryl ile kapatacağız. Bunu zorlamak zorundasın. Evet, sadece ellerini dışarıda tut. Bir DeBakey alacağım. Oops. Ve bu muhtemelen bu operasyonun en önemli kısmı, ama bunun güvenli olması gerekiyor, aksi takdirde başka bir şey yapmanız gerekiyor. İşte bu yüzden bir TAR'ın nasıl yapıldığını anlamanın önemli olduğunu düşünüyorum, çünkü TAR bunun gerginlik olmadan bir araya gelmesine gerçekten izin veren şeydir. Tamam, elini uzat. Evet, bunu kesebilirsin, iğne arkası, başka bir 3-0. Makas. Mhm, devam et ve beni takip et. Bağla onu. Yereli alacağım. Tamam, onu alacağım. Sonra küçük bir TAP bloğu yapıyoruz, bu muhtemelen anesteziyi yatıştırmaktan başka bir şey yapmıyor. İğne sırt. Sanırım tam da buradaydı aslında. İçine bir sürü epi enjekte ettim. Oh, bir saniye bekle. Muhtemelen sorun değil. Şimdi buradan çıkalım. Bu bir numaralardan biraz daha görebilir miyim? Sadece bırak, ayy. Ve bir Bonney. Bu adamı da kapatacağız. Eski stoma yeri olmalı. Başka bir dikiş. Tamam. İğne geri, alttan başlarsınız. Bu adamları kapatın ve sonra diğer tarafa geçin. Makas. Tamam.

9. BÖLÜM

Pekala, burada sadece birkaç şey var. Şimdi baktığımda, burada bir şey olduğunu hemen söyleyebilirim, muhtemelen onun kolektomilerinden biri veya başka bir şey sırasında, insanlar karın duvarına bir şekilde zarar verdi, bu yüzden oradan başlamayacağım. T-Berg'i tersine çevirebilir miyim? Tabii ki, ters T. Ve sonra bu tarafta, bariz bir şekilde stoma yok, bu yüzden herkese göstermek biraz daha kolay olmalı. Bir Bonney alacağım lütfen. Yani yine bu ekartörlerin fıtık kesesinde değil, fıtığın kenarında olması gerekir. Şimdi sadece onu aldığımı düşündüğüm bir yerden başlayacağım ve şu anda kas görmeliyim. Gördüğünüz gibi, görene kadar durmayacağım ve tamamen onaylayana kadar. Yağ görürsem fıtık kesesinin içindeyim, daha aşağı inmeliyim. Beyaz görürsem, arka kılıfın üzerindeyim ve henüz orada değilim. Şimdi yukarı çıkacağım. Bu, birçok insanın mücadele ettiği başka bir küçük numaradır, özellikle de daha kilolu insanlarda, bu falci. Ne yaparsam, sadece hepsini bir kenara bırakırım ve sonra aslında her şeyin üstünde olacağım, böylece bununla uğraşmak zorunda kalmam. Görüyorsunuz, sadece yalnız bırakıyorum. Kapanışımın önünden çekildi. Ağımızın yolundan çıkacak. Ve ben de bir nevi, bilirsiniz, dinlemeyi severim, yani muhtemelen, tartışma noktalarından biri, bilirsiniz, BMI kesintileri ve benzeri şeyler. Ve açıkçası bu, bu çalışmanın bir parçası, cevabı bilmiyoruz. Ama, bilirsiniz, eğer buraya bakarsanız, bu kadın burada özellikle obez değil ve biz herhangi bir deri flebi kaldırmıyoruz. Yani, bilirsiniz, eğer ameliyatı bu şekilde yapıyorsanız, bir deri flebini kaldırmıyorsanız, ve sadece retromüsküler alanda çalışıyorsanız, yara morbiditesinin olduğunu biliyorsunuz, hepimizin düşündüğü kadar büyük bir sorun olduğundan emin değilim. Bundan kurtulalım, biraz ivme kaldı. Ve yine, eğer izlerseniz, sadece sürüyorum. Oh hayır, bu yanlış. Evet, bu doğru. Ben sadece bu çizgiyi sürüyorum. Ve işte daha önce bir şeyin olduğu yer. Burada yanlış bir şey var. Bu yüzden uçağa sadık kaldığımdan emin olacağım. Kocher'iniz var mı? Devam et, bunu sana aldıracağım. Orada bir dikiş var. Yakala şunu. Ağır scis? Oh, tekrar dene. Tam orada, çevirin. Bence bir diğer önemli husus da tüm bu eski dikişleri buradan çıkarmak. Evet, burada daha fazlası var. Yine de seni teşhir edeceğim. Bu adamı hemen oraya götürün. Gördün mü? Tüm eski şeyleri dışarı çıkarmanın büyük bir savunucusuyum. Ve yine, sadece bilinenden bilinmeyenime doğru bu çizgiyi çalışacağım. Bir grup Kocher lütfen. Şimdi tekrar buraya çıkacağım, sinirlerimi bulmaya çalışacağım. Ve işte geliyor. Bu sinirlerin çoğu transversus abdominis'e küçük bir arka dal verir. Bunu alabilirsin ve sonra ortaya çıkarlar. Sizi biraz daha yanal hale getirecek. Sanki bu bir arka dal. Ve sonra benim dönüm noktam, yeterince uzakta olduğumu bildiğimde, tam orada olacak olan kaburga olacak. Ve işte benim üstün epigastriğim ve muhtemelen burada T7 var. Tüm bunların açığa çıkmasını istiyorum. Muhtemelen, evet, tam oraya nüfuz eden bir sinir var. Biraz T-Berg yapabilir miyiz lütfen? Ve yine, eğer bunu gerçekten dinlediyseniz, tüm davayı, sürekli olarak masanın etrafında hareket ettiriyorum. Bu, daha kilolu insanlarla kendinize gerçekten yardım etmenin başka bir yoludur. Sadece yerçekiminin sizin için çalışmasına izin verin. Bu yüzden tekrar, yer işaretlerime geri döneceğim. İşte geliyor, devam et ve onu al. İşte geliyor, işte benim kavisli çizgim. O, hayır, inferior epigastrik olanı tutacak, yukarı kaldıracak. Bunu kaldıracak ve biliyorum, işte burada, bu benim üçgenlerimden biri. Alt epigastrik var, muhtemelen T11, L1 var ve bu benim lineer semilunarisim olacak. Bu, TAR'ıma başlamak için olmam gerektiği kadar yanal olduğum anlamına geliyor. Çok hızlı, izin ver... Bunun için açığa çıkarmak daha kolay olacak... Oh, orada biraz kanayan bir şey var. Ve bazen pubisin üzerinde olduğum sürece etrafta dolaşabilirim, yolumu bulabilirim, buraya gelebilirim ve sadece iki noktayı birleştiririm. Ve şimdi kesiğimi oraya kadar uzatmadan pubise kadar geldim, bu da iyileşme perspektifi için önemli. Burada bir şeyler doğru gidiyor. Bekleyin. Bir dakika bekle. Evet, işte burada. Küçük bir klibiniz var mı? Bu adamı burada görüyor musun? Devam edin ve küçük klipsle elde edin. Evet, bana diğer tarafa bir tane ver. Evet. Altına bir tane git. evet. Kendim için bir klip daha çekeceğim. Bu tarafa geleyim. Tamam, şimdi Zenginlikleri alacağız.

10. BÖLÜM

İşte benim inferior epigastrik tam burada ve işte interkostallarım geliyor. Çizginizi işaretleyelim. Bu ipucunu gerçekten iyi bir şekilde silebilir miyim? Teşekkür ederim. Yani tam kavisli çizgiden başlarsam. Ve Bovie'mle iyi bir derinlik kontrolüne sahibim. Ve ben sadece bu sinirleri sıyırıyorum, bu yüzden onların sonuna kadar olmak istiyorum. Ve birazdan göreceksiniz. Ve işte transvers karın kası geliyor. Genellikle oraya vardığımda dururum. Buraya geleceğim ve anatomimi biliyorum, bu yüzden şu anda sahip olduğum tek şeyin transversalis fasyası olduğunu biliyorum. Ve yine iyi bir gerginlikle. Ve ben orada olmak istiyorum, bir saniye bekle. Bir Kittner alacağım lütfen. Bu çizgide olmak istemiyorum. Bu çizgide olmak istiyorum çünkü bu beni doğrudan psoas'a götürecek ve savaşmaktan kaçınacak ve tam orada psoas'ım var, tüm bu retroperitoneal yağlarla savaşmaktan kaçının. Ve bunu biraz ele alacağım ve sonra, buradayken, bunu gerçekten hızlı bir şekilde halledeceğiz. Bu benim yuvarlak bağım olacak. Eğer olsaydı kasık fıtığını düzeltebilirdim. İşte burada. Ve işte senin yuvarlak bağın, evet. Ve bunu biliyorum çünkü burada inferior epigastriğimi görüyorum. Sadece ona yanal gidiyor. Tamam, bu benim alt kısmımla ilgileniyor. Şimdi T-Berg'i tersine çevirebilir miyiz? Ters T geliyor. O zaman burada, gerçekten bir ton yapmama gerek yok. Bu daha çok perinenin kapatılmasıyla ilgili. Ağı diğer tarafıma aldatmak istiyorum. Yani posterior lamel, iç eğik. Sonra enine karnımızı aldık. Olabildiğince yanal olmak istiyorum. Ve bu birçok insanın kafasını karıştırıyor. Bu tam burada gerçekten çok sert çektiğim diyafram, değil mi? Bu kaburga. Burada olmamam gerekiyor. O kasın altında olmam gerekiyor. Kas aşağı olamazdı. Görüyorsanız, eğer sağa doğru uzatırsam, bu onun diyaframı. Bunun artması gerekiyor. Şimdi görebiliyorum, değil mi? Alttaki üçte birlik kısmı yaptım. Şimdi birleşmesi gerekiyor, bu iki nokta, bu enine karın olacak. Alacağım, şimdi zaten posterior lamel, iç oblik aldım. Ve - burada biraz daha fazla. Ve sonra ikisini birbirine bağlayabilirim. Evet, Bovie. Tamam, bu kadar. Bütün tarafımı ortaya çıkaracağım. Biraz ihtiyacım olursa, aşağıda, bir şey fışkırıyor mu, tam orada bir şey kanıyor mu bak, Bovie. Tamam. Yerel olanı alacağız. Burada küçük TAP bloğumuzu yapın. Tamam, biraz T-Berg'i çok hızlı bir şekilde yapabilir miyiz? Aslında, biliyor musun? Hayır, iyisin. Pekala, bu adamı çok hızlı bir şekilde sallayacağız.

11. BÖLÜM

Şimdi arka kılıfım, arka kılıfım var. Sadece arka kılıf yerleştirmesini çıkaracağım. Buradan TAR'ımıza katılın. Ne yaparsanız yapın, burada her zaman biraz daha fazla diyafram vardır. Ve bunu tam burada görüyor musunuz? Bu küçük ekstra diyafram, eğer bunu almazsam, temelde bir Morgagni fıtığı yaratıyorum. Evet, muhtemelen, kuru turları görebilir miyim? Bakın, zaten almış olabilirim. Ve bu diyaframın, çünkü kaburga kemiği var, yukarı çıkması gerekiyor. Yani bunun güvenli olmasını sağlayan bu geri çekilmedir. Burada da aynı şey var. Geriye küçük bir diyafram parçası kaldı ve her zaman orada. Oop, oh, bir delik aç, ateş et. 3-0'lık bir seri yakalayacak. Ve şimdi burada diyaframın 10. kısmı var. Sağ. Tüm diyafram yukarı. Orada bekle. Ve şuradaki küçük beyaz, diyaframdaki çocuk oyuncağı 10'unuz. Ağımızı sıkıştırabilirdik. Kostal marj var. Kostal marj. Orada biraz daha var. Bekle, burada bir şeyler oluyor. Tam orada. Bir DeBakey'e ihtiyacınız olabilir. Yakala, sadece al şunu. Evet. Bu biraz daha iyi görünüyor. Sadece buraya bakayım. Ben de gitmek istemiyorum, dürüst olmak gerekirse daha fazlasına ihtiyacım yok. Ne dersiniz, bir saniye bekleyin, burada kanamadığımızdan emin olalım. Bir saniye alacak. Tamam.

12. BÖLÜM

Tamam, 3-0'ı alacak. Seni buraya getirelim, bir saniye bekle. 30'a 30 olmak üzere iki drenajınız var. Tamam. Burada kullanacağım. İstemiyorum - yine de, bu güzel - 40'a kadar olabilir, 50'ye 50 olduğunu sanmıyorum, biliyorsun. Ve bence gerçek şu ki, burada sol tarafta, hiçbir şey yok, orta çizgide iyi olacağız, bu yüzden biraz bu tarafa geçebilirim. Sanırım iyi olacağız. Kanatların biraz daha yüksek olduğundan emin olacağız, biliyor musun? Bu yüzden üst kısmı keseceğim. Ve benim için 2-0 alacağım.

13. BÖLÜM

Şimdi bir nevi tüm iç organlara sahibiz. Bütün bu adamlardan kurtulalım. Senin tarafında bir şey olduğunu sanmıyorum, sanmıyorum. Var mı? Tamam. Çok güzel beyaz görünüyor. Ve - orada başka bir şey yok. Ve sonra, en önemli şey, değil mi? Bu kolay bir şekilde bir araya gelmezse bir TAR yapmadığını biliyor musun, Bonney ve 2-0? Gerçek avantaj budur. Demek istediğim, TAR gerçekten bunun için var, önemli olan arka kılıfın kapatılması için. Devam et ve bunu bağla. Ve bu, bu operasyonun Aşil topuğu. Bu iyi bir kapanış değilse ve bu bozulursa, başınız büyük belaya girer. Tamam, sayımızı yapmalıyız. Geri çekin. Sanırım burada bunun bir kısmında 3-0'lık bir Pop'a ihtiyacımız olabilir. Göreceğiz. Evet, bir Bonney ve bir tane daha 2-0 alacağım. Ve sonra biraz iyi olmalıyız. Ve bir Bonney? Hayır, anladım. Evet, bağla onları. Başka bir püf noktası da, bu mavi havluyu acı sona bırakırsanız, bağırsakları yakalama riskiniz olmaz. Evet. Ve sonra şu Kocher'ler. Bana bu havluyu çıkarmamı hatırlat. 2-0'a ihtiyacın vardı, değil mi? Bir 2. Ve bu gerçekten her zaman gerginlik olmadan kapanmalı. Çok fazla gerginlik buluyorsanız, gerçekten bir TAR yapmadınız ve bir ayarlama yapmanız gerekiyor. Evet, bağla onları. Evet, tam orada, iki iğne geri. Siz de bir saniye aldığınızda 3-0'lık bir patlama görebilir miyim? Burada küçük bir şeye ihtiyacım varmış gibi hissediyorum. Bence bu işe yarayabilir. Evet, bu oldukça iyi görünüyor. Tamam. Aslında diğer tarafa dönmek mi istiyorsun? Bu tarafa mı döneceksin? Evet, evet. Oh, en alttaki ikisi. Bekle, orada iki iğne var. İki Kocher daha görebilir miyim lütfen? Ve ağ. En alttaki ikisini alabilir misin? Ve aslında orada cildin üzerine koymayın, evet.

14. BÖLÜM

Tamam, bu 30'a 30'luk bir ağ parçası olacak. Makas alacağım. Ve bunu en üstte yakalamak için onu aldatmak için biraz kırpacağım. Bu köşeyi çıkararak göreceksiniz, yapacağım şey diyaframa daha fazla vurabileceğim - ilk ikiyi siz alıyorsunuz. Ve umarım uygun şekilde yakalamak için kanatlanmasına izin vereceğim. Ve artık herhangi bir transfasiyal sütür kullanmıyoruz. İhtiyacınız olmadığını gösteren büyük bir randomize kontrol denemesi yaptık. Bence kilit nokta, çok fazla örtüşmeye ihtiyacınız olması. Biliyorsunuz ki burada oldukça aşırı bir örtüşme var, bu yüzden onlara ihtiyacınız yokmuş gibi hissediyoruz. Evet, bu iyi, tam orada, bol miktarda kapsama alanımız var.

15. BÖLÜM

Tamam, T-Berg'i tersine çevirebilir miyiz? Evet, var... İki drenaj. Bu konuda sub-q yapmak ister misin? Bilmiyorum. Belki, nasıl göründüğünü görelim. O adamı orada tutuyorsun. Evet, tam orada. Sharpie geri döndü, başka bir tahliye lütfen. Şuna bir bakayım, biraz kördüm. Sanırım iyiyim. Ve oluklara iki drenaj koyduk. Tekrar aşağı bastırın. Orada bir tür doğru görmek istiyorum. Kesmek. Sharpie. Tamam, T-Berg'e gidebilir miyiz? Senin bir numaranı alacağım. Tüm fotoğraflarınız. Bir Sharpie sırtı var. Evet.

16. BÖLÜM

Belki daha fazla kesiyoruz, göreceğiz. Belki de değil. Tamam, tüm fotoğraflarınızı alacağız lütfen. Ve ben bir numarayı alacağım.

17. BÖLÜM

Anladık. Hemen orada kes. Ve o kadar da küçük olmayan iğne sürücüsünü alacağım lütfen. Bir sonraki dikişle olacak, sadece bir saniye bekleyin. Evet, bu dikişten sonra değiştireceğim. İyi mi gidiyor? Evet, durumu iyi. Ve sonra bu kesileri sekiz rakamıyla kapatmayı seviyorum. Kesinlikle birçok insan onları yönetiyor. Fıtığın tekrarlaması ile bir ilgisi olduğunu sanmıyorum ama bence doğru yaparsanız ve koyarsanız seyahat etmeyin. Evet, git, kes. Aşağı iner inmez kesin. Arada seyahat etmiyorsanız, başka bir dikiş. Evet, bir sonrakine hazır olun, tamam mı? Bu kesilmeli ve gitmeye hazır olmalı, böylece bir nevi, oh, anladın, mükemmel. Dört tane daha ihtiyacım olacak, böylece devam edip bir sonrakini yükleyebilirsin. Arada seyahat etmemeyi seviyorum, sadece bu dikişlerin içinde seyahat etmeyi seviyorum. Ve bu şekilde, yara veya herhangi bir şeyle ilgili küçük bir sorun varsa, ağı korur. Koşan birine karşı. İşler çok çabuk gevşer. Biraz erken yaralandınız ama masayı düzleştirebilir miyiz lütfen? Düzey? Evet. Ve başka hangi tıbbi malzemeleri var? Hipertansiyon, lipidemi, şeker hastası, kötü kontrol ediliyor. Tamam. Tamam. Evet, bir göz atacağım, neredeyse bitirdik. Serin. Cildi ne zaman kestik? Biliyor muyuz? 10:05. Saat kaç? 11:55. Evet, iki saat. Başka bir dikiş, iğne sırtı. Sigara kullanıyor mu? Bunu gördüğüme inanmıyorum. Hayır. Tamam. En azından bunu yapmıyor. Tamam, sizin de bir dakikanız olduğunda fazladan bir tahliye görebilir miyiz? Hadi yapalım şunu. Sanırım bir sub-q'ya daha ihtiyacımız var, hoşuma gitti. İğne sırt. Ve sonra bunun benim için avantajı, onları bu şekilde yukarı çektiğinizde, eğer doğru yaparsanız ve her şeyi bırakırsak, hepsi olması gerektiği yerde kalır. Sen en üstten başla, ben en alttan yapacağım. Bizim için kesmeye hazır olun. Başka bir makas alabilir miyim? Bu iyi. Evet var. Ve burada makas, evet. Buyrun. Bence önemli şeylerden biri, bizi obez hastalarda bu büyük kompleks fıtık onarımlarını yaparken görüyorsunuz. Burada deri flebi yoktur. Ve biz deri flepleri oluşturmuyoruz, bu yüzden yaptığınız işlem büyük bir cilt flebi içeriyorsa bunun geçerli olmadığını düşünüyorum. Ve bence, bilirsiniz, sık sık fıtık onarımı hakkında konuşuruz, bunu yapılan tekniğe indirgemiyoruz ve bu yara morbiditesi üzerinde büyük bir etkiye sahip. Tamam, diyebilirim ki, dürüst olmak gerekirse hiçbir şeyi kesmeyebilirim, ama ona iyi bir innie gibi verebilirim, bilirsiniz, ona bunu 3-0'ınızla verin. Bunun bir kısmını kesmeniz gerekip gerekmediğini biliyor musunuz? Dürüst olmak gerekirse yapmazdım. Onu göbek deliğiyle bırakırdım. Sorun değil, çünkü bu, burada çok fazla kanadı olmadığını biliyor, bu yüzden üzerine daha fazla gerginlik koyacaksın. Gideriniz var mı?

18. BÖLÜM

Gördüğünüz gibi, o kadar ince derili fıtık kesesi gibi bir şeyi yok, bu yüzden bunu yapmazdım. Yapacağım şey, buraya bir tür drenaj koyacağız ve sonra bunu yapmak için göbek deliğini aşağı indireceğiz. 2-0 Vicryl'iniz var mı? Böyle gidelim. 2-0 Prolene alacağım. Sharpie geri döndü. Ve sonra neden bu adamı orada kesmiyorsun? Obez insanlarda drenaj bırakmakla ilgili bir tür deney yaptığımız bir şey var. O da bir tane alacak. Bunu kesebilirsin, iğne sırtı. Prolene'den bir tane daha 2-0'ınız var mı? Evet. Tamam. Ve kes, başka bir Prolene. Oh, teşekkür ederim. İğne sırt. Sanırım onu da yola koyabiliriz. Biliyorsun, çok fazla bağırsak maddesi yoktu. Burada biraz tartışmalı olduğunu söyleyeceğim tek şey, kesin, bu şeyleri boşaltmalı mıydık. Demek istediğim, dürüst olmak gerekirse bir seroma'yı kabul ediyorum. Sanki aşağıdan koymaya çalışırsanız bu bir acıymış gibi, o zaman diktiğimiz yerde onu yakalayabilirsiniz. Çoğu zaman bir bağlayıcı giyer, geçer. Tamam tatlım.

19. BÖLÜM

Tamam, umarım siz de durumdan keyif almışsınızdır. Sanırım göreceğimizi düşündüğümüz birçok benzersiz zorluğu ortaya çıkardı. Sanırım benim için, karmaşık karın rekonstrüksiyonu yaparken bizi izlerken herkesin öğrenmesini sevdiğim önemli noktalar bir numara, güvenli bir şekilde içeri girmek. Bu videoyu izlemek için zaman ayırın ve karın duvarının çizgisini nasıl takip ettiğimizi ve falsiform ligamentten periton boşluğuna nasıl erken girmeye çalışmadığımızı ve sadece bu çizgiyi sürdüğümüzü, orta hattı aşağı indirdiğimizi ve sonra yanal olarak çalıştığımızı izleyin. Çünkü benim için, bu karın duvarı rekonstrüksiyon vakalarının çoğu, çizgilerin, orta hattın, yanal hattın ve ardından kesi hatlarının ayarlanması ile ilgilidir. Ve eğer bu şekilde ayarlayabilirseniz ve gerçekten diseksiyon çizgilerini görürseniz, bu onu çok daha az kanlı ve potansiyel düzlemlerde çok daha fazla diseksiyon yapar. Bu bir numara. İkincisi, özellikle yanal kusurlar olduğunda, karın duvarı etrafında çalışmakla ilgili püf noktalarından bazılarıdır. Ve olacakken karın duvarındaki delikler, bu delikler sınırlı olabilir ve tipik olarak kolayca kapatılabilir. Ve daha da önemlisi, daha önce bunun hakkında konuşmamıştık, ancak bir TAR'ın gerçekte nasıl çalıştığı üzerinde çok fazla çalışma yaptık ve bence retromüsküler alanda çalışan herhangi bir cerrahın neden serbest bırakma yaptığınızı ve neyi başardıklarını anlamaları gerçekten önemli. Ve posterior rektus kılıfının gevşetilmesi, orta hattın tekrar bir araya gelmesine izin vermek içindir. Arka kılıf için hiçbir şey yapmaz. Posterior kılıf ilerlemesi, posterior lamel ve internal oblik ve transversus abdominis kasından gelir. Bu diseksiyonda ve daha sonra bunu retroperitonda gerçekleştirmek, oldukça büyük bir kusur için görebileceğiniz gibi, çoğu insanın hemfikir olacağı şeyin alan kaybı olduğunu düşünüyorum. Arka kılıfı çok az gerginlikle ve çok daha güvenli bir operasyonla kapatabiliyoruz. Bu da bir başka önemli nokta, eğer bu ameliyatları yapıyorsanız ve arka kılıf aşırı gerginlikle kapanıyorsa, bunun nedeni neredeyse her zaman transversus abdominis gevşetme işlemini yapmamış olmanız ve karın duvarında kaybolmanızdır. Ve son olarak, geniş kapsama alanı, büyük ağ parçaları. Köprü durumunda olmadığımız sürece artık tipik olarak transfasiyal fiksasyon dikişleri kullanmıyoruz, ki bu durumda değildik. Ve sonra cildi ve sub-q'yu yöneterek, bir dren koyduk. Bu, şu anda üzerinde çalıştığımız bir şey. Ancak kesinlikle daha kalın hastaları ameliyat etmek biraz daha zor olabilir. Ve son olarak, bu hastalar için sadece beklentiler. Çoğu yaklaşık üç gün hastanede. Tipik olarak kanalizasyonlar ayrılmadan önce dışarı çıkar. Bazen sub-q tahliyesi olmaz. Onları bu gece sıvı bir diyete sokacağız, yarın tolere ediyorlarsa düzenli bir diyete sokacağız. Ve dediğim gibi, çoğu hasta için üçüncü gün evde. Ve bu kadar. Bahsettiğimiz bazı çalışmalardan sadece birkaçı ve bunun ameliyatla nasıl bir ilişkisi olduğuna dair birkaç önemli nokta. Her şeyden önce, yaptığımız yayınlanmış bir çalışma, Ryan Ellis ilk yazar. Gita Pabu birincil araştırmacıydı. Bu konuda kıdemli yazar o. Ve bu, fasyayı köprülemediğimiz, ön fasyanın kapalı olduğu ve hepsinde sentetik mesh bulunan yaklaşık 325 açık kompleks karın duvarı rekonstrüksiyonu vakasına bakıyordu. Hastaların yarısına transfasiyal fiksasyon sütürü takıldı, yarısına ise uygulanmadı. Eskiden bu dikişlerin yerleştirilmesinin büyük bir savunucusuydum, ama aslında hiçbir fark yoktu. İlginç bir şekilde, ağrıda da bir fark yoktu. Bu nedenle, onlara ihtiyacınız olduğunu düşünüyorsanız, onları koymanın bir zararı yoktur. Ama son birkaç senedir ön fasyayı kapatabildiğim sürece transfasyal dikiş atmıyoruz. İkinci çalışma devam eden bir çalışmadır. Şu anda yolun yaklaşık üçte birini tamamladık ve bu hasta buna kayıtlıydı ve bu bir nevi ameliyat öncesi optimizasyon hakkında bir soru soruyor. Ve istiyorum, bu çok incelikli bir konuşma, çünkü açık olmak gerekirse, hepimiz istemeliyiz ve iyi bir doktor olarak, hastaların sigarayı bırakmalarını, diyabetlerini kontrol altına almalarını ve BMI'lerini düşürmelerini sağlamak ve bu noktayı tartışmak için burada değilim, ama o kadar sertleştik ve o kadar katı kesintiler yaptık ki, grubumuz sorguladı, Bu ameliyattan fayda sağlayabilecek bir grup hastayı, onları ameliyat etmenin güvenli olmadığı kadar yüksek algılanan bir risk nedeniyle ameliyatı reddediyor muyuz? Ve bu cevabı gerçekten bilmiyoruz. Sanırım makul bir kesinlikle biliyoruz ki, obez diyabetik sigara içenleri ameliyat ederken, yara morbiditesinin erken dönemlerinde daha yüksek oranlar olacak. Ancak soru şu ki, bu yara morbiditesi mesh enfeksiyonlarına ve fıtık nükslerine mi yol açıyor, yoksa tedavi ettiğimiz sadece küçük problemler mi? Ve sanırım daha önce de söylediğim gibi, videoda gördüğünüz gibi, operasyon sırasında deri fleplerini kaldırmıyoruz. Dolayısıyla bu hastaların çoğunda yara morbiditesi çok, çok daha azdır ve ağ kasların arkasındadır. Dolayısıyla bu çalışmanın amacı, altı aylık ideal tıbbi kilo kaybı, diyet, egzersizler ve potansiyel olarak ilaçlara randomize edildikten bir yıl sonra, sadece devam edip bu hastaları ameliyat etmek ve fırtınayı atlatmak yerine, en iyi sonuçların neler olduğunu bulmaktır. Ve optimizasyon için beklerken acil bir operasyon için kaç kişinin geldiğini belirleyebileceğiz. Ve eğer sadece insanları ameliyat edersek ve daha iyi olurlarsa, devam edip kilo vermeye, egzersiz yapmaya ve sağlıklarını geri kazanmaya devam ederler mi? Ve bunun pek çok insanın düşünmediği diğer bir parçası, obez diyabetik sigara içenlere ameliyatı reddederek, bu gruptaki sağlık eşitsizliklerinin çok daha büyük olduğunu biliyoruz. Ve bu gruptaki insanların çoğunluğunun genellikle daha düşük sosyoekonomik statüden geldiğini veya el emeği ile çalıştıklarını ve işe geri dönmeleri gerektiğini ve sigorta sorunları olabileceğini biliyoruz. Bu nedenle, insanları sürekli olarak bir ameliyat şansını reddettiğinizde, istemeden sağlık eşitsizliklerini kötüleştiriyor olabilirsiniz. Bu yüzden riskleri ve ayrıca hangi risklerin önemli olduğunu anlamak. Bir seroma'yı tartışırdım, yeterince anlamlı değil. Mesh içermeyen yüzeysel bir cerrahi alan enfeksiyonunun ameliyatı reddetmek için yeterli olmadığını iddia ediyorum. Mesh enfeksiyonları, mesh çıkarmaları, kronik problemler, bu gerçek. Daha yüksek fıtık tekrarlama oranı, bu gerçek. İşte bu çalışmalarla baktığımız şey bu. Ve yine, bilirsiniz, ne gördüğümüzü göreceğiz.