Transversus Abdominis Gevşetme (TAR) ile Kompleks Karın Duvarı Rekonstrüksiyonu

Bu videoda, transversus abdominis gevşetme ile açık kompleks karın duvarı rekonstrüksiyonu içeren bir olgu gösterilmektedir. Olgu, çok sayıda tekrarlayan insizyonel hernisi olan obez bir hastayı içermektedir. Bilgisayarlı tomografi orta hat, sağ linea semilunaris ve interrektus herniyi içeren karmaşık bir defekti gösterir. Posterior bileşen ayrımı ile retromüsküler bir prosedürün kullanımı vurgulanacak ve bu zorlu özelliklere sahip kusurları onarmak için deri altı doku flepleri oluşturmadan geniş ağ örtüşmesine izin vermenin avantajları vurgulanacaktır.

Karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu; insizyonel herni; TAR.

Bu video, daha önce yapılmış çok sayıda başarısız onarım ve lateral ve orta hat kusurlarından sonra büyük bir kompleks insizyonel fıtığın onarımını göstermektedir.

VKİ'si 43 Kg/m² olan 51 yaşında kadın. Daha önce laparoskopik ventral fıtık onarımı dahil olmak üzere dört fıtık ameliyatı geçirdi ve kaçırılmış bir enterotomi, son kolostomi, açık karın ile komplike olan ve ikincil niyetle iyileşen robotik onarım girişimi oldu. Bu işlemden 10 ay önce stoması çıkarıldı, primer anastomozlu ince barsak rezeksiyonu yapıldı ve primer ventral herni onarımı yapıldı. Şu anda büyük bir kompleks insizyonel fıtık ile sağlam işleyen bir GI yolu var. Fıtık sağ linea semilunaris, sağ rektus kası ve orta hat insizyonunu içerir.

Hem orta hatta hem de lateral karın bölgesinde büyük kusurları olan obez hasta. Revizyon gerektiren büyük bir orta hat yara izi var.

CT taraması videoda gözden geçirilecektir. Defektlerin anatomik yerleşimini ve bu defektlerin retromüsküler cerrahi ile onarılmasının doğasında var olan zorlukları vurgular.

Bu tür büyük kusurları onarmak için çok fazla seçenek yoktur. Dikkate alınması gereken bir husus, ameliyat öncesi optimizasyon ihtiyacıdır. Bu hasta diyabetli morbid obezdir. Ameliyat öncesi kilo kaybı için ideal bir sınır olmamakla birlikte tüm hastalarda düşünülmelidir. Bu özel durumda, bu hasta, VKİ'si 40 ila 55 kg /^m2 arasında olan hastalar için preoperatif kilo yönetiminin ön cerrahiye karşı faydalarını değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmaya dahil edildi. Ön cerrahi için randomize edildi ve ameliyattan önce hiç kilo vermedi. Obezitesi, maruz kalma, geri çekilme, yumuşak doku ve fıtık kesesi ile başa çıkmada çeşitli zorluklar sağlar.

Büyük kusur, alan kaybı ve geniş yara izi göz önüne alındığında, bence minimal invaziv seçenekler yoktur. Obezitesi göz önüne alındığında, büyük deri flepleri yara morbiditesini önemli ölçüde artıracağı için ön komponent ayrılması ideal değildir. Açık bir IPOM (İntraperitoneal Onley Mesh) onarımı dikkate alınması gereken bir şey olsa da, yine de cilt flepleri gerektirir ve yanal kusurlar bunu daha zor hale getirecektir. Yaklaşımımız, cilt fleplerini yükseltmeden geniş kapsama alanı sağlamak için sentetik ağ ile bir arka bileşen ayrımını içerir.

Bu yaklaşım, fıtığın onarılmasına ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesine olanak sağlayacaktır. Ayrıca bu obez hasta ameliyat öncesi optimizasyonu beklerken acil ameliyat gerektirme risklerini de azaltacaktır.

Bu tür bir durumda göz önünde bulundurulması gereken en önemli husus, ameliyatı gerçekleştiren cerrahın deneyimidir. Bu vakada gösterileceği gibi, reoperatif abuterns zorlukları, adezyonlar, değişen abdominal duvar anatomisi bu vakayı son derece karmaşık hale getirebilir.

Ameliyat, geniş bir orta hat kesisi yapılarak ve önceki yara izi eksize edilerek başlar.  Reoperatif karın içine girmek zor olabilir ve sistematik bir yaklaşıma sahip olmak önemlidir. Bunu, üst karın bölgesindeki fasyayı açarak ve periton boşluğuna girmek için herhangi bir çaba sarf etmeden preperitoneal boşluğa girerek yapıyoruz. Daha sonra iki Kocher klempi yerleştirdik ve Kocher klemplerinin yukarı doğru geri çekilmesi ve bir DeBakey forseps ile aşağı doğru geri çekilmesiyle, diseksiyona devam edebileceğimiz karın duvarı hattını belirleyebildik. Çizgiyi dikkatlice inceledik ve bağırsağı incelemediğimizi, sadece bu çizgiyi incelediğimizi belirtmek önemlidir. Orta hat içinde kalırız ve yanal olarak dışarı çıkmayız, çünkü bu daha kötü maruziyet ve potansiyel enterotomilere neden olabilir. Tam orta hattı açana kadar sırayla karın duvarından aşağı iniyoruz. Daha sonra, her bir yan karın duvarını dört Kocher klempi ile inceliyoruz, yukarı çekiyoruz ve geniş bir pozlama elde ediyoruz, ilgili alana yanal olarak çalışmaya çalışıyoruz. Bu durumda, sağ tarafı küçültüyoruz ve hem yanal defektler manuel olarak hem de künt diseksiyon ile her şeyi azaltmak için fıtık kesesinin çizgisini de belirleyebiliyoruz. Tüm döngü içi yapışıklıkların parçalanıp parçalanmayacağı isteğe bağlıdır ve ameliyat sonrası tıkanıklık riski ve belki de önemli bir yapışmayı parçalamama riski nedeniyle kesinlikle yapmayı tercih ettiğim bir şeydir. Adezyoliz tamamlandıktan ve herhangi bir karın içi işlem yapıldıktan sonra, karın duvarı rekonstrüksiyonu sırasında korumak için iç organların üzerine ıslak mavi bir havlu yerleştirdik.

Karın duvarı rekonstrüksiyonuna sağ tarafta, ilk olarak posterior rektus kılıfının aşağı kaldırılması ve karın kasının belirlenmesi ile başlandı. Kasları tanımlamanız önemlidir, çünkü yağ görürseniz linea alba'nın önündesiniz ve sadece arka kılıfta beyaz parlaklığı görüyorsanız, preperitoneal boşluğun içindesiniz demektir. Kası tanımladıktan sonra, üst ve aşağı doğru uzanırız ve ardından hem sağ rektus kasındaki hem de sağ linea semilunaris'teki kusuru çevreleriz. Diseksiyon ve retromüsküler operasyonun anahtarlarından biri, operasyonun daha zor kısmını çevrelemektir. Göreceğiniz gibi, ilgili alanın etrafından dolaşmak için üst ve aşağı diseksiyon yapıyorum ve sonunda bunları aşağı çekiyorum ve iç organları ağdan korumak için peritonda ortaya çıkan kusurları kapatıyorum. Bu diseksiyona lateral karın duvarında devam ederek psoas'ı tanımlamak ve yuvarlak ligamenti Retzius'un boşluğundan geçerek merkezi tendona, kostal kenarın altındaki diyaframa kadar bölmek için devam ediyoruz. Benzer diseksiyon, arka kılıfın gerilimsiz kapanmasına ve her yöne yeterli ağ örtüşmesine izin vermek için güzel bir geniş cep oluşturmak için sol tarafta da gerçekleştirildi. Posterior kılıfı kapattıktan ve ağın bağırsakla etkileşime girmesini tamamen sağladıktan sonra, lateral fasyal defektleri içeriden #1 PDS dikişlerle kapattım. Bu bölgelere dren konulup konulmaması isteğe bağlıdır, ancak fıtık kesesi çok büyükse kesinlikle dikkate alınması gereken bir şeydir. Daha sonra, bu işlemde 30x30 cm'lik ağır bir polipropilen ağ parçası olan yeterli büyüklükte bir ağ parçası yerleştirdim. Önceki randomize kontrol çalışmalarına dayanarak, yeterli örtüşme elde edildiği sürece artık transfasiyal sütür koymuyoruz. Meshe iki dren yerleştirildi ve orta hat #1 PDS sekizli sütür ile kapatıldı. Genellikle obez hastalarda deri altı cebe bir dren yerleştireceğiz. Ve sonra cilt katmanlar halinde kapatılır. Hasta sorunsuz bir iyileşme gösterdi ve ameliyat sonrası 4. günde tüm drenler çıkarılmış olarak eve taburcu edildi ve 30 günlük takipte görüldü ve yara komplikasyonu olmadan tam aktivitesine geri döndü ve kendini iyi hissediyor.

Bu işlem, minimum ekipman ve oldukça ucuz bir kaplanmamış polipropilen ağ ile gerçekleştirilebilir.

ACHQC Maaş desteği.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.