Reconstruction complexe de la paroi abdominale avec libération transverse de l’abdomen (TAR)

CHAPITRE 1

Bonjour à tous. Je m’appelle Michael Rosen. Je suis professeur de chirurgie au Lerner College of Medicine, à la Cleveland Clinic. Je suis le directeur de notre Cleveland Clinic Center for Abdominal Core Health. Dans ce rôle, j’effectue beaucoup de reconstruction complexe de la paroi abdominale, et aujourd’hui, je vais parler d’un cas que nous allons faire plus tard, qui, je pense, répond en quelque sorte aux critères d’un cas complexe et difficile de reconstruction de la paroi abdominale, et nous passerons en revue un peu les antécédents du patient et ce que nous recherchons chez ces personnes. D’accord, donc aujourd’hui, nous allons parler d’un cas qui est un cas difficile de reconstruction de la paroi abdominale. Il s’agit d’un patient de 51 ans avec un IMC de 43. Elle a des antécédents chirurgicaux complexes qui ont commencé par la réparation d’une hernie ventrale au chevreau, qui se sont finalement reproduits, et elle a subi trois opérations de hernie depuis lors. En 2017, elle a subi une tentative de réparation robotisée où il y avait une blessure intestinale manquée qui a finalement nécessité une réexploration d’urgence, une colostomie, un abdomen ouvert, finalement guéri par une intention secondaire. Et je l’ai vue il y a environ un an et demi. Et surtout, chez ces patients qui ont des stomies, de grosses hernies, nous discutons à la fois de l’opération en une seule étape et d’une opération en plusieurs étapes, et compte tenu de la complexité de cette opération de hernie, nous avons choisi d’effectuer une réparation en plusieurs étapes. Il y a environ 10 mois, elle a subi, par l’un de mes partenaires colorectaux, une ablation de sa stomie, une réanastomose et une réparation primaire de toutes ses hernies. Elle a guéri de tout cela. Elle a également subi une résection de l’intestin grêle au cours de cette opération avec une anastomose primaire. Elle a donc tout guéri et se présente maintenant pour sa reconstruction définitive de la paroi abdominale. L’un des défis est son obésité, et vous le verrez dans l’opération et dans certains des trucs et astuces que nous utilisons pour y faire face. Avec son IMC de 43, elle est en fait dans l’une de nos études en ce moment, qu’il s’agisse de six mois d’optimisation préopératoire par rapport à une chirurgie initiale, ce qui est le mieux, et elle a été randomisée pour la chirurgie initiale, donc c’est en partie la raison pour laquelle nous allons opérer dans son état actuel. Et donc, juste pour prendre quelques minutes et regarder son scanner. Il s’agissait donc d’un scanner d’il y a environ un mois et, surtout, c’était après le démontage de sa stomie, et vous pouvez voir que lorsque nous commençons par le haut, vous pouvez voir qu’elle a une paroi abdominale assez épaisse, puis vous pouvez voir que ses hernies commenceront dans le haut de son abdomen. Elle a une composante médiane, curieusement, et je pense que nous le verrons dans la salle d’opération, et à la paroi abdominale latérale droite au niveau de la ligne semilunaire, elle a un défaut de pleine épaisseur avec son oblique externe séparé de l’abdomen interne et transverse, ce qui va créer des problèmes intra-abdominaux difficiles pour nous de traiter ce défaut sur le côté. Je pense que c’était pendant le port coupé pour le robot. Sinon, il s’agit d’un aspect courant que nous voyons chez les patients qui ont déjà eu une séparation de composants où il y a peut-être eu une erreur d’identification, mais vous pouvez voir que le défi ici est que c’est juste au niveau de la ligne semi-lunaire du côté droit, puis à mesure que nous descendons, encore une fois, il s’agit d’un défaut de la ligne médiane, et vous verrez qu’il s’agit de son ancien site de stomie dans le droit de la souris. Elle a aussi une hernie ici avec un peu d’intestin grêle à l’extérieur, puis sa hernie continue dans son bas-ventre autour de son ombilic, puis son bassin est assez intact. Encore une fois, vous savez, cette tomodensitométrie met en évidence des défis uniques, et j’aime toujours souligner, vous savez, qu’il y a beaucoup d’enthousiasme à l’idée de faire des procédures TAR et une reconstruction de la paroi abdominale, mais je pense que ce cas met en évidence le type de cas dans lequel ces opérations devraient être effectuées, pas pour les petites hernies de routine, car ce sont de grandes dissections et j’espère que nous pourrons faire une démonstration dans la salle d’opération. Il y a beaucoup d’occasions de se perdre. Il y a beaucoup de complications qui peuvent survenir lors de la tentative de ces opérations, donc nous les gardons vraiment pour les défauts complexes importants, comme vous pouvez le voir ici. Et encore une fois, les défis des grands défauts latéraux dans le muscle droit, puis en particulier les défauts de la paroi abdominale latérale. Sans parler des défis de l’obésité qui entrent dans la réparation des hernies. Donc, avec cela, nous allons emmener ce patient à la salle d’opération, planifier une reconstruction formelle de la paroi abdominale. Et pour moi, les étapes de cela seront une incision médiane, l’entrée, l’élimination de tout le tissu cicatriciel sur toute la paroi abdominale antérieure. Je prévois généralement de lyser toutes les adhérences, mais cela peut être une décision de temps de jeu. Je préfère m’assurer qu’il n’y a pas de zone non disséquée qui pourrait potentiellement causer une occlusion intestinale à l’avenir, en particulier lorsque je place de gros morceaux de grillage. Et puis une grande partie de cela consistera à mettre en place l’exposition de la paroi abdominale avec la prémisse de base de contourner les défauts latéraux du connu à l’inconnu et d’essayer d’encercler l’ennemi et de ne pas aller là où les défauts seront les plus difficiles. Une autre chose clé que je fais généralement dans ce type de cas, les défauts latéraux, je ne vais généralement pas réséquer le sac herniaire. Je vais juste terminer par le bas. Et bien qu’il puisse y avoir une chance d’un sérome, il est très difficile de sortir ce sac herniaire à travers ces petites incisions. Et puis un autre élément clé, en particulier lors de l’opération de patients diabétiques obèses, c’est, et je pense que vous le verrez dans la salle d’opération, j’espère que je ne soulève aucun lambeau de peau, et je pense que c’est un point vraiment clé pour faire des cas complexes parce que lorsque vous opérez ces patients, nous utiliserons un treillis synthétique. Si vous essayez de rendre la peau parfaite en une seule opération, vous risquez vraiment plus de morbidité des plaies, car cela implique souvent de saper la peau, a tendance à provoquer une ischémie. Pour ma part, je dis à tous ces patients, nous allons fermer votre peau du mieux que nous pouvons. Un an plus tard, si vous n’êtes pas satisfait de cela, vous pouvez toujours faire une révision avec la chirurgie plastique. Mais pour moi, c’est vraiment essentiel, en particulier lorsque j’opère des patients diabétiques obèses et des fumeurs, pas de lambeaux cutanés si possible.

CHAPITRE 2

D’accord, tout d’abord, nous allons exciser l’ancienne incision. Nous toujours- Oh est-ce que notre Bovie... ? Nous allons exciser l’ancienne incision, et je pense que l’une des choses à propos des hernies complexes est que vous devez faire une incision suffisamment grande pour faire l’opération. Et c’est aussi là que les gens peuvent faire une entérotomie parce qu’ils finissent par entrer dans les sacs herniaires, comme vous le voyez, nous tirons constamment vers le haut et restons juste sous cette peau. C’est là que beaucoup de gens vont en quelque sorte profondément avec le Bovie et finissent par entrer dans ce sac herniaire de manière incontrôlée. Et puis l’autre élément de cela est d’opérer beaucoup de diabétiques. Je suis un grand fan de la coupe, laissez le blanc, comme vous le voyez, il ne saigne pas trop, puis prenez le blanc avec la coupe et puis tout le reste avec le coag et de cette façon vous évitez de brûler la peau. D’accord, laissons faire. Essayez de monter ici si nous le pouvons. Et soulevez-vous. Il y a mon sac herniaire qui arrive sur le terrain, donc je veux être au-dessus de cela. Et maintenant, vous pouvez voir qu’il y a le fascia. Prenez donc le fascia jusqu’à mon sac herniaire juste là. Et puis, avec le simple fait de se soulever, c’est en quelque sorte un moyen important d’entrer dans un ventre réopérable et si vous regardez, je vais voir la graisse juste en dessous de moi. C’est falciforme. et je pense que c’est là que beaucoup de gens font une erreur, Kochlers. Ce qu’ils essaient de faire, c’est d’entrer dans ce falciforme. Surtout chez les patients lourds comme celui-ci, c’est presque impossible. Alors il va attendre, je vais prendre DeBakes Metz. Et encore une fois, il y aura une ligne ici si vous prenez juste une seconde. Je ne vais même pas m’inquiéter d’entrer. Et une fois que je l’ai un peu enlevé, et c’est là que les gens ont aussi des ennuis, c’est ce sac herniaire juste ici. Il pourrait y avoir de l’intestin qui vient juste ici, alors vous devez faire très attention à ne pas attraper la lèvre de l’intestin lorsque vous venez ici. Donc, aussi loin que je peux voir et sentir. Et puis on reste en place, on s’agrippe à un centimètre du trou, on s’ouvre, puis on continue sur ma ligne. Et encore une fois, c’est vraiment, si vous regardez et c’est un bon moyen d’entrer dans n’importe quel ventre réopérant, voyez, je vais voir cette ligne pour que les trucs de hernie doivent sortir, et tout ce que je fais, c’est que je reste sur ma ligne et je ne me soucie pas du tout de l’intestin. Ceci n’est qu’une dissection de cette ligne. Alors voilà, c’est là que se trouve la ligne. Et encore une fois, tout ce que j’ai à faire est de rester sur cette ligne et maintenant nous allons commencer à entrer. Comme vous pouvez le voir, c’est vrai, il y a une hernie. Mais encore une fois, je n’ai même pas besoin de m’en préoccuper. Pour moi, tant que je vois ma ligne, je suis en sécurité. Et maintenant, nous allons être dans la hernie. Et les mêmes règles s’appliquent, au centimètre du V, j’irai ici, il ira là. Et encore une fois, si vous vous contentez de regarder, il y aura constamment une ligne pour moi. C’est donc ma ligne. Cette ligne est toujours là. S’il y a du désordre, il y a une ligne, ce n’est pas grave. Donc, pour moi, je ne me soucie pas du tout de l’intestin en ce moment, tant que je vois la ligne, je vais bien. Oui, DeBakey, et c’était un peu comme si on sortait de la ligne, le prix à payer pour ça. Amygdale et match nul 2-0. Alors maintenant, nous sommes dans la hernie, mais encore une fois, comme vous le remarquez, aucun effort pour entrer dans le ventre. Il s’agit simplement d’ouvrir la ligne médiane. Attrapez-le juste là. Et encore une fois, même chose, en restant sur ma ligne. Et l’autre petit truc à cela est de ne pas se laisser distraire en allant sur le côté. C’est là que beaucoup de gens, un autre endroit où vous faites des énérotomies, c’est d’essayer de se mettre à côté parce que nous n’avons pas encore l’exposition pour ça. Nous devons donc nous en tenir à notre plan initial et simplement abaisser la ligne médiane. D’accord, et encore une fois, j’aime éviter, c’est pourquoi j’ai arrêté d’enlever la peau, d’en faire trop au-delà d’ici jusqu’à ce que je sache que je suis en sécurité en dessous. Dès que je rentre dans le trou, changez. Tirez ça en arrière, oui. Euh huh. Et levez-vous avec tout ce que vous avez. Et je pense que vous verrez ici, nous sommes sur le point d’y arriver, maintenant nous sommes en fait clairement dans le ventre. J’ai plus de trucs de hernie ici. Et tout cela est une histoire de hernie. Alors maintenant, je suis en sécurité, mais vous voyez juste ici où nous faisons la peau, si vous commencez à bourdonner ici, vous allez entrer dans l’intestin. Nettoyez mon tuyau pendant une seconde. Tirer. D’accord, j’ai un peu d’intestin ici. Pas d’intestin juste là. Et je pense en fait qu’à des fins vidéo, je pense que se mettre dans un ventre réopératoire lors d’une opération chirurgicale d’une hernie pourrait être l’une des compétences les plus sous-estimées. Mais si vous faites un tas d’énérotomies, vous êtes vraiment limité dans ce que vous pouvez offrir, donc être capable de réduire les adhérences est vraiment essentiel et d’y entrer en toute sécurité. D’accord, tout a l’air bien Et vous pouvez voir à quel point c’est fin. C’est pourquoi j’ai arrêté d’enlever cette peau. Nous verrons le scanner plus tard, mais je savais qu’il allait être mince. Je ne voulais pas risquer de faire une entérotomie en entrant. L’autre aspect clé que je pense de cela, en particulier en chirurgie ouverte, qui est sous-estimée, est d’utiliser la table à votre avantage. Vous verrez donc que je vais le changer plusieurs fois. Pourrions-nous aller à T-Berg ? Je vais donc utiliser la position de la table pour m’aider. C’est bien, merci, table en haut. Et là, il nous reste un peu d’intestin. C’est bien, merci. Puis-je voir une lame de 15, s’il vous plaît ? Parfois, quand il est vraiment coincé, je trouve qu’il est plus facile d’utiliser un couteau. Vous devez utiliser la partie grasse de la lame, et encore une fois, je suis cette ligne. Je ne pense pas à cet intestin, je pense à cette ligne. Si je peux voir cette ligne, je peux couper. Si je ne peux pas voir cette ligne, je ne peux pas couper. Encore une fois, pour moi, l’intestin ne signifie rien. Soit je vois une ligne et je coupe, soit je m’arrête et je repositionne ma rétractation. Non, non. Attendez. Et encore une fois, pour moi, c’est vrai, il y a de l’intestin juste là, mais je ne suis pas préoccupé par cet intestin parce que je peux voir cette ligne, donc il est sûr de couper. Mhm. Et encore une fois, beaucoup de gens ici seraient un peu obsédés. Puis-je voir un DeBakey ? Sur l’intestin. Cela n’a pas d’importance pour moi. oui. Puis-je obtenir un DeBakey ? D’accord et tenez-le là. Dos de couteau. Maintenant que j’ai fait un peu de progrès, je vais aller de l’avant et m’y ouvrir. Et tout cela, pour moi, il s’agit surtout de me battre pour une exposition parfaite, et non de faire des mouvements par frustration. Puis-je voir un autre Kocher s’il vous plaît ? Juste là. Je vais reprendre la lame de 15, s’il vous plaît. Oui, encore une fois, en le déplaçant vers le bas à droite, j’ai ma ligne et tout ce que je fais, c’est marcher sur cette ligne avec cette main qui me donne de la visibilité. Et comme ça, je ne me perds pas dans de gros avions, je travaille juste la ligne. Et là, nous avons eu une petite articulation de l’intestin. Et puis, comme autre petit conseil, si vous commencez à enlever le sac herniaire, cela devient incroyablement compliqué. Donc, vous voulez vraiment vous battre pour être dans le bon avion, pas dans le plan facile. Et la plupart des gens que je regarde faire cela, le plus gros problème qu’ils ont, c’est qu’ils ne fournissent pas assez de rétractation parce qu’ils ont peur de déchirer quelque chose. Saisissez juste ici. Mais je surveille l’intestin, n’est-ce pas ? Je regarde, je m’assure que je vais bien, je tire un peu plus fort et je suis en sécurité. Et encore une fois, je reviens à ma ligne, n’est-ce pas ? Couteau, donc nous avons, notre hernie se termine en quelque sorte ici, donc nous devrons certainement ouvrir tout cela. Vous pouvez lâcher ces gars-là, merci. Maintenant, une autre chose importante, cette dame a un IMC élevé. Elle participe à l’étude où nous avons soit randomisé les gens pour une perte de poids médicale pendant six mois, soit pour une chirurgie initiale si votre IMC est de 40 à 55 et elle a été randomisée pour une chirurgie initiale, donc elle a un IMC de 43 je pense ou plus. Donc, quelques petites astuces pour faire face aux patients plus lourds. Vous verrez, je vais descendre cela au bas de sa hernie ici. Mais toute cette graisse supplémentaire ici, je ne vais pas étendre mon incision et à tout prix, je ne vais pas m’étendre dans le pli parce que c’est là que vous avez les problèmes de cicatrisation des plaies. Ouais, laissez-moi ouvrir ce gars et nous devrions être bons. D’accord, maintenant j’ai accompli la première étape, qui consiste à abaisser la ligne médiane. Maintenant, nous allons passer à autre chose. Vous tenez ce gars là-bas. Si vous pouviez prendre celui-ci ici.

CHAPITRE 3

Alors maintenant, je vais me frayer un chemin sur le côté en abaissant la ligne médiane en premier, et donc la première ligne était la ligne médiane, la ligne deux... C’est donc cette hernie sur le côté. Vous verrez plus tard. C’est à notre ancien site de stomie. J’ai beaucoup d’intestins coincés là-haut. Je vais probablement avoir besoin de ce couteau à nouveau. Donc, encore une fois, je ne veux pas m’écarter de la question. Si je ne vois pas ma réplique, je m’arrête. Non, d’accord, c’est bien. oui. D’accord, donc encore une fois, je reviens toujours à, je peux toujours trouver une ligne. Pour moi, je vais changer ma rétractation, pas juste couper, n’est-ce pas ? Donc je n’aime pas ça. Je suis bien là-bas, je vais couper. Et au fait, c’est un bon exemple de hernies. Les grosses hernies à l’intérieur des hernies peuvent encore obstruer. Vous pouvez voir que c’est probablement là qu’elle avait tous ses symptômes. Donc, même si elle a une hernie gigantesque, elle a une petite hernie à l’intérieur de cette hernie et cela peut toujours vous causer des ennuis. Vous pouvez voir qu’elle avait du liquide là-haut, probablement incarcérée par intermittence. Encore une fois, c’est vrai, comme si je vais continuer pour cette ligne. Il y a toujours une ligne. Si je pouvais enseigner une chose à un chirurgien généraliste, c’est de se battre plus fort pour cette ligne. N’abandonnez pas, un autre Kocher ? Encore une fois, je n’ai pas une grande exposition, je n’ai pas une bonne traction. Donc, ce que je vais faire, c’est déplacer cet écarteur vers le bas. Oui, vous pouvez prendre ce gars de cette façon. Et je continuerai à me battre pour chaque petit pas afin de pouvoir voir la ligne. Voilà ma réplique. Et encore une fois, vous savez, beaucoup de gens en ce moment se diraient, oh, l’intestin est juste là. Mais cet intestin ne signifie rien pour moi parce que tant que je vois ma ligne, je suis en sécurité, et ici je ne peux pas tout à fait la voir, donc... Soulever. J’ai l’impression qu’elle avait une autre hernie. Oui, plus latéral. Ou était-ce celui dont nous venons de nous occuper ? Nous verrons. C’est l’externe, celui qui passe par là. Je pense que cela doit être là-haut. Nous allons changer de position de table. Vous pensez que c’est tout ? Non, je ne pense pas. Je pense que c’était son ancien site de stomie. D’accord. Et un autre aspect très important ici est de ne pas mordre à l’hameçon et d’aller dans le rétropéritoine. Donc, lorsque vous faites cette dissection, vous devez vous assurer de rester en dehors du rétropéritoine, car c’est par la suite là que nous devons être pour le TAR. Souvent, dans le colorectal, l’enseignement est de laisser une paroi abdominale sur la hernie mais cela ne fonctionnera pas - ou sur l’intestin - cela ne fonctionnera pas pour nous. Pouvons-nous inverser T-Berg maintenant s’il vous plaît ? Peut-on inverser le T-Berg ? Absolument. Merci les gars. Oui, en fait, il y a une autre hernie ici. Oh, mon Dieu. Oh, c’est loin. C’est bien, table baissée. Table baissée. Une autre chose que les gens me demandent toujours, c’est si vous devez utiliser le Bovie ou le couteau ? Et cela n’a pas vraiment d’importance tant que vous travaillez sur la ligne. Donc, comme ici, n’est-ce pas ? Comme s’il y avait une tentation, il suffit de passer par tout cela. Mais je ne prendrai pas ça. Je vais aller trouver ma ligne et je reste fidèle à ma ligne. Et voyez-vous, c’est du muscle, donc cela ne peut pas être la ligne, mais c’est tout de suite ici. D’accord. Maintenant, qu’est-ce qu’il me reste ? Nous avons toute cette hernie ici au-delà de la linea semilunaris, ce qui semble être difficile. Souvent, il y a comme un petit rebord autour des hernies, et si vous pouvez simplement vous en sortir, vous pouvez tout réduire. Oui, remettez-le. Euh huh. Encore une fois, je vais essayer de rester fidèle à cette ligne si je peux la voir. oui. Et il y a cette petite sorte de croûte sur les bords. Euh huh, levez-vous, levez-vous, voilà. Et encore une fois, je ne vais toujours pas tricher, je veux ma réplique. Donc, si vous regardez ici, laissons tomber. C’est donc ce qui rendra cette hernie difficile, n’est-ce pas ? Est-ce que vous avez du foie, ce défaut tout au long de là. C’est sur le site de l’ancienne stomie. Je ne comprends pas vraiment pourquoi elle a un défaut ici pour être honnête. Elle n’a pas d’incisions. Je ne sais pas ce que c’est, elle n’a pas eu de cornichon ouvert. C’est un peu bizarre. Quelque chose s’est passé là-bas lors de l’une de ses opérations. Nous parlerons de toutes les opérations qu’elle a subies plus tard, mais quelque chose s’est passé. Nous le verrons donc plus tard. Très bien, maintenant nous allons aller de l’avant et abattre l’autre côté. Allez-y. Bourdonner. Vous pouvez simplement vérifier et voir s’il glisse du tout. Je pense que vous voyez à quel point c’est un bon exemple. Voyez, il le fait mal parce qu’il ne peut pas voir une ligne, alors la ligne est là-bas. Vous voyez, vous êtes prêt à bourdonner à travers des choses sans voir la ligne. Cela le rend juste un peu moins propre. C’est votre ligne là-bas ? Tire, tire, vois que tu ne tires pas assez fort. C’est pourquoi vous ne pouvez pas voir la ligne. D’accord. Ça a l’air plutôt bien en fait. Tout le long du chemin, j’aime bien.

CHAPITRE 4

D’accord, et puis pour moi, en particulier pour tout ce qui est compliqué, je vais généralement couler l’intestin. Il s’agit donc du démantèlement de sa stomie où elle a une anastomose de l’iléo au côlon transverse. Tout cet intestin a l’air bien. Je ne sais pas si vous avez besoin ou non de lyser toutes les adhérences, mais vous savez que lorsque je mets un gros morceau de maille ici et tout, c’est ma préférence de le faire. Vous pouvez souvent trouver des choses. Je ne vais pas devenir fou là-dessus, mais comme vous le savez, c’est un bon exemple. Si vous ne regardez pas cela, vous ne le saurez pas, alors... Cela ne devrait être que des ordures pour le rétropéritoine. Et encore une fois, si vous voulez faire quelque chose de complexe pour la paroi abdominale, c’est essentiel - il peut n’y en avoir pas, et c’est, elle a également eu une résection de l’intestin grêle pendant l’une de ses hernies, donc c’est tout. Oh non, je suis désolé, je viens de faire marche arrière. oui. Pour moi, si vous faites des trucs complexes sur la paroi abdominale, vous devez être sûr à cent pour cent. C’est son ancienne anastomose ici. Oui, que l’intestin va bien. Il ne peut y avoir aucun doute. S’il y a un doute, vous devez arrêter parce que vous n’avez qu’une seule chance de les faire, donc vous devez vraiment être un bon chirurgien gastro-intestinal d’abord. Et nous allons mettre la serviette bleue dans une seconde. Mais cela rentre, ce qui signifie qu’il n’y a pas de problème avec la paroi abdominale. Je veux dire avec l’intestin. Ou je ne le mettrais pas. C’est l’endroit où elle a probablement été gênée. Un petit quelque chose là-bas. Avez-vous des Pops 3-0 ? Et je ferai chaque petit sérosal, n’importe quoi. Donc, vous voyez, nous avons un petit quelque chose là-bas. Et pour moi, chaque fois que je ferme un truc sérosal - un autre point - je commence à une extrémité, j’obtiens ce coin. Programmation orientée objet. Je trouve le prochain virage. C’est donc un peu comme une anastomose. Tout est aligné. Un autre point. Peut-être deux de plus. Encore une. D’accord, vous prenez juste le coin, n’est-ce pas ? Ensuite, je prends, je vous donnerai tout le reste comme il vient. Cinq lancers dans ça, d’accord ? D’accord. Nous les couperons tous à la fin. Mhm, je vais vous apprendre un petit truc pour les couper. Vous aurez raison à chaque fois si vous glissez simplement vers le bas, tournez à 90 degrés. Ce sera juste le bon... C’est difficile de l’angle d’être loin du terrain. Je pense que c’était juste... Pour bien faire les choses. Metz. Euh huh. Assurez-vous que nous allons bien. Oui, il y a un ligament Treitz. D’accord. D’accord. Pouvons-nous voir - que diriez-vous d’une amygdale très rapidement ? Puis-je faire match nul 2-0 ? Faisons-le, encore une amygdale. Mettez une amygdale juste là. Égalités 2-0. Très bien, maintenant nous devons voir si nous l’avons eu. Mhm, tu dois glisser vers le bas, ouais. Vous devez vous tourner dans l’autre sens. Nous prendrons ensuite six Kocher. Non, vous aviez raison, en venant par ici, tournez-vous. Oui. C’est ce que nous avons abordé un peu.

CHAPITRE 5

D’accord, une bande de Kocher s’il vous plaît. Euh huh. Très bien, ici. Je vais prendre ces deux-là, vous avez celui-là. Nous prendrons un autre Kocher s’il vous plaît. Vous allez prendre les deux derniers. Un autre Kocher. Encore une. Et une serviette bleue mouillée s’il vous plaît. D’accord et ce gars va le faire, oh mon Dieu. Juste, oups, non, vous êtes bon. D’accord. Et c’est important de tout sortir du terrain pour que nous soyons en sécurité. Nous fonctionnons sur le... Et d’ailleurs, pour une raison quelconque, c’est quelque chose que les gens ne peuvent tout simplement pas reproduire. Donc, si vous remarquez, je remets mon pouce ici et je l’enfonce avec mes doigts pour ne pas simplement déplacer toute la serviette. C’est une petite chose, mais si cette serviette n’est pas bien là, alors il y a de l’intestin qui pique dans le champ et cela le rend dangereux, donc vous voulez vraiment prendre une seconde. D’accord, maintenant, oh vous allez bien, changeons-le. Vous pouvez vous en débarrasser et le changer ici. oui. D’accord, je vais prendre une règle s’il vous plaît. Nous mesurons à partir du point le plus large, qui sera, soulevez certains, devrait être ce gars là-bas ici. Non, venez, levez-vous, c’est un chemin jusqu’ici. Alors voilà. Ce sera 15. 22 par 28. D’accord. Il prendra le poste de Bookwalter, je prendrai tous vos Lahey.

CHAPITRE 6

Pourrions-nous aller à T-berg s’il vous plaît ? Ce genre de montre que vous aimez les difficultés de base de nous avons une hernie à travers le muscle droit. Nous avons une hernie au niveau de la linea semilunaris. Il va donc y avoir toutes sortes de luttes inhérentes à la chirurgie rétromusculaire, aux incisions latérales et ainsi de suite. Donc, les principes de base, numéro un, je vais commencer par là. Et ici, je dois m’assurer que je suis dans l’espace rétromusculaire, donc je ne peux pas progresser tant que je ne vois pas de muscle. Vous voyez donc cela juste là ? C’est un must. Je dois voir le muscle droit. Vous ne pouvez pas, bien souvent, les gens se diront oh, oh, et ces mâchoires doivent être à la limite. Souvent, les gens mettent les pinces dans le sac herniaire et ce qui finit par se produire, c’est qu’ils ne voient pas le muscle et ils pensent qu’ils sont dans toute cette graisse parce qu’ils sont dans le sac herniaire. Donc, vous savez, tout le monde a un muscle droit à moins qu’il n’ait disparu. Donc, souvent, les gens disent, oh, ce n’était pas là. Le plus souvent, vous êtes probablement au mauvais endroit. Je vais donc venir et je vais simplement suivre cette ligne, n’est-ce pas ? C’est ma linea alba, et je vais juste rester dessus et passer d’un connu à inconnu. Permettez-moi d’essuyer cette pointe. Et encore une fois, vous voyez, je dois rester fidèle à mon avion et je vais juste travailler autour de ce petit endroit. Ce serait la même chose d’ailleurs, s’il y avait une stomie ici, c’est comme ça qu’on le fait. Je pense que plus tard cette semaine, nous allons en faire un, mais, et encore une fois, vous voyez, je reste sur ma ligne ici parce que j’ai besoin que tout cela se termine. Vous pouvez voir ici que j’ai un petit trou mais ce n’est pas grave. J’y reviendrai plus tard. Et je reste très fidèle à cette ligne. Beaucoup de gens ici commencent à dériver. Je ne veux pas encore le faire parce que j’ai besoin de tout cela, surtout au cas où je me retrouverais dans une mauvaise situation de trou latéral. C’est ma gaine postérieure, qui descend. Plus de Kochers. Nous prendrons tous les Kocher que vous avez. Alors maintenant, j’ai mes chenilles et mes contre-pistes. C’est tout ce que j’obtiens. Encore une fois, c’est assez important, cette main garde tout bien écarté, et je vais juste m’arrêter à ce petit endroit. Et vous verrez ici qu’intervient l’épigastrique, qui vient ici, et je sais que ma ligne semi-lunaire est à peu près un centimètre au-delà de cela, donc si vous vous engagez ici et que vous vous levez. Vous pouvez voir juste ici, il y a l’épigastrique, juste ici. Et voilà que les nerfs sont là, oui. Juste en dessous. Et c’est là le culot. D’accord, voyez, juste ici, et ce petit gars juste là. Je vais donc me débrouiller tout seul ici. C’est mon culot là-bas. Je peux bien le voir. Et je suis juste à côté de ce type. Alors maintenant, je vais arriver au sommet. Et si vous remarquez que mes principes de reconstruction du mur abdominal sont d’encercler l’ennemi, n’est-ce pas ? Comme la chirurgie 101. Je ne vais donc pas être obsédé par la zone difficile. Je vais faire tout le reste en premier et j’y reviendrai plus tard. Pouvons-nous aplatir la table, s’il vous plaît ? Aplatir la table ? Oui. D’accord, oui, pas de panique. Que diriez-vous d’un petit T-Berg inversé alors ? Et ici, je vais chercher deux autres points de repère. Ce sera les côtes et l’épigastrique supérieur. Alors voilà, la côte est juste ici. Juste passé, c’est un nerf. C’est probablement T7 ici, et super épigastrique est juste là. Je vous le montrerai mieux une fois que nous aurons changé notre rétractation. Et je veux être, un autre aspect de la paroi abdominale, je dois être aussi latéral que possible sans me couper les nerfs, parce que c’est comme ça qu’on fait moins de trous. Voici donc probablement cette autre hernie. Voici mes nerfs ici. Vous devez voir ça, espérons-le. Il s’agit d’un nerf de l’abdomen transverse. Je vais l’emmener. Mais ce sont des nerfs du droit que je veux que nous gardions. Alors maintenant, j’ai un peu compris. Donc, ici, souvent, les gens essaient de réséquer tout ce sac herniaire. Je ne pense pas que cela vaille la peine de le faire parce que vous pouvez toujours fermer cela. Donc, ce que je vais faire, c’est juste faire un trou. Avez-vous deux 3-0 Vicryl non-pops ? Et s’il y avait une stomie ici, comme c’est comme ça que nous faisons les parastomes, n’est-ce pas ? Il suffit de faire un trou, de le voir et de le contourner, puis de connecter mes avions. Voilà mon culot, n’est-ce pas ? Donc, vous voyez, il y a mon nerf, il y a mon épigastrique inférieur. Tenez-le juste là. Maintenant, attendez ici. Vous voyez, c’est un point de repère, n’est-ce pas ? Il s’agit d’un triangle, épigastrique inférieur, probablement T11 peut-être. Et puis la linea semilunaris est juste là Et c’est tout.

CHAPITRE 7

Alors ici, pouvez-vous tenir ce gars là-bas ? oui. Je vais garder ces gars-là, et voici tous mes points de repère. C’est juste ici. C’est ma ligne arquée. Donc, je sais que si je commence juste au-dessus de ma ligne arquée, il y a mon épigastrique inférieur et mes intercostaux sont juste ici. Linea semilunaris est juste là. Je veux être juste en face, et je sais que je vais enlever ici la lamelle postérieure et le fascia transverse de l’abdomen, puis en dessous de la ligne arquée, c’est juste le fascia transversalis. Et vous verrez, je vais prendre ça ici. Et puis, au fur et à mesure que je monte, vous commencerez à avoir le ventre musculaire et encore une fois, surtout, je reste sur une ligne aussi proche que possible de l’aspect latéral. Et vous verrez une fois que je verrai le ventre musclé, je m’arrêterai. Et il y a votre ventre musculaire, donc la lamelle postérieure est juste ici. C’est probablement la hernie juste là. Et une fois que j’ai compris, alors je peux partir et il y aura deux avions ici dont nous aimons parler, et une grande partie de cela repose simplement sur une bonne tension. Donc, si vous regardez en arrière, voici l’avion que la plupart des gens veulent prendre, mais tout ce gros. Puis-je voir un Kittner ? Toute cette graisse, cet avion va t’emmener derrière le psoas. Donc, si je viens ici et qu’il y a une petite différence, mais que cet avion laisse toute cette graisse, se retrouve directement sur le péritoine, et ensuite il m’emmènera directement au psoas juste là. Et cela évite toute cette graisse et tout ce qui va avec. Encore une fois, nous pouvons en quelque sorte garder la tête haute. Je vais me frayer un chemin derrière cette hernie latérale. Je prends un tour pad et je me donne une zone d’atterrissage. D’accord, maintenant j’ai terminé tout le tiers inférieur. Je vais clore cela dans une seconde. Peut-on inverser T-Berg ? Maintenant, je vais monter et essayer d’encercler cet endroit. Donc, juste comme une petite critique rapide, ma hernie, comme je l’ai dit, c’est juste là, d’accord ? Je suis donc juste à côté, là-bas. Maintenant, je vais passer à la partie supérieure. Pouvez-vous réparer les lumières ? Et ici, nous prenons la lamelle postérieure de l’oblique interne, et c’est important parce que cela va nous donner, vous verrez l’avancement qu’il obtient sur le matériel postérieur aussi. Et c’est la hernie. Je vais juste aller de l’avant et laisser tomber la lamelle postérieure. Et puis, nous appelons cette petite zone du coussinet adipeux de pabu. Il est toujours là. Il y a une petite zone graisseuse juste devant la côte, qui se trouve juste ici. Et si vous vous en tenez à cela... Ensuite, vous pouvez descendre tout de suite. Et ce sera le diaphragme ici. Il y a donc un diaphragme sous la côte, et je vais revenir à cet endroit. Et encore une fois, si je pouvais vraiment résumer ce que nous avons fait ici, c’est encercler l’ennemi, n’est-ce pas ? Comme si c’était juste la chirurgie 101 pour ne pas être si inquiet à propos de cet endroit ici qui va être difficile et nous allons y arriver de tous les côtés. Et puis il y a en quelque sorte deux avions ici. L’un ou l’autre est acceptable. Vous pouvez être dans le prétransversalis ou le prépéritonéal. Si c’est mince, je vais prendre pretransversalis. Je pense que c’est un peu plus sanglant si vous faites ça. Mais si ce n’est pas le cas, je resterai prépéritonéale. Maintenant, je vais me frayer un chemin derrière tout et si je l’ai fait correctement, je devrais être capable de revenir ici et d’être là où était mon éponge et maintenant je peux simplement revenir sur la partie qui est difficile avec mes doigts autour, parce que l’un des problèmes dans lesquels les gens se trouvent, ce que nous voyons beaucoup, c’est, Juste ici, parce que les gens ont peur de faire des trous. Ils vont dans cette direction et ils pénètrent dans la paroi abdominale latérale et aggravent en quelque sorte ces défauts. Et encore une fois, je ne m’inquiète pas trop du trou, je l’accepte simplement. Voilà le trou. J’essaie de le limiter, mais il va y avoir un trou là-bas et je n’essaie pas d’extraire tout le sac herniaire. Je trouve cela presque impossible. Les gens ont des séromes. C’est juste un peu une partie du problème. Je terminerai plus tard. Et maintenant, vous pouvez en quelque sorte voir bien. Dans notre plan prépéritonéal, nous aurons un maillage bien derrière ce défaut latéral, et en fait, c’est une belle photo. C’est votre oblique externe. Pouvons-nous mettre notre aspiration ? Je ne vais pas pouvoir résoudre ça, pas vraiment, hein. Peut-être que je vais juste l’attraper dans ça. Oui, c’est notre abdomen oblique externe, une sorte d’abdomen transverse. Alors quelqu’un a fait quelque chose ici et s’est pas mal perdu. Et c’est tout, il y a votre diaphragme. va avoir une excellente couverture, vous pouvez voir le psoas ici. Quelque chose saigne ? Je ne pense pas. Très bien, maintenant nous allons regarder ici très rapidement. Ouais, d’accord. Pas tout à fait à quel point nous sommes vraiment en bas pour être honnête. Ici, nous allons en faire un peu dans le bassin juste pour ajuster notre maille. Essuyez cette astuce pour moi. Et voici son ligament rond. Nous prendrons de gros clips. Laissez-moi leur faire voir cela en premier. Voilà votre ligament rond. Allez-y, oui. Encore un clip. Donc, ligament épigastrique inférieur, rond. D’accord, c’est plutôt bien. Oh oui, j’ai compris, laissons tomber une seconde. Je coupe ça, ou... ? Je ne sais pas si c’est clippable pour être honnête. C’est comme si c’était dans le mur de l’abdominal. Comme ça.

CHAPITRE 8

D’accord, puis-je voir quelques-uns de ces numéros un et un long Kocher. En fait, je pense que je vais le faire avec un long Kocher ici. Je vais garder ma main là-bas. Je vais obtenir l’oblique externe, et ceci, je pense que nous allons fermer cela de cette façon. Si vous prenez ça comme ça, je prendrai les numéros un. Nous allons donc fermer tous ces défauts ici latéralement. Ce ne sont que les PDS numéro un. Oui, prenez ça. Je vais prendre un autre point. Et sortez du coin maintenant. Apportez-le simplement à vous de cette façon. Mhm. D’accord, vous pouvez vous en sortir avec ça. Oui, vous pouvez couper cette aiguille. Allez-y et attachez celui-ci. Vous pouvez commencer par le bas, oui. Je prendrai le local ensuite. Serré, serré. Ciseaux. Ciseaux? Avez-vous des non-pops 3-0 ? Allez-y et prenez l’un de ces gars. Laissez-moi voir ce que nous avons ici. Garde ce gars là pour moi. Maintenant, nous allons juste clore cela avec un 3-0 Vicryl. Vous devez pousser ça. Oui, gardez simplement vos mains ouvertes. Je vais prendre un DeBakey. Oups. Et c’est probablement la partie la plus importante de cette opération, mais cela doit être sûr, sinon vous devez faire autre chose. Et c’est pourquoi je pense qu’il est important de comprendre comment faire un TAR, parce que le TAR est ce qui permet vraiment à tout cela de se dérouler sans tension. D’accord, sortez votre main. Oui, vous pouvez couper ça, l’aiguille en arrière, un autre 3-0. Ciseaux. Mhm, allez-y et suivez-moi. Attachez-le. Je vais prendre le local. D’accord, laissez-moi juste l’attraper. Ensuite, nous faisons un petit bloc TAP, qui ne fait probablement rien d’autre que d’apaiser l’anesthésie. Aiguille en arrière. Je pense que c’était juste ici en fait. Je viens d’y injecter un tas d’épi. Oh, attendez une seconde. Ce n’est probablement pas grave. Allons-y maintenant. Puis-je voir d’autres de ces numéros un ? Laissez-le, oups. Et une Bonney. Nous allons fermer ce gars aussi. Ce doit être l’ancien site de stomie. Un autre point. D’accord. Aiguille en arrière, vous commencez par le bas. Fermez ces gars-là et passez de l’autre côté. Ciseaux. D’accord.

CHAPITRE 9

D’accord, donc juste quelques petites choses ici. En regardant maintenant, je peux immédiatement dire que quelque chose s’est passé ici, probablement pendant l’une de ses colectomies ou quelque chose comme ça, des gens ont en quelque sorte endommagé la paroi abdominale, donc je ne vais pas commencer par là. Puis-je faire marche arrière T-Berg ? Bien sûr, inversez T. Et puis de ce côté, il n’y a évidemment pas de stomie, donc ça devrait être un peu plus facile à montrer à tout le monde. Je vais prendre un Bonney s’il vous plaît. Encore une fois, ces écarteurs doivent être sur le bord de la hernie, pas dans le sac de la hernie. Maintenant, je vais juste commencer quelque part où je pense l’avoir eu, et tout de suite je dois voir du muscle. Donc, comme vous le voyez, je ne m’arrêterai pas tant que je ne l’aurai pas vu et que je ne l’aurai pas pleinement confirmé. Si je vois de la graisse, je suis dans le sac de la hernie, je dois descendre plus bas. Si je vois du blanc, c’est que je suis sur la gaine postérieure et je n’y suis pas encore. Alors maintenant, je vais me diriger. C’est un autre petit truc avec lequel beaucoup de gens ont du mal à s’imposer, en particulier chez les personnes plus lourdes. Ce que je fais, c’est tout descendre et ensuite je vais être au-dessus de tout pour ne pas avoir à m’en occuper. Donc, vous voyez, je le laisse tranquille. C’est hors de mon chemin. Ce sera hors du chemin de notre maillage. Et j’aime aussi en quelque sorte, vous savez, écouter, je veux dire que nous pouvons probablement, l’un des points de discussion est, vous savez, les seuils d’IMC et ainsi de suite. Et évidemment, cela fait partie de cette étude, nous ne connaissons pas la réponse. Mais, vous savez, si vous regardez ici, cette femme n’est pas particulièrement obèse ici et nous ne soulevons aucun lambeau de peau. Donc, vous savez, si vous faites l’opération de cette façon, que vous ne soulevez pas un lambeau de peau et que vous opérez simplement dans l’espace rétromusculaire, vous savez que la morbidité des plaies est, je ne suis pas sûr que ce soit aussi grave que nous le pensons tous. Permettez-moi de me débarrasser de cela, il me reste un peu d’élan. Et encore une fois, si vous regardez, je roule, tout simplement. Oh non, c’est faux. Oui, c’est vrai. Je roule simplement sur cette ligne. Et c’est là que quelque chose s’est passé auparavant. Il y a quelque chose qui ne va pas ici. Je vais donc m’assurer de rester fidèle à l’avion. Avez-vous un Kocher ? Allez-y, je vais vous demander de le prendre. Il y a un point juste là. Attrapez ça. Des ciseaux lourds ? Oh, essayez encore. Juste là, tournez-le. Un autre aspect important que je pense est de sortir tous ces vieux points d’ici. Oui, il y a plus ici. Je vais cependant vous faire connaître. Amenez ce gars là-bas. Vous voyez ça ? Je suis un grand partisan de l’élimination de toutes les vieilles choses. Et encore une fois, je vais juste travailler cette ligne de mon connu à mon inconnu. Une bande de Kocher s’il vous plaît. Alors maintenant, je vais retourner ici, essayer de trouver mes nerfs. Et voilà. La plupart de ces nerfs donnent une petite branche arrière au transverse de l’abdomen. Vous pouvez prendre cela, et puis ils remontent. Cela vous permettra d’être un peu plus latéral. Comme si c’était une branche arrière. Et puis mon point de repère, quand je saurai que je suis assez loin, sera la côte, qui sera juste là. Et il y a mon épigastrique supérieur et il y a probablement de la T7 ici. Je veux que tout cela soit exposé. C’est probablement, oui, il y a le nerf qui pénètre juste là. Pouvons-nous faire un peu de T-Berg s’il vous plaît ? Et encore une fois, si vous avez vraiment écouté cela, toute l’affaire, j’ai constamment déplacé la table. C’est une autre façon de vraiment vous aider avec les personnes plus lourdes. Laissez simplement la gravité travailler pour vous. Encore une fois, je vais redescendre à mes points de repère. Alors voilà, allez-y et attrapez ça. Voilà, voici ma ligne arquée. Il va, non, attraper l’épigastrique inférieur, le soulever. Il va le soulever, et je sais, le voici, c’est l’un de mes triangles. Il y a l’épigastrie inférieure, il y a probablement T11, L1, et ce sera mon sélunaire linéaire. Cela signifie que je suis aussi latéral que je dois l’être pour commencer mon TAR. Juste très vite, permettez-moi... Il sera plus facile d’exposer pour le... Oh, quelque chose saigne un peu là-bas. Et puis parfois, je peux simplement me déplacer tant que je suis sur le pubis, je peux me frayer un chemin, venir ici, et je relie simplement les deux points. Et maintenant, je suis jusqu’au pubis sans étendre mon incision jusqu’en bas, ce qui est important pour la perspective de guérison. Quelque chose se passe juste ici. Attendez. Attends un peu. Oui, c’est là. Avez-vous un petit clip ? Vous voyez ce gars ici ? Allez-y et vous l’obtenez avec le petit clip. Oui, donnez-moi un de l’autre côté. Oui. Mettez-en un en dessous. oui. Je vais prendre un autre clip pour moi. Permettez-moi de le faire de cette façon. D’accord, nous allons prendre les Richesses maintenant.

CHAPITRE 10

Voici donc mon épigastrique inférieur juste ici et voici mes intercostaux. Balisons votre ligne. Puis-je bien essuyer ce pourboire ? Merci. Donc, si je commence à droite à la ligne arquée. Et j’ai un bon contrôle de la profondeur avec mon Bovie. Et je me contente d’écrémer ces nerfs, c’est pourquoi je veux être jusqu’au bout d’eux. Et vous verrez dans une seconde. Et c’est là qu’intervient le muscle transverse de l’abdomen. Habituellement, une fois que j’y arrive, je m’arrête. Et je vais venir ici et je connais mon anatomie, donc je sais qu’en ce moment, tout ce que j’ai à faire est le fascia transversal. Et encore une fois avec une bonne tension. Et je veux être sur le, attendez une seconde. Je vais prendre un Kittner s’il vous plaît. Je ne veux pas être ici sur cette ligne. Je veux être sur cette ligne parce que cela va m’amener directement au psoas et éviter de me battre, et il y a mon psoas juste là, éviter de combattre toute cette graisse rétropéritonéale. Et je vais juste reprendre cela un peu, puis nous nous occuperons de cela très rapidement, pendant que nous sommes ici. Ce sera mon ligament rond. Je pourrais réparer une hernie inguinale si elle en avait une. Voilà. Et il y a votre ligament rond, oui. Et je le sais, parce que je vois mon épigastrique inférieur juste ici. Il va juste latéralement à celui-ci. D’accord, donc cela s’occupe de ma partie inférieure. Pouvons-nous inverser T-Berg maintenant ? T inversé qui monte. Ensuite, ici, je n’ai pas vraiment besoin d’en faire une tonne. Il s’agit plutôt de fermer le périnée. Je veux tricher le maillage de l’autre côté. Donc lamelle postérieure, oblique interne. Ensuite, nous avons eu notre abdomen transverse. Je veux être aussi latéral que possible. Et cela déroute beaucoup de gens. C’est un diaphragme que je tire très fort, n’est-ce pas ? C’est une côte. Je n’ai pas besoin d’être ici. J’ai besoin d’être sous ce muscle. Il ne pouvait pas y avoir de muscle en bas. Si vous voyez, si je l’étends vers la droite, c’est son diaphragme. Cela doit augmenter. Maintenant, je peux voir, n’est-ce pas ? J’ai fait le tiers inférieur. Il faut maintenant que ces deux points se connectent, ce sera l’abdomen transverse. Je vais prendre, maintenant j’ai déjà pris la lamelle postérieure, oblique interne. Et - juste un peu plus ici. Ensuite, je peux simplement relier les deux. Oui, Bovie. D’accord, et c’est tout. Je vais mettre tout mon côté sur le terrain. Là-bas, si j’ai besoin d’un peu, voir si quelque chose jaillit, quelque chose saigne juste là, Bovie. D’accord. Nous prendrons le local. Faites notre petit bloc TAP ici. D’accord, pouvons-nous faire un peu de T-Berg très rapidement ? En fait, vous savez quoi ? Non, vous allez bien. D’accord, nous allons faire pivoter ce gars très rapidement.

CHAPITRE 11

Alors maintenant, j’ai une gaine postérieure, une gaine postérieure. Je vais juste enlever l’insertion de la gaine postérieure. Rejoignez notre TAR ici. Quoi que vous fassiez, il y a toujours un peu plus de diaphragme ici. Et vous voyez cela ici ? C’est ce petit diaphragme supplémentaire qui, si je ne le prends pas, je crée une hernie de Morgagni en gros. Oui, probablement, puis-je voir le tour sec ? Voyons, je l’ai peut-être déjà compris. Et c’est important que ce diaphragme, parce qu’il y a la côte, doit monter. C’est donc cette rétractation qui permet à cela d’être sûr. Même chose ici. Il reste ce petit bout de diaphragme et il est toujours là. Oups, oh, faire un trou, tirer. Il prendra un 3-0. Et maintenant, voici le cinch 10 du diaphragme. Droite. Tout le diaphragme est vers le haut. Accrochez-vous. Et ce petit blanc juste là, c’est votre cinch 10 dans le diaphragme. Nous pouvions rentrer notre maille. Il y a une marge costale. Marge costale. Un peu plus là-bas. Attendez, il y a quelque chose qui se passe ici. Juste là. Vous pourriez avoir besoin d’un DeBakey. Attrapez, attrapez juste ça. Oui. C’est un peu mieux. Laissez-moi juste voir ici. Je n’ai pas envie d’y aller trop, je n’ai pas vraiment besoin de beaucoup plus pour être honnête. Et si, attendez une seconde, assurons-nous que nous ne saignons pas ici. Il va le prendre, une seconde. D’accord.

CHAPITRE 12

D’accord, il va prendre le 3-0. Laissez-vous ici, attendez une seconde. Vous avez deux drains, 30 par 30. D’accord. Je vais l’utiliser ici. Je ne veux pas - même si, encore une fois, c’est joli - c’est peut-être un 40 par 50, je ne pense pas que ce soit un 50 par 50, vous savez. Et je pense que la vérité, c’est que du côté gauche ici, il n’y a rien, nous serons bien sur la ligne médiane, donc je pourrais juste le passer un peu de ce côté. Je pense que tout ira bien. Nous allons nous assurer que les ailes sont un peu plus hautes, vous savez ? Je vais donc couper la partie supérieure. Et je vais prendre un 2-0 pour moi.

CHAPITRE 13

Alors maintenant, nous avons en quelque sorte tout le sac viscéral. Débarrassons-nous de tous ces gars. Je ne pense pas qu’il y ait eu quoi que ce soit de votre côté, je ne pense pas. Y a-t-il? D’accord. Ça a l’air assez blanc aussi. Et - rien d’autre là-bas. Et puis, la chose la plus importante, n’est-ce pas ? Tu sais que tu n’as pas fait un TAR si ça ne se passe pas facilement, Bonney, et un 2-0 ? C’est le véritable avantage. Je veux dire que c’est à cela que sert vraiment le TAR, ce qui est important, c’est pour la fermeture de la gaine postérieure. Allez-y et attachez ça. Et c’est le talon d’Achille de cette opération. Si ce n’est pas une bonne fermeture et que celle-ci tombe en panne, vous avez de gros ennuis. D’accord, nous devrions faire notre compte. Relevez. Je pense que nous pourrions avoir besoin de quelques 3-0 sur une partie de cela ici. Nous verrons. Oui, je vais prendre un Bonney et un autre 2-0. Et puis nous devrions être bons pour un moment. Et une Bonny ? Non, j’ai compris. Oui, attachez-les. Une autre astuce est que si vous laissez cette serviette bleue jusqu’au bout, vous ne risquez pas d’attraper l’intestin. Oui. Et puis ces Kochers. Rappelez-moi de sortir cette serviette. Vous aviez besoin d’un 2-0, n’est-ce pas ? Un 2. Et cela devrait toujours se conclure sans tension. Si vous trouvez qu’il y a trop de tension, vous n’avez pas vraiment fait de TAR et vous devez faire un ajustement. Oui, attachez-les. Oui, juste là, deux aiguilles en arrière. Puis-je voir un pop 3-0 quand vous obtenez un deuxième aussi ? J’ai l’impression que j’ai besoin d’un petit quelque chose ici. Je pense que cela pourrait le faire. Ouais, ça a l’air plutôt bien. D’accord. Vous voulez vraiment tourner dans l’autre sens ? Tourner dans cette direction ? Oui, oui. Oh, les deux derniers. Attendez, deux aiguilles là-bas. Puis-je voir deux autres Kocher s’il vous plaît ? Et le maillage. Pouvez-vous prendre les deux derniers ? Et ne le mettez pas sur la peau réellement, oui.

CHAPITRE 14

D’accord, il s’agira d’un morceau de maille de 30 par 30. Je vais prendre des ciseaux. Et je vais le couper juste un peu pour le tricher afin d’attraper celui-ci en haut. Donc, vous verrez qu’en enlevant ce coin, ce que je vais faire, c’est que je pourrai le frapper davantage dans le diaphragme - vous prenez les deux premiers. Et je le laisserai s’envoler avec espoir pour l’attraper de manière appropriée. Et nous n’utilisons plus de sutures transfasciales. Nous avons fait un grand essai contrôlé randomisé qui montre que vous n’en avez pas besoin. Je pense que la clé est qu’il faut beaucoup de chevauchement. Vous savez donc que nous avons un chevauchement assez extrême ici, c’est pourquoi nous pensons que vous n’en avez pas besoin. Oui, c’est bien, c’est juste là, nous avons beaucoup de couverture.

CHAPITRE 15

D’accord, pouvons-nous inverser T-Berg ? Oui, il y en a... Deux drains. Vous voulez sub-q sur celui-ci ? Je ne sais pas. Peut-être, voyons à quoi ça ressemble. Vous tenez ce gars juste là. Oui, juste là. Sharpie de retour, un autre drain s’il vous plaît. Regardez-moi, j’étais un peu aveugle. Je pense que je vais bien. Et nous avons mis deux drains dans les gouttières. Encore une fois, appuyez vers le bas. Je veux voir un peu là-bas. Couper. Sharpie. D’accord, on peut aller à T-Berg ? Je vais prendre vos numéros un. Tous vos clichés. Il y a un Sharpie de retour. Oui.

CHAPITRE 16

Nous pourrions en couper davantage, nous verrons. Peut-être pas. D’accord, nous prendrons tous vos clichés s’il vous plaît. Et je prendrai les numéros uns.

CHAPITRE 17

Nous l’avons eu. Coupez juste là. Et je vais prendre le tourne-aiguille pas si petit s’il vous plaît. Ce sera avec la maille suivante, attendez juste une seconde. Ouais, je vais changer après ce point. Elle va bien ? Oui, elle va bien. Et puis j’aime fermer ces incisions avec des huit. Il est certain que beaucoup de gens les dirigent. Je ne pense pas que cela ait quelque chose à voir avec la récidive d’une hernie, mais je pense que si vous le faites correctement et que vous les mettez, ne voyagez pas. Oui, allez, coupez. Dès qu’il se met à terre, coupez. Si vous ne voyagez pas entre les deux, un autre point. Ouais, soyez prêt pour le prochain, d’accord ? Cela devrait être coupé et prêt à l’emploi, donc nous pouvons en quelque sorte, oh, vous l’avez compris, parfait. Je vais en avoir besoin de quatre de plus pour que vous puissiez continuer et charger le prochain. J’aime ne pas voyager entre les deux, seulement voyager à l’intérieur de ces points. Et de cette façon, s’il y a un petit problème avec la plaie ou quoi que ce soit, cela protège le grillage. Contre une course à pied. Les choses se déchaînent assez rapidement. Vous avez une petite blessure précoce, mais pouvons-nous niveler la table s’il vous plaît ? Niveau? Oui. Et quels autres éléments médicaux a-t-elle ? Hypertension, lipidémie, elle est diabétique, mal contrôlée. D’accord. D’accord. Ouais, je vais jeter un coup d’œil, nous avons presque terminé. Refroidir. À quelle heure avons-nous coupé la peau ? Le savons-nous ? 10h05. Quelle heure est-il ? 11h55. Oui, deux heures. Un autre point, l’aiguille en arrière. Fume-t-elle ? Je ne crois pas avoir vu cela. Non. D’accord. Du moins, elle ne fait pas ça. D’accord, pouvons-nous voir une vidange supplémentaire quand vous avez une minute aussi ? Allons-y. Je pense qu’il faut un sub-q de plus, j’aime bien. Aiguille en arrière. Et puis l’avantage pour moi de cela, c’est que lorsque vous les tirez vers le haut comme ça, si vous le faites correctement et que nous lâchons tout, tout reste là où il le devrait. Vous commencez par le haut, je vais faire le bas. Préparez-vous à couper pour nous. Puis-je me procurer un autre ciseau ? C’est très bien. Oui, il y en a une. Et des ciseaux ici, oui. Et voilà. Je pense que l’une des choses importantes, c’est que vous nous voyez en quelque sorte faire ces grandes réparations complexes de hernie sur des patients obèses. Il n’y a pas de lambeau de peau ici. Et nous ne créons pas de lambeaux de peau, donc je pense que cela ne s’applique pas si l’opération que vous faites implique un grand lambeau de peau. Et je pense que, vous savez, nous parlons souvent de réparation des hernies, nous ne la décomposons pas en quelque sorte à la technique qui a été mise au point et qui a un impact énorme sur la morbidité des plaies. D’accord, je pourrais dire, je ne couperai peut-être rien pour être honnête, mais je pourrais lui donner comme une gentille innie, vous savez, lui donner ça avec votre 3-0. Vous savez si vous devez en couper un peu ? Je ne le ferais pas, pour être honnête avec vous. Je le laisserais avec son nombril. Ce n’est pas grave, parce que ça, elle sait qu’elle n’a pas beaucoup de rabat ici, donc vous allez juste mettre plus de tension dessus. Avez-vous un drain ?

CHAPITRE 18

Comme, vous voyez, elle n’a pas ce truc de sac herniaire à peau fine, donc je ne le ferais pas. Ce que je ferais, c’est que nous mettions un drain ici, puis que nous rapprochions son nombril pour le faire. Avez-vous un Vicryl 2-0 ? Allons-y comme ça. Je vais prendre un 2-0 Prolene. Sharpie de retour. Et puis pourquoi ne coupez-vous pas ce gars tout de suite. Il y a une chose que nous expérimentons en quelque sorte en laissant des drains chez les personnes obèses. Il en prendra un aussi. Vous pouvez le couper, l’aiguille en arrière. Avez-vous aussi un autre 2-0 de prolene ? Oui. D’accord. Et coupé, un autre Prolene. Oh, merci. Aiguille en arrière. Je pense que nous pouvons aussi la mettre sur le chemin. Vous savez, il n’y avait pas beaucoup de trucs intestinaux. La seule chose que je dirais juste qui est un peu controversée ici, coupez, c’est si nous aurions dû drainer ce truc. Je veux dire, j’accepte juste un sérome pour être honnête avec vous. Comme si c’était pénible si vous essayez de le mettre par le bas, puis là où nous sommes en train de coudre, vous pouvez l’attraper. La plupart du temps, elle porte un cartable, ça va s’en aller. D’accord, doux.

CHAPITRE 19

D’accord, alors j’espère que vous avez apprécié l’affaire. Je pense que cela présentait beaucoup des défis uniques que nous pensions voir. Je pense que pour moi, les points clés que j’aime que tout le monde apprend en nous regardant faire une reconstruction abdominale complexe est la priorité numéro un, entrer en toute sécurité. Prenez donc le temps de regarder cette vidéo et comment nous suivons la ligne de la paroi abdominale et comment nous n’essayons pas tôt d’entrer par le ligament falciforme dans la cavité péritonéale, et nous nous contentons de suivre cette ligne, d’abaisser la ligne médiane, puis de travailler latéralement. Parce que pour moi, beaucoup de ces cas de reconstruction de la paroi abdominale concernent la mise en place de lignes, la ligne médiane, la ligne latérale, puis les lignes de coupe. Et si vous pouvez le configurer de cette façon et que vous voyez vraiment les lignes de dissection, cela le rend beaucoup moins sanglant et beaucoup plus disséminant dans les plans potentiels. C’est le numéro un. Le numéro deux est l’une des astuces pour travailler autour de la paroi abdominale, en particulier lorsqu’il y a des défauts latéraux. Et pendant qu’il va y avoir trous dans la paroi abdominale, ces trous peuvent être limités et généralement facilement fermés. Et puis, ce qui est aussi important, nous n’en avons pas parlé auparavant, mais nous avons beaucoup travaillé sur le fonctionnement réel d’un TAR, et je pense qu’il est vraiment important pour tous les chirurgiens opérant dans le domaine rétromusculaire de comprendre pourquoi vous effectuez les relâchements et ce qu’ils accomplissent. Et la libération de la gaine du droit postérieur permet à la ligne médiane de se rejoindre. Il ne fait rien pour la gaine postérieure. L’avancement de la gaine postérieure provient de la lamelle postérieure et de l’oblique interne, ainsi que du muscle transverse de l’abdomen. Dans cette dissection, puis dans le rétropéritoine, comme vous pouvez le voir pour un défaut assez important, je pense que ce que la plupart des gens conviendraient, c’est la perte de domaine. Nous sommes en mesure de fermer la gaine postérieure avec très peu de tension et un fonctionnement beaucoup plus sûr. C’est donc un autre point clé, c’est que si vous faites ces opérations et que la gaine postérieure se ferme avec une tension excessive, c’est presque toujours parce que vous n’avez pas fait le relâchement transverse de l’abdomen et que vous êtes perdu dans la paroi abdominale. Et enfin, une large couverture, de gros morceaux de maille. Nous n’utilisons généralement plus de sutures de fixation transfasciale, tant que nous ne sommes pas dans une situation de pont, ce qui n’était pas le cas dans ce cas. Et puis en gérant la peau et le sub-q, nous avons mis un drain. C’est quelque chose que nous étudions en ce moment. Mais il est certain qu’opérer des patients plus épais peut être un peu plus difficile. Et enfin, juste les attentes pour ces patients. La plupart d’entre eux sont à l’hôpital depuis environ trois jours. Généralement, les drains sortent avant de partir. Parfois, le drain sub-q ne le fera pas. Nous les mettrons à un régime liquide ce soir, un régime régulier s’ils le tolèrent demain. Et comme je l’ai dit, à la maison le troisième jour pour la plupart des patients. Et c’est tout. Juste quelques points saillants de certaines des études dont nous avons parlé et comment cela se rapporte à la chirurgie et ainsi de suite. Donc, tout d’abord, une étude publiée que nous avons faite, Ryan Ellis est le premier auteur. Gita Pabu était l’enquêteur principal. Elle est l’auteur principal de ce dossier. Il s’agissait d’environ 325 cas de reconstruction de la paroi abdominale complexe ouvert où nous n’avons pas ponté le fascia, où le fascia antérieur était fermé et où tous avaient un treillis synthétique. La moitié d’entre eux ont reçu des sutures de fixation transfasciale et l’autre moitié non. J’étais un grand défenseur de la pose de ces sutures, mais en fait, il n’y avait aucune différence. Il est intéressant de noter qu’il n’y avait pas non plus de différence dans la douleur. Donc, si vous sentez que vous en avez besoin, il n’y a pas de mal à les mettre. Mais depuis quelques années, tant que je peux fermer le fascia antérieur, nous ne mettons pas de sutures transfasciales. La deuxième étude est une étude en cours. Nous en sommes à environ un tiers du chemin à l’heure actuelle, et ce patient y était inscrit, et cela pose en quelque sorte la question de l’optimisation préopératoire. Et je veux, c’est une conversation très nuancée, parce que pour être clair, nous devrions tous le vouloir, et en étant un bon médecin, avoir des patients qui arrêtent de fumer, maîtrisent leur diabète et réduisent leur IMC, et je ne suis pas ici pour discuter de ce point, mais nous nous sommes tellement endurcis et avons fixé des seuils si stricts que notre groupe s’est interrogé, Refusons-nous la chirurgie à un groupe de patients qui pourraient bénéficier de cette opération en raison d’un risque perçu si élevé qu’il n’est pas sûr de les opérer ? Et nous ne connaissons pas vraiment cette réponse. Je pense que nous savons avec une certitude raisonnable qu’en opérant des fumeurs diabétiques obèses, il y aura des taux précoces plus élevés de morbidité des plaies. Mais la question est de savoir si cette morbidité des plaies entraîne des infections du réseau et des récidives de hernies, ou s’il s’agit simplement de problèmes mineurs que nous traitons. Et je pense que comme je l’ai déjà dit, et comme vous le voyez dans la vidéo, pendant l’opération, nous ne soulevons pas de lambeaux de peau. Ainsi, la morbidité des plaies pour beaucoup de ces patients est beaucoup, beaucoup moins, et le maillage est derrière les muscles. Le but de cette étude est donc de déterminer qu’un an après avoir été randomisés pendant six mois pour perdre du poids médicalement, suivre un régime, faire de l’exercice et potentiellement prendre des médicaments ou simplement aller de l’avant et opérer ces patients et résister à la tempête, quels sont les meilleurs résultats ? Et nous serons en mesure de déterminer combien de personnes se présentent pour une opération d’urgence en attendant l’optimisation. Et si nous opérons simplement les gens et qu’ils vont mieux, continuent-ils à perdre du poids, à faire de l’exercice et à retrouver la santé ? Et l’autre élément auquel beaucoup de gens n’ont pas pensé, c’est qu’en refusant la chirurgie aux fumeurs diabétiques obèses, nous savons que les disparités en matière de soins de santé dans ce groupe sont beaucoup plus grandes. Et nous savons que la majorité des gens de ce groupe ont tendance à provenir d’un statut socio-économique inférieur ou à faire du travail manuel et qu’ils doivent retourner au travail et qu’ils pourraient avoir des problèmes d’assurance. Ainsi, lorsque vous refusez continuellement aux gens la possibilité de se faire opérer, vous risquez d’aggraver par inadvertance les disparités en matière de soins de santé. Il s’agit donc de comprendre les risques et aussi ce qui compte. Je dirais qu’il s’agit d’un sérome, ce n’est pas assez significatif. Je dirais qu’une infection superficielle du site opératoire qui n’implique pas le treillis n’est pas suffisante pour refuser la chirurgie. Les infections de mailles, les retraits de mailles, les problèmes chroniques, c’est réel. Un taux de récidive de hernie plus élevé, c’est réel. C’est donc ce que nous examinons avec ces études. Et encore une fois, vous savez, nous verrons ce que nous voyons.