Ricostruzione complessiva della parete addominale con rilascio del trasverso dell'addome (TAR)

CAPITOLO 1

Ciao a tutti. Mi chiamo Michael Rosen. Sono professore di chirurgia al Lerner College of Medicine, presso la Cleveland Clinic. Sono il direttore del nostro Centro per la Salute del Nucleo Addominale della Cleveland Clinic. In quel ruolo, svolgo molta ricostruzione complessa della parete addominale, e oggi parlerò di un caso che faremo più avanti, che penso soddisfi i criteri per una ricostruzione complessa e impegnativa della parete addominale, e passeremo in rassegna un po' la storia del paziente e cosa cerchiamo in queste persone. Bene, oggi parleremo di un caso che è un caso difficile per la ricostruzione della parete addominale. Questo è un paziente di 51 anni con un BMI di 43. Ha una storia chirurgica complessa che è iniziata con una riparazione di un'ernia ventrale in laparoscopio, poi si è ripresentata, e da allora ha subito tre operazioni di ernia. Nel 2017 ha tentato una riparazione robotica in cui c'era stata una lesione intestinale mancata che alla fine ha richiesto una riesplorazione d'emergenza, una colostomia, addome aperto, che alla fine è guarita con intenzione secondaria. L'ho vista circa un anno e mezzo fa. E, cosa importante, in questi pazienti con stomi, grandi ernie, discutiamo sia dell'operazione a una fase che di una a più fasi, e dato quanto sarebbe stata complessa questa operazione, abbiamo scelto di eseguire una riparazione in più fasi. Circa 10 mesi fa, da uno dei miei partner colorettali, ha fatto rimuovere la stomia, una reanastomosi e una riparazione primaria di tutte le sue ernie. Lei guarì da tutto questo. Durante quell'operazione ha anche subito una resezione dell'intestino tenue con anastomosi primaria. Quindi ha guarito tutto e ora si presenta per la sua definitiva ricostruzione della parete addominale. Una delle sfide è la sua obesità, e la vedrete nell'operazione e in alcuni dei consigli e trucchi che usiamo per affrontarla. Con un IMC di 43, è in uno dei nostri studi in questo momento per stabilire sei mesi di ottimizzazione preoperatoria o intervento preliminare, cosa sia la migliore, e è stata randomizzata all'intervento frontale, quindi è parte del motivo per cui stiamo andando a operare nel suo stato attuale. Quindi solo per prendersi qualche minuto e guardare la sua TAC. Questa è stata una TAC di circa un mese fa e, cosa importante, è avvenuta dopo la rimozione della stomia, e si vede che partendo dall'alto si vede che ha una parete addominale piuttosto spessa e poi si possono vedere che le ernie iniziano nella parte superiore dell'addome. Ha una componente mediana, curiosamente, e penso che la vedremo in sala operatoria, e alla parete addominale laterale destra della linea semilunare, ha un difetto di spessore completo con l'obliquo esterno separato dall'addome interno e trasverso, il che creerà problemi intra-addominali difficili da gestire sul lato. Penso che questo sia stato durante il porting ridotto per il robot. Altrimenti questo è un aspetto comune che vediamo nei pazienti che hanno già avuto una separazione dei componenti, dove forse c'è stata qualche identificazione errata, ma si vede che la sfida è che questo si trova proprio sulla linea semilunare sul lato destro, e poi, quando si scende, di nuovo un difetto della linea mediana, e vedrete che questo è il suo vecchio sito stomico all'interno del retto. Ha anche un'ernia qui con parecchio intestino tenue al di fuori di essa, e poi l'ernia continua verso il basso addome intorno all'ombelico e il bacino è abbastanza intatto. Quindi, ancora una volta, questa TAC mette in evidenza alcune sfide uniche, e mi piace sempre sottolineare che c'è molto entusiasmo per le procedure TAR e la ricostruzione della parete addominale, ma penso che questo caso metta in evidenza il tipo di caso in cui queste operazioni dovrebbero essere eseguite, non per le ernie piccole di routine perché si tratta di grandi dissezione e speriamo di poterle dimostrare in sala operatoria. C'è molta possibilità di perdersi. Ci sono molte complicazioni che possono sorgere tentando queste operazioni, quindi le teniamo davvero per difetti complessi e grandi come puoi vedere qui. E ancora una volta le difficoltà di grandi difetti sul lato all'interno del muscolo retto e poi in particolare difetti nella parete addominale laterale. Per non parlare delle difficoltà dell'obesità che comportano la riparazione delle ernie. Con questo, porteremo questo paziente in sala operatoria, pianificando una ricostruzione formale della parete addominale. E per me, i passaggi saranno un'incisione mediana, entrare, rimuovere tutto il tessuto cicatriziale su tutta la parete addominale anteriore. Di solito ho intenzione di lisare tutte le aderenze, ma può essere una decisione in tempo reale. Preferisco assicurarmi che non ci sia un'area non dissezionata che potrebbe causare un'ostruzione intestinale in futuro, soprattutto quando sto posizionando pezzi grandi di rete. E poi gran parte di questo consisterà nel mettere in evidenza la parete addominale con il presupposto di base di aggirare difetti laterali da noti a sconosciuti e cercare di circondare il nemico senza andare proprio dove i difetti saranno più difficili. Un'altra cosa fondamentale che faccio di solito in questi casi, i difetti laterali, è che di solito non reseziono la sacca erniaca. Chiudo da sotto. E anche se potrebbe esserci la possibilità di un seroma, rimuovere quella sacco erniaco è molto difficile attraverso queste piccole incisioni. E poi un'altra cosa fondamentale, soprattutto quando si operano pazienti diabetici obesi, è che, e credo vedrete in sala operatoria, spero che non faccio alcun lembo cutaneo, e penso che questo sia un punto davvero fondamentale per i casi complessi perché quando operi su questi pazienti, useremo la rete sintetica. Se cerchi di rendere la pelle perfetta in un'operazione, rischi davvero più morbilità della ferita perché spesso comporta indebolire la pelle, tende a causare un'ischemia. Per me, dico a tutti questi pazienti: chiuderemo la tua pelle il più possibile. Un anno dopo, se non sei soddisfatto, puoi sempre fare una revisione con la chirurgia plastica. Ma per me, davvero fondamentale, soprattutto quando opero pazienti diabetici obesi e fumatori, niente le fiamme cutanee se possibile.

CAPITOLO 2

Ok, prima di tutto, toglieremo la vecchia incisione. Noi sempre- Oh, il nostro Bovie è...? Stiamo per rimuovere la vecchia incisione, e penso che una delle cose delle ernie complesse sia che devi fare un'incisione abbastanza grande per poter fare l'operazione. Ed è anche qui che le persone possono fare un'enterotomia perché finiscono per entrare nelle sacche erniche, come si vede, stiamo costantemente tirando su e restando proprio sotto quella pelle. Qui molte persone vanno a fondo con il Bovie e poi finiscono per entrare in quel sacco erniario in modo incontrollato. E poi l'altra parte è che si operi su molti diabetici. Sono un grande fan del taglio, lascia il bianco, come vedi non svuota troppo, poi prendi il bianco con il taglio e poi tutto il resto con il coagulante, così eviti di bruciare la pelle. Va bene, lasciamo perdere. Proviamo a salire qui se possiamo. E solleva. Sta arrivando il mio sacco erniario sul campo, quindi voglio stare sopra di quello. E ora puoi vedere che c'è la fascia. Quindi porta la fascia proprio fino al sacco dell'ernia proprio lì. E poi, solo sollevando, questo è un modo importante per entrare in una pancia operativa e se guardi, vedrò il grasso proprio sotto di me. È falciforme. e penso che qui sia dove molte persone commettono errori, Kochler. Quello che cercano di fare è entrare in quel falciforme. Soprattutto in pazienti pesanti come questo, è quasi impossibile. Quindi lui resisterà, io prendo DeBakes Metz. E poi, ci sarà una fila qui se ti prendi un attimo. Non mi preoccuperò nemmeno di entrare. E una volta che lo riduco un po', e qui è dove anche le persone si mettono nei guai, è questo sacco ernico. Potrebbe esserci dell'intestino che arriva proprio qui, quindi devi stare molto attento a non prendere il bordo dell'intestino quando scendi qui. Quindi, per quanto posso vedere e sentire. E poi semplicemente, uno resta acceso, afferra, a centimetri dal buco, si apre, e poi continuo a lungo la linea. E ancora, se guardi e questo è un buon modo per entrare in qualsiasi stomaco reoperatorio, vedo questa linea quindi quella ernia deve uscire, e tutto quello che faccio è restare sulla linea e non preoccuparmi minimamente dell'intestino. Questa è solo un'analisi di quella linea. Ecco, proprio qui c'è la linea. E ancora, tutto quello che devo fare è restare su quella linea e ora inizieremo a entrare. Come puoi vedere, giusto, c'è un'ernia. Ma di nuovo, non devo nemmeno preoccuparmi di questo. Per me, finché vedo la mia linea, sono al sicuro. E ora saremo nell'ernia. E valgono le stesse regole, a un centimetro dalla V, io vado qui, lui va là. E ancora, se guardi soltanto, ci sarà costantemente una fila per me. Questa è la mia frase. Quella linea è sempre lì. Se c'è disordine, c'è una linea, non importa. Quindi per me, in questo momento non mi importa affatto dell'intestino, finché vedo la linea, va bene. Sì, DeBakey, e questo è stato un po' come partire dalla linea, prezzo da pagare per questo. Tonsilla, e parità 2-0. Quindi ora siamo nell'ernia, ma di nuovo, come noti, non ci sono stati sforzi per entrare nella pancia. Si tratta solo di aprire la linea mediana. Prendi proprio lì. E di nuovo, stessa cosa, restando proprio sulla mia linea. E l'altro piccolo trucco è non farsi distrarre andando di lato. È lì che molte persone, un altro punto dove si fanno enerotomie cercano di mettersi di lato perché non abbiamo ancora l'esposizione per quello. Quindi dobbiamo solo restare fedeli al nostro piano originale e abbassare la linea mediana. Ok, e poi, mi piace evitare, ecco perché ho smesso di togliere la pelle, facendo troppo oltre qui finché non so di essere al sicuro sotto. Appena entro nel buco, cambio. Tira indietro, sì. Uh huh. E solleva con tutto quello che hai. E penso che vedrete che stiamo per arrivare ora che siamo chiaramente nella pancia. Ho altre ernie qui. E tutto questo è roba di ernia. Ora sono al sicuro, ma vedi proprio qui dove stiamo facendo la pelle, se inizi a ronzare qui, entrerai nell'intestino. Pulisci la mia punta per un attimo. Tira. Ok, ho un po' di intestino proprio qui. Nessun intestino proprio lì. E penso che, per scopi video, entrare in un intervento di intervento reoperatorio della pancia durante un intervento di ernia sia una delle abilità più sottovalutate. Ma se fai molte enerotomie, sei davvero limitato in ciò che puoi offrire, quindi saper ridurre le aderenze è fondamentale e semplicemente entrare in sicurezza. Va bene, tutto sembra a posto e si vede quanto è sottile. Ecco perché ho smesso di togliere quella pelle. Vedremo la TAC più tardi, ma sapevo che sarebbe stata slea. Non volevo rischiare di fare un'enterotomia prima di andare. L'altro aspetto chiave che penso, soprattutto nella chirurgia aperta, che è poco apprezzata, è usare il tavolo a tuo vantaggio. Quindi vedrai che lo cambierò più volte. Potremmo andare a T-Berg? Quindi userò la posizione del tavolo per aiutarmi. Bene, grazie, tavolo su. E qui ci è rimasto un po' di intestino. Bene, grazie. Posso vedere una lama da 15, per favore? A volte, quando è davvero bloccato, trovo semplicemente più facile usare un coltello. Devi usare la parte grassa della lama, e di nuovo, seguo quella frase. Non sto pensando a questo intestino, sto pensando a questa linea. Se vedo quella linea, posso tagliare. Se non riesco a vedere quella linea, non posso tagliare. Quindi, per me, l'intestino non significa nulla. O vedo una linea e taglio oppure mi fermo e riposiziono la mia retrazione. No, no. Aspetta un attimo. E di nuovo, giusto, c'è l'intestino proprio lì, ma non sono preoccupato per quell'intestino perché vedo questa linea, quindi è sicuro tagliare. Mhm. E ancora una volta molte persone qui sarebbero un po' fissate. Posso vedere un DeBakey? Sull'intestino. Per me è irrilevante. Sì. Posso avere un DeBakey? Va bene, tieni lì. Rispondi con il coltello. Ora che ho fatto qualche progresso, mi aprirò su questo. E tutto questo per me riguarda soprattutto la lotta per la perfetta esposizione, senza fare mosse per frustrazione. Posso vedere un altro Kocher, per favore? Proprio lì. Riprendo la lama 15, per favore. Sì, poi muovendola verso il basso verso destra, ho preso la mia linea e tutto quello che faccio è camminare su quella linea con questa mano che mi dà esposizione. Così non mi perdo nei piani grassi, lavoro solo lungo la linea. E qui abbiamo un piccolo colpo di intestino. E poi, come altro consiglio, se inizi a rimuovere la sacca ernica, la situazione diventa incredibilmente complicata. Quindi vuoi davvero lottare per essere nel piano giusto, non nel piano facile. E la maggior parte delle persone, mentre guardo fare questo, il problema più grande è che non danno abbastanza ritratti perché hanno paura di strappare qualcosa. Arriva proprio qui. Ma sto controllando l'intestino, giusto? Sto guardando, assicurandomi di stare bene, tirando un po' più forte e sono al sicuro. E di nuovo torno alla mia linea, giusto? Coltello indietro, quindi la nostra ernia finisce qui, quindi dovremo sicuramente aprire tutto. Puoi lasciar andare quei ragazzi, grazie. Un'altra cosa importante, questa signora ha un BMI alto. Lei è coinvolta nello studio in cui abbiamo randomizzato le persone per una perdita di peso medica per sei mesi o per un intervento chirurgico iniziale se il tuo BMI è da 40 a 55 e lei è stata randomizzata per l'intervento frontale, quindi credo che abbia un BMI di circa 43. Quindi, un paio di piccoli trucchi per gestire pazienti più pesanti. Vede, porterò questo fino al fondo della sua ernia qui. Ma tutto questo grasso in eccesso qui, non allungherò l'incisione e a nessun costo non lo farò nella piega perché è lì che si trovano i problemi di guarigione. Sì, lascia che apra questo tizio e dovremmo andare bene. Ok, ora ho completato il primo passo, cioè abbassare la linea mediana. Ora ci spostiamo. Tieni questo tizio lì. Se potessi prendere questo qui.

CAPITOLO 3

Quindi ora mi farò strada verso il lato facendo scendere prima la linea mediana, quindi la linea uno era la linea mediana, la linea due... Quindi questa è quell'ernia di lato. Lo vedrai dopo. Questo è nel nostro vecchio sito di stomia. Ho un sacco di intestino bloccato lì sopra. Probabilmente avrò bisogno di quel coltello di nuovo. Quindi, ancora una volta, non voglio deviare. Se non vedo la mia linea, mi fermo. No, ok, va bene. Sì. Giusto, quindi di nuovo, torno sempre a, posso sempre trovare una linea. Per me, cambierò la mia ritrattazione, non solo tagliare, giusto? Quindi non mi piace. Sto bene lì, taglio. E a proposito, questo è un buon esempio di ernie. Le grandi ernie all'interno delle ernie possono comunque ostruire. Si vede che probabilmente qui era dove aveva tutti i suoi sintomi. Quindi, anche se ha un'ernia gigantesca, ha una piccola ernia all'interno di quell'ernia e questo può comunque metterti nei guai. Si vede che aveva un po' di liquido lassù, probabilmente incarcerata a intermittenza. Quindi, di nuovo, giusto, continuerò a insistere su quella battuta. C'è sempre una linea. Se potessi insegnare una cosa a qualche chirurgo generale, sarebbe lottare più duramente per quella linea. Non mollare, un altro Kocher? Quindi, di nuovo, giusto, non ho una grande esposizione, non ho una buona trazione. Quindi quello che farò è spostare questo retrattore verso il basso. Sì, puoi portare quel tipo da questa parte. E continuerò a lottare per ogni piccolo passo così da poter vedere la linea. Ecco la mia linea. E ancora, sai, molte persone in questo momento direbbero, oh, l'intestino è proprio lì. Ma quell'intestino non significa niente per me perché finché vedo la mia linea sono al sicuro, e qui non riesco a vederla bene, quindi... Alzatevi. Sento che ha avuto un'altra ernia. Sì, più laterale. O era quello con cui abbiamo appena avuto a che fare? Vedremo. Quello è l'esterno, quello che attraversa tutto questo. Penso che quello debba essere lassù. Scambieremo le posizioni del tavolo. Pensi che sia tutto? No, non credo. Penso che quello fosse il suo vecchio sito di stomia. Va bene. E un altro aspetto molto importante qui è di non abboccare e non andare nel retroperitoneo. Quindi, quando si fa questa dissezione bisogna assicurarsi di evitare il retroperitoneo perché è lì che dobbiamo essere per il TAR. Molte volte nel colorettale, l'insegnamento è di lasciare un po' di parete addominale sull'ernia ma non funziona - né sull'intestino - che per noi non funziona. Possiamo andare a T-Berg al contrario ora, per favore? Possiamo fare il T-Berg inverso? Assolutamente. Grazie ragazzi. Sì, in realtà c'è un'altra ernia che si può esprimere qui. Oh cielo. Oh, è davvero fuori dal genere. Bene, tavolo giù. Tavolo giù. Un'altra cosa che mi chiedono sempre è: dovrei usare il Bovie o il coltello? E non importa molto, purché lavori sulla linea. Quindi, proprio qui, giusto? Come se ci fosse una tentazione, attraversa tutto questo. Ma non lo accetto. Vado a cercare la mia linea e rimarrò fedele alla mia. E vedi, quella è muscolo, quindi non può essere la linea, ma proprio qui c'è. Va bene. E ora cosa mi resta? Abbiamo questa ernia molto lontano oltre la linea semilunaris, che sembra che sarà difficile. Spesso c'è un piccolo bordo intorno alle ernie, e se riesci a superarlo, puoi farlo cadere tutto. Sì, mano dentro. Uh huh. Ancora una volta, cercherò di restare fedele a quella linea se riesco a vederla. Sì. E c'è questa piccola crosta proprio ai bordi. Uh huh, solleva, solleva, ecco fatto. E ancora, non barerò comunque, voglio la mia battuta. Quindi, se guardi qui fuori, lasciamo andare questo. Quindi è questo che renderà questa un'ernia difficile, giusto? Se hai il fegato, questo difetto è molto lontano. Questo è nel vecchio sito di stomia. Onestamente non capisco perché abbia un difetto qui. Non ha incisioni. Non so cosa sia questo, non ha mai avuto un coley aperto. Questa è un po' strana. Qualcosa è successo lì durante uno dei suoi interventi. Parleremo di tutti gli interventi che ha subito più tardi, ma è successo qualcosa. Quindi lo capiremo più tardi. Bene, ora andiamo avanti a distruggere l'altro lato. Continua. Guastafeste. Potresti semplicemente controllare se scivola davvero. Penso che tu abbia capito che questo è un buon esempio. Vedi, lo sta facendo male perché non vede una linea, quindi la linea è laggiù. Vedi, sei disposto a sfogliare le cose senza vedere la fila. Rende solo tutto un po' meno pulito. Questa è la tua battuta? Tira, tira, vedi che non stai tirando abbastanza forte. Ecco perché non si vede la linea. Ok. In realtà sembra piuttosto buono. Tutto intorno a me, mi piace.

CAPITOLO 4

Ok, e poi per me, soprattutto per qualsiasi cosa complicata, di solito faccio l'analisi intestinale. Questa è la sua rimozione della stoma in cui ha un'anastomosi da ileo a colon trasverso. Tutto quell'intestino sembra a posto. Non so se sia necessario lisare tutte le aderenze, ma sai, quando metto un grosso pezzo di rete e cose del genere, è la mia preferenza farlo. Spesso si trovano cose. Non esagererò, ma sai, questo è un buon esempio. Se non guardi questo, non lo capirai, quindi... Dovrebbe essere solo spazzatura per il retroperitoneo. E ancora, se devi fare qualcosa di complesso sulla parete addominale, è fondamentale - non può esserci nulla, e questo è che anche lei ha subito una resezione dell'intestino tenue durante una delle sue ernie, quindi è così. Oh no, scusa, sono solo andato indietro. Sì. Per me, se fai lavori complessi sulle pareti di addominali, devi esserne sicuro al cento per cento. Questa è la sua vecchia anastomosi proprio qui. Sì, che l'intestino va bene. Non ci possono essere dubbi. Se c'è un dubbio, devi fermarti perché hai solo una possibilità per questi, quindi devi davvero essere un buon chirurgo gastroenterologo prima. E tra poco metteremo l'asciugamano blu. Ma questo entra, significando che non c'è alcun problema con la parete degli addominali. Intendo per l'intestino. Altrimenti non lo metterei. Questo è il punto dove probabilmente era ostruita. Un po' di qualcosa lì. Hai 3-0 Pops? E farò ogni piccolo serosal, qualsiasi cosa. Quindi vedi, abbiamo qualcosa di interessante. E per me, ogni volta che chiudo una cosa sierosa - un'altra maglia - inizio da un'estremità, ottengo quell'angolo. Ops. Prendo l'angolo successivo. Quindi è un po' come un'anastomosi. È tutto allineato. Un altro punto. Forse altri due. Ancora uno. Ok, prendi l'angolo, giusto? Poi prendo, ti darò tutto il resto quando arriva. Cinque lanci in questo, ok? Ok. Li taglieremo tutti alla fine. Mhm, ti insegno un trucco su come tagliarli. Avrai ragione ogni volta se scivoli giù, giri di 90 gradi. Sarà proprio il momento giusto... È difficile dal tuo punto di vista essere lontano dal campo. Penso che sia stato solo... Per farlo perfettamente. Metz. Uh huh. Assicurati che stiamo bene. Sì, c'è un legamento, Treitz. Ok. Va bene. Possiamo vedere - che ne dici di una tonsilla veloce? Posso ottenere un pareggio 2-0? Facciamolo, un'altra tonsilla. Metti una tonsilla proprio lì. Parità 2-0. Ok, ora vediamo se ce l'abbiamo fatta. Mhm, devi scivolare giù, sì. Devi girarti dall'altra parte. Ora prenderemo sei Kocher. No, avevi ragione, venendo da quella parte, gira. Sì. È questo di cui siamo andati un po'.

CAPITOLO 5

Ok, un sacco di Kocher, per favore. Uh huh. Va bene, ecco. Prendo io questi due, tu prendi quello. Prendiamo un altro Kocher, per favore. Prenderai i due ultimi. Un altro Kocher. Ancora uno. E un asciugamano blu bagnato, per favore. Va bene, e quel tipo lo farà, oh mamma. Solo, ops, no, va tutto bene. Ok. E questo è importante per far uscire tutto dal campo così da essere al sicuro. Stiamo operando il... E questo, tra l'altro, per qualche motivo, è qualcosa che le persone semplicemente non riescono a replicare. Quindi, se noti che sto rimettendo il pollice qui e lo spingo dentro con le dita così non sposto semplicemente l'asciugamano intero. È una cosa piccola, ma se questo asciugamano non è lì dentro, allora ci sono intestini che frugano nel campo e questo lo rende pericoloso, quindi è davvero meglio prendersi un attimo. Ok, ora, oh stai bene, cambiamolo. Puoi uscire con quello, cambialo proprio qui. Sì. Ok, prendo un righello per favore. Misuriamo dal punto più largo, che sarà, solleva un po', dovrebbe essere questo tipo molto lontano qui. No, vieni, solleva, è qui fuori. Ecco fatto. Saranno 15. 22 per 28. Ok. Lui prenderà il posto di Bookwalter, io prenderò tutti i tuoi Lahey.

CAPITOLO 6

Possiamo andare a T-berg, per favore? Questo mostra che ti piacciono le difficoltà di base di avere un'ernia attraverso il muscolo retto. Abbiamo un'ernia alla linea semilunaris. Quindi queste saranno tutte difficoltà intrinseche con la chirurgia retromuscolare, con incisioni laterali e simili. Quindi, principi di base, primo, inizio da questo. E qui devo assicurarmi di essere nello spazio retromuscolare, così non posso progredire finché non vedo muscoli. Quindi vedi proprio lì? È indispensabile. Devo vedere il muscolo retto. Non puoi, spesso la gente pensa oh, oh, e questi agganci devono essere al limite. Molte volte la gente mette le pinze nella sacca ernia e quello che succede è che non vedono muscoli e pensano di essere in tutto quel grasso perché sono nella sacca ernica. Quindi, sai, tutti hanno un muscolo retto a meno che non sia sparito. Quindi molte volte la gente dice, oh, non c'era. Più spesso che no, probabilmente sei semplicemente nel posto sbagliato. Quindi salgo e seguo questa linea, giusto? Questa è la mia linea alba, e mi terrò proprio su di essa, passando da nota a sconosciuta. Fammi pulire quella punta. E di nuovo, vedi, devo restare fedele al mio aereo e mi adatterò a questo piccolo punto. Sarebbe la stessa cosa, tra l'altro, se ci fosse uno stoma proprio qui, è così che facciamo. Penso che più avanti questa settimana ne faremo uno ma, e di nuovo, vedi, sto restando proprio sulla mia linea qui perché ho bisogno che tutto questo venga chiuso. Qui puoi vedere che ho un piccolo buco ma non è un grosso problema. Ne parlerò più tardi. E sto rimanendo molto fedele a questa frase. Molte persone qui iniziano a scendere in basso. Non voglio farlo ancora perché ho bisogno di tutto questo, soprattutto nel caso mi trovassi in una brutta situazione di buco laterale. Quella è la mia guaina posteriore, scende. Altri Kocher. Prenderemo tutti i Kocher che hai. Quindi ora ho le mie tracce e le contro-tracce. È tutto quello che ottengo. Ancora una volta, è un po' importante, questa mano mantiene tutto ben disteso, e mi fermerò proprio in questo piccolo punto. E vedrete che arriva l'epigastrica, proprio qui, e so che la mia linea semilunaris è appena un centimetro oltre quello, quindi se si innesta qui e si solleva. Puoi vedere proprio lì l'epigastrico, proprio qui. E sì, arrivano i nervi. Proprio lì sotto. Ecco il coraggio. Ecco, vedi, proprio qui, e questo piccolo lì. Quindi cercherò di aggirare me stesso qui. Ecco il mio coraggio proprio lì. Lo vedo bene. E io sono proprio accanto a questo tizio. Quindi ora arriverò in cima. E se noti che i miei principi di ricostruzione del muro AB sono circondare il nemico, giusto? Tipo cose tipo chirurgia 101. Quindi non mi ossessionerò su quell'unica zona difficile. Farò tutto il resto prima e ci tornerò più avanti. Possiamo appiattire il tavolo, per favore? Appiattire il tavolo? Sì. Ok, sì, nessun problema. Che ne dici di un piccolo T-Berg al contrario? E qui cercherò altri due punti di riferimento. Saranno le costole e l'epigastrico superiore. Ecco che arriva, la costola è proprio qui. Appena passato, che nervo. Probabilmente è T7 proprio qui, e il super epigastrico è proprio lì. Te la farò vedere meglio quando cambieremo la nostra ritrattazione. E voglio essere, un altro aspetto delle pareti addominali, devo essere il più laterale possibile senza tagliare i nervi, perché è così che si fanno meno buchi. Quindi probabilmente ecco quell'altra ernia. Ecco i miei nervi proprio qui. Devi vederlo, si spera. Questo è un nervo del transverso dell'addome. Lo porterò io. Ma questi sono nervi al retto, che voglio che manteniamo. Quindi ora l'ho un po' imparato. Qui, molte volte la gente cerca di resezionare tutta questa sacca ernica. Non credo valga la pena farlo perché puoi sempre chiudere questo. Quindi quello che farò è semplicemente fare un buco. Hai due Vicryl 3-0 non-pop? E se ci fosse una stoma proprio qui, così facciamo i parastomi, giusto? Basta fare un foro, vederlo e aggirarlo, poi collegare i miei piani. Addio al mio coraggio, giusto? Vedi, ecco il mio nervo, ecco il mio epigastrico inferiore. Tieni su quello proprio lì. Aspetta un attimo. Vedi, questo è un punto di riferimento, vero? Questo è un triangolo, epigastrico inferiore, probabilmente T11 forse. E poi linea semilunaris è proprio lì, e basta.

CAPITOLO 7

Quindi, puoi tenere questo tizio lì? Sì. Terrò questi ragazzi, ecco tutti i miei punti di riferimento. Proprio questo. Questa è la mia linea arcuata. Quindi so che se inizio appena sopra la linea arcuata, c'è l'epigastrico inferiore e gli intercostali sono proprio qui. Linea semilunaris è proprio lì. Voglio essere proprio davanti, e so che qui prenderò la lamella posteriore e la fascia trasversa dell'addome, e poi sotto la linea arcuata è solo la fascia trasversale. E vedrai, lo prendo qui. E poi, man mano che salo, inizierai a vedere la pancia muscolare e, ancora una volta, cosa importante, rimango su una linea il più possibile vicino all'aspetto laterale. E vedrai che quando vedrò la pancia muscolosa, smetterò. Ecco il muscolo addome, quindi la lamella posteriore è proprio qui. Probabilmente è proprio l'ernia lì. E una volta che ho preso quello, posso partire e ci saranno due aerei di cui ci piace parlare, e molto di questo dipende da una buona tensione. Quindi, se guardi indietro, qui c'è l'aereo che la maggior parte delle persone vuole prendere, ma tutto questo grasso. Posso vedere un Kittner? Tutto questo grasso, quell'aereo ti porterà dietro il psoas. Quindi se vengo qui e c'è una piccola differenza, ma questo piano qui lascia tutto quel grasso, arriva proprio sul peritoneo e poi mi porta direttamente al psoas lì. E così si evita tutto quel grasso e tutto ciò che ne deriva. Quindi, di nuovo, possiamo un po' parlare di un po'. Mi farò strada per trovare quella ernia laterale. Prenderò un pad per il braccio e mi darò una zona di atterraggio. Ok, ora ho finito tutto il terzo inferiore. Chiudo tra un attimo. Possiamo tornare al contrario con T-Berg? Ora salgo e cercherò di circondare questo punto. Quindi, solo per una rapida recensione, la mia ernia, come ho detto, è proprio lì, ok? Quindi sono proprio accanto. Ora salgo fino alla parte superiore. Puoi sistemare le luci? E qui prendiamo la lamella posteriore dell'obliquo interno, ed è importante perché vedrete anche l'avanzamento che si ottiene anche sul retro. E quella è l'ernia. Posso semplicemente togliere la lamella posteriore. E poi, chiamiamo questa piccola area del fat pad di pabu. È sempre lì. C'è una piccola zona grassa proprio davanti alla costola, che è proprio qui. E se resti proprio su questo... Poi puoi scendere dritto. E questo sarà il diaframma proprio qui. Quindi proprio lì c'è il diaframma sotto la costola, e tornerò su quel punto. E ancora, se potessi davvero riassumere quello che abbiamo fatto qui, è accerchiare il nemico, giusto? È solo la base dell'intervento per non preoccuparsi così tanto di questo punto che sarà difficile e affronteremo la cosa da ogni lato. E poi ci sono una specie di due aerei qui. Entrambe le opzioni vanno bene. Puoi essere nella pretransversalis o nel preperitoneale. Se è sottile, vado con il pretransversalis. Penso che sia un po' più sanguinoso se fai così. Ma se non lo è, resterò preperitoneale. Ora lavorerò indietro di tutto e se lo faccio nel modo giusto, dovrei riuscire a tornare qui e stare dove c'era la mia spugna e ora posso semplicemente tornare su la parte difficile con le dita in giro, perché uno dei problemi in cui la gente si mette, quello che vediamo spesso è, Proprio qui, perché la gente ha paura di fare buchi. Vanno in questa direzione e arrivano nella parete addominale laterale e peggiorano un po' questi difetti. E ancora, non mi preoccupo troppo del vuoto, lo accetto semplicemente. Ecco il buco. Cerco di limitarlo, ma ci sarà un buco lì e non cerco di tirare fuori tutto il sacco ernico. Lo trovo quasi impossibile. Le persone sviluppano i seromi. Fa parte del problema. Chiuderò questo più tardi. E ora si vede un po' bene. Nel nostro piano preperitoneale, avremo una mesh ben dietro questo difetto laterale, e in realtà questa è una bella foto. Quello è il tuo obliquo esterno. Possiamo mettere la aspirazione? Non riuscirò a sistemare questo, non davvero, eh. Forse lo prenderò in questo. Sì, quello è il nostro obliquo esterno, una sorta di addomine trasverso. Qualcuno ha fatto qualcosa qui dietro e si è perso parecchio. Ecco tutto, ecco il tuo diaframma. Avrai un'ottima copertura, puoi vedere il psoas proprio qui. Qualcosa sanguina? Non credo. Bene, ora guardiamo qui giù un attimo. Sì, va bene. Non proprio quanto siamo davvero giù, ad essere onesti. Qui ne facciamo un po' nel bacino per adattare la nostra rete. Puliscimi quella puntata. Ecco che arriva il suo legamento rotondo. Prenderemo grandi caricatori. Fammi vedere prima a loro. Ecco il tuo legamento rotondo. Vai pure, sì. Un altro clip. Quindi epigastrico inferiore, legamento rotondo. Ok, è abbastanza buono. Ah sì, ho capito, lascia perdere per un attimo. Lo taglio, o...? Onestamente non so se sia clipabile. È proprio nel muro degli addominali. Così.

CAPITOLO 8

Ok, posso vedere alcuni di quei numeri uno e un Kocher lungo. In realtà penso che lo farò con un Kocher lungo qui. Terrò la mano lì. Prenderò un obliquo esterno, e questo, penso che chiuderemo così. Tu prendi così, io prendo i numeri uno. Quindi chiuderemo tutti questi difetti lateralmente. Questi sono solo i PDS numero uno. Sì, scatta quello. Prendo un altro punto. E uscite dall'angolo adesso. Portalo così. Mhm. Ok, puoi andare via così. Sì, puoi tagliare quell'ago. Vai avanti, pareggia quello. Puoi partire dal basso, sì. Prenderò la locale dopo. Stretto, stretto. Forbici. Forbici? Hai 3-0 non-pop? Vai avanti e prendi uno di quei tipi. Fammi vedere cosa abbiamo qui. Tieni quel tipo lì per me. Ora chiuderemo con un Vicryl 3-0. Devi spingere troppo a lungo. Sì, tieni solo le mani fuori. Prendo un DeBakey. Ops. E questa è probabilmente la parte più importante di questa operazione, ma deve essere sicuro, altrimenti bisogna fare qualcos'altro. Ed è per questo che penso sia importante capire come fare un TAR, perché il TAR è ciò che permette davvero a tutto di unirsi senza tensione. Ok, porta la mano. Sì, puoi tagliarla, indietro con l'ago, un altro 3-0. Forbici. Mhm, seguimi. Legalo. Prendo quello locale. Ok, fammi solo prenderlo. Poi facciamo un piccolo blocco TAP, che probabilmente non fa altro che placare l'anestesia. Con l'ago indietro. Credo fosse proprio qui, in realtà. Ho appena iniettato un sacco di epinefrina. Oh, aspetta un attimo. Probabilmente va bene così. Scendiamoci adesso. Posso vedere altri di quei numeri uno? Lascia stare, ops. E un Bonney. Chiuderemo anche questo tizio. Deve essere il vecchio sito di stomia. Un altro punto. Ok. Con l'ago indietro, inizi dal basso. Chiudeteli e poi passate dall'altra parte. Forbici. Ok.

CAPITOLO 9

Bene, solo qualche cosa qui. Guardando ora capisco subito che è successo qualcosa qui sotto, probabilmente durante una delle sue colectomie o qualcosa del genere, alcune persone hanno un po' danneggiato la parete addominale, quindi non inizierò da lì. Posso fare il retro T-Berg? Ovviamente, testosterona al contrario. E poi da questo lato, ovviamente non c'è stomia, quindi dovrebbe essere un po' più facile mostrarlo a tutti. Prendo una Bonney, per favore. Quindi, ancora una volta, questi retrattori devono trovarsi al bordo dell'ernia, non nel sacco erniale. Ora comincerò da qualche parte dove penso di averlo preso, e adesso devo vedere i muscoli. Come vedi, non mi fermerò finché non lo vedo e non lo confermerò completamente. Se vedo grasso, sono nel sacco ernico, devo andare più in basso. Se vedo il bianco, sono sulla guaina posteriore e non sono ancora arrivato. Ora salgo. Questo è un altro piccolo trucco con cui molte persone faticano a farsi sentire come questo falci, soprattutto nelle persone più pesanti. Quello che faccio io, semplicemente tolgo tutto e poi sarò davvero al di sopra di tutto così non devo più affrontarlo. Quindi vedi, lascio perdere. È fuori dal mio percorso di chiusura. Sarà fuori dalla nostra rete. E mi piace anche, sai, ascoltare, probabilmente uno dei punti di discussione sono i limiti del BMI e simili. E ovviamente questo fa parte di questo studio, non conosciamo la risposta. Ma, sai, se guardi qui questa donna non è particolarmente obesa e non stiamo facendo scorrere le cutane. Quindi, sai, se fai l'operazione in questo modo, senza sollevare un lembo cutaneo e solo operare nello spazio retromuscolare, la morbilità della ferita è, non sono sicuro che sia così grave come tutti pensiamo. Fammi liberare di questo, un po' di slancio è rimasto. E ancora, se guardi, io semplicemente vado in bici. Oh no, è sbagliato. Sì, esatto. Io seguo questa linea. Ed ecco dove è successo qualcosa prima. C'è qualcosa che non va qui. Quindi mi assicurerò solo di restare fedele all'aereo. Hai un Kocher? Dai, ti faccio prendere quello. C'è una cucitura proprio lì. Prendi quello. Forbice pesanti? Oh, riprova. Proprio lì, ruota tutto. Un altro aspetto importante secondo me è togliere tutte queste vecchie cuciture da qui. Sì, c'è di più qui. Comunque ti darò visibilità a te. Prendi questo tizio proprio lì. Vedi? Sono un grande sostenitore di eliminare tutto il vecchio materiale. E ancora, lavorerò quella linea dal mio conosciuto al mio ignoto. Un sacco di Kocher, per favore. Quindi ora torno qui, cercherò di trovare i nervi. Ed eccolo che arriva. La maggior parte di questi nervi dà un piccolo ramo posteriore al transverso dell'addome. Puoi prenderlo, e poi salgono. Ti darà un po' più di lateralità. Come se fosse un ramo posteriore. E poi il mio punto di riferimento, quando so di essere abbastanza lontano, sarà la costola, che sarà proprio lì. Ecco la mia epigastria superiore e probabilmente qui c'è la T7. Voglio che tutto questo venga esposto. Probabilmente sì, c'è il nervo che penetra proprio lì. Possiamo fare un po' di T-Berg, per favore? E ancora, se hai davvero ascoltato tutto questo, tutto il caso, ho continuato a spostare il tavolo. È un altro modo per aiutarti davvero con persone più pesanti. Lascia semplicemente che la gravità faccia per te. Quindi, di nuovo, tornerò ai miei punti di riferimento. Ecco che arriva il mio, vai avanti e prendi quello. Ecco che arriva, ecco la mia linea arcuata. Sta per, no, prendere l'epigastrico inferiore, sollevarlo. Lo solleverà e lo so, eccolo qui, questo è uno dei miei triangoli. C'è l'epigastrico inferiore, proprio lì probabilmente T11, L1, e quello sarà il mio semilunare lineare. Questo significa che sono tanto laterale quanto serve per iniziare il mio TAR. Solo un attimo, lasciami... Sarà più facile da smascherare per il... Oh, qualcosa sanguina un po' lì. E a volte riesco semplicemente a muovermi finché sono sul pubis, posso muovermi, venire qui e collegare i due puntini. E ora sono arrivata fino al pube senza estendere l'incisione, il che è importante per la prospettiva della guarigione. Qualcosa sta succedendo proprio qui. Aspettare. Aspetta un attimo. Sì, eccolo. Hai un piccolo clip? Vedi questo tizio qui? Vai avanti e ottieni la clip piccola. Sì, dammene uno dall'altra parte. Sì. Vai uno sotto di esso. Sì. Prendo un altro clip per me. Lascia che ci parli così. Ok, ora prendiamo i Riches.

CAPITOLO 10

Ecco il mio epigastrico inferiore proprio qui e qui arriva il mio intercostale. Marciamo la tua linea. Posso pulire bene quella punta? Grazie. Quindi, se inizio proprio dalla linea arcuata. E ho un buon controllo della profondità con il mio Bovie. E io mi sfioro solo di quei nervi, ecco perché voglio arrivare fino al limite. E vedrai tra poco. Ed ecco il muscolo trasverso dell'addome. Di solito, una volta arrivato lì, mi fermo. E vengo qui e conosco la mia anatomia, quindi so che ora tutto quello che ho è la fascia trasversale. E di nuovo con una buona tensione. E voglio essere su, aspetta un attimo. Prendo un Kittner, per favore. Non voglio stare qui su questa linea. Voglio essere su questa linea perché mi porterebbe subito al psoas ed eviterebbe di combattere, e lì c'è il mio psoas, evitare di combattere tutto questo grasso retroperitoneale. E lo porto un po' su e poi, mentre siamo qui sotto, ci occuperemo di tutto velocemente. Questo sarà il mio legamento rotondo. Potrei sistemare un'ernia inguinale se ne avesse una. Eccolo. Ecco il tuo legamento rotondo, sì. E lo so perché vedo il mio epigastrico inferiore proprio qui. Sta andando solo lateralmente a essa. Ok, quindi questo è risolto la parte inferiore. Possiamo andare al contrario con T-Berg adesso? Reverse T in arrivo. Allora qui sopra non ho davvero bisogno di fare un sacco di cose. Si tratta più che altro di chiudere il perineo. Voglio barare la mesh e passare dall'altro lato. Quindi lamella posteriore, obliquo interno. Poi abbiamo ottenuto il nostro addominale trasverso. Voglio essere il più laterale possibile. E questo confonde molte persone. Questo qui è il diaframma che sto tirando molto forte, giusto? Quella è costola. Ho bisogno di non essere qui. Devo stare sotto quel muscolo. Non poteva esserci muscolo a terra. Se vedi, se lo estendo verso il verso destro, quello è il suo diaframma. Deve essere aumentata. Ora vedo, vero? Ho fatto il terzo inferiore. Deve collegarsi ora, questi due puntini saranno trasversali nell'addome. Ora che ho già preso lamella posteriore, obliquo interno. E - un po' di più qui fuori. E poi posso collegare i due. Sì, Bovie. Ok, e basta. Metterò tutta la mia parte là fuori. Lì sotto se ne ho bisogno, vedo se qualcosa sgorga, qualcosa sanguina proprio lì, Bovie. Va bene. Prendiamo il locale. Facciamo il nostro piccolo blocco TAP qui. Ok, possiamo fare un po' di T-Berg velocemente? In realtà, sai una cosa? No, va tutto bene. Va bene, lo giriamo velocemente.

CAPITOLO 11

Quindi ora ho guaina posteriore, guaina posteriore. Toglierò semplicemente l'inserimento della guaina posteriore. Unisciti al nostro TAR qui. Qualunque cosa tu faccia, c'è sempre un po' più di diaframma proprio qui. E vedi questo proprio qui? Questo è quel piccolo diaframma extra che, se non lo prendo, sto praticamente creando un'ernia di Morgagni. Sì, probabilmente, posso vedere la laparoscopia asciutta? Fammi vedere, forse l'ho già preso. Ed è importante che questo diaframma, perché c'è la costola, deve salire verso l'alto. Quindi è proprio questa ritrattazione che rende la situazione sicura. Stessa cosa qui. C'è quel piccolo pezzo di diaframma rimasto ed è sempre lì. Ops, oh, sto facendo un varco, accidenti. Prenderà un 3-0 di battimento. E ora ecco il 10 punto del diaframma. A destra. Tutto il diaframma è attivo. Aspetta un attimo. E quel piccolo bianco lì, è il tuo punto di riferimento nel diaframma. Potremmo infilare la nostra rete. C'è il margine costale. Margine costale. Un po' di più. Aspetta, qualcosa sta succedendo qui. Proprio lì. Potresti aver bisogno di un DeBakey. Prendi, prendi quello. Sì. Sembra un po' meglio. Fammi vedere qui. Non voglio andarci nemmeno io, a dire il vero non ho bisogno di molto altro. E se, aspetta un attimo, assicuriamoci di non sanguinare qui. Lo accetta, un secondo. Ok.

CAPITOLO 12

Va bene, prenderà il 3-0. Facciamo venire qui, aspetta un attimo. Hai due scarichi, 30 per 30. Ok. Lo userò qui. Non voglio - anche se, di nuovo, quindi è abbastanza - potrebbe essere un 40 by, non credo sia un 50 per 50, sai. E penso che la verità sia che il lato sinistro qui, non c'è nulla, andrà bene sulla linea centrale, quindi potrei solo spostarlo un po' da questo lato. Penso che andrà tutto bene. Faremo in modo che le ali siano un po' più alte, capisci? Quindi ritaglio la parte superiore. E prendo un 2-0 per me.

CAPITOLO 13

Ora abbiamo una specie di sacco viscerale intero. Liberiamoci di tutto questo, ragazzi. Non credo ci fosse nulla dalla tua parte, non credo. C'è? Ok. Sembra anche piuttosto bianco. E - nient'altro là dietro. E poi, la cosa più importante, giusto? Sai che non hai fatto un TAR se non va tutto bene e un 2-0? Questo è il vero vantaggio. Voglio dire, è per questo che serve davvero il TAR, che è importante per la chiusura posteriore della guaina. Vai pure a chiuderlo. E questo è il tallone d'Achille di questa operazione. Se questa non è una buona chiusura e si rompe, ti metti nei guai seri. Ok, dovremmo fare il conteggio. Ritirata su. Penso che ci serviranno un po' di 3-0 Pops su questo qui. Vedremo. Sì, prendo una Bonney e un'altra 2-0. E poi dovremmo stare bene per un po'. E un Bonney? No, capito. Sì, legali. Un altro trucco è che se lasci questo asciugamano blu fino alla fine amara, non rischi di prendere l'intestino. Sì. E poi quei Kocher. Ricordami di prendere questo asciugamano. Ti serviva un 2-0, giusto? Uno 2. E questo dovrebbe davvero chiudere senza tensione. Se trovi troppa tensione, non hai davvero fatto un TAR e devi fare un aggiustamento. Sì, legali. Sì, proprio lì, due aghi indietro. Posso vedere un 3-0 pop quando hai un secondo anche io? Sento di aver bisogno di qualcosa proprio qui. Penso che potrebbe bastare. Sì, sembra davvero buono. Ok. Vuoi voltarti dall'altra parte, in realtà? Girare da questa parte? Sì, esatto. Oh, gli ultimi due. Aspetta, due aghi là dietro. Posso vedere altri due Kocher, per favore? E la rete. Puoi prendere i due in basso? E non metterlo direttamente sulla pelle lì, sì.

CAPITOLO 14

Ok, questo sarà un pezzo di rete da 30 per 30. Prenderò le forbici. E la ritallerò un po' per barare e prendere questa in cima. Quindi vedrai, togliendo questo angolo, quello che farò è colpirlo più a fondo nel diaframma - tu prendi i primi due. E la lascerò allungare sperando di prenderla in modo appropriato. E non usiamo più suture transfasciali. Abbiamo fatto un grande trial randomizzato controllato che dimostra che non serve. Penso però che la chiave sia che serve molta sovrapposizione. Quindi sai che qui c'è una sovrapposizione piuttosto estrema, ed è per questo che pensiamo che non ne abbiate bisogno. Sì, è una buona cosa, è proprio lì, abbiamo molta copertura.

CAPITOLO 15

Ok, possiamo andare a invertire T-Berg? Sì, c'è... Due scarichi. Vuoi fare un sub-q su questo? Non lo so. Forse, vediamo come sembra. Tieni quel tipo proprio lì. Sì, proprio lì. Pennarello indietro, un altro scarico per favore. Fammi solo vedere, ero un po' cieco. Penso di stare bene. E abbiamo messo due scarichi nelle grondaie. Di nuovo, spingi verso il basso. Voglio vedere proprio laggiù. Stop. Sharpie. Ok, possiamo andare a T-Berg? Prendo i tuoi numeri uno. Tutti i tuoi snap. C'è un pennarello pennarello indietro. Sì.

CAPITOLO 16

Potremmo tagliare di più, vedremo. Forse no. Ok, prenderemo tutte le vostre foto, per favore. E io prendo i numeri uno.

CAPITOLO 17

Ce l'abbiamo fatta. Taglia proprio lì. E prenderò il tiraneedle non così piccolo, per favore. Sarà con il punto successivo, aspetta solo un secondo. Sì, cambierò dopo questa punta. Sta bene? Sì, sta bene. E poi mi piace chiudere queste incisioni con a figura degli otto. Sicuramente molte persone li usano. Non credo abbia a che fare con la recidiva dell'ernia, ma penso che se lo fai bene e li metti, non viaggiare. Sì, vai, taglio. Appena si ritira, taglia. Se non viaggi nel mezzo, un altro punto. Sì, preparati con il prossimo, ok? Dovrebbe essere tagliato e pronto all'uso, così possiamo semplicemente, oh, ce l'hai, perfetto. Ne avrò bisogno di altri quattro così puoi andare avanti e caricare il prossimo. Mi piace non viaggiare tra una cucina e l'altra, ma solo all'interno di questi punti. E così, se c'è un piccolo problema con la ferita o altro, la rete protegge. Rispetto a una corsa. Le cose si allentano abbastanza in fretta. Hai una piccola ferita precoce, ma possiamo radere il tavolo per favore? Livello? Sì. E quali altri problemi medici ha? Ipertensione, lipidemia, è diabetica, poco controllata. Ok. Ok. Sì, do un'occhiata, abbiamo quasi finito. Bello. A che ora abbiamo tagliato la pelle? Lo sappiamo? 10:05. Che ore sono? 11:55. Sì, due ore. Un'altra cucitura, con l'ago indietro. Fuma? Non credo di averlo visto. No. Ok. Almeno non lo fa. Ok, possiamo vedere uno scarico in più quando hai un minuto anche tu? Facciamolo. Penso che ci serva un altro sotto-q, mi piace. Con l'ago indietro. E il vantaggio per me è che quando li tiri su così, se lo fai nel modo giusto e lasciamo andare tutto, tutto resta dove dovrebbe. Tu inizi dall'alto, io mi occupo del basso. Preparatevi a tagliare per noi. Posso avere un'altra forbici? Va bene. Sì, c'è. E le forbici qui sopra, sì. Ecco. Penso che una delle cose importanti sia che ci vediamo fare queste grandi riparazioni di ernie complesse su pazienti obesi. Qui non c'è lembo cutaneo. E non creiamo lembi cutanei (flamb) cutanei (flap cutanei) che non valga se l'operazione che stai facendo prevede un lembo cutaneo grande. E penso che, sai, spesso parliamo di riparazione delle ernie, non la scomponiamo nella tecnica che è stata eseguita e che ha un enorme impatto sulla morbilità delle ferite. Va bene, potrei dire, forse non taglierò nulla, ma potrei darle un bel innie, sai, darle questo con il tuo 3-0. Sai se devi tagliarne un po'? Io non lo farei, ad essere onesto con te. Lo lascerei con l'ombelico. Va bene, perché questa sa di non avere molta lembo qui, quindi tu metterai solo più tensione. Hai uno scarico?

CAPITOLO 18

Vedi, lei non ha quella roba da sacco ernico, quindi non lo farei. Quello che farei è mettere uno scarico proprio qui e poi infilare l'ombelico per farlo. Hai un Vicryl 2-0? Andiamo così. Prendo un Prolene 2-0. Pennarello indietro. E allora perché non tagli questo tizio lì. C'è una cosa che stiamo sperimentando lasciando scarichi nelle persone obese. Anche lui ne prenderà uno. Puoi tagliare questo, con l'ago indietro. Hai anche un altro 2-0 di prolene? Sì. Ok. E taglia, un altro Prolene. Oh, grazie. Con l'ago indietro. Penso che possiamo metterla anche sul sentiero. Sai, non c'erano molte cose intestinali. L'unica cosa che direi che è un po' controversa qui, taglia, è se avremmo dovuto svuotare questa roba. Voglio dire, accetto semplicemente un seroma, ad essere onesto. È una seccatura, se provi a metterlo da sotto, poi dove stiamo cucendo puoi prenderlo. La maggior parte delle volte, se indossa un binder, passerà. Ok, perfetto.

CAPITOLO 19

Ok, quindi spero che vi sia piaciuto il caso. Penso che abbia presentato molte delle sfide uniche che pensavamo avremmo incontrato. Per me, uno dei punti chiave che mi piacerebbe che tutti imparassero quando ci vediamo fare una ricostruzione addominale complessa sia il numero uno: entrare in sicurezza. Quindi prenditi il tempo di guardare quel video e come seguiamo la linea della parete addominale e come non proviamo presto a entrare attraverso il legamento falciforme nella cavità peritoneale, e semplicemente percorriamo quella linea, abbassando la linea mediana e lavorando lateralmente. Per me, molti di questi casi di ricostruzione della parete addominale riguardano la creazione di linee, la linea mediana, la linea laterale e poi le linee di taglio. E se riesci a impostare tutto in questo modo e vedi davvero le linee di disezione, diventa molto meno sanguinoso e molto più sezionante nei piani potenziali. Questo è il numero uno. Il secondo è alcuni trucchi per lavorare intorno alla parete addominale, soprattutto quando ci sono difetti laterali. E anche se ci sarà I fori nella parete addominale, questi possono essere limitati e tipicamente facilmente chiusi. E poi, cosa importante, non ne abbiamo parlato prima, ma abbiamo fatto molto lavoro su come funziona effettivamente un TAR, e penso sia davvero importante che chirurghi che lavori nello spazio retromuscolare capiscano perché si fanno i rilasci e cosa ottengono. E il rilascio della guaina posteriore del retto serve a permettere alla linea mediana di riunirsi. Non fa nulla per la guaina posteriore. L'avanzamento della guaina posteriore deriva dalla lamella posteriore e dall'obliquo interno, oltre che dal muscolo trasverso dell'addome. In quella dissezione, e poi nel retroperitoneo, come si può vedere per un difetto piuttosto grande, penso che la maggior parte delle persone concorderebbe sia la perdita di dominio. Riusciamo a chiudere la guaina posteriore con pochissima tensione e con un'operazione molto più sicura. Un altro punto chiave è che se fai queste operazioni e la guaina posteriore si chiude con una tensione eccessiva, è quasi sempre perché non hai fatto il rilascio del transverso dell'addome e sei perso nella parete addominale. E infine, copertura ampia, grandi pezzi di rete. Di solito non usiamo più suture di fissazione transfasciale, purché non siamo in una situazione di ponte, cosa che non era in questo caso. E poi, gestendo la pelle e il sub-cutanatore, abbiamo messo uno scarico. È qualcosa che stiamo studiando in questo momento. Ma certamente operare su pazienti più robusti può essere molto più impegnativo. E infine, solo le aspettative per questi pazienti. La maggior parte di loro è in ospedale per circa tre giorni. Di solito gli scarichi escono prima che escano. A volte lo scarico sub-q no. Stasera li metteremo su una dieta liquida, una dieta normale se la tollerano domani. E come ho detto, a casa il terzo giorno per la maggior parte dei pazienti. E questo è tutto. Solo un paio di punti salienti di alcuni degli studi di cui abbiamo parlato e come si relazionano alla chirurgia e simili. Quindi, prima di tutto, uno studio pubblicato che abbiamo fatto, Ryan Ellis è il primo autore. Gita Pabu fu l'investigatore principale. Lei è l'autrice senior di questo. E questo ha esaminato circa 325 casi di ricostruzione aperta della parete addominale complessa in cui non abbiamo fatto un ponte sulla fascia, dove la fascia anteriore era chiusa e tutti avevano una rete sintetica. La metà di loro ha ricevuto suture di fissazione transfasciale e l'altra metà no. Ero un grande sostenitore della posa di quei punti di sutura, ma in realtà non c'era alcuna differenza. Curiosamente, non c'era differenza nemmeno nel dolore. Quindi, se senti di averne bisogno, non c'è nulla di male a metterli. Ma negli ultimi anni, finché riesco a chiudere la fascia anteriore, non mettiamo punti di sutura transfasciali. Il secondo studio è in corso. Siamo circa a un terzo del percorso e questo paziente è stato iscritto, e questa domanda riguarda l'ottimizzazione preoperatoria. E voglio, questa è una conversazione molto sfumata, perché per essere chiari, tutti noi dovremmo desiderare, e essendo un buon medico, far smettere di fumare i pazienti, controllare il diabete e abbassare il BMI, e non sono qui per discutere questo punto, ma siamo diventati così induriti e abbiamo fissato limiti così rigidi che il nostro gruppo ha messo in discussione, Stiamo negando l'intervento chirurgico a un gruppo di pazienti che potrebbe beneficiare di quell'operazione a causa di un rischio percepito così proibitivo che non è sicuro operarli? E in realtà non conosciamo questa risposta. Penso che sappiamo con ragionevole certezza che, operando su fumatori diabetici obesi, ci saranno tassi iniziali più alti di morbilità delle ferite. Ma la domanda è: questa morbilità della ferita porta a infezioni a rete e recidiva di ernie, oppure si tratta solo di problemi minori che trattiamo? E penso che, come ho detto prima, e come si vede nel video, durante l'operazione, non stiamo alzando i lembi cutanei. Quindi la morbilità della ferita per molti di questi pazienti è molto, molto minore, e la rete è dietro i muscoli. Quindi lo scopo di questo studio è capire, dopo un anno dopo essere stati randomizzati a sei mesi di perdita di peso medica ideale, diete, esercizio fisico e potenzialmente farmaci, invece di procedere semplicemente operando questi pazienti e affrontando la tempesta, quali sono i migliori risultati? E potremo determinare quante persone si presenteranno a un'operazione d'emergenza in attesa dell'ottimizzazione. E se operiamo solo le persone e loro migliorano, continuano a perdere peso, fare esercizio fisico e ritrovare la salute? E un altro aspetto a cui molti non hanno pensato è che, negando la chirurgia ai fumatori diabetici obesi, sappiamo che le disparità sanitarie in quel gruppo sono molto maggiori. E sappiamo che la maggior parte delle persone in quel gruppo tende a provenire da uno status socioeconomico più basso o che fa lavori manuali e deve tornare a lavorare e potrebbe avere problemi con l'assicurazione. Quindi, quando neghi continuamente alle persone la possibilità di un'operazione, potresti involontariamente peggiorare le disparità sanitarie. Quindi comprendere i rischi e anche quali rischi contano. Direi che è un seroma, non è abbastanza significativo. Sostengo che un'infezione superficiale del sito chirurgico che non coinvolga la rete non sia sufficiente a negare l'intervento. Infezioni a rete, rimozioni di rete, problemi cronici, è reale. Tasso di recidiva più alto dell'ernia, è reale. Quindi è proprio questo che stiamo valutando con questi studi. E di nuovo, sai, vedremo cosa vedremo.