Transversus Abdominis Release(TAR)를 사용한 복합 복벽 재건술

챕터 1

여러분 안녕하세요. 제 이름은 마이클 로젠입니다. 저는 클리블랜드 클리닉의 러너 의과대학(Lerner College of Medicine)의 외과 교수입니다. 저는 클리블랜드 클리닉 복부 코어 건강 센터(Cleveland Clinic Center for Abdominal Core Health)의 원장입니다. 그 역할에서 저는 많은 복잡한 복벽 재건술을 수행하며, 오늘은 나중에 우리가 할 사례에 대해 이야기할 것입니다. 이 사례는 복잡하고 까다로운 복벽 재건 사례의 기준을 충족한다고 생각하며, 환자의 병력과 우리가 이 사람들에게서 찾는 것에 대해 약간 살펴볼 것입니다. 자, 오늘은 어려운 복벽 재건 사례에 대해 이야기하려고 합니다. BMI가 43인 51세 환자입니다. 그녀는 무릎 복부 탈장 복원술로 시작하여 결국 재발한 복잡한 과거 수술 이력을 가지고 있으며 그 이후로 세 번의 탈장 수술을 받았습니다. 지난 2017년, 그녀는 로봇 수술을 시도했는데, 장 손상이 누락되어 결국 응급 재탐색이 필요했고, 결장루와 복부 개방술을 받았고, 결국 2차 고의로 완치되었습니다. 그녀를 만난 건 일 년 반 전쯤이었어요. 그리고 중요한 것은, 장루, 큰 탈장이 있는 이러한 환자들의 경우, 우리는 단단계 수술과 다단계 수술을 모두 논의하며, 이 탈장 수술이 얼마나 복잡한지를 감안하여 다단계 수술을 수행하기로 결정했습니다. 그래서 약 10개월 전, 그녀는 제 결장직장 파트너 중 한 명에 의해 장(요)루 절제술, 재문합술, 그리고 모든 탈장의 1차 수리를 받았습니다. 그녀는 그 모든 것으로부터 치유되었다. 그녀는 또한 그 수술 중에 1차 문합술로 소장 절제술을 받았습니다. 그래서 그녀는 모든 것을 치유했고 이제 그녀의 결정적인 복벽 재건을 위해 내원합니다. 도전 과제 중 하나는 그녀의 비만이며, 수술과 우리가 그것을 다루기 위해 사용하는 몇 가지 팁과 트릭에서 그것을 볼 수 있습니다. 그녀의 BMI가 43인 그녀는 실제로 현재 우리의 연구 중 하나에서 수술 전 6개월의 최적화와 선행 수술 중 무엇이 최선인지에 대해 연구하고 있으며, 그녀는 선행 수술에 무작위로 배정되었기 때문에 우리가 그녀의 현재 상태로 수술을 진행하고 있는 이유 중 하나입니다. 그래서 몇 분 동안 그녀의 CT 스캔을 살펴보십시오. 이것은 약 한 달 전의 CT 촬영이었고 중요한 것은 그녀의 장(요)루를 제거한 후의 사진인데, 우리가 위에서 아래로 내려갈 때 볼 수 있듯이 그녀의 복벽이 상당히 두꺼운것을 볼 수 있고, 그 다음에는 그녀의 상복부에서 탈장이 시작되는 것을 볼 수 있습니다. 그녀는 흥미롭게도 정중선 구성 요소를 가지고 있으며, 수술실에서 이것을 볼 수 있을 것이라고 생각하며, linea semilunaris의 오른쪽 측면 복벽에서 그녀는 내부 및 횡단 복부에서 분리된 외부 경사가 있는 전체 두께 결손을 가지고 있으며, 이는 우리가 측면에서 이 결손을 처리하기 위해 몇 가지 어려운 복강 내 문제를 일으킬 것입니다. 이것은 로봇의 절단 포트 중이었던 것 같습니다. 그렇지 않으면 이것은 이전에 구성 요소 분리를 받은 환자에서 볼 수 있는 흔한 모습으로, 약간의 오인이 있을 수 있지만, 여기서 문제를 볼 수 있는 것은 이것이 오른쪽의 linea semilunaris에 있고, 우리가 내려옴에 따라 다시 정중선 결손이 더 많고, 이것이 직근 내의 오래된 장루 부위임을 볼 수 있습니다. 여기에도 탈장이 있고 바깥쪽에 꽤 많은 소장이 있고, 탈장이 배꼽 주위의 하복부로 계속 내려가고 골반은 상당히 손상되지 않습니다. 다시 말씀드리지만, 이 CT 스캔은 몇 가지 독특한 문제점을 강조하고 있으며, 저는 항상 TAR 시술과 복벽 재건술을 시행하는 것에 대해 많은 흥분이 있다는 점을 지적하고 싶지만, 이 사례는 이러한 수술이 일반적인 작은 탈장이 아닌 이러한 수술이 수행되어야 하는 유형의 사례를 강조한다고 생각합니다. 왜냐하면 이들은 큰 절사이기 때문에 수술실에서 시연할 수 있기를 바랍니다. 길을 잃을 수 있는 많은 기회가 있습니다. 이러한 작업을 시도할 때 발생할 수 있는 많은 합병증이 있으므로 여기에서 볼 수 있듯이 크고 복잡한 결함에 대해서는 이러한 문제를 실제로 저장합니다. 그리고 다시 말하지만, 직근 내의 측면에서의 큰 결함과 특히 외측 복벽의 결함에 대한 도전입니다. 탈장 치료에 들어가는 비만의 어려움은 말할 것도 없습니다. 그래서 우리는 이 환자를 수술실로 데려가 공식적인 복벽 재건술을 계획할 것입니다. 그리고 제가 보기에, 그 단계는 정중선 절개가 될 것이며, 안으로 들어가 전방 복벽 전체에 걸쳐 있는 모든 흉터 조직을 제거하는 것입니다. 저는 보통 모든 유착을 용해할 계획을 세우지만, 이는 게임 시간에 따라 결정될 수 있습니다. 나는 미래에 잠재적으로 장 폐색을 유발할 수 있는 절개되지 않은 영역이 없는지 확인하는 것을 선호하며, 특히 큰 메쉬 조각을 배치할 때 그렇습니다. 그리고 이 중 많은 부분은 알려진 것부터 알려지지 않은 것까지 측면 결함을 해결하고 적을 포위하려고 시도하고 결함이 가장 어려운 곳으로 바로 가지 않는다는 기본 전제하에 복벽의 노출을 설정하는 것입니다. 이러한 유형의 경우 제가 일반적으로 수행하는 또 다른 중요한 일인 측면 결손은 일반적으로 탈장낭을 절제하지 않습니다. 아래에서 마무리하겠습니다. 그리고 장액종의 가능성이 있을 수 있지만 이러한 작은 절개를 통해 탈장낭을 제거하는 것은 매우 어렵습니다. 그리고 또 다른 중요한 점은, 특히 비만인 당뇨병 환자를 수술할 때, 수술실에서 보시면 아시겠지만, 저는 피부 피판을 올리지 않기를 바라며, 이러한 환자를 수술할 때 합성 메쉬를 사용할 것이기 때문에 복잡한 케이스를 수행하는 데 있어 정말 중요한 포인트라고 생각합니다. 한 번의 수술로 피부를 완벽하게 만들려고 하면 실제로 더 많은 상처 이환율을 유발할 위험이 있습니다. 저는 이 모든 환자들에게 우리가 할 수 있는 한 최선을 다해 여러분의 피부를 닫을 것이라고 말합니다. 1년 후, 만약 당신이 그것에 만족하지 않는다면, 당신은 언제든지 성형외과로 재수술을 받을 수 있다. 하지만 저에게는 특히 비만 당뇨병 환자와 흡연자를 수술할 때 가능한 한 피부 피판이 없도록 하는 것이 정말 중요합니다.

챕터 2

자, 우선, 오래된 절개 부위를 절제할 것입니다. 우리는 항상- 오, 우리 보비...? 우리는 오래된 절개 부위를 절제할 예정이며, 복합 탈장을 할 때 가장 중요한 것 중 하나는 수술을 할 수 있을 만큼 충분히 큰 절개를 해야 한다는 것입니다. 그리고 이것은 또한 사람들이 장 절개술을 할 수 있는 곳이기도 합니다. 왜냐하면 그들은 결국 탈장 주머니에 들어가게 됩니다, 보시다시피 우리는 계속해서 그 피부 바로 아래에 머물고 있습니다. 이것은 많은 사람들이 Bovie와 함께 깊숙이 들어간 다음 통제되지 않는 방식으로 탈장 주머니에 들어가게 되는 곳입니다. 그리고 다른 하나는 많은 당뇨병 환자들을 대상으로 수술을 하는 것입니다. 나는 컷의 열렬한 팬이며, 피를 너무 많이 흘리지 않는 것처럼 흰색을 남겨두고 컷과 함께 흰색을 취한 다음 코그로 다른 모든 것을 취하면 피부가 불타는 것을 피할 수 있습니다. 좋아, 그냥 놔두자. 할 수만 있다면 여기로 올라가 보세요. 그리고 들어 올리십시오. 필드에 탈장낭이 나오고 있으니 그 이상에 있고 싶습니다. 이제 근막이 있는 것을 볼 수 있습니다. 그러니 근막을 바로 제 탈장낭까지 가져가십시오. 그런 다음, 그냥 들어 올리는 것만으로도, 이것은 재수술하는 배로 들어가는 중요한 방법이며, 만약 당신이 본다면, 나는 내 바로 아래에 있는 지방을 보게 될 것입니다. 그것은 falciform입니다. 그리고 저는 이것이 많은 사람들이 실수를 저지르는 부분이라고 생각합니다, Kochlers. 그들이 시도하고 하는 것은 그 가짜 속으로 들어가는 것입니다. 특히 이와 같은 중증 환자에서는 거의 불가능합니다. 그래서 그는 버틸 것이고, 나는 DeBakes Metz를 가져갈 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 잠깐만 시간을 내면 여기에 줄이 있을 것입니다. 나는 들어가는 것에 대해 걱정하지 않을 것입니다. 그리고 제가 조금만 내려놓으면, 여기 사람들도 곤경에 빠지는 곳이 바로 여기 있는 이 탈장낭입니다. 장이 바로 이쪽으로 나올 수 있으니 여기로 내려올 때 장 가장자리가 걸리지 않도록 정말 조심해야 합니다. 내가 볼 수 있고 느낄 수 있는 한. 그런 다음 우리는 그냥, 한 명은 계속 머물면서 홀에서 몇 센티미터 떨어진 곳을 잡고 열고, 그런 다음 나는 내 라인을 따라 계속 갈 것입니다. 그리고 다시 말씀드리지만, 정말로, 만약 여러분이 보시고 이게 어떤 재수술식 복부에 들어가는 좋은 방법이라면, 저는 이 선을 보게 될 것이고 그래서 탈장 같은 것들이 나와야 하고, 제가 할 일은 제 선을 지키고 장에 대해 조금도 걱정하지 않는 것입니다. 이것은 그 선의 해부일 뿐입니다. 자, 바로 여기에 선이 있습니다. 다시 말씀드리지만, 제가 해야 할 일은 그 선을 지키는 것뿐이고, 이제 우리는 그 선에 들어가기 시작할 것입니다. 보시다시피 탈장이 있습니다. 그러나 다시 말하지만, 나는 그것에 대해 걱정할 필요조차 없습니다. 나는 내 라인을 보는 한 안전하다. 그리고 이제 우리는 탈장에 들어갈 것입니다. 그리고 같은 규칙이 적용됩니다, V에서 센티미터 떨어진 곳에서, 나는 여기로 갈 것이고, 그는 저기로 갈 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 그냥 지켜보기만 하면 끊임없이 나를 위한 줄이 있을 것입니다. 그게 제 노선입니다. 그 선은 항상 거기에 있습니다. 엉망이 있어도 선이 있어도 상관없습니다. 그래서 나에게는, 지금 이 순간 장에 대해 전혀 신경 쓰지 않고, 선을 보는 한, 나는 괜찮습니다. 네, DeBakey, 그리고 이것은 약간 라인에서 벗어나는 것이었고, 당신이 그것에 대해 지불하는 가격이었습니다. 편도선, 그리고 2-0 동점. 그래서 지금 우리는 탈장에 있지만, 다시 말하지만, 여러분이 눈치채셨듯이, 뱃속에 들어가려는 노력은 전혀 없습니다. 이것은 정중선을 여는 것에 관한 것입니다. 거기서 바로 잡아라. 그리고 다시 말하지만, 같은 거래, 그냥 내 라인에 머물러 있습니다. 그리고 이것에 대한 또 다른 작은 요령은 옆으로 가면서 주의가 산만해지지 않는 것입니다. 그곳이 바로 많은 사람들이, 여러분이 혈관 절제술을 하는 또 다른 지점은 옆으로 가려고 노력하는 곳입니다, 왜냐하면 우리는 아직 그것에 대한 노출이 없기 때문입니다. 그래서 우리는 원래 계획을 고수하고 중간선을 내려야 합니다. 좋아, 그리고 다시 말하지만, 나는 피하는 것을 좋아해, 그래서 나는 피부를 깎아내는 것을 멈췄어, 내가 아래에 있다는 것을 알 때까지 여기서 너무 많은 일을 했어. 구멍에 들어가자마자 바꿔라. 그걸 뒤로 당겨, 그래. 어허. 그리고 당신이 가진 모든 것을 가지고 들어 올리십시오. 제 생각에 여러분은 여기서 우리가 막 도달하려고 하고 있다는 것을 알게 될 것입니다, 우리는 사실 분명히 뱃속에 있습니다. 여기에 더 많은 탈장 물건이 있습니다. 그리고 이것은 모두 탈장과 관련된 것입니다. 그래서 이제 저는 안전합니다, 하지만 바로 여기 우리가 피부를 다듬고 있는 곳을 보시죠, 만약 여러분이 여기서 윙윙거리기 시작한다면, 여러분은 창자로 들어갈 것입니다. 잠깐 내 팁을 닦아. 끌다. 좋아요, 여기 장이 좀 있어요. 거기에는 장이 없습니다. 그리고 사실 비디오 목적으로, 탈장 수술에서 재수술 복부에 들어가는 것은 가장 과소평가된 기술 중 하나일 수 있다고 생각합니다. 하지만 여러 개의 혈관 절제술을 만들면 제공할 수 있는 것이 정말 제한되기 때문에 유착을 제거할 수 있는 능력이 정말 중요하고 안전하게 들어갈 수 있습니다. 좋아, 모든 것이 좋아 보이고 얼마나 얇은지 볼 수 있습니다. 그래서 그 피부를 벗지 않았습니다. 나중에 CT 촬영을 볼 수 있겠지만, 저는 얇을 거라는 걸 알고 있었어요. 나는 장 절개술을 받는 위험을 감수하고 싶지 않았다. 제가 이것에 대해 생각하는 또 다른 중요한 측면은, 특히 과소평가되고 있는 개복 수술에서, 테이블을 유리하게 사용하는 것입니다. 그래서 당신은 내가 여러 번 바꿀 것임을 볼 수 있습니다. 티베르그로 갈 수 있을까요? 그래서 테이블 위치를 사용하여 도와 드리겠습니다. 좋아요, 고마워요, 테이블 업. 그리고 여기에 장이 조금 남았습니다. 좋습니다, 감사합니다. 15 블레이드를 볼 수 있을까요? 때때로 정말 막혔을 때 칼을 사용하는 것이 더 쉽다는 것을 알게 됩니다. 칼날의 뚱뚱한 부분을 사용해야 하고, 다시 그 선을 따릅니다. 나는 이 창자에 대해 생각하는 것이 아니라 이 선에 대해 생각하고 있다. 그 선을 볼 수 있다면 자를 수 있습니다. 그 선이 보이지 않으면 자를 수 없습니다. 다시 말하지만, 제게 장은 아무 의미도 없습니다. 선을 보고 자르거나 멈추고 후퇴의 위치를 변경합니다. 아뇨, 아뇨. 잠심만 기다려. 그리고 다시 말씀드리자면, 맞습니다, 바로 거기에 장이 있지만, 저는 이 선을 볼 수 있기 때문에 그 장에 대해 걱정하지 않습니다, 그래서 잘라도 안전합니다. 흠. 그리고 다시 말하지만, 여기 있는 많은 사람들은 어느 정도 고정되어 있을 것입니다. DeBakey를 볼 수 있나요? 창자에. 나와는 상관없는 일이다. 예. DeBakey를 받을 수 있나요? 좋아, 그냥 거기 있어. 나이프 백. 이제 약간의 진전을 이루었으므로 계속해서 그것에 대해 열 것입니다. 그리고 이 모든 것은 대부분 완벽한 노출을 위해 싸우는 것에 관한 것이지, 좌절감 때문에 어떤 움직임도 취하지 않는 것에 관한 것입니다. 다른 Kocher를 볼 수 있습니까? 바로 저기. 15개의 검을 다시 가져갈게요. 네, 그런 다음 다시 오른쪽으로 움직여서 선을 얻었고 내가하는 일은이 손으로 그 선을 걷는 것입니다. 그리고 그렇게 하면 뚱뚱한 비행기에서 길을 잃지 않고 라인을 작업하기만 하면 됩니다. 그리고 여기에 작은 창자 마디가 있습니다. 그리고 또 다른 작은 팁으로, 탈장낭을 제거하기 시작하면 불가능할 정도로 복잡해집니다. 그래서 여러분은 쉬운 차원이 아니라 올바른 차원에 있기 위해 정말로 싸우고 싶어합니다. 그리고 내가 이것을 하는 것을 지켜보는 대부분의 사람들, 그들이 가진 가장 큰 문제는 그들이 무언가를 찢는 것을 두려워하기 때문에 충분한 후퇴를 제공하지 않는다는 것입니다. 여기서 바로 잡아보세요. 하지만 나는 장을 보고 있잖아? 나는 보고, 내가 괜찮은지 확인하고, 조금 더 세게 당기고, 나는 안전하다. 그리고 다시 나는 바로 내 라인으로 돌아갑니다, 그렇죠? 칼을 다시 맞췄습니다, 그래서 우리는 탈장이 여기서 끝나기 때문에 이 모든 것을 확실히 열어야 할 것입니다. 그 녀석들을 놓아줄 수 있어, 고마워. 또 다른 중요한 것은 이 여성은 BMI가 높다는 것입니다. 그녀는 6개월 동안 의학적 체중 감량을 위해 사람들을 무작위 배정하거나 BMI가 40에서 55 사이인 경우 선행 수술을 하도록 무작위 배정한 연구에 참여하고 있습니다. 그래서 그녀는 BMI가 43 정도인 것 같습니다. 그래서 더 무거운 환자를 다루기 위한 몇 가지 작은 요령이 있습니다. 여기서 제가 이걸 그녀의 탈장 바닥까지 내려갈 거라는 걸 보실 겁니다. 그러나 바로 여기에 있는 이 모든 여분의 지방, 나는 절개 부위를 확장하지 않을 것이고 어떤 대가를 치르더라도 주름으로 확장하지 않을 것입니다. 왜냐하면 그것이 상처 치유 문제를 겪는 곳입니다. 그래, 이 녀석을 열어주면 우린 잘될 거야. 자, 이제 정중선을 아래로 내리는 첫 번째 단계를 완료했습니다. 이제 우리는 넘어 갈 것입니다. 당신은 이 남자를 거기에 붙잡고 있습니다. 이걸 여기서 가져갈 수 있다면.

챕터 3

그래서 이제 저는 중앙선을 먼저 내려서 옆으로 나가려고 하는데, 그래서 첫 번째 줄은 중앙선, 두 번째 줄은 ... 그러니까 이건 탈장이 옆으로 떨어져 있는 거죠. 나중에 볼 수 있습니다. 이것은 우리의 오래된 장루 부위에 있습니다. 거기에 장이 많이 붙어 있습니다. 아마 그 칼이 다시 필요할지도 몰라. 그래서 여기서 다시 말하지만, 나는 방향을 틀고 싶지 않습니다. 내 라인이 보이지 않으면 멈춥니다. 아뇨, 괜찮아요. 예. 맞아요, 그래서 다시, 저는 항상 돌아가고, 항상 선을 찾을 수 있습니다. 저의 경우, 그냥 자르는 것이 아니라 철회를 변경할 것입니다. 그래서 나는 그것을 좋아하지 않습니다. 나는 거기 잘아, 잘라줄게. 그건 그렇고, 이것은 탈장의 좋은 예입니다. 탈장 내의 큰 탈장은 여전히 방해가 될 수 있습니다. 보시다시피 이곳이 아마도 그녀의 모든 증상을 겪었던 곳일 것입니다. 그래서 그녀는 거대한 탈장을 가지고 있지만, 그 탈장 안에 작은 탈장이 있고 그것은 여전히 당신을 곤경에 빠뜨릴 수 있습니다. 보시다시피 그녀는 거기에 약간의 액체가 있었고, 아마도 간헐적으로 감금되어 있었을 것입니다. 그래서 다시 말하지만, 맞아요, 저는 그 라인을 위해 계속 갈 것 같습니다. 항상 선이 있습니다. 제가 일반외과 의사들에게 한 가지를 가르칠 수 있다면, 그것은 그 선을 위해 더 열심히 싸우는 것입니다. 포기하지 마, 또 다른 코처? 그러니까 다시 말씀드리지만, 저는 노출이 잘 안 되는 것처럼, 견인력도 좋지 않아요. 그래서 제가 할 일은 이 견인기를 아래로 옮기는 것입니다. 네, 당신은 그 사람을 이런 식으로 데려갈 수 있습니다. 그리고 저는 선을 볼 수 있도록 작은 발걸음 하나하나를 위해 계속 싸울 것입니다. 저기 내 라인이 있어. 그리고 다시 말씀드리자면, 여러분은 바로 지금 많은 사람들이 '우와, 장이 바로 거기에 있구나.'라고 생각할 것입니다. 하지만 그 창자는 나에게 아무 의미도 없습니다 왜냐면 내 라인을 보는 한 나는 안전하고, 여기서는 잘 볼 수 없기 때문에... 올리다. 또 다른 탈장이 생긴 것 같아요. 예, 더 측면입니다. 아니면 우리가 방금 처리한 것이었습니까? 볼 거에요. 그것이 바로 외부적인 것이고, 이것을 통과하는 것입니다. 나는 그것이 거기에 있어야한다고 생각합니다. 테이블 위치를 바꿉니다. 그게 다라고 생각해? 아니요, 그렇게 생각하지 않습니다. 나는 그것이 그녀의 오래된 장루 부위였다고 생각합니다. 알겠습니다. 그리고 여기서 또 다른 매우 중요한 측면은 미끼를 물고 후복막으로 들어가지 않는 것입니다. 따라서 이 해부를 할 때는 후복막에서 벗어나야 합니다. 왜냐하면 그것이 우리가 TAR을 위해 있어야 할 곳이기 때문입니다. 많은 경우, 결장직장에서는 탈장에 복벽을 약간 남겨 두는 것이 가르침이지만, 그것은 작동하지 않을 것입니다 - 또는 장에는 효과가 없을 것입니다 - 그것은 우리에게 효과가 없습니다. 이제 T-Berg를 반대로 갈 수 있을까요? 리버스 T-Berg를 할 수 있습니까? 절대로. 고마워 얘들아. 네, 사실 여기에 또 다른 탈장 방법이 있습니다. 이런. 아, 아직 갈 길이 멀었네요. 괜찮아요, 테이블 다운. 테이블 아래로. 사람들이 항상 나에게 묻는 또 다른 것은 Bovie를 사용해야합니까 아니면 칼을 사용해야합니까? 그리고 당신이 라인에서 일하는 한 그것은 정말로 중요하지 않습니다. 그러니까 바로 여기처럼, 그렇죠? 마치 유혹이 있는 것처럼, 그저 이 모든 것을 겪어보세요. 그러나 나는 그것을 받아들이지 않을 것입니다. 나는 내 선을 찾으러 갈 것이고 나는 내 선에 충실할 것이다. 그리고 보세요, 그것은 근육입니다, 그래서 그것은 선이 될 수 없지만, 바로 여기에 있습니다. 좋습니다. 이제 나에게 남은 것은 무엇입니까? 우리는 이 전체 탈장이 linea semilunaris를 지나 여기에서 나왔는데, 이것은 힘든 일이 될 것 같습니다. 많은 경우 탈장 주변에 작은 테두리가 있으며, 그것을 통과할 수 있다면 모든 것을 내려놓을 수 있습니다. 네, 거기 손을 대세요. 어허. 다시 말하지만, 나는 내가 볼 수 있다면 그 선에서 진실을 유지하려고 노력할 것입니다. 예. 그리고 가장자리 바로 주변에 작은 종류의 껍질이 있습니다. 어허, 들어올려, 들어올려, 됐어. 그리고 다시 말하지만, 나는 여전히 바람을 피우지 않을 것이고, 나는 내 라인을 원합니다. 그러니 여기를 바라보면, 이걸 놓아버리자. 그래서 이것이 도전적인 탈장이 될 것입니다, 그렇죠? 당신은 간을 가지고 있습니까, 이 결함은 여기에서 길을 벗어났습니다. 이것은 오래된 장루 부위에 있습니다. 솔직히 말해서 왜 그녀가 여기에 결함이 있는지 정말 이해가 되지 않습니다. 그녀는 절개 부위가 없습니다. 이게 뭔지 모르겠어, 그녀는 열린 콜리를 먹지 않았다. 이것은 약간 이상한 것입니다. 한번은 그녀의 수술 중에 무슨 일이 일어났습니다. 그녀가 받았던 모든 수술에 대해서는 나중에 얘기하겠지만, 무슨 일이 일어났다. 그래서 우리는 나중에 그것을 알아낼 것입니다. 자, 이제 반대편을 쓰러뜨리겠습니다. 계속 하세요. 버즈. 당신은 그것이 전혀 미끄러지지 않는지 확인하고 확인할 수 있습니다. 이것이 어떻게 좋은 예인지 알 수 있다고 생각합니다. 보세요, 그는 선을 볼 수 없기 때문에 잘못하고 있습니다, 그래서 선은 저쪽에 있습니다. 보세요, 당신은 선을 않고 물건을 통해 윙윙 거리고 싶어합니다. 그것은 단지 그것을 조금 덜 깨끗하게 만듭니다. 저기 당신의 라인입니까? 당기고, 당기고, 충분히 세게 당기지 않는지 확인하십시오. 그래서 선을 볼 수 없습니다. 그래. 실제로 꽤 좋아 보입니다. 그 주변에서, 나는 그것을 좋아한다.

챕터 4

좋아요, 그리고 저에게는, 특히 복잡한 것은 일반적으로 장을 실행합니다. 그래서 이것은 그녀가 횡단 결장 문합에 회장을 가지고 있는 그녀의 장루 제거입니다. 그 창자가 모두 좋아 보입니다. 모든 접착력을 용해해야 하는지 여부는 모르겠지만, 여기에 큰 메쉬 조각을 넣을 때 그렇게 하는 것이 제 선호라는 것을 알고 있습니다. 당신은 종종 물건을 찾을 수 있습니다. 나는 그것에 미쳐 가지 않을 것이지만 당신이 알다시피 이것은 좋은 예입니다. 이걸 않으면 그냥 알 수 없으니까... 그것은 후복막에 대한 쓰레기일 뿐입니다. 그리고 다시 말하지만, 만약 당신이 복잡한 복벽 관련 일을 하려고 한다면, 그것은 매우 중요합니다 - 없을 수 있습니다, 그리고 이것은 그녀가 탈장 중 하나에서 소장 절제술을 받았기 때문에 그게 전부입니다. 아뇨, 죄송합니다만, 그냥 뒤로 물러섰습니다. 예. 제가 보기에, 만약 여러분이 복잡한 복근 벽을 만들고 있다면, 여러분은 100% 확신해야 합니다. 이것이 바로 그녀의 오래된 문합체입니다. 네, 장이 괜찮다는 것입니다. 의심의 여지가 없습니다. 의심의 여지가 있다면, 당신은 이것들에 대해 한 번만 얻을 수 있기 때문에 중단해야 하므로 먼저 좋은 위장 외과 의사가 되어야 합니다. 그리고 우리는 잠시 후에 파란 수건을 넣을 것입니다. 그러나 그것은 ab 벽에 문제가 없다는 것을 의미합니다. 창자와 함께 말입니다. 그렇지 않으면 넣지 않을 것입니다. 이것은 아마도 그녀가 막혔을 그 지점입니다. 거기에 작은 무언가가 있습니다. 3-0 팝스가 있습니까? 그리고 나는 모든 작은 혈청, 무엇이든 할 것입니다. 보시다시피 우리는 거기에 작은 무언가를 얻었습니다. 그리고 저의 경우, 또 다른 한 땀 같은 것을 닫을 때마다 한쪽 끝에서 시작하여 그 모서리를 얻습니다. 죄송합니다. 다음 코너를 얻습니다. 이것은 일종의 문합과 같습니다. 모두 줄지어 있습니다. 또 한 땀. 어쩌면 두 개 더 있을 수도 있습니다. 하나 더. 좋아, 그냥 코너를 돌면 되잖아, 그렇지? 그런 다음 나는 다른 모든 것을 올 때 당신에게 줄 것입니다. 이걸 다섯 번 던져, 알았지? 그래. 마지막에 다 잘라버릴 거야. 흠, 이것들을 자르는 약간의 요령을 가르쳐 줄게. 그냥 미끄러져 내려가면 90도 회전하면 매번 맞을 것입니다. 딱 좋을 것입니다 ... 필드에서 멀리 떨어져 있는 것은 각도에서 어렵습니다. 그냥... 딱 맞기 위해. 메츠. 어허. 우리가 괜찮은지 확인해. 네, 트라이츠 인대가 있습니다. 그래. 알겠습니다. 우리는 볼 수 있습니까 - 편도선은 정말 빠릅니까? 2-0 동점을 이룰 수 있을까요? 이렇게 합시다, 편도선 하나 더. 거기에 편도선을 넣으십시오. 2-0 동점. 자, 이제 우리가 그것을 얻었는지 볼 수 있습니다. 흠, 아래로 미끄러져 내려가야 해, 그래. 반대 방향으로 돌아야 합니다. 다음은 6대의 Kochers를 살펴보겠습니다. 아니, 네 말이 맞았어, 그쪽으로 왔어, 돌아서. 네. 그것이 우리가 약간 들어간 것입니다.

챕터 5

좋아요, 많은 Kochers 부탁드립니다. 어허. 자, 여기요. 나는 이 두 개를 얻을 것이고, 당신은 그것을 얻을 것입니다. 우리는 다른 Kocher를 가져갈 것입니다. 당신은 맨 아래 두 개를 가져갈 것입니다. 또 다른 코처. 하나 더. 그리고 젖은 파란색 수건을 부탁합니다. 좋아, 그리고 그 녀석은 될 거야, 오 이런. 그냥, 이런, 아뇨, 괜찮아요. 그래. 그리고 이것은 우리가 안전할 수 있도록 현장에서 모든 것을 제거하는 데 중요합니다. 우리는 운영하고있다 ... 그건 그렇고, 이것은 어떤 이유로든 사람들이 흉내 낼 수 없는 것입니다. 그래서 눈치채셨다면 저는 엄지손가락을 다시 여기에 넣고 손가락으로 밀어 넣어 수건 전체를 움직이지 않도록 합니다. 작은 일이지만 이 수건이 제대로 들어 있지 않으면 밭 주변에 장이 찌르고 있어 위험하기 때문에 정말 잠깐 시간을 내고 싶습니다. 좋아, 이제, 오, 괜찮아, 바꿔보자. 당신은 그것을 벗어날 수 있습니다, 바로 여기에서 전환하십시오. 예. 좋아요, 통치자 좀 가져갈게요. 우리는 가장 넓은 지점에서 측정하는데, 그것은 될 것이고, 일부를 들어 올리고, 이 사람은 여기에서 멀리 나와야 합니다. 아니, 이리와, 들어올려, 여기로 나가라. 그래서 거기. 그러면 15가 됩니다. 22 로 28. 그래. 그는 북월터 포스트를 가져갈 것이고, 나는 당신의 모든 라헤이를 가져갈 것입니다.

챕터 6

티베르크에 가볼까요? 이런 종류의 쇼는 우리가 직근을 통해 탈장을 가지고 있는 기본적인 투쟁과 같은 것을 보여줍니다. 우리는 linea semilunaris에 탈장이 있습니다. 그러니까 이런 것들은 후근 수술, 측면 절개 같은 것들에 대한 모든 종류의 본질적인 투쟁이 될 것입니다. 그래서 기본 원칙, 첫 번째로, 저는 그것에서 멀어질 것입니다. 그리고 여기서 나는 내가 후근육 공간에 있는지 확인해야 하므로 근육을 볼 때까지 진행할 수 없습니다. 그러니까 저기 보이시나요? 그것은 필수입니다. 직근을 봐야 합니다. 당신은 할 수 없습니다, 많은 경우 사람들은 오, 오, 그리고 이 집게는 가장자리에 있어야 합니다. 많은 경우 사람들은 집게낭에 집게를 넣고 결국 근육을 못하고 탈장낭에 있기 때문에 이 모든 지방에 있다고 생각합니다. 그러니까 아시다시피, 모든 사람들은 직근이 없어지지 않는 한 가지고 있습니다. 그래서 많은 경우 사람들은 오, 그것은 거기에 없었다고 말합니다. 대부분의 경우 잘못된 위치에 있을 수 있습니다. 그래서 저는 올라와서 이 선을 따라갈 것입니다, 그렇죠? 이것은 나의 linea alba이고, 나는 그것에 바로 머물면서 알려진 것에서 알려지지 않은 것으로 갈 것입니다. 그 팁을 닦아내십시오. 그리고 다시 말하지만, 저는 제 비행기에 충실해야 하고, 저는 이 작은 지점 주변에서 일할 것입니다. 그건 그렇고, 만약 여기에 장루가 있다면, 이것이 우리가 하는 방식입니다. 이번 주 후반에 우리가 하나를 할 것이라고 생각하지만, 다시 보시다시피 저는 여기서 제 라인에 머물고 있습니다. 왜냐하면 이 모든 것을 끝내야 하기 때문입니다. 여기 보시다시피 작은 구멍이 있지만 큰 문제는 아닙니다. 나중에 다루겠습니다. 그리고 저는 이 노선에 매우 충실하고 있습니다. 바로 여기 있는 많은 사람들이 아래로 표류하기 시작합니다. 나는 아직 그렇게하고 싶지 않습니다.이 모든 것이 필요하기 때문에 특히 측면으로 나쁜 구멍 상황에 처할 경우를 대비하여 그렇습니다. 그게 내 후식이야, 내려와. 더 많은 Kochers. 우리는 당신이 가진 모든 Kochers를 가져갈 것입니다. 그래서 이제 내 트랙과 카운터 트랙이 있습니다. 그게 내가 얻는 전부입니다. 다시 말하지만, 중요한 것은, 이 손이 모든 것을 멋지게 펴고 있다는 것이고, 저는 이 작은 지점에서 멈출 것입니다. 그리고 여기서 보시다시피 상복부가 바로 여기로 오고, 저는 제 반월상선이 그곳으로부터 약 1cm 정도 지나서 있다는 것을 알고 있습니다. 보시다시피 바로 여기에 상복부가 있습니다. 그리고 여기 바로 신경이 곤두서게 됩니다. 바로 저기 있습니다. 그리고 신경이 곤두서게 됩니다. 맞아요, 보세요, 바로 여기, 그리고 이 작은 녀석이 바로 저기에 있습니다. 그래서 저는 여기서 제 자신을 둘러 볼 것입니다. 바로 거기에 내 신경이 있습니다. 잘 보입니다. 그리고 저는 이 사람 바로 옆에 있습니다. 자, 이제 정상에 오겠습니다. 그리고 제 벽재건 원칙 중 하나는 적을 포위하는 것입니다, 그렇죠? 수술 101 타입처럼. 그래서 저는 한 가지 어려운 부분에 집착하지 않을 것입니다. 다른 모든 것을 먼저 하고 나중에 다시 할 것입니다. 테이블을 평평하게 할 수 있을까요? 테이블을 평평하게 하시겠습니까? 네. 네, 땀 흘리지 마세요. 그럼 약간의 리버스 T-Berg는 어떨까요? 그리고 여기서 저는 두 개의 다른 랜드마크를 찾을 것입니다. 그것은 갈비뼈와 상복부가 될 것입니다. 그래서 여기 오세요, 갈비뼈가 바로 여기에 있습니다. 그냥 지나갔을 뿐인데, 그건 신경이 쓰이는 일이다. 그것은 아마도 바로 여기에 T7이고, 슈퍼 상복부는 바로 거기에 있습니다. 철회를 변경하면 더 잘 보여드리겠습니다. 그리고 저는 그렇게 되고 싶습니다, 복근 벽 관련 것의 또 다른 측면은, 신경을 자르지 않고 가능한 한 측면이 되어야 합니다. 왜냐하면 그것이 여러분이 구멍을 덜 만드는 방법이기 때문입니다. 여기 아마 다른 탈장이 있을 겁니다. 여기 내 신경이 쓰인다. 바라건대, 당신은 그것을 보아야 합니다. 이것은 횡복부에 대한 신경입니다. 나는 그를 데려갈 것이다. 그러나 이것들은 직직근에 대한 신경이며, 나는 우리가 그것을 유지하기를 원합니다. 그래서 이제 나는 그것을 어느 정도 내려 놓았습니다. 그래서 여기, 많은 경우 사람들은 이 모든 탈장낭을 절제하려고 시도합니다. 나는 당신이 항상 이것을 닫을 수 있기 때문에 그것을 할 가치가 있다고 생각하지 않습니다. 그래서 제가 할 일은 그냥 구멍을 뚫는 것입니다. 두 개의 3-0 Vicryl non-pop이 있습니까? 그리고 만약 여기에 장루가 있다면, 이렇게, 우리가 장루를 하는 방법이겠죠? 구멍을 뚫고, 보고, 주변을 작업한 다음, 내 비행기를 연결하기만 하면 됩니다. 신경이 곤두서죠? 보시다시피 제 신경이 있고, 하복부 상복부가 있습니다. 바로 거기서 잡아보세요. 이제 여기서 잠깐만요. 보시다시피 이게 랜드마크죠? 이것은 삼각형, 하부 상복부, 아마도 T11일 것입니다. 그리고 linea semilunaris가 바로 거기에 있습니다.

챕터 7

자, 여기 이 녀석을 거기 붙잡아 줄 수 있나요? 예. 나는 이 사람들을 지킬 것이고, 여기에 내 모든 랜드마크가 있습니다. 바로 여기입니다. 이것은 나의 아치형 선입니다. 그래서 저는 제 아치형 선 바로 위에서 시작하면, 하복부가 있고 늑간이 바로 여기에 있다는 것을 압니다. Linea semilunaris가 바로 거기에 있습니다. 저는 그 바로 앞에 있고 싶고, 여기서 후방 라멜라와 횡방향 복부 근막을 제거하고, 그런 다음 아치형 선 아래에는 그냥 횡단 근막이 있을 것입니다. 보시면 아시겠지만, 제가 이걸 여기로 가져갈게요. 그런 다음 위로 올라감에 따라 근육이 나오기 시작하고 다시 중요한 것은 가능한 한 측면에 가까운 라인을 유지하고 있다는 것입니다. 그리고 내가 근육의 배를 보게 되면 멈출 거라는 걸 알게 될 거야. 그리고 근육 배가 있으니까 뒤쪽 라멜라가 바로 여기에 있습니다. 이것은 아마도 바로 거기에 있는 탈장일 것입니다. 그리고 일단 제가 그것을 얻게 되면, 저는 밖으로 나갈 수 있고, 그 다음에는 우리가 이야기하고 싶어하는 두 개의 비행기가 있을 것이고, 이 중 많은 부분은 단지 좋은 긴장감에 입각해 있습니다. 그래서 바로 뒤를 돌아보시면 여기 대부분의 사람들이 가고 싶어하는 비행기가 있습니다. 키트너를 볼 수 있나요? 이 모든 뚱뚱한 것들, 그 비행기는 여러분을 요근 뒤로 데려갈 것입니다. 그러니까 제가 여기 와서 작은 차이가 있겠지만 바로 여기 있는 이 비행기는 모든 지방을 남기고 복막에 바로 닿게 되고, 그런 다음 저를 바로 저기 있는 요근으로 데려갈 것입니다. 그리고 그것은 그 모든 지방과 그 모든 것에 수반되는 모든 것을 피할 수 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 우리는 어느 정도 고개를 들 수 있습니다. 나는 그 외측 탈장 뒤에서 내 길을 갈 것입니다. 나는 무릎 패드를 가져갈 것이고 나는 나 자신에게 착륙 구역을 줄 것이다. 자, 이제 아래쪽 세 번째 전체를 완료했습니다. 잠시 후에 닫을게요. T-Berg를 반대로 갈 수 있습니까? 이제 내가 올라와서 이 지점을 포위하려고 한다. 그래서 한 가지 간단한 리뷰로, 제 탈장은, 제가 말했듯이, 바로 거기에 있습니다, 알았죠? 그래서 저는 바로 옆에 있습니다. 이제 상단 부분으로 올라갈게요. 조명을 고칠 수 있습니까? 그리고 여기서 우리는 내부 경사의 후방 라멜라를 취하는데, 그것이 중요하기 때문에 우리를 얻을 것이기 때문에, 여러분은 그것이 후방 물질에서도 발전하는 것을 볼 수 있을 것입니다. 이것이 바로 탈장입니다. 나는 그냥 가서 뒤쪽 라멜라를 떨어 뜨릴 것입니다. 그런 다음, 우리는 파부의 뚱뚱한 패드의 이 작은 영역을 부릅니다. 항상 그 자리에 있습니다. 갈비뼈 바로 앞에 약간의 지방이 많은 곳이 있습니다. 그리고 당신이 그것에 바로 머무른다면 ... 그런 다음 바로 내려갈 수 있습니다. 그리고 이것은 바로 여기 다이어프램이 될 것입니다. 그래서 바로 갈비뼈 아래에 다이어프램이 있고 그 지점으로 다시 돌아올 것입니다. 다시 말씀드리지만, 우리가 여기서 한 일을 요약하자면, 적을 포위하는 것입니다, 그렇죠? 마치 외과 101처럼 여기 이 한 곳에 대해 너무 걱정하지 않는 것이 어려울 것이고 우리는 모든 면에서 이 문제에 대처할 것입니다. 그리고 여기에는 두 개의 비행기가 있습니다. 어느 쪽이든 허용됩니다. 당신은 pretransversalis 또는 preperitoneal에있을 수 있습니다. 얇으면 pretransversalis로 갈 것입니다. 그렇게하면 조금 더 피비린내 나는 것 같아요. 하지만 그렇지 않다면, 나는 그냥 복막근을 유지할 것입니다. 이제 나는 모든 것의 뒤로로 돌아가 내 길을 갈 것이고, 만약 내가 제대로 했다면, 여기로 돌아올 수 있어야 하고, 내 스펀지가 있던 곳에 있을 수 있어야 하고, 이제 나는 내 손가락으로 어려운 부분을 다시 올라갈 수 있을 거야, 왜냐하면 사람들이 겪는 문제 중 하나는, 우리가 많이 보는 것이, 왜냐하면 사람들은 구멍을 뚫는 것에 대해 걱정하고 있기 때문입니다. 그들은 이런 식으로 가서 외측 복벽으로 들어가 이러한 결함을 악화시킵니다. 그리고 다시 말하지만, 나는 구멍에 대해 너무 걱정하지 않고 그냥 받아들입니다. 구멍이 있습니다. 나는 그것을 제한하려고 노력하지만 거기에 구멍이 있을 것이고 나는 모든 탈장낭을 뽑으려고 시도하지 않습니다. 나는 그것이 거의 불가능하다는 것을 안다. 사람들은 혈청종을 얻습니다. 그것은 단지 일부일 뿐입니다. 나중에 닫을게요. 이제 잘 볼 수 있습니다. 우리의 복막전면에서는 이 측면 결손 뒤에 메시가 잘 있을 것이며, 실제로 이것은 일종의 좋은 샷입니다. 그것이 바로 외부 경사입니다. 흡입을 할 수 있습니까? 나는 그것을 고칠 수 없을 것입니다. 어쩌면 나는 이것으로 그것을 잡을 것입니다. 네, 그것은 우리의 외부 경사, 일종의 횡복부입니다. 그래서 누군가 여기서 뭔가를 하고 꽤 길을 잃었습니다. 그리고 그게 다야, 당신의 다이어프램이 있습니다. 우수한 커버리지를 가질 것입니다, 당신은 바로 여기에서 요근을 볼 수 있습니다. 뭔가 출혈이 있는 건가? 그렇게 생각하지 않아요. 자, 이제 우리는 여기를 정말 빨리 내려다 볼 것입니다. 네 괜찮아요. 솔직히 말해서 우리가 실제로 얼마나 멀리 떨어져 있는지는 잘 모르겠습니다. 여기서는 메쉬에 맞게 골반에 약간의 작업을 수행합니다. 그 팁을 닦아주세요. 그리고 여기에 그녀의 둥근 인대가 있습니다. 우리는 큰 클립을 찍을 것입니다. 먼저 봐야겠어. 둥근 인대가 있습니다. 네, 어서요. 클립이 하나 더 있습니다. 그래서 하복부 상복부, 둥근 인대. 네, 꽤 좋습니다. 오, 그래, 알았어, 잠깐 놔둬. 나는 그것을 클립하거나...? 솔직히 말해서 잘릴 수 있는지 모르겠습니다. 그것은 바로 ab 벽에 있는 것과 같습니다. 그런 식으로.

챕터 8

좋아요, 그 숫자 1과 긴 Kocher 중 일부를 볼 수 있습니까? 사실 나는 여기서 긴 Kocher로 할 것이라고 생각합니다. 나는 거기에 내 손을 둘 것이다. 나는 외부 경사를 얻을 것이고, 이것은, 나는 우리가 이것을 이런 식으로 닫을 것이라고 생각합니다. 당신은 그렇게 받아들이고, 나는 첫 번째 것을 가져갈 것입니다. 그래서 우리는 이 모든 결함을 여기에서 측면적으로 닫을 것입니다. 이것들은 단지 최고의 PDS입니다. 네, 그거 찍으세요. 한 땀 더 바느질할게요. 그리고 지금 모퉁이를 나갑니다. 그냥 그런 식으로 당신에게 가져 가십시오. 음. 네, 그걸로 끝내셔도 됩니다. 네, 그 바늘을 자를 수 있습니다. 가서 그것을 묶으십시오. 네, 바닥부터 시작할 수 있습니다. 다음은 현지에서 촬영하겠습니다. 빡빡, 빡빡. 가위. 가위? 3-0 논팝스가 있습니까? 그 녀석들 중 한 명을 데려가세요. 우리가 여기에 무엇을 얻었는지 보자. 그 녀석을 잡아 주세요. 이제 우리는 3-0 Vicryl로 이것을 마무리 할 것입니다. 당신은 그것을 밀어 붙여야합니다. 네, 그냥 손을 내밀어 주세요. DeBakey를 가져갈게요. 이런. 그리고 이것은 아마도 이 작업에서 가장 중요한 부분일 것이지만, 이것은 안전해야 하고, 그렇지 않으면 다른 것을 해야 합니다. 이것이 제가 TAR을 수행하는 방법을 이해하는 것이 중요하다고 생각하는 이유인데, 왜냐하면 TAR은 이것이 긴장 없이 함께 모일 수 있게 해주는 것이기 때문입니다. 좋아요, 손을 내밀어 주세요. 네, 바늘을 다시 자르면 3-0이 됩니다. 가위. 흠, 어서 나를 따라와. 묶어. 나는 현지인을 데려 갈 것이다. 좋아, 그냥 그를 잡아. 그런 다음 약간의 TAP 차단을 하는데, 아마도 마취를 진정시키는 것 외에는 아무 것도 하지 않을 것입니다. 바늘 뒤로. 사실 여기가 그랬던 것 같아요. 방금 에피를 잔뜩 주입했습니다. 아, 잠깐만요. 아마 괜찮을 것입니다. 이제 여기서 벗어나자. 그 숫자들을 더 볼 수 있을까요? 그냥 놔둬, 죄송합니다. 그리고 보니. 이 녀석도 닫을 거야. 오래된 장(요)루 부위여야 합니다. 또 한 땀. 그래. 바늘 뒤로, 당신은 바닥에서 시작합니다. 이 녀석들을 닫고 반대편으로 가십시오. 가위. 그래.

챕터 9

좋아요, 그래서 여기에 몇 가지만 있습니다. 지금 보니까 바로 여기서 무슨 일이 있었다는 걸 알 수 있어요, 아마 그녀의 결장절제술 같은 것 중에 사람들이 복벽을 손상시켰어요, 그래서 거기서부터 시작하지는 않겠습니다. T-Berg를 반대로 갈 수 있습니까? 물론, 역 T. 그리고 이쪽에는 분명히 장루가 없기 때문에 모두에게 보여주는 것이 조금 더 쉬워야 합니다. 보니를 가져갈게요. 다시 말하지만, 이러한 견인기는 탈장 주머니가 아닌 탈장의 가장자리에 있어야 합니다. 이제 나는 내가 그것을 얻었다고 생각하는 어딘가에서 시작할 것이고, 지금 당장 나는 근육을 보아야 한다. 그래서 당신이 보시다시피, 나는 내가 볼 때까지 멈추지 않을 것이고 나는 그것을 완전히 확인할 것입니다. 뚱뚱한 것이 보이면 탈장낭에 있는 것이므로 더 아래로 내려가야 합니다. 흰색이 보이면 나는 후방 덮개에 있고 아직 거기에 있지 않습니다. 자, 이제 위로 올라가볼게요. 이것은 많은 사람들이 어려움을 겪는 또 다른 작은 속임수이며, 특히 무거운 사람들에게서 이 팔시입니다. 제가 하는 일은, 그저 모든 것을 내려놓고, 그런 다음에는 실제로 그 모든 것 위에 있게 될 것이기 때문에 제가 그것을 다룰 필요가 없게 됩니다. 그러니까 보시다시피, 저는 그냥 내버려 둡니다. 그것은 내 폐쇄를 방해하지 않습니다. 그것은 우리 메시의 방해가 될 것입니다. 그리고 저는 또 어느 정도로, 아시다시피, 귀를 기울여보세요, 제 말은, 아마도, 우리가 할 수 있는 논의 포인트 중 하나는 BMI 컷오프와 같은 것입니다. 그리고 분명히 이것은 이 연구의 일부이며, 우리는 답을 모릅니다. 하지만, 아시다시피, 여기 보시면, 이 여성은 특별히 뚱뚱하지도 않고, 우리는 피부 플랩을 올리지 않습니다. 그래서, 아시다시피, 만약 여러분이 이런 방식으로 수술을 한다면, 피부 피판을 올리지 않고 단지 후근육 공간에서 수술을 한다면, 상처의 이환율은 우리 모두가 생각하는 것만큼 큰 문제인지 확신할 수 없습니다. 이거 없애버리세요, 약간의 추진력이 남았습니다. 그리고 다시 말하지만, 당신이 본다면 나는 그냥 타고. 아뇨, 그건 잘못됐어요. 네, 맞습니다. 나는 그냥 이 선을 타요. 그리고 여기에 이전에 어떤 일이 일어났습니다. 여기 뭔가 잘못됐어. 그래서 저는 그저 제가 이 비행기에 충실할 수 있도록 노력할 것입니다. 코처가 있으신가요? 어서, 당신이 그것을 잡게 할 것입니다. 바로 거기에 바늘이 있습니다. 그걸 잡아. 무거운 scis? 아, 다시 시도하십시오. 바로 거기서 비틀어 빼내세요. 제가 생각하는 또 다른 중요한 측면은 이 모든 오래된 바늘을 여기에서 제거하는 것입니다. 예, 여기에 더 많은 것이 있습니다. 그래도 나는 너에게 노출을 시킬 것이다. 이 녀석을 바로 잡아라. 보이시나요? 나는 모든 오래된 것들을 꺼내는 것을 열렬히 옹호합니다. 그리고 다시 말하지만, 나는 내가 알고 있는 것에서 알 수 없는 것으로 그 선을 그릴 것입니다. Kochers를 잔뜩 부탁드립니다. 그래서 이제 나는 다시 여기로 향할 것이고, 내 긴장을 찾으려고 노력할 것이다. 그리고 여기 있습니다. 이 신경의 대부분은 경복부에 약간의 뒷가지를 제공합니다. 당신은 그것을 가져갈 수 있고, 그런 다음 그들이 올라옵니다. 그것은 당신을 조금 더 측면으로 얻을 것입니다. 마치 뒷가지처럼 말이죠. 그리고 나서 내가 충분히 멀리 있다는 것을 알게 될 때 나의 랜드 마크는 바로 거기에 있을 갈비뼈가 될 것입니다. 그리고 저의 상복부가 있고 아마도 여기에 T7이 있을 것입니다. 나는 그 모든 것을 드러내고 싶다. 그건 아마도, 네, 바로 거기에 신경이 관통하고 있을 겁니다. T-Berg를 조금 해주시겠습니까? 그리고 다시 말씀드리지만, 만약 여러분이 정말로 이 이야기를 들었다면, 전체 사건, 저는 계속해서 테이블을 옮겨 다녔습니다. 그것은 더 무거운 사람들과 함께 자신을 정말로 돕는 또 다른 방법입니다. 그저 중력이 당신을 위해 일하게 하세요. 그래서 다시, 나는 나의 랜드 마크로 돌아갈 것입니다. 자, 여기 나와, 어서 그걸 잡아. 여기 내 아치형 선이 있습니다. 그는, 아니, 하복부를 움켜쥐고, 들어 올릴 것입니다. 그는 그걸 들어 올릴 거고, 난 알아, 여기, 이건 내 삼각형 중 하나야. 하복부 상복부가 있는데, 아마도 T11, L1이 있을 것이고, 그것이 제 선형 반월상이 될 것입니다. 그것은 내가 TAR을 시작하는 데 필요한 만큼 측면이 있다는 것을 의미합니다. 그냥 진짜 빨리, 나... 에 노출시키는 것이 더 쉬울 것입니다 ... 아, 뭔가 약간 피가 나고 있습니다. 그리고 가끔은 제가 치골에 있는 한 그냥 돌아다닐 수 있고, 제 길을 돌아다닐 수 있고, 여기까지 올라와서, 저는 그저 두 점을 연결할 수 있습니다. 그리고 이제 절개 부위를 끝까지 확장하지 않고 치골까지 도달했는데, 이는 치유의 관점에 중요합니다. 이쪽에서 뭔가가 일어나고 있어. 잠시 기다리다. 잠깐만 기다리세요. 네, 여기 있습니다. 작은 클립이 있습니까? 여기 이 사람 보이시나요? 계속해서 작은 클립으로 얻을 수 있습니다. 네, 반대편에 하나를 주세요. 네. 그 아래로 하나 가십시오. 예. 클립 하나 더 가져갈게요. 이런 식으로 오십시오. 자, 이제 재물을 가져가겠습니다.

챕터 10

자, 여기 바로 여기에 하복부가 있고 여기에 늑간이 있습니다. 선을 표시합시다. 그 팁을 정말 잘 닦아낼 수 있습니까? 감사합니다. 그래서 아치형 선에서 바로 시작하면. 그리고 나는 Bovie로 좋은 깊이 제어를 가지고 있습니다. 그리고 저는 그 신경을 걷어내고, 그것이 바로 제가 그 긴장의 가장자리까지 가고 싶은 이유입니다. 잠시 후에 볼 수 있습니다. 그리고 여기에 횡복근이 있습니다. 보통 나는 거기에 도착하면 멈춘다. 그리고 저는 여기로 내려올 것이고 저는 제 해부학적 구조를 알고 있기 때문에 지금 제가 횡단근막에 대해 가진 모든 것을 압니다. 그리고 다시 좋은 장력으로. 그리고 나는 그 위에 있고 싶어, 잠깐만요. 키트너를 가져갈게요. 나는 이 줄에 서고 싶지 않다. 저는 이 라인에 서고 싶은데, 왜냐하면 그것은 저를 바로 요근으로 데려갈 것이고 싸움을 피할 수 있고, 제 요근이 바로 거기에 있기 때문입니다, 이 모든 후복막 지방과 싸우는 것을 피할 수 있습니다. 저는 이 문제를 조금 다루고, 그 다음에는 우리가 여기 있는 동안, 이 문제를 정말 빠르게 처리할 것입니다. 이것은 나의 둥근 인대가 될 것입니다. 사타구니 탈장이 있다면 고칠 수 있을 것이다. 이거에요. 그리고 저기 동그란 인대가 있습니다. 그리고 저는 그것을 압니다, 왜냐하면 저는 바로 여기에서 제 하복부 상복부를 볼 수 있기 때문입니다. 그것은 단지 옆으로 가고 있습니다. 좋아, 그래서 내 엉덩이 부분을 처리합니다. 이제 T-Berg를 역으로 할 수 있습니까? 리버스 T가 등장합니다. 그럼 여기까지, 저는 정말 많은 것을 할 필요가 없습니다. 이것은 회음부를 닫는 것에 관한 것입니다. 메쉬를 다른 쪽으로 속이고 싶습니다. 그래서 후방 라멜라, 내부 경사. 그런 다음 우리는 횡복부를 얻었습니다. 내가 할 수 있는 한 옆으로 가고 싶다. 그리고 이것은 많은 사람들을 혼란스럽게 합니다. 바로 여기가 제가 정말 세게 당기고 있는 다이어프램이죠? 바로 갈비뼈입니다. 나는 여기에 있어서는 안 된다. 나는 그 근육 아래에 있어야 한다. 근육이 쓰러질 수 없습니다. 보시면, 제가 그것을 오른쪽으로 확장한다면, 그것은 그녀의 횡격막입니다. 그것은 올라가야 합니다. 이제 알 수 있겠죠? 나는 맨 아래 세 번째를했다. 이제 연결되어야 해, 이 두 점들, 이건 횡복부가 될 거야. 나는 복용 할 것입니다, 이제 나는 이미 후방 라멜라, 내부 경사를 복용했습니다. 그리고 - 여기서 조금 더 나와요. 그런 다음 두 가지를 연결할 수 있습니다. 네, 보비. 좋아, 그게 다야. 나는 내 모든 것을 밖으로 보여줄 것입니다. 저 밑에서 조금이라도 필요하면, 뭔가가 분출되고 있는지, 뭔가가 피를 흘리고 있는지 봐, 보비. 알겠습니다. 우리는 현지인을 데려 갈 것입니다. 여기에서 작은 TAP 블록을 수행하십시오. 좋아요, T-Berg를 정말 빨리 할 수 있을까요? 사실, 그거 아세요? 아뇨, 괜찮아요. 좋아, 우린 이 녀석을 정말 빠르게 휘둘러 볼 거야.

챕터 11

그래서 이제 나는 후방 칼집, 후방 칼집을 얻었습니다. 후피 삽입을 벗기려고 합니다. 여기에서 TAR에 가입하세요. 무엇을 하든 항상 여기에 약간의 다이어프램이 있습니다. 여기 보이시나요? 이것은 내가 이것을 복용하지 않으면 기본적으로 Morgagni 탈장을 만드는 작은 여분의 횡격막입니다. 네, 아마도, 마른 무릎을 볼 수 있습니까? 이봐, 나는 이미 그것을 얻었을지도 모른다. 그리고 이 횡격막이 중요한 것은, 왜냐하면 갈비뼈가 있기 때문에, 위로 올라가야 합니다. 그래서 이것이 안전할 수 있도록 하는 것이 바로 이 철회입니다. 여기도 마찬가지입니다. 약간의 다이어프램이 남아 있고 항상 거기에 있습니다. 오, 아, 구멍을 뚫고, 쏴. 그는 3-0 팝을 할 것입니다. 이제 다이어프램의 10 번 핀치가 있습니다. 오른쪽. 모든 다이어프램이 위로 올라갑니다. 잠깐만요. 그리고 저기 있는 작은 흰색은 횡격막의 10인치입니다. 우리는 그물을 집어 넣을 수 있습니다. 늑골 마진이 있습니다. 늑골 마진. 조금 더 있습니다. 잠깐만요, 여기서 뭔가가 일어나고 있어요. 바로 저기. DeBakey가 필요할 수 있습니다. 잡아, 그냥 잡아. 네. 조금 더 좋아 보입니다. 여기 좀 봐. 나도 가고 싶지 않아, 솔직히 말해서 더 많은 것이 필요하지 않아. 어때, 잠깐만요, 여기서 피를 흘리지 않도록 합시다. 그는 1초만 걸으면 받아들일 것이다. 그래.

챕터 12

좋아, 그는 3-0을 가져갈 것이다. 여기로 오자, 잠깐만요. 30 x 30의 두 개의 배수구가 있습니다. 그래. 여기에서 사용하겠습니다. 저는 그러고 싶지 않습니다 - 비록 다시, 그래서 그것은 꽤 괜찮습니다 - 그것은 40 by일 수도 있고, 저는 그것이 50 x 50이라고 생각하지 않습니다, 알다시피. 그리고 제 생각에는 사실 이쪽 왼쪽은 아무것도 없고, 우리는 중앙선에서 괜찮을 거니까 이쪽으로 조금만 더 가장자리를 돌릴 수 있을 것 같습니다. 괜찮을 것 같아요. 날개가 좀 더 높게 만들어야겠죠, 아시겠죠? 그래서 윗부분을 잘라냅니다. 그리고 저는 2-0으로 이길 겁니다.

챕터 13

이제 우리는 내장 주머니 전체를 갖게 되었습니다. 이 녀석들을 모두 없애 버리자. 당신 편에는 아무것도 없었다고 생각합니다. 있습니까? 그래. 꽤 하얗게 보입니다. 그리고 - 거기에는 다른 것이 없습니다. 그리고 가장 중요한 것은 무엇일까요? 이게 쉽게 풀리지 않는다면 TAR을 하지 않았다는 거 알겠지, 보니, 그리고 2-0? 이것이 진정한 장점입니다. 내 말은 그것이 TAR의 진정한 목적이며, 중요한 것은 후방 피복 폐쇄에 대한 것입니다. 어서 묶으십시오. 그리고 이것이 이 작전의 아킬레스건입니다. 이것이 좋은 클로징이 아니고 이것이 고장 나면 큰 문제가 발생합니다. 좋아, 우리는 우리의 계산을해야합니다. 다시 위로 당깁니다. 제 생각에는 여기서 3-0 팝스가 필요할 것 같습니다. 볼 거에요. 네, Bonney와 다른 2-0을 가져갈 것입니다. 그러고 나서 우리는 잠시 동안 좋아져야 합니다. 그리고 보니는? 아뇨, 알겠습니다. 그래, 묶어. 또 다른 요령은 이 파란 수건을 쓴 끝까지 넣어두면 장에 걸릴 위험이 없다는 것입니다. 네. 그리고 그 Kochers. 이 수건을 꺼내도록 상기시켜 주세요. 2-0이 필요했죠? 하나 2. 그리고 이것은 항상 긴장 없이 닫혀야 합니다. 긴장감이 너무 심하다면 TAR을 제대로 하지 않은 것이므로 조정을 해야 합니다. 네, 묶으세요. 네, 바로 저기, 두 개의 바늘이 뒤로. 너도 두 번째 시간이 있을 때 3-0 팝을 볼 수 있을까? 여기에 뭔가 필요한 것 같아요. 나는 그것이 할 수 있다고 생각한다. 네, 꽤 좋아 보입니다. 그래. 실제로 다른 방향으로 돌아가고 싶습니까? 이쪽으로 선회? 네, 그렇습니다. 아, 맨 아래 두 개. 잠깐만요, 저기 바늘 두 개. 다른 두 명의 Kochers를 볼 수 있습니까? 그리고 메쉬. 당신은 아래 두 개를 가져갈 수 있습니까? 그리고 실제로 거기에 있는 피부에 내려놓지 마십시오, 네.

챕터 14

자, 이것은 30 x 30 메쉬 조각이 될 것입니다. 가위를 가져갈게요. 그리고 나는 이것을 맨 위에 잡기 위해 그것을 속이기 위해 약간 잘라낼 것입니다. 그래서 이 코너를 치면 보실 수 있을 겁니다, 제가 할 일은 다이어프램에서 더 많이 칠 수 있다는 것입니다 - 당신은 상위 2개를 차지합니다. 그리고 나는 그것이 적절하게 잡을 수 있기를 바라며 날개를 펴게 할 것입니다. 그리고 우리는 더 이상 경막 봉합사를 사용하지 않습니다. 우리는 당신이 그것이 필요하지 않다는 것을 보여주는 대규모 무작위 대조 시험을 수행했습니다. 하지만 핵심은 많은 겹침이 필요하다는 것입니다. 그래서 당신은 우리가 여기에서 꽤 극단적인 중복을 가지고 있다는 것을 알고 있으며, 이것이 우리가 당신이 그것들을 필요로 하지 않는다고 느끼는 이유입니다. 네, 좋습니다, 바로 거기에 있습니다, 우리는 많은 보도를 받았습니다.

챕터 15

자, T-Berg를 반대로 해볼까요? 네, 거기에... 두 개의 배수구. 이것에 서브 Q를 원하십니까? 모르겠어요. 어쩌면, 어떻게 보이는지 봅시다. 당신은 그 남자를 바로 거기에 붙잡고 있습니다. 네, 바로 저기에요. 샤피 백, 다른 배수를 부탁드립니다. 그걸 보세요, 저는 약간 눈이 멀었습니다. 나는 괜찮다고 생각한다. 그리고 우리는 배수로에 두 개의 배수구를 넣었습니다. 다시 아래로 누릅니다. 저기 좀 보고 싶어요. 삭감. 빈틈. 자, T-Berg에 가도 될까요? 나는 너의 넘버원을 가져갈 것이다. 모든 스냅. Sharpie가 돌아 왔습니다. 네.

챕터 16

우리는 더 많이 삭감할 수도 있습니다. 아마 아닐 거예요. 좋아요, 모든 사진을 찍을게요. 그리고 나는 1 위를 가져갈 것입니다.

챕터 17

우리는 이해했어요. 바로 거기서 잘라. 그리고 그렇게 작지 않은 바늘 드라이버를 가져 갈게요. 다음 스티치와 함께 할 테니 잠깐만요. 네, 이 스티치 후에 바꿔볼게요. 그녀는 괜찮습니까? 네, 그녀는 잘 지내고 있습니다. 그런 다음 이 절개 부위를 8자 모양으로 봉합하는 것을 좋아합니다. 확실히 많은 사람들이 그들을 실행합니다. 탈장 재발과는 관련이 없다고 생각하지만, 제대로 하고 넣었다면 여행은 하지 말아야 한다고 생각합니다. 네, 가세요, 잘라요. 그가 엎드려 떨어지자마자 자릅니다. 중간에 여행하지 않으면 한 땀 한 땀. 네, 다음 것을 준비하세요, 알았죠? 그것은 자르고 바로 사용할 수 있어야 하므로 우리는 어느 정도 '오, 알았구나, 완벽하다'고 할 수 있습니다. 다음 것을 로드할 수 있도록 4개가 더 필요할 것입니다. 나는 그 사이를 여행하지 않고 이 스티치 안에서만 여행하는 것을 좋아합니다. 그렇게 하면 상처나 다른 곳에 작은 문제가 생기더라도 그물망을 보호할 수 있습니다. 달리기에 비해. 상황은 꽤 빨리 풀립니다. 조금 일찍 상처를 입으셨는데, 테이블 좀 평평하게 해주실 수 있을까요? 수준? 네. 그리고 그녀는 또 어떤 의료 용품을 가지고 있습니까? 고혈압, 지질혈증, 당뇨병을 앓고 있으며 조절이 잘 되지 않습니다. 그래. 그래. 네, 잠깐 볼게요, 거의 끝났어요. 시원하다. 우리는 몇 시에 피부를 자릅 었습니까? 우리는 알고 있습니까? 10:05. 지금 몇 시입니까? 11:55. 네, 두 시간입니다. 또 한 땀 한 땀, 바늘 뒤로. 담배를 피우나요? 나는 내가 그것을 보았다는 것을 믿지 않는다. 아니요. 그래. 적어도 그녀는 그렇게하지 않습니다. 좋아요, 잠깐 시간이 남았을 때 한 번 더 드루는 걸 볼 수 있을까요? 그렇게 해요. 나는 우리가 서브 q를 하나 더 필요하다고 생각한다. 바늘 뒤로. 그리고 이것의 장점은 여러분이 이렇게 그들을 끌어올릴 때, 만약 여러분이 그것을 제대로 하고 우리가 모든 것을 놓아버린다면, 모든 것이 제자리에 머물러 있다는 것입니다. 당신은 위에서부터 시작하고, 나는 아래를 할 것입니다. 우리를 위해 절단할 준비를 하십시오. 다른 가위를 얻을 수 있습니까? 좋아요. 예, 있습니다. 그리고 여기 있는 가위, 네. 잘 했어요. 제 생각에 중요한 것 중 하나는 우리가 비만 환자에게 이런 크고 복잡한 탈장 수술을 하는 것을 보는 것입니다. 여기에는 스킨 플랩이 없습니다. 그리고 우리는 피부 피판을 만들지 않기 때문에 어떤 작업이든 큰 피부 피판과 관련된 경우에는 적용되지 않는다고 생각합니다. 그리고 제 생각에는, 아시다시피, 우리는 종종 탈장 복구에 대해 이야기하지만, 우리는 그것을 상처 이환율에 큰 영향을 미치는 지금까지 행해진 기술로 분류하지 않습니다. 좋아, 솔직히 말해서 아무것도 잘라내지 않을 수도 있지만, 나는 그녀에게 멋진 인니처럼 줄 수 있어, 알다시피, 그녀에게 당신의 3-0으로 이걸 줄 수 있어. 그 중 일부를 잘라야 하는지 아십니까? 솔직히 말해서 그렇지 않습니다. 나는 그녀의 배꼽과 함께 그것을 남겨 둘 것입니다. 괜찮아요, 왜냐면 이거든요, 그녀는 여기에 플랩이 별로 없다는 걸 알고 있으니까요, 그래서 여러분은 그것에 더 많은 긴장감을 가할 겁니다. 배수구가 있습니까?

챕터 18

예를 들어, 보시다시피, 그녀는 얇은 피부의 탈장 주머니 같은 것을 가지고 있지 않기 때문에 나는 그것을 하지 않을 것입니다. 제가 할 수 있는 것은 바로 여기에 배액관을 놓고 그녀의 배꼽을 아래로 집어넣는 것입니다. 2-0 Vicryl이 있습니까? 이렇게 가자. 2-0 프롤렌을 가져갈게요. 샤피 뒤로. 그리고 나서 이 녀석을 바로 자르지 않는 이유는 무엇입니까? 우리가 비만인 사람들에게 배액관을 남겨두는 실험을 하고 있는 것이 하나 있습니다. 그도 한 마리 가져갈 거야. 이것을 잘라 바늘을 되돌릴 수 있습니다. 프롤렌도 2-0으로 한 번 더 남았나요? 예. 그래. 그리고 또 다른 프롤렌을 잘라냅니다. 고마워. 바늘 뒤로. 우리도 그녀를 길에 놓을 수 있다고 생각합니다. 아시다시피, 장에 대한 물질이 많지 않았습니다. 여기서 약간 논란의 여지가 있다고 말하고 싶은 한 가지는, 우리가 이걸 빼냈어야 했냐는 것입니다. 내 말은, 나는 당신에게 솔직히 말하기 위해 혈청종을 받아들입니다. 아래에서 넣으려고 하면 아픈 것처럼, 우리가 바느질하는 곳에서 잡을 수 있습니다. 대부분의 경우, 그녀는 바인더를 착용하고 사라질 것입니다. 좋아, 달콤한.

챕터 19

좋아, 너희들이 사건을 즐겼기를 바란다. 우리가 보게 될 것이라고 생각했던 많은 독특한 도전들을 제시했다고 생각합니다. 제 생각에는, 우리가 복잡한 복부 재건술을 하는 것을 보면서 모두가 배우기를 바라는 중요한 하이라이트는 안전하게 들어가는 것입니다. 그러니 시간을 내어 그 비디오를 보시고, 우리가 어떻게 복벽의 라인을 추적하는지, 어떻게 일찍 복막 인대를 통해 복막강으로 들어가려고 시도하지 않고, 그 라인을 타고 정중선을 아래로 내린 다음 측면으로 작업하는지 보십시오. 왜냐하면, 저의 경우, 이러한 복벽 재건 사례의 대부분은 라인, 정중선, 측선, 그리고 절단선을 설정하는 것에 관한 것이기 때문입니다. 그리고 만약 여러분이 그런 식으로 설정할 수 있고 여러분이 정말로 해부의 선을 볼 수 있다면, 그것은 훨씬 덜 피비린내 나게 하고 잠재적인 평면에서 훨씬 더 많이 해부할 수 있게 합니다. 그게 첫 번째입니다. 두 번째는 특히 측면 결손이 있을 때 복벽 주위를 운동하는 몇 가지 요령입니다. 그리고 있을 동안 복벽에 있는 구멍, 이러한 구멍은 제한될 수 있으며 일반적으로 쉽게 닫힐 수 있습니다. 그리고 또 다른 중요한 것은, 우리가 전에 그것에 대해 이야기하지 않았지만, 우리는 TAR이 실제로 어떻게 작용하는지에 대해 많은 연구를 수행했으며, 후근육 분야에서 수술하는 모든 외과의가 왜 TAR을 출시하고 있는지, 그리고 그들이 무엇을 달성하고 있는지 이해하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 그리고 후방직근 덮개 방출은 정중선이 다시 결합할 수 있도록 하는 것입니다. 후방 외피에는 아무 작업도 수행하지 않습니다. 후방 칼집 전진은 후방 라멜라와 내부 경사, 그리고 횡단 복부 근육에서 비롯됩니다. 그 절개에서, 그리고 나서 후복막에서 그것을 수행하면, 보시다시피 상당히 큰 결함이 있는 것을 볼 수 있지만, 대부분의 사람들이 동의할 것은 영역의 상실이라고 생각합니다. 우리는 매우 적은 장력과 훨씬 더 안전한 작동으로 후방 피복을 닫을 수 있습니다. 또 다른 중요한 점은 이러한 수술을 할 때 후골이 과도한 긴장으로 닫히는 경우, 거의 항상 횡복부 이완술을 하지 않아 복벽에서 길을 잃었기 때문입니다. 그리고 마지막으로 넓은 적용 범위, 큰 메쉬 조각. 우리는 일반적으로 경근막 고정 봉합사를 더 이상 사용하지 않습니다., 우리가 브리징 상황에 있지 않는 한, 이 경우에는 그렇지 않았습니다. 그런 다음 스킨과 서브 Q를 관리하면서 드레인을 넣었습니다. 그것은 우리가 지금 연구하고 있는 것입니다. 그러나 확실히 더 두꺼운 환자를 수술하는 것은 훨씬 더 어려울 수 있습니다. 마지막으로, 이러한 환자들에 대한 기대치입니다. 그들 대부분은 약 3일 정도 병원에 입원해 있습니다. 일반적으로 배수구는 떠나기 전에 나옵니다. 때때로 sub-q 드레인은 그렇지 않습니다. 우리는 오늘 밤 그들에게 유동식을 시킬 것이고, 내일도 견딜 수 있다면 일반 다이어트를 할 것입니다. 그리고 제가 말씀드렸듯이, 대부분의 환자들은 3일째 되는 날에 집에 가야 합니다. 그리고 그게 다야. 우리가 얘기했던 몇몇 연구의 몇 가지 주요 내용과 그것이 수술 등과 어떤 관련이 있는지에 대해 말씀드리겠습니다. 우선, 저희가 발표한 연구에서 라이언 엘리스(Ryan Ellis)가 제1저자입니다. 기타 파부(Gita Pabu)가 주요 조사관이었다. 그녀는 이것에 대한 수석 저자입니다. 그리고 이것은 약 325개의 개방형 복합 복벽 재건 사례를 조사한 것인데, 우리는 근막을 연결하지 않았고, 전방 근막이 닫혀 있었으며 모두 합성 그물망을 가지고 있었습니다. 그들 중 절반은 경근막 고정 봉합사를 받았고 절반은 받지 못했습니다. 나는 그 봉합사를 배치하는 것을 열렬히 옹호했지만 실제로는 전혀 차이가 없었습니다. 흥미롭게도, 통증에도 차이가 없었다. 따라서 필요하다고 느낀다면 넣어도 나쁠 것이 없습니다. 그러나 지난 몇 년 동안 전방 근막을 닫을 수 있는 한 경근막 봉합사를 삽입하지 않았습니다. 두 번째 연구는 현재 진행 중인 연구입니다. 현재 약 3분의 1 정도 진행이 진행되었고, 이 환자는 등록되어 있으며, 이것은 수술 전 최적화에 대한 질문을 하는 것입니다. 제가 원하고 싶은 것은, 이것은 매우 미묘한 대화를 원합니다, 왜냐하면 분명히 말하자면, 우리 모두는 원해야 합니다, 그리고 좋은 의사가 되기 위해, 환자들이 담배를 끊고, 당뇨병을 조절하고, BMI를 낮추는 것, 그리고 저는 그 점을 주장하기 위해 여기에 있는 것이 아닙니다, 그러나 우리는 너무나도 완고해졌고 우리 그룹이 의문을 제기할 정도로 엄격한 기준을 정했습니다. 우리는 그 수술로 혜택을 받을 수 있는 환자 그룹에 대한 수술을 거부하고 있습니까? 그리고 우리는 그 답을 정말로 알지 못합니다. 비만인 당뇨병 흡연자를 대상으로 수술을 하면 초기에 상처 이환율이 더 높아질 수 있다는 것을 합리적인 확신을 가지고 알고 있다고 생각합니다. 그러나 문제는 상처 이환율이 그물망 감염과 탈장 재발을 초래하는가, 아니면 우리가 치료하는 사소한 문제인가 하는 것이다. 그리고 제가 전에 말씀드렸듯이, 그리고 비디오에서 보시는 것처럼, 수술 중에는 피부 피판이 올라오지 않는다고 생각합니다. 따라서 이러한 환자들 중 많은 수의 상처 이환율은 훨씬 적으며 그물망은 근육 뒤에 있습니다. 따라서 이 연구의 요점은 무작위로 6개월 동안 이상적인 의학적 체중 감량, 다이어트, 운동 및 잠재적으로 약물을 투여한 후 1년 후에 이러한 환자를 수술하고 폭풍우를 견뎌내는 것과 가장 좋은 결과가 무엇인지 알아내는 것입니다. 그리고 최적화를 기다리는 동안 얼마나 많은 사람들이 비상 작전에 참여하는지 확인할 수 있습니다. 그리고 우리가 사람들을 수술하고 호전된다면, 그들은 계속해서 체중을 감량하고 운동을 하고 건강을 회복할 수 있을까요? 그리고 많은 사람들이 생각하지 못한 또 다른 부분은 비만 당뇨병 흡연자에 대한 수술을 거부함으로써 해당 그룹의 의료 불균형이 훨씬 더 크다는 것을 알게 된다는 것입니다. 그리고 우리는 그 그룹에 속한 대다수의 사람들이 사회경제적 지위가 낮거나 육체 노동을 하고 있어 다시 일해야 하고 보험 문제가 있을 수 있다는 것을 알고 있습니다. 따라서 사람들에게 수술 기회를 지속적으로 거부하면 의도치 않게 의료 불균형을 악화시킬 수 있습니다. 따라서 위험과 위험이 중요한지 이해하십시오. 나는 장액종이라고 주장하고 싶지만, 그것은 충분히 의미가 없습니다. 저는 그물망을 포함하지 않는 표재성 수술 부위 감염만으로는 수술을 거부하기에 충분하지 않다고 주장합니다. 메쉬 감염, 메쉬 제거, 만성 문제, 그것이 현실입니다. 탈장 재발률이 높다는 것은 사실입니다. 이것이 바로 우리가 이 연구를 통해 살펴보고 있는 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 우리는 우리가 보는 것을 보게 될 것입니다.