Reconstrução Complexa da Parede Abdominal com Liberação Transversa do Abdome (TAR)

CAPÍTULO 1

Olá a todos. Meu nome é Michael Rosen. Sou professor de cirurgia no Lerner College of Medicine, na Cleveland Clinic. Sou o diretor do nosso Centro Clínico de Cleveland para Saúde do Núcleo Abdominal. Nessa função, realizo muitas reconstruções complexas da parede abdominal, e hoje vou falar sobre um caso que faremos mais tarde, que acho que atende aos critérios para um caso complexo e desafiador de reconstrução da parede abdominal, e vamos passar um pouco da história do paciente e o que procuramos nessas pessoas. Ok, então hoje vamos falar sobre um caso que é um caso desafiador de reconstrução da parede abdominal. Este é um paciente de 51 anos com IMC de 43. Ela tem uma história cirúrgica passada complexa que começou com um reparo de hérnia ventral, acabou se repetindo, e ela teve três operações de hérnia desde então. Em 2017, ela teve uma tentativa robótica de reparo em que houve uma lesão intestinal perdida que acabou exigindo uma reexploração de emergência, uma colostomia, abdômen aberto, eventualmente curado por intenção secundária. E eu a vi há cerca de um ano e meio. E o mais importante, nesses pacientes que têm estomas, grandes hérnias, discutimos tanto a operação de estágio único quanto a de vários estágios e, dada a complexidade dessa operação de hérnia, optamos por realizar um reparo em vários estágios. Então, cerca de 10 meses atrás, ela foi submetida, por um dos meus parceiros colorretais, à retirada de seu estoma, reanastomose e a um reparo primário de todas as suas hérnias. Ela se curou de tudo isso. Ela também teve uma ressecção do intestino delgado durante a operação com uma anastomose primária. Então ela curou tudo e agora se apresenta para sua reconstrução definitiva da parede abdominal. Um dos desafios é a obesidade dela, e você verá isso na operação e em algumas das dicas e truques que usamos para lidar com isso. Com seu IMC de 43, ela está em um de nossos estudos agora, seja seis meses de otimização pré-operatória versus cirurgia inicial, o que é melhor, e ela foi randomizada para cirurgia inicial, então isso é parte da razão pela qual estamos entrando e operando em seu estado atual. E então, apenas para tirar alguns minutos e olhar para a tomografia computadorizada dela. Então, esta foi uma tomografia computadorizada de cerca de um mês atrás e, o mais importante, isso foi depois que seu estoma foi retirado, e você pode ver quando começamos a descer do topo, você pode ver que ela tem uma parede abdominal bastante espessa e então você pode ver que suas hérnias começarão na parte superior do abdômen. Ela tem um componente da linha média, curiosamente, e acho que veremos isso na sala de cirurgia, e na parede abdominal lateral direita na linha semilunar, ela tem um defeito de espessura total com seu oblíquo externo separado do abdome interno e transverso, o que vai criar alguns problemas intra-abdominais desafiadores para lidarmos com esse defeito ao lado. Acho que isso foi durante a porta cortada para o robô. Caso contrário, este é um olhar comum que vemos em pacientes que tiveram uma separação anterior de componentes, onde talvez tenha havido algum erro de identificação, mas você pode ver que o desafio aqui é que isso está bem na linha semilunar do lado direito e, à medida que descemos, novamente, mais um defeito na linha média, e você verá que este é o antigo local do estoma dentro do reto. Ela também tem uma hérnia aqui com um pouco de intestino delgado fora dela, e então sua hérnia continua descendo na parte inferior do abdômen ao redor do umbigo e então sua pélvis está bastante intacta. Então, novamente, você sabe, esta tomografia computadorizada destaca alguns desafios únicos, e eu sempre gosto de apontar, você sabe, há muita empolgação em fazer procedimentos de TAR e reconstrução da parede abdominal, mas acho que este caso destaca o tipo de caso em que essas operações devem ser realizadas, não para as pequenas hérnias de rotina, porque são grandes dissecções e espero que possamos demonstrar na sala de cirurgia. Há muitas oportunidades para se perder. Há muitas complicações que podem ocorrer ao tentar essas operações, então nós realmente as guardamos para defeitos grandes e complexos, como você pode ver aqui. E novamente os desafios de grandes defeitos do lado dentro do músculo reto e, em seguida, particularmente defeitos na parede abdominal lateral. Sem mencionar os desafios da obesidade que envolvem o reparo da hérnia. Então, com isso, vamos levar esse paciente para a sala de cirurgia, planejar uma reconstrução formal da parede abdominal. E para mim, as etapas disso serão uma incisão na linha média, entrando, derrubando todo o tecido cicatricial em toda a parede abdominal anterior. Eu normalmente planejo lisar todas as aderências, mas isso pode ser uma decisão de tempo de jogo. Prefiro ter certeza de que não há área não dissecada que possa causar uma obstrução intestinal no futuro, principalmente quando estou colocando grandes pedaços de tela. E então muito disso será configurar a exposição da parede abdominal com a premissa básica de contornar defeitos laterais do conhecido para o desconhecido e tentar cercar o inimigo e não ir direto para onde os defeitos serão mais difíceis. Outra coisa importante que normalmente faço nesse tipo de caso, os defeitos laterais, normalmente não ressecarei o saco herniário. Vou fechar por baixo. E embora possa haver uma chance de um seroma, sair desse saco de hérnia é muito difícil através dessas pequenas incisões. E então outra coisa importante, particularmente ao operar pacientes diabéticos obesos é, e eu acho que você verá na sala de cirurgia, espero, eu não levanto nenhum retalho de pele, e eu acho que esse é um ponto realmente importante de fazer casos complexos porque quando você está operando esses pacientes, estaremos usando malha sintética. Se você tentar tornar a pele perfeita em uma operação, você realmente corre o risco de causar mais morbidade da ferida, porque isso geralmente envolve minar a pele, tende a causar uma isquemia. Para mim, digo a todos esses pacientes, vamos fechar sua pele da melhor maneira possível. Um ano depois, se você não estiver satisfeito com isso, sempre poderá fazer uma revisão com cirurgia plástica. Mas para mim, realmente importante, principalmente ao operar pacientes diabéticos obesos e fumantes, sem retalhos de pele, se possível.

CAPÍTULO 2

Ok, então, antes de tudo, vamos extirpar a incisão antiga. Nós sempre- Oh, é o nosso Bovie...? Vamos extirpar a incisão antiga, e acho que uma das coisas sobre fazer hérnias complexas é que você deve fazer uma incisão grande o suficiente para fazer a operação. E é também aqui que as pessoas podem fazer uma enterotomia porque acabam entrando nos sacos de hérnia, como você vê, estamos constantemente puxando para cima e ficando bem embaixo dessa pele. É aqui que muitas pessoas se aprofundam com o Bovie e acabam entrando naquele saco de hérnia de maneira descontrolada. E então a outra parte disso é apenas operar muitos diabéticos. Eu sou um grande fã de corte, deixe o branco, como você vê não está sangrando muito e depois pegue o branco com o corte e depois todo o resto com o coag e assim você evita queimar a pele. Tudo bem, vamos deixar isso estar. Tente subir aqui, se pudermos. E levante-se. Há meu saco de hérnia chegando ao campo, então eu quero estar acima disso. E agora você pode ver que há a fáscia. Então, leve a fáscia até o meu saco de hérnia ali mesmo. E então, apenas levantando, essa é uma maneira importante de entrar em uma barriga reoperativa e, se você assistir, vou ver a gordura bem embaixo de mim. Isso é falciforme. e acho que é aqui que muitas pessoas cometem um erro, Kochlers. O que eles tentam fazer é entrar nesse falciforme. Particularmente em pacientes pesados como este, isso é quase impossível. Então ele vai aguentar, eu vou pegar DeBakes Metz. E, novamente, haverá uma linha aqui se você parar um segundo. Eu nem vou me preocupar em entrar. E uma vez que eu o derrubo um pouco, e aqui é onde as pessoas também têm problemas é esse saco de hérnia aqui. Pode haver intestino vindo aqui, então você tem que ter muito cuidado para não pegar o lábio do intestino quando estiver descendo aqui. Então, até onde eu posso ver e sentir. E então nós vamos, um fica, agarra, a centímetros de distância do buraco, se abre, e então eu vou continuar descendo minha linha. E, novamente, realmente, se você assistir e esta é uma boa maneira de entrar em qualquer barriga reoperatória, veja que eu vou ver essa linha para que as coisas da hérnia saiam, e tudo o que faço é ficar na minha linha e não me preocupo nem um pouco com o intestino. Esta é apenas uma dissecação dessa linha. Então, aqui está a linha. E, novamente, tudo o que preciso fazer é permanecer nessa linha e agora vamos começar a entrar. Como você pode ver, certo, há hérnia. Mas, novamente, eu nem preciso me preocupar com isso. Para mim, contanto que eu veja minha linha, estou seguro. E agora vamos estar na hérnia. E as mesmas regras se aplicam, a um centímetro do V, eu vou aqui, ele vai lá. E, novamente, se você apenas assistir, haverá constantemente uma fila para mim. Então essa é a minha linha. Essa linha está sempre lá. Se há bagunça, há uma linha, não importa. Então, para mim, não me importo neste momento com o intestino, contanto que eu veja a linha, estou bem. Sim, DeBakey, e isso foi meio que um pouco fora da linha, preço que você paga por isso. Amígdala e empate em 2 a 0. Então agora estamos na hérnia, mas, novamente, como você percebe, não há nenhum esforço para entrar na barriga. Trata-se apenas de abrir a linha média. Pegue isso aí. E, novamente, o mesmo negócio, apenas permanecendo na minha linha. E o outro pequeno truque para isso é não se distrair indo para o lado. É aí que muitas pessoas, outro ponto em que você faz enerotomias está tentando ficar de lado porque ainda não temos exposição para isso. Então, só precisamos manter nosso plano original e diminuir a linha média. Ok, e então, novamente, eu gosto de evitar, é por isso que parei de tirar a pele, fazendo muito além daqui até saber que estou seguro por baixo. Assim que eu entrar no buraco, troque. Puxe isso de volta, sim. Uh huh. E levante-se com tudo o que você tem. E acho que você verá aqui que estamos prestes a chegar agora, estamos claramente na barriga. Eu tenho mais coisas de hérnia aqui. E isso é tudo coisa de hérnia. Então agora estou seguro, mas você vê aqui onde estamos fazendo a pele, se você começar a zumbir por aqui, você vai entrar no intestino. Limpe minha dica por um segundo. Puxar. Tudo bem, eu tenho um pouco de intestino aqui. Sem intestino ali. E eu realmente acho que, para fins de vídeo, acho que entrar em uma barriga reoperatória em uma cirurgia de hérnia pode ser uma das habilidades mais subestimadas. Mas se você fizer um monte de enerotomias, você está realmente limitado no que pode oferecer, então ser capaz de derrubar aderências é realmente crítico e apenas entrar com segurança. Tudo bem, tudo parece bom E você pode ver como é fino. É por isso que parei de tirar essa pele. Veremos a tomografia computadorizada mais tarde, mas eu sabia que seria fina. Eu não queria correr o risco de fazer uma enterotomia. O outro aspecto fundamental que penso nisso, particularmente na cirurgia aberta, que é subestimada, é usar a mesa a seu favor. Então você verá que vou trocá-lo várias vezes. Poderíamos ir T-Berg? Então, vou usar a posição da tabela para me ajudar. Isso é bom, obrigado, mesa-se. E aqui temos um pouco de intestino sobrando. Isso é bom, obrigado. Posso ver uma lâmina de 15, por favor? Às vezes, quando está realmente preso, acho mais fácil usar uma faca. Você tem que usar a parte gorda da lâmina e, novamente, eu sigo essa linha. Não estou pensando nesse intestino, estou pensando nessa linha. Se eu puder ver essa linha, posso cortar. Se eu não posso ver essa linha, não posso cortar. Então, novamente, para mim, o intestino não significa nada. Ou vejo uma linha e corto ou paro e reposiciono minha retratação. Não, não. Espere um segundo. E novamente para mim, certo, há intestino bem ali, mas não estou preocupado com esse intestino porque posso ver essa linha, então é seguro cortar. Mhm. E, novamente, muitas pessoas aqui ficariam meio obcecadas. Posso ver um DeBakey? No intestino. É irrelevante para mim. Sim. Posso obter um DeBakey? Tudo bem e apenas segure isso lá. Faca de volta. Agora que fiz um pouco de progresso, vou seguir em frente e me abrir para isso. E tudo isso é principalmente para mim sobre lutar pela exposição perfeita, não fazer nenhum movimento por frustração. Posso ver outro Kocher, por favor? Bem ali. Vou pegar a lâmina 15 de volta, por favor. Sim, então, novamente, movendo-o para a direita, eu peguei minha linha e tudo o que faço é andar nessa linha com essa mão, dando-me exposição. E assim eu não me perco em planos gordos, eu apenas trabalho a linha. E aqui temos uma pequena junta de intestino. E então, apenas como outra pequena dica, se você começar a retirar o saco de hérnia, isso fica incrivelmente complicado. Então você realmente quer lutar para estar no plano certo, não no plano fácil. E a maioria das pessoas que eu assisto faz isso, o maior problema que elas têm é que elas não fornecem retratação suficiente porque têm medo de rasgar alguma coisa. Pegue aqui em cima. Mas estou observando o intestino, certo? Estou olhando, certificando-me de que estou bem, puxo um pouco mais forte e estou seguro. E novamente eu volto para a minha linha, certo? Faca de volta, então temos, nossa hérnia meio que termina aqui, então definitivamente precisaremos abrir tudo isso. Você pode deixar esses caras de lado, obrigado. Agora, outra coisa importante, essa senhora tem um IMC alto. Ela está envolvida no estudo em que randomizamos pessoas para perda de peso médica por seis meses ou cirurgia inicial se seu IMC for de 40 a 55 e ela foi randomizada para cirurgia inicial, então ela tem IMC de 43, eu acho, ou mais. Então, alguns pequenos truques para lidar com pacientes mais pesados. Você verá que vou levar isso até o fundo da hérnia dela aqui. Mas toda essa gordura extra aqui, não vou estender minha incisão e, a todo custo, não vou estender até o vinco, porque é aí que você tem os problemas de cicatrização de feridas. Sim, deixe-me abrir esse cara e devemos ser bons. Ok, agora eu realizei o primeiro passo, que é baixar a linha média. Agora vamos nos mudar. Você segura esse cara lá. Se você pudesse pegar este aqui.

CAPÍTULO 3

Então agora eu vou trabalhar meu caminho para o lado, abaixando a linha média primeiro, e então a linha um era a linha média, a linha dois ... Então esta é aquela hérnia para o lado. Você verá mais tarde. Isso é no nosso antigo local de estoma. Tem muito intestino preso lá em cima. Provavelmente vou precisar dessa faca novamente. Então, novamente, aqui, eu não quero me desviar. Se eu não consigo ver minha linha, eu paro. Não, tudo bem. Sim. Certo, então, novamente, eu sempre volto, sempre consigo encontrar uma linha. Para mim, vou mudar minha retração, nunca apenas cortar, certo? Então eu não gosto disso. Estou bem lá, vou cortar. E, a propósito, este é um bom exemplo de hérnias. Grandes hérnias dentro das hérnias ainda podem obstruir. Você pode ver que provavelmente é aqui que ela estava tendo todos os seus sintomas. Então, mesmo que ela tenha uma hérnia gigantesca, ela tem uma pequena hérnia dentro dessa hérnia e isso ainda pode causar problemas. Você pode ver que ela tinha um pouco de fluido lá em cima, provavelmente encarcerando intermitentemente. Então, novamente, certo, como se eu fosse continuar nessa linha. Sempre há uma linha. Se eu pudesse ensinar uma coisa a qualquer cirurgião geral, seria lutar mais por essa linha. Não desista, outro Kocher? Então, novamente, certo, como eu não tenho grande exposição, não tenho boa tração. Então, o que vou fazer é mover esse afastador para baixo. Sim, você pode levar esse cara dessa maneira. E vou continuar lutando por cada pequeno passo para que eu possa ver a linha. Aí está a minha linha. E, novamente, você sabe que muitas pessoas agora ficariam tipo, ooh, o intestino está bem ali. Mas esse intestino não significa nada para mim, porque enquanto eu ver minha linha, estou seguro, e aqui não consigo vê-lo, então... Levantar. Eu sinto que ela tinha outra hérnia. Sim, mais lateral. Ou foi com isso que acabamos de lidar? Veremos. Esse é o externo, aquele que passa por isso. Eu acho que isso deve estar lá em cima. Vamos trocar as posições da mesa. Você acha que é isso? Não, acho que não. Acho que era o antigo local do estoma dela. Tudo bem. E outro aspecto muito importante aqui é não morder a isca e entrar no retroperitônio. Então, quando você está fazendo essa dissecação, você tem que se certificar de ficar fora do retroperitônio, porque é aí que precisamos estar para o TAR. Muitas vezes, no colorretal, o ensino é deixar alguma parede abdominal na hérnia, mas isso não vai funcionar - ou no intestino - isso não vai funcionar para nós. Podemos reverter o T-Berg agora, por favor? Podemos fazer T-Berg reverso? Absolutamente. Obrigado rapazes. Sim, na verdade há outra hérnia aqui. Oh céus. Oh, está longe. Isso é bom, mesa para baixo. Mesa para baixo. Outra coisa que as pessoas sempre me perguntam é se você deve usar o Bovie ou a faca? E isso realmente não importa, desde que você esteja trabalhando na linha. Então, como aqui, certo? Como se houvesse uma tentação, apenas passe por tudo isso. Mas eu não vou aceitar isso. Vou encontrar minha linha e permanecer fiel à minha linha. E veja, isso é músculo, então essa não pode ser a linha, mas aqui está. Está bem. Agora, o que me resta? Temos toda essa hérnia aqui além da linha semilunar, o que parece que vai ser difícil. Muitas vezes há um pequeno aro ao redor das hérnias, e se você conseguir passar por isso, poderá reduzir tudo. Sim, entre lá. Uh huh. Novamente, vou tentar permanecer fiel a essa linha, se puder vê-la. Sim. E há esse pequeno tipo de casca nas bordas. Uh huh, levante, levante, aí está. E, novamente, eu ainda não vou trapacear, eu quero minha linha. Então, se você olhar aqui, vamos deixar isso de lado. Então é isso que tornará essa hérnia desafiadora, certo? Você tem fígado, esse defeito está aqui. Isso está no antigo local do estoma. Eu realmente não entendo por que ela tem um defeito aqui, para ser honesto. Ela não tem incisões. Eu não sei o que é isso, ela não teve um coley aberto. Este é um pouco estranho. Algo aconteceu lá durante uma de suas cirurgias. Falaremos sobre todas as cirurgias que ela fez mais tarde, mas algo aconteceu. Então, vamos descobrir isso mais tarde. Tudo bem, agora vamos em frente e derrubar o outro lado. Vá em frente. Zumbido. Você pode apenas verificar e ver se ele desliza. Acho que você vê como este é um bom exemplo. Veja, ele está fazendo errado porque ele não pode ver uma linha, então a linha está ali. Veja, você está disposto a passar por coisas sem ver a linha. Isso só o torna um pouco menos limpo. Essa é a sua linha aí? Puxe, puxe, veja que você não está puxando com força suficiente. É por isso que você não pode ver a linha. Okey. Parece muito bom, na verdade. Por todo o caminho, estou gostando.

CAPÍTULO 4

Ok, e então para mim, particularmente qualquer coisa complicada, eu normalmente vou correr o intestino. Então, este é o estoma dela, onde ela tem uma anastomose íleo ao cólon transverso. Todo esse intestino parece bom. Não sei a resposta se você precisa ou não lisar todas as aderências, mas você sabe que quando estou colocando um grande pedaço de malha aqui e outras coisas, é minha preferência fazer isso. Muitas vezes você pode encontrar coisas. Não vou enlouquecer com isso, mas como você sabe, este é um bom exemplo. Se você não olhar para isso, você simplesmente não saberá, então... Isso deve ser apenas lixo para o retroperitônio. E, novamente, se você vai fazer algo complexo com a parede abdominal, é fundamental - não pode haver, e isto é, ela também teve uma ressecção do intestino delgado durante uma de suas hérnias, então é isso. Oh não, me desculpe, eu apenas fui para trás. Sim. Para mim, se você está fazendo coisas complexas de parede abdominal, você tem que ter cem por cento de certeza. Esta é a sua antiga anastomose aqui. Sim, que o intestino está bem. Não pode haver dúvida. Se houver dúvida, você deve parar porque você só tem uma chance nisso, então realmente tem que ser um bom cirurgião gastrointestinal primeiro. E vamos colocar a toalha azul em apenas um segundo. Mas isso entra, significando que não há problema com a parede abdominal. Quero dizer, com o intestino. Ou eu não colocaria. Este é o local onde ela provavelmente foi obstruída. Uma coisinha aí. Você tem 3-0 Pops? E eu farei cada pequena serosal, qualquer coisa. Então você vê que temos uma coisinha lá. E para mim, sempre que fecho uma coisa serosa - outro ponto - começo em uma extremidade, consigo aquele canto. Oop. Eu pego o próximo canto. Então, isso é como uma anastomose. Está tudo alinhado. Outro ponto. Talvez mais dois. Mais um. Ok, você acabou de fazer a curva, certo? Então eu tomo, eu vou te dar tudo o mais como vier. Cinco arremessos nisso, ok? Okey. Vamos cortá-los todos no final. Mhm, vou te ensinar um pequeno truque sobre como cortá-los. Você estará certo toda vez que deslizar para baixo, gire 90 graus. Vai ser o certo... É difícil do seu ângulo estar longe do campo. Eu acho que foi apenas... Para acertar. Metz. Uh huh. Certifique-se de que estamos bem. Sim, há um ligamento Treitz. Okey. Tudo bem. Podemos ver - que tal uma amígdala bem rápido? Posso empatar em 2 a 0? Vamos fazer isso, mais uma amígdala. Coloque uma amígdala bem ali. Empates em 2 a 0. Tudo bem, agora podemos ver se conseguimos. Mhm, você tem que deslizar para baixo, sim. Você tem que virar para o outro lado. Vamos pegar seis Kochers a seguir. Não, você estava certo, vindo por ali, vire. Sim. Foi nisso que entramos um pouco.

CAPÍTULO 5

Ok, um bando de Kochers, por favor. Uh huh. Tudo bem, aqui. Eu vou pegar esses dois, você pega aquele. Vamos pegar outro Kocher, por favor. Você vai pegar os dois últimos. Outro Kocher. Mais um. E uma toalha azul molhada, por favor. Tudo bem e esse cara vai, oh garoto. Apenas, opa, não, você está bem. Okey. E isso é importante para tirar tudo do campo para que estejamos seguros. Estamos operando no... E isso, a propósito, por qualquer motivo, é algo que as pessoas simplesmente não conseguem replicar. Então, se você notar, estou colocando meu polegar de volta aqui e empurrando-o com os dedos para não mover a toalha inteira. É uma coisa pequena, mas se esta toalha não estiver lá direito, então há intestinos cutucando o campo e isso só o torna perigoso, então você realmente quer tirar um segundo. Ok, agora, oh, você está bem, vamos mudar isso. Você pode sair com isso, trocá-lo aqui. Sim. Ok, vou pegar uma régua, por favor. Medimos a partir do ponto mais largo, que será, levante alguns, deve ser esse cara aqui. Não, venha, levante, seu caminho para cá. Então lá. Isso será 15. 22 por 28. Okey. Ele vai pegar o posto de Bookwalter, eu vou pegar todos os seus Laheys.

CAPÍTULO 6

Podemos ir T-berg, por favor? Isso meio que mostra as lutas básicas de termos uma hérnia através do músculo reto. Temos uma hérnia na linha semilunar. Então, esses serão todos os tipos de lutas inerentes à cirurgia retromuscular, com incisões laterais e outros enfeites. Então, princípios básicos, número um, vou começar com isso. E aqui eu tenho que ter certeza de que estou no espaço retromuscular, então não posso progredir até ver músculos. Então você vê isso aí? Isso é uma obrigação. Eu tenho que ver o músculo reto. Você não pode, muitas vezes as pessoas vão ficar tipo oh, oh, e esses agarradores devem estar no limite. Muitas vezes as pessoas colocam as pinças no saco de hérnia e o que acaba acontecendo é que elas não veem músculos e pensam que estão com toda essa gordura porque estão no saco de hérnia. Então você sabe, todo mundo tem um músculo reto, a menos que ele tenha desaparecido. Então, muitas vezes as pessoas dizem, oh, não estava lá. Na maioria das vezes, você provavelmente está no lugar errado. Então, eu vou subir e seguir essa linha, certo? Esta é a minha linha alba, e vou ficar nela e passar de conhecida para desconhecida. Deixe-me limpar essa dica. E, novamente, você vê que eu tenho que permanecer fiel ao meu avião e vou contornar esse pequeno local. A propósito, seria a mesma coisa, se houvesse um estoma aqui, é assim que fazemos. Acho que no final desta semana vamos fazer um, mas, novamente, você vê que estou ficando na minha linha aqui porque preciso que tudo isso seja encerrado. Você pode ver aqui que eu tenho um pequeno buraco, mas não é grande coisa. Vou abordar isso mais tarde. E estou me mantendo muito fiel a essa linha. Muitas pessoas aqui começam a cair. Eu não quero fazer isso ainda porque preciso de tudo isso, principalmente no caso de eu entrar em uma situação de buraco ruim na lateral. Essa é a minha bainha posterior, desce. Mais Kochers. Vamos levar todos os Kochers que você tem. Então agora eu tenho minhas faixas e contra-faixas. Isso é tudo que eu recebo. Mais uma vez, o mais importante, esta mão está mantendo tudo bem e espalhado, e eu vou parar neste pequeno ponto. E você verá que aqui vem o epigástrico, vindo aqui, e eu sei que minha linha semilunar está a apenas um centímetro disso, então se você simplesmente se envolver aqui e levantar. Você pode ver ali está o epigástrico, bem aqui. E aí vem o nervosismo ali, sim. Bem embaixo. E aí está o nervo. Certo, veja, bem aqui, e esse carinha ali. Então, vou trabalhar em torno de mim aqui. Aí está minha coragem bem ali. Eu posso ver isso muito bem. E eu estou bem ao lado desse cara. Então agora eu vou chegar ao topo. E se você notar que meus princípios de reconstrução da parede abdominal são cercar o inimigo, certo? Como coisas do tipo cirurgia 101. Portanto, não vou ficar obcecado com a única área difícil. Vou fazer todo o resto primeiro e voltarei a isso mais tarde. Podemos achatar a mesa, por favor? Achatar a mesa? Sim. Ok, sim, sem suor. Que tal um pequeno T-Berg reverso então? E aqui vou procurar dois outros pontos de referência. Serão as costelas e o epigástrico superior. Então aí vem, a costela está bem aqui. Logo passado, isso é um nervo. Provavelmente é T7 aqui, e super epigástrico está bem ali. Vou mostrar melhor a você assim que mudarmos nossa retratação. E eu quero ser, outro aspecto das coisas da parede abdominal, eu tenho que ser o mais lateral possível sem cortar os nervos, porque é assim que você faz menos buracos. Então, aqui está provavelmente essa outra hérnia. Aqui estão meus nervos aqui. Você tem que ver isso, espero. Este é um nervo para o transverso do abdome. Eu vou levá-lo. Mas esses são nervos para o reto, que eu quero que mantenhamos. Então agora eu meio que entendi isso. Então, aqui, muitas vezes as pessoas tentam ressecar todo esse saco de hérnia. Eu não acho que vale a pena fazer isso porque você sempre pode fechar isso. Então, o que vou fazer é fazer um buraco. Você tem dois não-pops Vicryl 3-0? E se houvesse um estoma aqui, é assim que fazemos parastomas, certo? Basta fazer um buraco e vê-lo e contorná-lo, e então conectar meus aviões. Lá se vai minha coragem, certo? Então você vê que há meu nervo, há meu epigástrico inferior. Segure isso aí. Agora espere aqui. Veja, isso é um marco, certo? Este é um triângulo, epigástrico inferior, provavelmente T11 talvez. E então linea semilunaris está bem ali E é isso.

CAPÍTULO 7

Então aqui, você pode segurar esse cara aí? Sim. Vou ficar com esses caras, e aqui estão todos os meus pontos de referência. Isso aqui. Esta é a minha linha arqueada. Então eu sei que se eu começar logo acima da minha linha arqueada, há meu epigástrico inferior e meus intercostais estão bem aqui. Linea semilunaris está bem ali. Eu quero estar bem na frente dele, e sei que vou derrubar aqui a lamela posterior e a fáscia transversa do abdômen, e então abaixo da linha arqueada, é apenas a fáscia transversal. E você verá, vou levar isso aqui. E então, à medida que eu subo, você começa a ter a barriga muscular e, novamente, o mais importante, fico em uma linha o mais próximo possível do aspecto lateral. E você verá que quando eu vir a barriga muscular, vou parar. E aí está sua barriga muscular, então a lamela posterior está bem aqui. Esta é provavelmente a hérnia bem ali. E uma vez que eu consegui isso, então eu posso sair e então haverá dois aviões aqui sobre os quais gostamos de falar, e muito disso é apenas baseado em uma boa tensão. Então, se você olhar para trás, aqui está o avião que a maioria das pessoas quer ir, mas toda essa gordura. Posso ver um Kittner? Toda essa gordura, aquele avião vai levá-lo para trás do psoas. Então, se eu vier aqui e houver uma pequena diferença, mas este avião aqui, deixa toda essa gordura, fica bem no peritônio, e então vai me levar direto para o psoas ali mesmo. E isso evita toda essa gordura e tudo o que vem junto com tudo isso. Então, novamente, podemos meio que subir. Vou trabalhar meu caminho atrás dessa hérnia lateral. Vou pegar um lap pad e vou me dar uma zona de pouso. Ok, então agora eu tenho todo o terço inferior feito. Vou encerrar isso em um segundo. Podemos reverter o T-Berg? Agora vou subir e tentar cercar este local. Então, apenas como uma pequena revisão rápida, minha hérnia, como eu disse, está bem ali, ok? Então, eu estou bem ao lado dele lá. Agora vou subir para a parte superior. Você pode consertar as luzes? E aqui pegamos a lamela posterior do oblíquo interno, e isso é importante porque isso vai nos pegar, você verá o avanço que ela obtém nas coisas posteriores também. E essa é a hérnia. Vou seguir em frente e soltar a lamela posterior. E então, chamamos essa pequena área da almofada de gordura de pabu. Está sempre lá. Há uma pequena área gordurosa bem na frente da costela, que fica bem aqui. E se você ficar certo nisso ... Então você pode descer imediatamente. E isso será diafragma aqui. Então, ali está o diafragma sob a costela, e eu vou voltar naquele local. E, novamente, se eu pudesse realmente resumir o que fizemos aqui, é cercar o inimigo, certo? Como se fosse apenas a cirurgia 101 para não estar tão preocupado com esse ponto aqui que vai ser difícil e vamos chegar a isso de todos os lados. E então há uma espécie de dois aviões aqui. Qualquer um é aceitável. Você pode estar no pré-transversalis ou no pré-peritoneal. Se for fino, vou pré-transversalis. Eu acho que é um pouco mais sangrento se você fizer isso. Mas se não for, vou ficar pré-peritoneal. Agora eu vou trabalhar meu caminho de volta atrás de tudo e se eu fiz isso direito, deveria ser capaz de voltar aqui e estar onde minha esponja estava e agora eu posso simplesmente voltar para a parte que é difícil com meus dedos ao redor, porque um dos problemas em que as pessoas se metem, o que vemos muito é, bem aqui, porque as pessoas estão preocupadas em fazer buracos. Eles vão por esse caminho e entram na parede abdominal lateral e meio que pioram esses defeitos. E, novamente, não me preocupo muito com o buraco, apenas aceito. Aí está o buraco. Eu tento limitá-lo, mas vai haver um buraco lá e eu não tento puxar todo o saco de hérnia para fora. Acho isso quase impossível. As pessoas têm seromas. Isso é apenas parte disso. Vou encerrar isso mais tarde. E agora você pode ver bem. Em nosso plano pré-peritoneal, teremos uma malha bem atrás desse defeito lateral e, na verdade, essa é uma boa foto. Esse é o seu oblíquo externo. Podemos começar a nossa sucção? Eu não vou ser capaz de consertar isso, não realmente, hein. Talvez eu apenas pegue isso. Sim, esse é o nosso oblíquo externo, tipo de abdome transverso. Então, alguém fez algo aqui e se perdeu muito. E é isso, aí está o seu diafragma. vai ter uma excelente cobertura, você pode ver o psoas aqui. Algo sangrando? Eu não acho. Tudo bem, agora vamos olhar aqui bem rápido. Sim, tudo bem. Não é bem o quão longe realmente estamos, para ser honesto. Aqui vamos fazer um pouco na pélvis só para caber em nossa malha. Limpe essa dica para mim. E aí vem seu ligamento redondo. Vamos pegar grandes clipes. Deixe-me fazer com que eles vejam primeiro. Aí está o seu ligamento redondo. Vá em frente, sim. Mais um clipe. Então, ligamento epigástrico inferior e redondo. Ok, isso é muito bom. Oh sim, eu entendi, deixe-o ir por um segundo. Eu recorto isso, ou ...? Não sei se é clippable para ser honesto. É como bem na parede abdominal. Como aquele.

CAPÍTULO 8

Ok, posso ver alguns desses números um e um longo Kocher. Na verdade, acho que vou fazer isso com um Kocher longo aqui. Vou manter minha mão lá. Vou obter oblíquo externo, e isso, acho que vamos fechar isso dessa maneira. Você entende dessa forma, eu vou pegar os números um. Então, vamos fechar todos esses defeitos aqui lateralmente. Estes são apenas os PDSs número um. Sim, tire isso. Vou levar outro ponto. E saia pela esquina agora. Apenas leve isso para você dessa maneira. Mhm. Ok, você pode sair com isso. Sim, você pode cortar essa agulha. Vá em frente e amarre esse. Você pode começar de baixo, sim. Vou pegar o local em seguida. Apertado, apertado. Tesoura. Tesoura? Você tem 3-0 não-pops? Vá em frente e pegue um desses caras. Deixe-me ver o que temos aqui. Segure esse cara lá para mim. Agora vamos fechar isso com um Vicryl de 3-0. Você tem que empurrar isso. Sim, apenas mantenha as mãos estendidas. Vou levar um DeBakey. Oops. E esta é provavelmente a parte mais importante desta operação, mas isso tem que ser seguro, caso contrário, você tem que fazer outra coisa. E é por isso que acho importante entender como fazer um TAR, porque o TAR é o que realmente permite que isso aconteça sem tensão. Ok, traga sua mão. Sim, você pode cortar isso, agulha de volta, outro 3-0. Tesoura. Mhm, vá em frente e siga-me. Amarre-o. Vou pegar o local. Ok, deixe-me pegá-lo. Em seguida, fazemos um pequeno bloqueio TAP, que provavelmente não faz nada além de apaziguar a anestesia. Agulha de volta. Eu acho que estava bem aqui, na verdade. Eu apenas injetei um monte de epi nele. Oh, espere um segundo. Provavelmente está tudo bem. Vamos sair daqui agora. Posso ver mais alguns desses números um? Apenas deixe, opa. E um Bonney. Vamos fechar esse cara também. Deve ser o antigo local do estoma. Outro ponto. Okey. Agulha para trás, você começa de baixo. Feche esses caras e depois vá para o outro lado. Tesoura. Okey.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, então apenas algumas coisas aqui. Olhando agora, posso dizer imediatamente que algo aconteceu aqui embaixo, provavelmente durante uma de suas colectomias ou algo assim, as pessoas meio que danificaram a parede abdominal, então não vou começar por aí. Posso reverter o T-Berg? Claro, inverta T. E então, deste lado, obviamente não há estoma, então deve ser um pouco mais fácil mostrar a todos. Vou levar um Bonney, por favor. Então, novamente, esses afastadores devem estar na borda da hérnia, não no saco da hérnia. Agora vou começar em algum lugar onde acho que consegui, e agora preciso ver músculos. Então, como você vê, não vou parar até ver e confirmar totalmente. Se eu vejo gordura, estou no saco de hérnia, devo ir mais baixo. Se eu vir branco, estou na bainha posterior e ainda não estou lá. Então agora eu vou subir. Este é outro pequeno truque com o qual muitas pessoas lutam é esse falci, principalmente em pessoas mais pesadas. O que eu faço, eu apenas derrubo tudo e então eu realmente vou estar acima de tudo para não ter que lidar com isso. Então você vê, eu apenas deixo isso em paz. Está fora do caminho do meu fechamento. Estará fora do caminho da nossa malha. E eu também gosto de, você sabe, ouvir, quero dizer, provavelmente podemos, um dos pontos de discussão é, você sabe, cortes de IMC e outros enfeites. E obviamente isso faz parte deste estudo, não sabemos a resposta. Mas, você sabe, se você olhar aqui, essa mulher não é particularmente obesa aqui e não estamos levantando nenhum retalho de pele. Então, você sabe, se você está fazendo a operação dessa maneira, não levantando um retalho de pele e apenas operando no espaço retromuscular, você sabe que a morbidade da ferida é, não tenho certeza se é tão grande quanto todos nós pensamos que é. Deixe-me me livrar disso, um pouco de impulso restante. E, novamente, se você assistir, eu apenas ando. Oh não, isso está errado. Sim, isso mesmo. Eu apenas monto essa linha. E aqui é onde algo aconteceu antes. Há algo errado aqui. Então, vou me certificar de permanecer fiel ao avião. Você tem um Kocher? Vá em frente, eu vou fazer você pegar isso. Há um ponto bem ali. Pegue isso. Sciss pesado? Oh, tente novamente. Ali mesmo, torça. Outro aspecto importante que eu acho é tirar todos esses pontos antigos daqui. Sim, há mais aqui. Eu vou te expor. Coloque esse cara ali mesmo. Vê isso? Eu sou um grande defensor de tirar todas as coisas antigas. E, novamente, vou trabalhar essa linha do meu conhecido para o meu desconhecido. Um monte de Kochers, por favor. Então agora vou sair aqui de novo, tentar encontrar meus nervos. E aqui vem. A maioria desses nervos dá um pequeno ramo posterior ao transverso do abdome. Você pode pegar isso, e então eles aparecem. Isso vai te deixar um pouco mais lateral. Como se fosse um ramo de trás. E então meu marco, quando eu souber que estou longe o suficiente, será a costela, que estará bem ali. E há meu epigástrico superior e provavelmente há T7 bem aqui. Eu quero tudo isso exposto. Isso é provavelmente, sim, há o nervo penetrando bem ali. Podemos fazer um pouco de T-Berg, por favor? E, novamente, se você realmente ouviu isso, todo o caso, eu tenho movido a mesa constantemente. Essa é outra maneira de realmente se ajudar com pessoas mais pesadas. Apenas deixe a gravidade trabalhar para você. Então, novamente, voltarei aos meus pontos de referência. Então aí vem o meu, vá em frente e pegue isso. Aí vem, aqui está minha linha arqueada. Ele vai, não, pegar o epigástrico inferior, levantá-lo. Ele vai levantar isso, e eu sei, aqui está, este é um dos meus triângulos. Há epigástrico inferior, provavelmente há T11, L1, e esse será meu semilunar linear. Isso significa que sou tão lateral quanto preciso ser para iniciar meu TAR. Bem rápido, deixe-me ... Será mais fácil expor para o... Oh, algo sangrando um pouco lá. E então, às vezes, eu posso simplesmente me locomover enquanto estou no púbis, posso me locomover, vir até aqui e apenas conectar os dois pontos. E agora estou até o púbis sem estender minha incisão até lá, o que é importante para a perspectiva de cura. Algo está acontecendo bem aqui. Esperar. Espere um minuto. Sim, aí está. Você tem um pequeno clipe? Vê esse cara aqui? Vá em frente e você o obtém com o pequeno clipe. Sim, me dê um do outro lado. Sim. Vá um embaixo dele. Sim. Vou levar mais um clipe para mim. Deixe-me chegar a isso dessa maneira. Ok, vamos pegar as riquezas agora.

CAPÍTULO 10

Então aqui está meu epigástrico inferior aqui em cima e aí vem meu intercostal. Vamos marcar sua linha. Posso limpar essa dica muito bem? Obrigado. Então, se eu começar bem na linha arqueada. E eu tenho um bom controle de profundidade com meu Bovie. E eu apenas afasto esses nervos, é por isso que quero estar no limite deles. E você verá em um segundo. E aí vem o músculo transverso do abdome. Normalmente, quando chego lá, paro. E eu vou vir aqui e conheço minha anatomia, então sei que agora tudo o que tenho para a fáscia transversal. E novamente com boa tensão. E eu quero estar no, espere um segundo. Vou levar um Kittner, por favor. Eu não quero estar aqui nesta linha. Eu quero estar nessa linha porque isso vai me levar direto para o psoas e evitar lutar, e aí está meu psoas ali, evite lutar contra toda essa gordura retroperitoneal. E eu vou falar um pouco sobre isso e depois vamos, enquanto estamos aqui embaixo, vamos cuidar disso bem rápido. Este será meu ligamento redondo. Eu poderia consertar uma hérnia inguinal se ela tivesse uma. Aí está. E aí está o seu ligamento redondo, sim. E eu sei disso porque vejo meu epigástrico inferior bem aqui. Está indo apenas lateral a ele. Ok, então isso cuida da minha parte inferior. Podemos reverter o T-Berg agora? T reverso chegando. Então, aqui em cima, eu realmente não preciso fazer uma tonelada inteira. Trata-se mais de apenas fechar o períneo. Eu quero enganar a malha para o meu outro lado. Então, lamela posterior, oblíqua interna. Então temos nosso abdome transverso. quero ser o mais lateral possível. E isso confunde muita gente. Isso aqui é o diafragma que estou puxando com muita força, certo? Isso é costela. Eu não preciso estar aqui. Eu preciso estar sob esse músculo. Não poderia haver músculo para baixo. Se você ver, se eu estendê-lo para a direita, esse é o diafragma dela. Isso deve subir. Agora eu posso ver, certo? Eu fiz o terço inferior. Tem que se conectar agora, esses dois pontos, isso será transverso do abdômen. Vou pegar, agora já tomei lamela posterior, oblíqua interna. E - só um pouco mais aqui. E então eu posso simplesmente conectar os dois. Sim, Bovie. Ok, e é isso. Vou colocar todo o meu lado lá fora. Lá embaixo, se eu precisar de um pouco, veja se alguma coisa está jorrando, algo está sangrando bem ali, Bovie. Tudo bem. Vamos pegar o local. Faça nosso pequeno bloco TAP aqui. Ok, podemos fazer um pouco de T-Berg bem rápido? Na verdade, você sabe o que? Não, você está bem. Tudo bem, vamos balançar esse cara bem rápido.

CAPÍTULO 11

Então agora eu tenho bainha posterior, bainha posterior. Vou apenas tirar a inserção da bainha posterior. Junte-se ao nosso TAR aqui. Não importa o que você faça, sempre há um pouco mais de diafragma aqui. E você vê isso aqui? Este é aquele pequeno diafragma extra que, se eu não tomar isso, estou criando basicamente uma hérnia de Morgagni. Sim, provavelmente, posso ver o colo seco? Deixe-me ver, eu já posso ter conseguido. E é importante que esse diafragma, porque há a costela, deve subir. Portanto, é essa retratação que está permitindo que isso seja seguro. A mesma coisa aqui. Resta aquele pouco de diafragma e está sempre lá. Oop, oh, fazendo um buraco, atire. Ele vai levar um pop de 3-0. E agora aqui está a cinch 10 do diafragma. Certo. Todo o diafragma está para cima. Espere aí. E aquele pequeno branco ali, esse é o seu cinch 10 no diafragma. Poderíamos dobrar nossa malha. Há margem costal. Margem costal. Um pouco mais lá. Espere, algo está acontecendo aqui. Bem ali. Você pode precisar de um DeBakey. Pegue, apenas pegue isso. Sim. Isso parece um pouco melhor. Deixe-me ver aqui. Eu não quero ir também, eu realmente não preciso de muito mais para ser honesto. Que tal, espere um segundo, vamos ter certeza de que não estamos sangrando aqui. Ele vai aguentar, um segundo. Okey.

CAPÍTULO 12

Tudo bem, ele vai levar o 3-0. Vamos te trazer aqui, espere um segundo. Você tem dois drenos, 30 por 30. Okey. Vou usá-lo aqui. Eu não quero - embora, novamente, então isso é bonito - pode ser um 40 por, eu não acho que seja um 50 por 50, você sabe. E eu acho que a verdade é que o lado esquerdo aqui, não há nada, vamos ficar bem na linha média, então eu poderia apenas passar um pouco para este lado. Acho que vamos ficar bem. Vamos garantir que as asas sejam um pouco mais altas, sabe? Então, vou cortar a parte superior. E vou levar um 2-0 para mim.

CAPÍTULO 13

Então agora temos todo o saco visceral. Vamos nos livrar de todos esses caras. Eu não acho que havia nada do seu lado, eu não acho. Existe? Okey. Parece bem branco também. E - nada mais lá atrás. E então, o mais importante, certo? Você sabe que não fez um TAR se isso não for fácil, Bonney, e um 2-0? Essa é a verdadeira vantagem. Quero dizer, é para isso que serve o TAR, o que é importante para o fechamento da bainha posterior. Vá em frente e amarre isso. E este é o calcanhar de Aquiles desta operação. Se este não for um bom fechamento e isso quebrar, você terá um grande problema. Ok, devemos fazer nossa contagem. Puxe de volta para cima. Acho que podemos precisar de alguns 3-0 Pops em parte disso aqui. Veremos. Sim, vou pegar um Bonney e outro 2-0. E então devemos ser bons por um tempo. E um Bonney? Não, entendi. Sim, amarre-os. Outro truque é se você deixar esta toalha azul até o fim, não corre o risco de pegar o intestino. Sim. E então aqueles Kochers. Lembre-me de tirar esta toalha. Você precisava de um 2-0, certo? Um 2. E isso realmente deve estar sempre fechando sem tensão. Se você está achando muita tensão, você realmente não fez um TAR e precisa fazer um ajuste. Sim, amarre-os. Sim, bem ali, duas agulhas para trás. Posso ver um estalo de 3-0 quando você tem um segundo também? Eu sinto que preciso de algo aqui. Eu acho que isso pode bastar. Sim, isso parece muito bom. Okey. Você quer virar para o outro lado, na verdade? Virar para cá? Sim, sim. Oh, os dois últimos. Espere, duas agulhas lá atrás. Posso ver mais dois Kochers, por favor? E a malha. Você pode pegar os dois últimos? E não coloque isso na pele realmente lá, sim.

CAPÍTULO 14

Ok, isso será uma peça de malha de 30 por 30. Vou pegar uma tesoura. E eu vou cortá-lo um pouco para trapacear e pegar este no topo. Então você verá que, ao tirar essa curva, o que vou fazer é poder acertá-la mais no diafragma - você fica entre os dois primeiros. E vou deixá-lo voar, espero que para pegar adequadamente. E não usamos mais suturas transfasciais. Fizemos um grande estudo de controle randomizado que mostra que você não precisa disso. Acho que a chave, porém, é que você precisa de muita sobreposição. Então você sabe que temos uma sobreposição bastante extrema aqui, e é por isso que sentimos que você não precisa deles. Sim, isso é bom, está bem ali, temos muita cobertura.

CAPÍTULO 15

Ok, podemos reverter o T-Berg? Sim, há... Dois drenos. Você quer sub-q sobre este? Eu não sei. Talvez, vamos ver como fica. Você segura aquele cara bem ali. Sim, bem ali. Sharpie de volta, outro dreno, por favor. Deixe-me olhar para isso, eu estava meio cego. Acho que estou bem. E colocamos dois ralos nas calhas. Mais uma vez, empurre para baixo. Eu quero ver meio que ali. Cortar. Sharpie. Ok, podemos ir T-Berg? Vou pegar o seu número um. Todos os seus snaps. Há um Sharpie de volta. Sim.

CAPÍTULO 16

Podemos estar cortando mais, veremos. Talvez não. Ok, vamos tirar todas as suas fotos, por favor. E eu vou pegar os números um.

CAPÍTULO 17

Nós conseguimos. Corte ali mesmo. E eu vou pegar o driver de agulha não tão pequeno, por favor. Será com o próximo ponto, espere apenas um segundo. Sim, vou mudar depois desse ponto. Ela está bem? Sim, ela está indo bem. E então eu gosto de fechar essas incisões com a figura de oitos. Certamente muitas pessoas os administram. Não acho que tenha nada a ver com recorrência de hérnia, mas acho que se você fizer certo e colocá-los, não viaje. Sim, vá, corte. Assim que ele se abaixar, corte. Se você não viajar no meio, outro ponto. Sim, esteja pronto para o próximo, ok? Isso deve ser cortado e pronto para uso, para que possamos meio que, oh, você entendeu, perfeito. Vou precisar de mais quatro para que você possa ir em frente e carregar o próximo. Eu gosto de não viajar no meio, apenas viajar dentro desses pontos. E dessa forma, se houver um pequeno problema com a ferida ou algo assim, ele protege a malha. Versus uma corrida. As coisas se soltam muito rápido. Você tem um pequeno ferimento precoce, mas podemos nivelar a mesa, por favor? Nível? Sim. E que outras coisas médicas ela tem? Hipertensão, lipidemia, ela é diabética, mal controlada. Okey. Okey. Sim, vou dar uma olhada, estamos quase terminando. Fresco. A que horas cortamos a pele? Nós sabemos? 10:05. Que horas são? 11:55. Sim, duas horas. Outro ponto, agulha para trás. Ela fuma? Eu não acredito que vi isso. Não. Okey. Pelo menos ela não faz isso. Ok, podemos ver um dreno extra quando você tem um minuto também? Vamos fazer isso. Acho que precisamos de mais um sub-q, eu gosto. Agulha de volta. E então a vantagem para mim disso é quando você os puxa assim, se você fizer certo e deixarmos tudo de lado, tudo fica onde deveria. Você começa de cima, eu vou fazer a parte de baixo. Prepare-se para cortar para nós. Posso pegar outra tesoura? Isso é bom. Sim, existe. E tesoura aqui em cima, sim. Aí está. Acho que uma das coisas importantes é que você nos vê fazendo esses grandes reparos complexos de hérnia em pacientes obesos. Não há retalho de pele aqui. E não criamos retalhos de pele, então acho que isso não se aplica se qualquer operação que você esteja fazendo envolver um grande retalho de pele. E eu acho que, você sabe, muitas vezes falamos sobre reparo de hérnia, não o dividimos na técnica que foi feita e que tem um enorme impacto na morbidade da ferida. Tudo bem, eu poderia dizer, eu poderia não cortar nada para ser honesto, mas eu poderia dar a ela como um bom innie, você sabe, dar a ela isso com o seu 3-0. Você sabe se você precisa cortar um pouco disso? Eu não faria, para ser honesto com você. Eu deixaria com o umbigo dela. Está tudo bem, porque isso, ela sabe que não tem muita aba aqui, então você só vai colocar mais tensão nisso. Você tem um ralo?

CAPÍTULO 18

Tipo, você vê, ela não tem aquela coisa de saco de hérnia de pele fina, então eu não faria isso. O que eu faria é colocar um ralo aqui e depois dobrar o umbigo para baixo para fazer isso. Você tem um Vicryl 2-0? Vamos assim. Vou pegar um Prolene 2-0. Sharpie de volta. E então por que você não corta esse cara ali mesmo. Há uma coisa que estamos experimentando com deixar drenos em pessoas obesas. Ele vai levar um também. Você pode cortar isso, agulha de volta. Você tem mais um 2-0 de prolene também? Sim. Okey. E corte, outro Prolene. Oh, obrigado. Agulha de volta. Acho que podemos colocá-la no caminho também. Você sabe, não havia muitas coisas intestinais. A única coisa que eu diria que é um pouco controversa aqui, corta, é que deveríamos ter drenado essas coisas. Quer dizer, eu apenas aceito um seroma para ser honesto com você. Como se fosse uma dor se você tentar colocá-lo por baixo, então, onde estamos costurando, você pode pegá-lo. Na maioria das vezes, ela usa um fichário, ele vai embora. Ok, doce.

CAPÍTULO 19

Ok, então espero que vocês tenham gostado do caso. Acho que apresentou muitos dos desafios únicos que pensávamos que veríamos. Acho que, para mim, os principais destaques que gosto que todos aprendam ao nos assistir a uma reconstrução abdominal complexa são o número um, entrar com segurança. Portanto, reserve um tempo para assistir a esse vídeo e como rastreamos a linha da parede abdominal e como não tentamos entrar cedo pelo ligamento falciforme na cavidade peritoneal, e apenas percorremos essa linha, retirando a linha média e depois trabalhando lateralmente. Porque para mim, muitos desses casos de reconstrução da parede abdominal são sobre a criação de linhas, a linha média, a linha lateral e, em seguida, as linhas de corte. E se você puder configurá-lo dessa maneira e realmente ver as linhas de dissecação, isso o tornará muito menos sangrento e muito mais dissecante em planos potenciais. Esse é o número um. O número dois são alguns dos truques sobre como trabalhar ao redor da parede abdominal, principalmente quando há defeitos laterais. E enquanto houver buracos na parede abdominal, esses buracos podem ser limitados e normalmente facilmente fechados. E também importante, não falamos sobre isso antes, mas trabalhamos muito sobre como um TAR realmente funciona, e acho que é muito importante para qualquer cirurgião que opere no espaço retromuscular entender por que você está fazendo os lançamentos e o que eles estão alcançando. E a liberação da bainha do reto posterior é para permitir que a linha média volte a se unir. Não faz nada pela bainha posterior. O avanço da bainha posterior vem da lamela posterior e do oblíquo interno e do músculo transverso do abdome. Nessa dissecação, e depois realizando isso no retroperitônio, como você pode ver para um defeito bastante grande, acho que o que a maioria das pessoas concordaria é a perda de domínio. Somos capazes de fechar a bainha posterior com muito pouca tensão e uma operação muito mais segura. Então, esse é outro ponto chave é se você está fazendo essas operações e a bainha posterior está fechando com tensão excessiva, quase sempre é porque você não fez a liberação transversa do abdome e você está perdido na parede abdominal. E, finalmente, ampla cobertura, grandes pedaços de malha. Normalmente não usamos mais suturas de fixação transfascial, desde que não estejamos em uma situação de ponte, o que não estávamos neste caso. E então, gerenciando a pele e o sub-q, colocamos um dreno. Isso é algo que estamos estudando agora. Mas certamente operar em pacientes mais grossos pode ser um pouco mais desafiador. E, finalmente, apenas expectativas para esses pacientes. A maioria deles está no hospital cerca de três dias ou mais. Normalmente, os drenos saem antes de saírem. Às vezes, o dreno sub-q não. Vamos colocá-los em uma dieta líquida hoje à noite, uma dieta regular se eles estiverem tolerando amanhã. E como eu disse, em casa no terceiro dia para a maioria dos pacientes. E é isso. Apenas alguns destaques de alguns dos estudos sobre os quais falamos e como isso se relaciona com a cirurgia e outros enfeites. Então, antes de tudo, um estudo publicado que fizemos, Ryan Ellis é o primeiro autor. Gita Pabu foi o investigador principal. Ela é a autora sênior disso. E isso estava olhando para cerca de 325 casos abertos de reconstrução complexa da parede abdominal em que não fizemos uma ponte sobre a fáscia, onde a fáscia anterior estava fechada e todos eles tinham malha sintética. Metade deles recebeu suturas de fixação transfascial e metade não. Eu costumava ser um grande defensor da colocação dessas suturas, mas na verdade não havia diferença alguma. Curiosamente, também não houve diferença na dor. Portanto, se você sentir que precisa deles, não há mal nenhum em colocá-los. Mas nos últimos dois anos, desde que eu possa fechar a fáscia anterior, não colocamos suturas transfasciais. O segundo estudo é um estudo em andamento. Estamos a cerca de um terço do caminho feito agora, e esse paciente foi inscrito nele, e isso é uma espécie de pergunta sobre otimização pré-operatória. E eu quero, esta é uma conversa com muitas nuances, porque, para ser claro, todos nós devemos querer, e sendo um bom médico, fazer com que os pacientes parem de fumar, controlem o diabetes e diminuam o IMC, e não estou aqui para discutir esse ponto, mas nos tornamos tão endurecidos e fizemos cortes tão rígidos que nosso grupo questionou, Estamos negando cirurgia a um grupo de pacientes que podem se beneficiar dessa operação devido a algum risco percebido que é tão proibitivamente alto que não é seguro operá-los? E nós realmente não sabemos essa resposta. Acho que sabemos com razoável certeza que, operando fumantes diabéticos obesos, haverá algumas taxas iniciais mais altas de morbidade de feridas. Mas a questão é se essa morbidade da ferida resulta em infecções de malha e recorrências de hérnia, ou são apenas pequenos problemas que tratamos? E acho que como eu disse antes, e como você vê no vídeo, durante a operação, não estamos levantando retalhos de pele. Portanto, a morbidade da ferida para muitos desses pacientes é muito, muito menor, e a malha está atrás dos músculos. Portanto, o objetivo deste estudo é descobrir em um ano após ser randomizado para seis meses de perda de peso médica ideal, dieta, exercícios e potencialmente drogas versus apenas ir em frente e operar esses pacientes e resistir à tempestade, quais são os melhores resultados? E poderemos determinar quantas pessoas aparecem para uma operação de emergência enquanto aguardam a otimização. E se apenas operarmos as pessoas e elas melhorarem, elas vão em frente e perdem peso, se exercitam e recuperam a saúde? E a outra parte disso que muitas pessoas não pensaram é que, ao negar a cirurgia a fumantes diabéticos obesos, sabemos que as disparidades de saúde nesse grupo são muito maiores. E sabemos que a maioria das pessoas nesse grupo tende a vir de um status socioeconômico mais baixo ou está fazendo trabalho manual e precisa voltar ao trabalho e pode ter problemas de seguro. Então, quando você continuamente nega às pessoas a chance de uma operação, você pode estar inadvertidamente piorando as disparidades de saúde. Portanto, entender os riscos e também quais riscos importam. Eu diria que um seroma, não é significativo o suficiente. Eu diria que uma infecção superficial do sítio cirúrgico que não envolve a malha não é suficiente para negar a cirurgia. Infecções de malha, remoções de malha, problemas crônicos, isso é real. Maior taxa de recorrência de hérnia, isso é real. Então é isso que estamos vendo com esses estudos. E novamente, você sabe, vamos ver o que vemos.