腹壁の複雑再建術(腹部横筋解放術、TAR)

第1章

こんにちは皆さん。私の名前はマイケル・ローゼンです。私はクリーブランドクリニックのラーナー医科大学の外科教授です。私はクリーブランドクリニック腹部コアヘルスセンターのディレクターです。その役割では、複雑な腹壁再建手術を多く行っており、今日は後ほど行うケースについてお話しします。これは複雑で難しい腹壁再建のケースの基準に当てはまると思います。患者の病歴や、私たちがこれらの方々に求める点について少し説明します。さて、今日は難しい腹壁再建症例についてお話しします。これは51歳の患者で、BMIは43です。彼女は複雑な過去の手術歴があり、最初は腹腔ヘルニア修復術で、最終的に再発し、それ以来3回ヘルニア手術を受けています。2017年には、見逃した腸の損傷が原因でロボットによる修復手術を受け、最終的に緊急再検査が必要となりました。大腸造毛術や開腹手術、最終的には二次的な意図によって治癒しました。そして約1年半前に彼女に会いました。そして重要なのは、ストーマや大きなヘルニアを持つ患者さんでは、単段階手術と多段階手術の両方について話し合い、このヘルニア手術が非常に複雑になることを考慮し、多段階修復を行うことを選んだことです。約10ヶ月前、私の大腸直腸医のパートナーの一人によって、ストーマの除去、再吻合術、そして全てのヘルニアの一次修復手術を受けました。彼女はそれらすべてから癒されました。その手術中に一次吻合を伴う小腸切除も受けました。彼女はすべてを治し、今は決定的な腹壁再建手術を受けています。課題の一つが肥満で、手術の過程や対処法で使っているコツやテクニックが見られます。BMIが43なので、今まさに私たちの研究の一つに参加しています。術前最適化と初期手術のどちらが最適か、そして初期手術に無作為に割り当てられたので、現在の状態で手術を行う理由の一つです。だから数分だけCTスキャンを見てみよう。これは約1か月前のCTスキャンで、重要なのはストーマ除去後のことです。上から下から見ると、腹部の壁がかなり厚く、ヘルニアは上腹部から始まるのがわかります。興味深いことに、彼女には正中線の部分があり、手術室で見ることができると思います。右側の半月線の外側壁には、外斜筋が内腹筋と腹横筋から分離した全層の欠損があり、これがこの欠損を併用する上で難しい腹腔内の問題を引き起こすでしょう。これはロボットの移植を縮小した時期だったと思います。それ以外は、以前に部品分離があった患者さんによく見られる現象で、誤認があった可能性がありますが、ここでの課題は、右側の半月線(linea semilunaris)に位置し、さらに下に降りると再び正中欠損が見えてきます。これは彼女の旧ストーマ(肛門直腸直腸)の位置です。こちらもヘルニアで、その外側にかなりの小腸があり、ヘルニアは下腹部の臍の周りまで続いており、骨盤はかなり無傷です。ですから、このCTスキャンは独特の課題を浮き彫りにしています。私はいつも言いたいのは、TAR手術や腹壁再建に対する期待が大きいということですが、このケースは、これらの手術が通常の小さなヘルニアではなく、どのようなケースで行われるべきかを浮き彫りにしていると思います。なぜなら、これらは大きな解離であり、手術室で実演できることを願っているからです。迷子になる可能性はたくさんあります。これらの操作を試みると多くの複雑さが生じる可能性があるため、ここでご覧の通り、大きな複雑な欠陥には必ず使います。そして再び、直筋の側面にある大きな欠損、特に外側腹壁の欠損という課題があります。ヘルニア修復には肥満の課題も加わります。それでは、この患者を手術室に連れて行き、正式な腹壁再建手術を計画します。私にとってそのステップは、正中切開、つまり前腹壁全体の瘢痕組織を取り除くことになります。私は通常、すべての癒着を溶かす予定ですが、それは試合のタイミングで判断することもあります。特に大きなメッシュを設置する際に、将来的に腸閉塞の原因となる可能性のある未解離部分がないか確認したいです。そして、その多くは腹壁の露出を設け、既知の側面の欠陥から未知のものまで回避し、敵を包囲し、欠陥が最も難しい場所に直線的に行かないようにすることです。この種のケースで私が通常行う重要なのは、外側の欠損部分で、通常ヘルニア嚢の切除はしません。下から閉めるよ。そして、血清腫の可能性はありますが、小さな切開からヘルニア嚢を取り除くのは非常に難しいです。そしてもう一つ重要な点は、特に肥満の糖尿病患者を手術する際には、手術室でご覧いただけると思いますが、皮膚のフラップを上げないことを願っています。これは複雑な症例を扱う上で非常に重要なポイントだと思います。なぜなら、これらの患者を手術する際には合成メッシュを使うからです。一度の手術で皮膚を完璧にしようとすると、傷の重症リスクが高まります。なぜなら、皮膚を損なうことが多く、虚血を引き起こすことが多いからです。私の場合、患者さん全員に「できる限り皮膚を塞ぐ」と伝えています。1年後にそれに満足できなければ、美容整形で再手術を受けることもできます。しかし私にとっては、特に肥満の糖尿病患者や喫煙者の手術では、可能なら皮膚皮弁を避けることが本当に重要です。

第2章

まずは古い切開部を切除します。私たちはいつも―ああ、私たちのボービーは...?古い切開部を切除しますが、複雑なヘルニアを扱う際の特徴の一つは、手術を行うのに十分な大きな切開が必要だということです。また、腸切開術を行う人もいます。なぜなら、ヘルニア嚢に入り込んでしまい、常に皮膚の真下に入り込んでいるからです。ここで多くの人がボービーで深く入り込み、コントロール不能にヘルニア嚢に入ってしまうことがあります。そしてもう一つのポイントは、多くの糖尿病患者に対して手術を行うことです。私はカットが大好きです。白い部分はそのままにしておき、あまり出血していないので、白い部分は切った部分と一緒に取り、残りは凝固液と一緒にやれば、皮膚を焼き尽くさずに済みます。よし、それでいい。もし可能なら、ここに上がってみて。そして持ち上げろ。ヘルニア嚢が現場に入ってくるので、それ以上にいたいです。そして今、これが筋膜です。筋膜をヘルニア嚢まで取ってみて。そして、ただ持ち上げるだけで、これは手術後のお腹に入る重要な方法です。見てると、私のすぐ下に脂肪が見えます。それはファルシフォームだ。そして、ここで多くの人が間違いを犯すと思います、コクラーズ。彼らがやろうとするのは、そのファルシフォームに入り込むことです。特にこのような重い患者には、それはほぼ不可能です。だから彼は耐えるだろう、俺はデベイクス・メッツを連れて行く。それに、ちょっと待ってくれればここに列ができるよ。合格の心配もしないよ。少し下げてみると、ここで問題になるのはこのヘルニア嚢です。ここに腸が入ってくるかもしれないから、降りるときに腸の縁に引っかからないように気をつけないと。だから、私が見て感じる限りでは、そして、1本はそのまま、穴から1センチ離れたところを掴んで開いて、私はラインを下り続ける。そして繰り返しますが、もしあなたが見ているなら、これは手術中の腹部に入る良い方法だと言えます。私はこのラインを見てヘルニアの部分を取り除く必要があります。私はただラインに留まっているだけで、腸のことは全く気にしていません。これはその線の分析に過ぎません。ここが線です。そして繰り返しますが、あとはそのラインに留まれば、これから入り始めます。ご覧の通り、ヘルニアがあります。でも、そもそもそんなことは気にする必要すらありません。私にとっては、自分のラインが見えていれば安全です。そして今、ヘルニアの手術に入ります。同じルールが適用されます。Vから1センチ離れて、私はここに、彼はあっちに行きます。そして繰り返しますが、ただ見ているだけでも、私のためには常に列ができています。これが私のセリフです。その境界線は常に存在します。散らかっていれば線ができて、それは関係ない。だから今のところ腸のことは全く気にしていません。線が見えればそれでいいのです。そうですね、デベイキー。これはちょっとだけ出発した感じで、その代償を払うものです。扁桃、2-0の同点。今はヘルニアのところですが、ご覧の通り、腹部に入ろうとする努力は全くありません。これは単に中央線を開くための話です。あそこにいるのをキャッチしろ。そしてまた同じで、自分のラインにずっと留まっていました。もう一つのコツは、横に行って気を散らさないことです。多くの人が、エネロトミーを行うもう一つの場所は、まだ十分な露出がないため、脇に回ろうとしているのです。だから、元の計画通りにして、とにかく中間線をしっかり決めるしかありません。そうだな、でも俺は避けたいんだ。だから皮膚を剥がすのをやめて、安全だとわかるまではここを越えすぎたんだ。穴に入ったらすぐに交代する。それを引っ張って、うん。うんうん。全力で持ち上げろ。ここでご覧いただけると思いますが、まさにこれからは明らかに腹の中に入っています。またヘルニアの症状があります。そしてこれはすべてヘルニアの話です。だから今は安全ですが、皮膚を切っているところを見てください。ここを通ると腸に入ってしまいます。ちょっと先端を拭き取って。引っ張って。よし、ここに腸がある。そこには腸がない。実際、動画の目的で言うと、ヘルニア手術で再手術する腹部に入るのは、最も過小評価されているスキルの一つかもしれません。しかし、たくさんのエネロトミーを作っていると提供できるものが非常に限られているので、癒着を取り除くことが非常に重要で、安全に挿入することが大切です。よし、これで問題なさそうだし、どれだけ薄いかもわかる。だからその皮を剥がすのをやめたんだ。CTスキャンは後で見る予定ですが、薄いものになるのは分かっていました。腸切開手術のリスクを冒したくなかったのです。特にオープン手術では、過小評価されがちですが、テーブルを活用するというもう一つの重要な点は、テーブルを活用することです。だから何度も切り替えるのがわかるでしょう。Tバーグに行ってもいい?だからテーブルのポジションを活用して助けにします。いいですね、ありがとうございます、テーブルを用意してください。そしてここに少しだけ腸が残っています。それは良かった、ありがとう。15番のブレードを見せてもらえますか?本当に詰まったときは、ナイフを使う方が楽だと感じることがあります。刃の太い部分を使わなければならず、その線に沿っています。この腸のことじゃなくて、このラインのことを考えてるんだ。その線が見えれば、切れる。その線が見えなければ、カットできません。だから繰り返しますが、私にとって腸は何の意味もありません。線が見えたらカットするか、やめてリトラクションの位置を変えます。いや、いや。ちょっと待って。そして私にとっても、確かにそこに腸がありますが、その腸については心配していません。なぜならこの線が見えるから、切っても安全だからです。うん。そしてここでも多くの人が執着しているでしょう。デベイキーに会えますか?腸のところに。私には関係ありません。はい。デベーキーをもらえますか?よし、そのままそこに置いておいて。ナイフを返せ。少し進んだところで、これからはそのテーマに開いていこうと思います。そして、これは主に完璧な露出を目指す戦いのためであって、フラストレーションから動くのではなく、もう一杯コッチャーを見せてもらえますか?ちょうどそこに。15番のブレードをお返しします。そう、それから右に動かすことでラインができて、そのラインをこの手で歩くだけで露出ができる。そうすれば、太いプレーンに迷わず、ただラインに沿って動くだけです。そしてここに、ちょっとした腸の関節がある。そしてもう一つ小さなアドバイスですが、ヘルニア嚢を下ろし始めると、非常に複雑になります。だから、簡単な次元ではなく、正しい次元にいるために戦うのが本当に大切です。私が見ている多くの人がこれをやっているとき、一番の問題は、何かを破るのを恐れて十分なリトラクトを提供できないことです。ここからつかまって。でも腸は見てるんだよね?自分が大丈夫かどうか確かめて、もう少し強く引っ張れば安全だ。そしてまた、私は自分のセリフに戻るんだよね?ナイフを戻して、ヘルニアはここで終わるので、必ず全部開く必要があります。あの連中は離していいよ、ありがとう。もう一つ重要なこと、この女性はBMIが高いです。彼女は、BMIが40から55の間であれば、6ヶ月間の医療的減量か、または前期手術にランダムに割り当てられた研究に関わっていて、彼女は初め手術に無作為に割り当てられたので、BMIはだいたい43くらいだったと思います。重い患者さんに対応するためのいくつかの小さなコツを紹介します。これをヘルニアの奥まで持っていきます。でも、ここにある余分な脂肪は、切開部を広げるつもりはなく、折り目部分には絶対に入らない。そこから傷の治癒が起きるから。はい、この人を開ければ問題ないはずです。さて、これでステップ1、つまり正中線を下ろすことを達成しました。さて、そちらに移ります。この男をそこに押さえつけて。これを持ってきてくれないか。

第3章

では、まず中央線を下ろして横に進みます。1行目は中線、2行目は...これが横のヘルニアです。後でわかるよ。これは私たちの以前のストーマサイトでのことです。そこにたくさんの腸が詰まってる。またあのナイフが必要になるかもしれません。ここでも話が逸れたくありません。ラインが見えなければ止まります。いや、大丈夫だよ。はい。そうですね、だから私はいつも「いつでもセリフは見つかる」と考えます。私の場合は、切り直すのではなく、撤回を変えますよね?だから、それは好きではありません。そこなら大丈夫、カットするよ。ちなみに、これはヘルニアの良い例です。ヘルニアの中の大きなヘルニアも閉塞することがあります。おそらくここが彼女の症状が出ていた場所だと思います。つまり、彼女は巨大なヘルニアを持っていても、そのヘルニアの中に小さなヘルニアがあり、それが問題を引き起こす可能性があります。彼女の上に液体が溜まっていて、おそらく断続的に内陸していたのでしょう。だから、そうだね、そのセリフを追い続けるつもりだ。いつも列がある。一般外科医に一つだけ教えられるとすれば、その道を守るためにもっと頑張ることです。諦めるな、またコーッヘル?だから繰り返しますが、私はあまり多くの露出がなく、良いトラクションもありません。だから、このリトラクターを下に動かすつもりだ。そう、あの男はこっちに連れて行けるよ。そして、ラインが見えるように、一歩一歩まで戦い続ける。これが私のセリフだ。そして今の多くの人は「おお、腸がそこにある」と言うでしょう。でもその腸は俺には意味がない。ラインが見える限り安全だし、ここではちゃんと見えないから...持ち上げて。またヘルニアがあった気がします。はい、もっと横方向に。それとも今対応したのはそれだったのか?そのうちわかります。それが外面的なもので、この状況を経験しているのです。きっと上位にいると思います。テーブルの位置を変えよう。それだけだと思う?いや、そうは思わない。たしか彼女の以前のストーマの場所だったと思います。よし。もう一つ非常に重要な点は、餌に引っかかって後腹膜に入らないことです。この解剖を行う際は、後腹膜に入らないようにしなければなりません。なぜなら、TAR検査のためにそこに入らなければならないからです。大腸内科では、ヘルニアに腹壁を残すように教えられますが、それは効果がなく、腸の壁も私たちには合いません。今度はTバーグを逆にしてもいいですか?逆Tバーグはできますか?そうですよ。ありがとうございます。はい、実はここにはもう一つのヘルニアがあります。ああ。ああ、かなり遠いよ。いいぞ、テーブルを置いて。テーブルを下ろして。もう一つよく聞かれるのは、ボービーを使うべきかナイフを使うべきかということです。ラインを動かせば、あまり問題ではありません。つまり、ここだよね?誘惑があるようなもので、ただこれらすべてを経験してみてください。でもそれは受け入れない。自分のセリフを探して、自分のセリフに忠実でいくつもりです。ほら、それは筋肉だから、ラインは違うけど、ここにある。大丈夫です。さて、私には何が残っている?半月線の先までヘルニアが全部あるんだ。かなり大変そうだ。ヘルニアの周りに小さな縁のようなものがあって、それを突破できれば全部倒せます。うん、手を入れて。うんうん。繰り返しますが、もし見られたらその一線を忠実に伝えようと思います。はい。そして、端のすぐそばに小さな皮のようなものがある。うん、持ち上げて、持ち上げて、そうそう。そして繰り返しますが、私はズルはしません。自分のラインが欲しいのです。だから、ここを見てください、このことは手放しましょう。これがヘルニアを難しいものにする理由ですよね?肝臓があって、この辺の欠陥だ。これは古いストーマの場所です。正直なところ、なぜ彼女に欠点があるのかよくわかりません。切開はない。何が原因かわかりませんが、開いたコリーは出ていません。これはちょっと変わった話です。手術中に何かが起きた。彼女が受けた手術については後で話そうと思いますが、何かが起こりました。だからそれは後で考えましょう。よし、今度は反対側を倒そう。さあ、どうぞ。ブン。滑るかどうか確認してみるのもいいでしょう。これが良い例であることがわかると思います。ほら、彼はラインが見えないから、ラインはあっちにあるんだ。ほら、列が見えなくてもブザーを通る覚悟があるんだな。ただ、少し清潔感が薄くなるだけです。それが君のセリフか?引っ張って、引っ張って、引っ張り足りないってわかるよ。だから線が見えないんだ。大丈夫です。実際、かなり良さそうです。そこまでは気に入っています。

第4章

それから、特に複雑な場合は、たいてい腸を検査します。これは彼女のストーマの取り下げで、回腸から横大腸吻合を行っています。腸の状態は良好ですね。すべての接着を溶かす必要があるかどうかはわかりませんが、大きなメッシュを入れるときは、私がそうするのが好みです。よく見つかるものです。あまり詳しくは言いませんが、これは良い例です。これを見なければ、わからないから...それは後腹膜にとってはただのゴミであるべきです。そして繰り返しますが、複雑な腹壁手術を行う場合は非常に重要です。これは絶対に避けてはなりません。彼女はヘルニアの一つで小腸切除も受けたので、それで終わりです。ああ、すみません、後ろ向きに話しちゃって。はい。私にとって、複雑な腹筋の壁をやるなら、100パーセント確信が必要です。これが彼女の古い吻合だ。はい、腸は大丈夫です。疑いの余地はありません。疑いがあるなら、やめなきゃいけない。これは一度きりのチャンスだから、まずは良い消化器外科医でなければならない。そして、すぐに青いタオルを敷きます。しかし、それは挿入することで腹筋の壁に問題はないという証拠です。腸のことだよ。あるいは入れないでしょう。ここがおそらく彼女が塞がれていた場所だ。ちょっとした意味がある。3-0ポップスはある?そして、どんな小さな血清も何でもやるよ。だから、ちょっとしたものがあるんだ。私の場合、セロサルの部分を閉じるたびに、もう一針縫うと、片方の端から始めて、その角が取れます。おっと。次の角に出た。これは吻合のようなものです。すべて揃っています。もう一針。あと二つかもしれない。もうひとつ。わかった、角を曲がっていいんだよね?それから受け取る。あとは来るものをそのまま渡す。これで5回投げるんだ、いいか?大丈夫です。最後に全部切り落とす。うん、これを切るコツを教えてあげるよ。滑り降りて90度回れば毎回正解です。ちょうどいい...現場から離れているあなたの立場から見ると難しいです。あれはただ...ちょうどいいものにするために。メス。うんうん。私たちが大丈夫かどうか確認してくれ。そう、靭帯がトレイツだ。大丈夫です。よし。すぐに扁桃腺を取ってみてはどうですか?2-0の引き分けにしてもいい?やろう、もう一つ扁桃腺を。そこに扁桃腺を置いて。2-0の引き分け。よし、今度は成功したかどうか見てみよう。うん、滑り降りなきゃ、そうだね。反対方向に向き直らなきゃ。次は6つのコーチャーをください。いや、君の言う通りだった、あっちに来て、曲がって。そうですね。それが少しのことだ。

第5章

はい、コーチャーをたくさんください。うんうん。はい、はい。この二つを取る、あれを取って。もう一杯コーッチャーをお願いします。お前が下位の二人を取るんだ。またコーチャー。もうひとつ。それと濡れた青いタオルもお願いします。よし、あの男は、やばい。ただ、あっ、いいよ、大丈夫だよ。大丈夫です。そして、現場からすべてを出して安全を確保することが大切です。手術中は...ちなみに、これは何らかの理由で、人々はそれを再現できないのです。だから、親指をここに戻して指で押し込んで、タオル全体を動かさないようにしているのに気づいたら。小さなことですが、このタオルが正しく入っていなければ、フィールドの周りに腸が出て危険になるので、ちょっと休憩した方がいいです。よし、今度は大丈夫だ、交代しよう。それで外して、ここで切り替えて。はい。わかりました、定規をお願いします。最も広い点から測ります。少し持ち上げると、この人はずっと遠くにあるはずです。いや、さあ、持ち上げて、ここまで出てきて。以上です。15ドルになります。22×28。大丈夫です。彼はブックウォルターの職を引き受ける、私は君のレイヒー家の全員を取る。

第6章

Tバーグに行ってもいい?これは、屈筋を通るヘルニアの基本的な苦労を示しているようなものです。半月線にヘルニアがあります。ですから、これらは筋後部手術や側面切開などに共通する本質的な苦労が伴うでしょう。基本的な原則から、まずはそこから離れて話を始めます。そしてここでは後筋領域にいることを確認しなければならず、筋肉が見えるまでは進行できません。あれが見えるか?それは必須です。直筋を見せてくれ。できません。多くの場合、人々は「おお、このグラッパーは限界にいるに違いない」と言うでしょう。多くの場合、人々はヘルニア嚢にグレスパーを入れますが、筋肉が見えず、ヘルニア嚢の中にいるから脂肪の中にいると思い込んでしまいます。だから、誰にでも直直筋はあるけど、それがなくなった時以外はね。だから多くの場合、人々は「ああ、そこになかった」と言います。多くの場合、単に間違った場所にいるだけだと思います。だから私は上がって、この線に沿って進むつもりです、いいですか?これは私の白線で、そのままそのまま続けて、既知のものから未知のものへと進みます。その先端を拭き取らせて。そしてまた、飛行機に忠実でいなければならないので、この小さな場所を回避して作業します。ちなみに、もしここにストーマがあったら、こうやってやるんだ。今週後半に一つ作るつもりですが、繰り返しますが、私はこの件を全部閉じる必要があるので、ラインのすぐそばにいるつもりです。ここに小さな穴が開いてるのがわかるけど、大したことじゃない。その点については後で触れます。そして私はこの方針に非常に忠実であり続けています。ここにいる多くの人が徐々に落ちていく。まだやりたくないんだ。特に、もしトラブルに陥ったときに備えて、全部必要だから。それが後ろ鞘で、下に降りてきます。もっとコーチャーを。持ってるコッチャーは全部持っていこう。これでトラックとカウンタートラックが揃いました。それだけだ。また重要なのは、この手がすべてをきれいに広げてくれていて、この小さな場所で止まるつもりです。そしてここに上腹部が来て、私の半月線はその約1センチ先にあるので、ここで引っ張って持ち上げるとわかります。ここに見えるように、上腹部です。そして、ここに緊張が入ってきます、はい。その真下だ。そして、そこに厚かましい。そう、ここを見て、そしてこの小さなやつもあそこにある。だからここでは自分のペースで考えます。そこに図々しい。はっきり見えるよ。そして私はこの男のすぐ隣にいます。さて、今から頂上に上がる。そして、私の腹壁再建の原則は敵を包囲することですよね?外科の基本のようなことです。だから、一つの難しい分野にこだわるつもりはありません。まずは他のことを全部やって、後でまた戻ってきます。テーブルを平らにしてもいいですか?テーブルを平らにする?そうですね。うん、大丈夫。では、ちょっとリバースTバーグはどうですか?そしてここで、他の二つのランドマークを探します。肋骨と上上腹部です。さあ、肋骨がここにある。ちょうど通り過ぎたところ、それは神経質だ。おそらくここがT7で、超上腹はあそこにあります。撤回を修正したら、もっと詳しくお見せします。そして、腹筋の壁のもう一つの側面として、神経を切らずにできるだけ横方向に動かさなければならない。そうしないと穴を開ける数が減るから。だから、おそらくもう一つのヘルニアがここにいると思います。ここが私の神経です。ぜひ見てほしい。これは横腹筋の神経です。俺が連れて行く。でもこれは直筋の神経で、私はそれを残しておきたいの。だから今はそれができるようになった。ここでは、多くの人がこのヘルニア嚢を切除しようとします。それはやる価値がないと思う。いつでも閉じられるから。だから穴を開けるだけだ。3-0のVicrylノンポップを2つ持っていますか?もしここにストーマがあったら、これが人工肛門のやり方ですよね?穴を開けて見て、それを回避して、平面をつなげるだけです。これで俺の度胸が飛んだな?だから、これが私の神経で、こちらが下上腹部です。そこにそれを持って。ちょっと待て。ここはランドマークだろ?これは三角形で、下腹部、おそらくT11かもしれません。そしてリネア・セミルナリスがすぐそこにいて、それで終わりです。

第7章

だから、この男を支えてくれる?はい。この人たちを残すつもりで、これが私のランドマークを全部書いた。まさにこれだ。これが私の弓状線です。だから、弓線のすぐ上から始めると、下腹部ができて、肋間筋はここにあります。Linea semilunarisはすぐそこにあります。私はそのすぐ前に立ちたいですし、ここは後方ラメラと腹横筋膜を下にし、弓状線より下は横筋膜です。見てて、ここで受け取るよ。そして上に進むと筋肉の腹が見えてきますが、重要なのはできるだけ横側に近いラインを保つことです。筋肉の腹を見たら、やめるからね。そして、あれが筋肉腹なので、後部ラメラはここにあります。おそらくここがヘルニアでしょう。それができたら、すぐに出発できます。ここには私たちが話すのが好きな2つの飛行機がいて、多くは良い緊張感に基づいています。だから、ここを見返すと、多くの人が行きたがる飛行機ですが、この脂肪がたくさんあります。キットナーに会えますか?この脂肪のせいで、あの飛行機は大腰筋の後ろに連れて行くんだ。だから、ここに来て少し違いがあると、この平面は脂肪を全部残して腹膜に触れ、そこから大腰筋に直行します。そうすることで、そうした脂肪やそれに伴うすべての問題を回避できます。ですので、また上に向かって進めます。その外側ヘルニアの裏側から徐々に探していきます。ラップパッドを持ってきて、自分に着地ゾーンを作ります。よし、これで下の3分の1全部終わった。すぐに閉じるよ。逆にTバーグに行ける?今から上がってこの場所を取り囲もうとします。ちょっとだけ簡単に確認しますが、ヘルニアは先ほど言った通り、そこにあります。だから私はそのすぐ隣にいます。さて、これから一番上の部分に進みます。ライト直せる?ここでは内斜筋の後ラメラを取っています。これは重要な点です。なぜなら、後方の部分でも進行が見られるからです。それがヘルニアです。後部ラメラを外してしまいます。そして、この脂肪パッドの小さな部分をパブと呼びます。いつもそこにある。肋骨のすぐ前に脂肪が多い部分があります。ここです。そして、そのまま続ければ...そうすればすぐに降りていい。そして、ここがダイアフラムです。肋骨の下に横隔膜があるので、その場所に戻ってみます。そして改めて言いますが、ここで私たちがやったことを本当にまとめるとすれば、敵を包囲することですよね?この一箇所をあまり気にしすぎず、あらゆる角度から取り組むのが手術の基本です。そしてここには二つの平面のようなものがあります。どちらでも構いません。前横断筋(pretranssalis)や前腹膜(preperitoneal)に入ることがあります。もし細いなら、前横断筋にします。そうすると、少し血なまぐさい印象になると思います。でも、もしそうでなければ、腹膜前はそのままにします。今からすべてを後ろに回っていこう。うまくやれば、ここに戻ってスポンジの場所に戻れるはずだ。今は指を回して硬い部分に戻れるはずだ。なぜなら、多くの人がよく目にする問題の一つは、 ここだよ、穴を開けるのを心配してるから。この方向に進み、外側腹壁に入り込み、これらの欠損を悪化させます。そして繰り返しますが、穴のことはあまり気にせず、ただ受け入れています。あそこに穴がある。できるだけ制限しようとしていますが、そこに穴が開くので、ヘルニア嚢をすべて引き抜こうとはしません。それはほとんど不可能だと感じます。人は血清腫を発症します。それがその一部に過ぎません。後で閉じます。これで少しはっきり見えるようになりました。前腹膜面には、この外側の欠損の後ろにメッシュが入っていて、実はこれはなかなか良い写真です。それが外斜筋です。吸引器をつけられる?それは本当に直せそうにないな。もしかしたらこれで捕まえられるかも。そう、それが外斜筋で、いわば横腹筋です。誰かがここで何かして、かなり迷子になったんだ。以上です、これがあなたの横隔膜です。優れたカバレッジが見られます。ここで大腰筋が見えます。何か血が出てる?そうは思いません。よし、ここをちょっと見てみよう。はい大丈夫です。正直なところ、私たちがどれほど深く落ちているかは少しはわかりません。ここでは骨盤に少しだけメッシュを合わせます。そのチップを拭いてくれ。そして、彼女の丸靭帯が来る。大きな切り口を撮ろう。まずは見せてやれ。これが丸靭帯だ。どうぞ、はい。もう一本クリップ。つまり、下腹部、円靭帯です。なるほど、なかなかいいですね。ああ、わかった、ちょっと放しておいて。それを切るのか、それとも...?正直、クリップできるかはわかりません。腹筋の壁のすぐところに刺さった感じです。そのように。

第8章

じゃあ、ナンバーワンとロングコーチャーを見せてくれ。実は、ここで長いコーチャーでやろうと思います。手はそこに置いておくよ。外斜筋を取るつもりで、これから、この方法で閉じるつもりです。君はそっちに行って、僕はナンバーワンを取るよ。ここでこれらの欠陥を横方向に閉じていきます。これらはまさにナンバーワンPDSです。そう、それを撮って。もう一針縫います。そして今すぐ角から出て行け。そういう形で持っていって。うん。そう言っていいよ。そう、その針は切れる。それで引き分けてみて。下から始めてもいいですよ。次はローカルを取るつもりです。きつく、きつい。ハサミ。ハサミ?3-0のノンポップはいますか?さあ、あの子たちの一人を連れて行け。ちょっと見せてくれ。あの男を押さえてくれ。さて、3-0のヴィクリルで締めくくる。押さなきゃ。うん、手は出しておいて。デベイキーをください。おっと。これがこの作戦で最も重要な部分かもしれないが、安全でなければならない。そうでなければ別のことをしなければならない。だからこそ、TARのやり方を理解することが重要だと思います。TARこそが、緊張なく全体をまとめることを可能にするからです。さあ、手を出して。そうだ、カットできる、針を戻して、また3-0だ。ハサミ。うん、ついてきて。縛って。地元の人をもらうよ。よし、彼を連れてくるよ。その後、少しTAPブロックを行いますが、おそらく麻酔を和らげるだけの効果はないでしょう。針を戻して。実はここだったと思う。大量のエピネフリンを注入しました。あ、ちょっと待って。それなら大丈夫だと思います。ここで降りましょう。あのナンバーワンをもっと見せてくれる?もうやめておけ、あっ。そしてボニーも。この男も閉じる。古いストーマの場所かもしれません。もう一針。大丈夫です。針を戻すと、下から始めます。こいつらを閉じてから反対側に行け。ハサミ。大丈夫です。

第9章

さて、ここでいくつか言いたいことがある。今見てみると、ここで何かが起きたのがすぐにわかります。おそらく彼女の大腸切除術の最中に、腹壁が少し損傷したようなもので、そこからは触れません。Tバーグの逆に行ってもいいですか?もちろん、逆Tです。そしてこちら側は明らかにストーマがないので、みんなに見せるのが少し楽になるはずです。ボニーをください。ですので、これらのリトラクターはヘルニアの端に置く必要があり、ヘルニア嚢の中には置かれていません。今は自分が理解できたと思うところから始めようと思います。今は筋肉を見なければなりません。ご覧の通り、私は見て完全に確認するまで止まりません。脂肪が見えたらヘルニア嚢にいるので、もっと下に行かなければなりません。白いものが見えるなら、後部鞘にいるということで、まだその段階に達していません。それでは、これから上に向かいます。このファルチは、特に体重の重い人が多い方が苦労するもう一つの小さなコツです。私がやっていることは、すべてを下ろして、実際にすべての上に立って対処しなくて済むようにすることです。だから、私はただ放っておくんです。それは私の区切りの妨げになるからです。網の邪魔にならないようになる。それに、ちょっと聞くのも好きです。おそらく、議論のポイントの一つにBMIのカットオフなどがあるんです。もちろんこれはこの研究の一部であり、答えはわかっていません。でも、ここを見てみて、この女性は特に肥満じゃないし、皮膚の皮ひぶれも起こしてないよ。ですから、皮膚フラップを上げずに後筋空間で手術する場合、傷の重症化は、私たちが思っているほど大きな問題ではないと思います。これを片付けるよ、少しだけ勢いが残ってるから。そしてまた、見ているなら私はただ走るだけです。いや、それは違う。そう、その通りです。私はただこの線に乗っているだけです。そしてここで、前に何かが起こった。こっちは何かおかしい。だから、飛行機に忠実でいるようにします。コーチャーは持っていますか?さあ、それを取ってきてほしい。そこに一針ある。それを取って。重いシシ?もう一度やってみて。そこだ、ねじって外して。もう一つ重要なのは、これらの古い縫い目をすべて取り除くことです。はい、ここにはまだ続きがあります。でも君に露出をつけてやるよ。この男をそこに連れて行け。見たか?私は古いものをすべて取り除くことを強く支持しています。そして繰り返しますが、私は知っているものから未知のものへと線を進めていきます。コーッチャーをたくさんください。だから今またここに出て、緊張を探そうとします。そして、来たぞ。これらの神経の多くは腹横筋に少し後方枝を出します。それを取って、彼らが上がってくる。少し横方向に動けるよ。あれが裏枝みたいなものだろ。そして、十分に遠くに来たと分かったら、私の目印は肋骨で、そこにあります。そして、あれが上上腹部で、たぶんT7もここにあると思います。全部暴露したい。おそらく、そう、そこに神経が貫通しているのでしょう。ちょっとTバーグをやってもいい?そして繰り返しますが、もし本当にこの事件全体を聞いていたなら、私はずっとテーブルを動かしていました。これも体重の大きい人たちを助けるもう一つの方法です。重力に任せてください。なので、改めてランドマークに戻ります。さあ、私の、どうぞ、それを取って。さあ、これが私の弓状ラインだ。彼は、いや、下腹部を掴んで持ち上げるんだ。彼がそれを持ち上げるんだ。これが私の三角形の一つだってわかってる。下上腹部があり、おそらくT11、L1、そしてそれが私の線形半月形です。つまり、TARを始めるのに必要な横方向のポジションは十分にできているということです。ちょっとだけ、ちょっと...そうすれば暴きやすくなるだろう...ああ、何か血が出てる。そして時には、恥骨の上にいる限り移動できるので、回り込んでここに来て、二つの点をつなげるんです。そして今は、切開をそこまで伸ばさずに恥骨まで完全に届きました。これは治癒の視点にとって重要です。ここで何かが起きている。待つ。ちょっと待ってください。そう、あれだ。小さなクリップはありますか?この男が見えるか?さあ、小さなクリップで撮ってください。うん、反対側のやつちょうだい。そうですね。その下を一つくらいに入って。はい。もう一枚だけ自分の分を撮るよ。こういう話をさせてください。よし、今からリッチズを取ろう。

第10章

ここが下腹部で、こちらが肋間筋です。線をつけよう。その先端をしっかり拭き取ってもいい?ありがとうございます。例えば、弓状の線から始めると、そしてBovieでは深度コントロールも良いです。そして私はその緊張をかすめているだけなので、その限界まで行きたいのです。すぐにわかるよ。そして、ここで腹横筋がやってきます。たいていはそこに着いたらやめます。そしてここに来ますが、自分の解剖学はよく知っているので、今は筋膜横筋膜だけがわかります。そしてまた良い緊張感で。ちょっと待って、その場にいたいんだ。キットナーをください。この列に立ちたくない。このラインにいるのは、腸大肌にすぐ行けて戦いを避けられるからです。そこに私の腸大肌があり、後腹膜脂肪と戦わずに済むからです。それから少し上に上げて、ここにいる間にこの件を片付けます。これが私の丸靭帯になります。鼠径部ヘルニアがあれば治せる。それがそこにありました。そして、これが丸靭帯ですね。それは、ここにある下腹上腹部が見えるからわかるんだ。それは横方向に進むだけです。よし、これで下の部分は解決した。今度はTバーグを逆にできる?リバースTが出ます。でもここは、あまりたくさんやる必要はない。これは主に会陰部を閉じることに重点が置かれています。メッシュをもう一方側にチートして渡したいのです。つまり後部ラメラ、内斜筋です。それから横腹筋ができた。できるだけ横方向に働きたいです。そしてこれは多くの人を混乱させています。これが私がすごく強く引っ張っているダイアフラムですよね?あれはリブだ。ここにいないでほしい。あの筋肉の下にいなきゃいけないんだ。筋肉が下がってはいけない。右に伸ばすと、それが彼女の横隔膜です。あれは上がらなきゃ。これで見えるよね?下の3分の1を担当しました。今こそつながるんだ、この二つの点、これが横腹筋だ。すでに後方ラメラ、内斜筋を取ったところです。そして、もう少し外側に出て。そして、その二つを単純に結びつけることができます。そう、ボービーだ。はい、それだけです。自分の側全体を出してみるよ。もし必要なら下にいて、何か血が流れてるか見てみて、ボビー。よし。地元の人を使おう。こちらでタップブロックをやってみて。さて、ちょっとTバーグをやってもいい?実はね、知ってる?いいえ、大丈夫です。よし、この男を素早く回すぞ。

第11章

だから今は後鞘、後鞘があります。後部鞘の挿入部分を外すつもりです。こちらのTARに参加してください。何をしても、ここにはいつも少しだけ横隔膜が残っています。そして、これが見えるか?これは、これを飲まないとモルガーニヘルニアを作ってしまうという、ちょっとした余分な横隔膜のことです。はい、おそらくそうです。乾いたラップを見せてもらえますか?ちょっと見せて、もう手に入れてるかもしれない。この横隔膜は重要です。肋骨は上に出さなければなりません。この撤回が安全を可能にしているのです。こちらも同じ状況です。ダイアフラムが少し残っていて、それはいつもそこにあります。おっと、穴を開けてしまった、しまった。彼は3-0の大勝を取るだろう。さて、これがダイアフラムの10番のポイントです。右。横隔膜は全部上がってる。ちょっと待って。あの小さな白い部分、それが横隔膜の10番です。メッシュを隠せる。肋縁があります。海岸縁。もう少し。ちょっと待って、何かが起きてる。ちょうどそこに。デベーキーが必要かもしれません。掴め、それを掴め。そうですね。少し良くなったな。ちょっと見せて。正直、私も行きたくありませんし、それ以上はあまり必要ありません。ちょっと待って、血が出ていないか確認しよう。彼はそれを受け取る、ちょっと待って。大丈夫です。

第12章

よし、3-0で勝つ。ここに連れて行こう、ちょっと待って。排水口が2つある、30×30だ。大丈夫です。ここで使います。でも、繰り返しますが、それはかなりのことですが、40×50になるかもしれませんが、50×50ではないと思います。そして実際のところ、左側のこの辺は何もないし、中央線は大丈夫だから、ちょっとだけこっち側に少しだけ寄せてみようかな。大丈夫だと思う。翼をもう少し高くするよ、わかる?だから上部を切り落とします。俺は2-0をもらうよ。

第13章

だから今は内臓嚢全体が手に入った。この連中を全部排除しよう。君の味方には何もなかったと思う。ありますか。大丈夫です。見た目もかなり白いです。それに、他には何もない。そして、一番大事なことだよね?ボニー、これが簡単にまとまらなければTARはやってないって知ってるだろ、ボニー、そして2-0だって?それが本当の利点です。つまり、TARは本当にそのためであり、重要なのは後部鞘の閉鎖です。さあ、それを結んでください。これがこの作戦のアキレス腱です。もしこれが良い終わりでなく、これが崩れなければ、あなたは大変なことになります。よし、カウントしよう。引き上げろ。こっちの中には3-0のポップが必要かもしれない。そのうちわかります。ああ、ボニーともう一つ2-0をもらうよ。それからしばらくは大丈夫だ。ボニーは?いいえ、わかりました。そうだ、縛れ。もう一つのコツは、この青いタオルを苦い部分まで置いておくと、腸を破るリスクがないことです。そうですね。そしてあのコーチャーたち。このタオルを出すのを忘れないようにして。2-0が必要だったんだろ?1、2。そして、これは常に張力なく閉じるべきです。もし張りが強すぎると感じるなら、実際にはTARをしていないので調整が必要です。そう、縛れ。そう、そこだ、針が二本後ろに。2回目のチャンスがあるときに3-0のポップを見せてもらえますか?ここで何かがちょっと必要な気がするんだ。それで解決するかもしれません。はい、それはかなり良さそうです。大丈夫です。逆に向きたいの?こっちに向かう?はい、そうです。ああ、下の二人。待って、あそこに針が二本ある。もう一つコーチャーを2つ見せてもらえますか?そしてメッシュも。下の二人を取れる?そして、実際にそこに置く皮膚には塗らないでください。

第14章

さて、これは30×30のメッシュのパーツになります。ハサミをもらうよ。そして、上にこの子をキャッチするために少しだけトリミングして、うまくやってみます。この角を外すことで、私がやることはダイアフラムの内側をより強く叩けることです。あなたはトップ2を担当します。そして、うまくキャッチできるように羽ばたかせておきます。そして、もう経筋膜縫合は使っていません。大規模なランダム化比較試験を行いましたが、必要ないことが示されました。ただ、重要なのは多くの重複が必要だということです。だからこそ、かなり重複しているので、あなたには必要ないと感じています。はい、それは良いことです。そこにありますし、十分なカバレッジがあります。

第15章

よし、逆にTバーグに行ける?そう、ある...排水口が2つ。この件でサブQを下げたいですか?わからない。たぶん、見てみよう。その男をそこで押さえておけ。そう、まさにそこだ。シャーピーバック、もう一本排水をお願いします。ちょっと見せて、ちょっと盲目だったんだ。大丈夫だと思う。それに雨樋に排水口を2つ設置したんだ。もう一度、押し下げてください。あっちの方が見えるよ。カット。シャーピー。さて、Tバーグに行ってもいい?君のナンバーワンをもらうよ。君のスナップ写真全部。マジックの背中がある。そうですね。

第16章

もっとカットするかもしれません、様子を見ましょう。たぶんしません。わかりました、全部のスナップを撮ります。ナンバーワンをもらうよ。

第17章

それを手に入れました。そこでカット。それと、ちょっと小さいニードルドライバーをお願いします。次の縫い目で終わるから、ちょっと待って。はい、このステッチの後は変えます。彼女は大丈夫?はい、彼女は元気にしています。そして、これらの切開部をフィギュア・オブ・エイトで閉じるのが好きです。確かに多くの人が運営しています。ヘルニアの再発とは関係ないと思いますが、正しく行って置けば旅行はしないほうがいいと思います。そう、行け、カット。彼がスナップして下ろしたらすぐにカット。もし間を通さなければ、もう一針目を縫う。はい、次の作品の準備をしておいてね?それは切って準備できているはずだから、ああ、完璧だって感じでいい。次の車を積み込めるように、あと4枚必要だ。私は縫い目の間だけを行き来するのが好きです。そうすれば、傷に少し問題があった場合にメッシュを守ります。ランニングと比べて。物事はかなり早く緩みます。少し早い傷ですが、テーブルを水平にできますか?レベル?そうですね。他にどんな医療的なものがあるの?高血圧、脂質血症、糖尿病で、コントロールも悪い。大丈夫です。大丈夫です。はい、ちょっと見てみます。もうすぐ終わります。いいね。何時に皮膚を切った?私たちは知っていますか?10時05分。今何時?11時55分。そう、2時間だ。もう一針、針を戻す。彼女はタバコを吸いますか?見たことがないと思う。いいえ。大丈夫です。少なくとも彼女はそうはしない。じゃあ、ちょっと時間あるときにもう一つドレインを見せてもらえる?そうしましょう。もう一つサブQが必要だと思います。気に入りました。針を戻して。そして私にとっての利点は、こうやって引き上げると、ちょうどうまくやって全部手放せば、すべてが正しい位置に留まることです。君は上から始めて、僕は下からやる。カットの準備をしてください。もう一本ハサミをもらえますか?いいです。はい、あります。そしてここにハサミを置いて、はい。さあ行こう。重要な点の一つは、肥満患者に対して大規模な複雑なヘルニア修復を行っているのを目にすることです。ここには皮膚の皮がありません。また、私たちは皮膚フラップを作らないので、大きな皮膚フラップを伴う手術の場合はこの方法は当てはまらないと思います。そして、ヘルニア修復について話すとき、これまで行われてきた技術に分解しがちで、それが創傷の罹患率に大きな影響を与えていると思います。正直言って、何もカットしないかもしれないけど、彼女に3-0でこれをやってあげるかもしれない。もしそれを少し切る必要があるか知ってる?正直に言うと、私はそうしません。へそだけのままにしておきます。大丈夫、だって彼女はここにあまりフラップがないって分かってるから、もっとテンションをかけるだけだよ。排水口はありますか?

第18章

彼女は薄い皮膚のヘルニア嚢のようなものを持っていないので、私はやらないほうがいいと思います。私ならここに排水口を入れて、おへそを下に差し込むようにします。2-0のVicrylはありますか?こうやって行こう。2-0プロリーンをもらうよ。シャーピーを戻して。それから、この男を切ってみてはどうだ?肥満の人に排水管を残すという実験を一つしています。彼も一つ持っていくよ。これを切っていいよ、針を戻して。プロリーンの2-0ももう一つ持っていますか?はい。大丈夫です。カット、またプロリーン。ああ有難う。針を戻して。彼女も通路に乗せると思う。実は、腸の異常はあまりなかったんだ。ここで少し議論を呼ぶ一つだけ言いたいのは、この素材を排出すべきだったのかということです。正直に言うと、私はただの精液腫を受け入れています。下から入れようとすると面倒で、縫っているところでキャッチできるんです。ほとんどの場合、バインダーを着けているので、すぐに消えるでしょう。うん、いいね。

第19章

さて、皆さんがこの事件を楽しんでいただけたら嬉しいです。私たちが予想していた多くのユニークな課題が提示されたと思います。私にとって、複雑な腹部再建手術を見るときにみんなに学んでほしい重要なポイントの一つは、まず安全に入ることです。ですので、その動画を見て、腹壁のラインを追い、早期にファルシフォーム靭帯から腹膜腔に入ろうとせず、そのラインに沿って正中線を下に下ろし、横方向に進めていく方法を覚えてください。私にとって、腹壁再建のケースの多くは、ライン、つまり正中線、側線、そして切断線を整えることがテーマだからです。そうして設置できて、解剖の線がはっきり見えれば、血みどろの痕が減り、平面での解剖もずっとしやすくなります。それが一番だ。2つ目は、特に外側の欠損がある場合に腹壁を回り込む際のいくつかのコツです。そして、これからもそうなるでしょう腹壁の穴は限られ、通常は簡単に閉じられます。そして重要なのは、これまで話さなかったことですが、TARがどのように機能するかについて多くの研究を行ってきました。後筋外科で働く外科医にとって、なぜリリースを行っているのか、そしてそれが何を達成しているのかを理解することは非常に重要だと思います。後直筋鞘の解放は、正中線が再びまとまることを可能にします。後部鞘には何の効果もありません。後鞘の前進は後葉、内斜筋、そして腹横筋から行われます。その解剖、そして後腹膜で行う過程で、かなり大きな欠損がある場合、多くの人が同意するのはドメインの喪失だと思います。後鞘をほとんど緊張なく閉じることができ、はるかに安全な手術ができます。もう一つ重要な点は、手術中に後鞘が過度な緊張で閉じている場合、それはほとんどの場合、腹横筋の解放術を行っておらず、腹壁に埋もれているからです。そして最後に、広範囲に広範囲に大きなメッシュのパーツが使われています。通常、橋梁固定の状況でない限り経筋膜固定縫合は使いません。今回はそうではありませんでした。そして皮膚と皮下注射の管理に、ドレーンを入れました。それは今まさに私たちが研究しているテーマです。しかし、確かに厚い患者を扱うのはかなり難しいことがあります。そして最後に、これらの患者に対する期待値についてです。ほとんどの人は約3日間入院しています。通常、排水口は排出される前に排出されます。時々、サブQドレインがうまくいかないこともあります。今夜は液体食にします。明日は普通の食事にします。そして、先ほども言ったように、ほとんどの患者さんは3日目に自宅に帰宅します。それだけです。私たちが話した研究のいくつかと、それが手術などとどのように関連しているかをいくつか挙げます。まず最初に、私たちが行った発表された研究について、ライアン・エリスが第一著者です。ギータ・パブが主要な調査員でした。彼女はこの件の上級著者です。これは、筋膜を橋渡しせず、前筋膜が閉鎖され、すべて合成メッシュを用いた約325件の開放的複雑腹壁再建症例を対象にしました。半数は経筋膜固定縫合をし、半数はしませんでした。以前は縫合を強く推奨していましたが、実際には全く違いがありませんでした。興味深いことに、痛みにも違いはありませんでした。だから必要だと感じたら、入れても害はありません。しかしここ数年、前筋膜を閉じられる限り経筋膜縫合は行っていません。2つ目の研究は現在進行中の研究です。現在、手術の約3分の1が進んでおり、この患者さんも登録されています。これは術前最適化についての質問です。これは非常に微妙な議論です。はっきり言って、私たち全員が望むべきですし、良い医師である以上、患者が禁煙し、糖尿病をコントロールし、BMIを下げることが大切です。私はその点を議論するためにここにいるわけではありませんが、私たちはあまりにも厳格になり、厳しい基準を設けてしまい、私たちのグループは疑問を呈しています。 リスクがあまりにも高すぎて手術が安全でないと見なされた患者群に対して、手術を拒否しているのでしょうか?そして、その答えは本当のところわかっていません。肥満の糖尿病喫煙者を対象に手術を行うと、初期の創傷罹患率が高まることはかなり確実だと思います。しかし問題は、その創傷の重症化がメッシュ感染やヘルニアの再発を引き起こすのか、それとも単に軽度の問題で治療するだけなのか、ということです。そして、先ほども言ったように、そして動画でもご覧いただける通り、手術中は皮膚フラップを上げていません。そのため、多くの患者の創傷罹患率ははるかに低く、メッシュは筋肉の後ろにあります。この研究の目的は、理想的な医療的減量、ダイエット、運動、場合によっては薬剤を6ヶ月間行ったか、それとも患者に手術をして嵐を乗り切るかのどちらかを無作為化してから1年後に、どちらが最良の結果かを見極めることです。また、最適化を待つ間に緊急手術に何人が来るかを把握できます。もし手術だけで良くなったら、その人は体重を減らし、運動し、健康を取り戻すのでしょうか?そして、多くの人が考えていなかったもう一つの点は、肥満の糖尿病喫煙者に手術を拒否することで、そのグループの医療格差がはるかに大きいことを知っているということです。そして、そのグループの大多数は社会経済的地位が低い、または肉体労働をしていて、仕事に戻る必要があり、保険の問題もあることも分かっています。ですから、手術の機会を継続的に拒否し続けると、知らず知らずのうちに医療格差を悪化させてしまうかもしれません。リスクを理解し、また重要なリスクも理解しましょう。私は、血清腫は十分に意味がないと主張します。メッシュを使わない浅い手術部位の感染だけでは手術を否定するには不十分だと私は考えます。メッシュの感染、メッシュの除去、慢性的な問題、それは現実です。ヘルニアの再発率が高いのは現実です。これがこれらの研究で私たちが注目している点です。そして、これからも、どうなるか見てみましょう。