Transversus Abdominis Gevşetme (TAR) ile Kompleks Karın Duvarı Rekonstrüksiyonu

Bu video, transversus abdominis salınımıyla açık ve karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu içeren bir vakayı göstermektedir. Dava, çok tekrarlayan kesi fıtığı olan obez bir hastayı içeriyor. BT taraması, orta hat, sağ linea semilunaris ve inter-rectus fıtığı içeren karmaşık bir kusur göstermektedir. Arka bileşen ayrımı ile retromüsküler bir işlemin kullanımı ve bu zorlu özelliklere sahip kusurları onarmak için deri altı doku flapları oluşturulmadan geniş bir ağ örtüşmesine izin verme avantajları vurgulanacaktır.

Karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu; kesi fıtığı; KATRAN.

Bu video, daha önce birden fazla başarısız onarım ve yan ile orta hat kusurlarından sonra büyük karmaşık kesik fıtığın onarımını gösteriyor.

51 yaşında kadın, BMI 43 Kg/^{m 2}. Daha önce dört fıtık ameliyatı olmuştu; bunlar arasında mesh ile laparoskopik ventral fıtık onarımı ve enterotomi kaçırılması nedeniyle karmaşıklaşan robotik bir onarım denemesi, kolostomi sonu, açık karın ve ikincil niyetle iyileşmesi. Bu işlemden 10 ay önce stoma alınması, primer anastomozla ince bağırsak rezeksiyonu ve primer ventral fıtık onarımı yapıldı. Şu anda sağlam ve işlevsel bir sindirim traktatı ve büyük bir karmaşık kesi fıtığı var. Fıtık, sağ linea semilunaris, sağ rectus kas ve orta hat kesisini içerir.

Orta hat ve lateral karın bölgesinde büyük kusurları olan obez hasta. Orta hatında büyük bir yara izi var ve revizyon gerektiriyor.

BT taraması videoda incelenecek. Bu belge, kusurların anatomik konumunu ve retromüsküler cerrahiyle bu kusurların onarılmasının doğasında olan zorlukları vurgular.

Bu tür büyük kusurları onarmak için çok fazla seçenek yoktur. Dikkate alınan bir nokta, ameliyat öncesi optimizasyonun gerekliliğidir. Bu hasta hastalıklı derecede obez ve diyabet. Ameliyat öncesi kilo verme için ideal bir sınır olmasa da, tüm hastalarda dikkate alınmalıdır. Bu özel durumda, bu hasta 40 ila 55 kg/^{m 2} arasında BMI olan hastalarda ameliyat öncesi kilo yönetiminin faydalarını değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmaya dahil edildi. Ameliyattan önce rastgele ameliyata alındı ve hiç kilo vermedi. Obezitesi, maruz kalma, geri çekilme, yumuşak doku ile başa çıkma ve fıtık kesesi gibi birçok zorluk yaratıyor.

Büyük kusur, alan kaybı ve geniş yara izi göz önüne alındığında, bence minimal invaziv seçenekler yok. Obezitesi göz önüne alındığında, ön bileşen ayrılması ideal değildir, çünkü büyük deri kapakları yara morbiditesini önemli ölçüde artırır. Açık IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) onarımı düşünülmesi gereken bir şey olsa da, yine de cilt flapları gerektiriyor ve yan kusurlar bunu daha da zorlaştıracak. Yaklaşımımız, deri kapanacaklarını yükseltmeden geniş kapsam sağlamak için sentetik file ile arka bileşen ayrılmasını içerir.

Bu yaklaşım, fıtığın onarılmasına ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesine olanak tanır. Ayrıca, bu obez hasta ameliyat öncesi optimizasyonu beklerken acil ameliyat gerektirme riskini azaltacaktır.

Bu tür bir vakada dikkate alınması gereken en önemli unsur, ameliyatı gerçekleştiren cerrahın deneyimidir. Bu durumda gösterileceği gibi, yeniden ameliyat edilen karınlar, yapışmalar, karın duvarı anatomisinin değişmesi bu durumu son derece karmaşık hale getirebilir.

Ameliyat, bolca orta hat kesisi yapılarak önceki yara izinin kesilmesiyle başlar.  Reoperatif karına girmek zor olabilir ve sistematik bir yaklaşım benimsemek önemlidir. Bunu, üst karın bölgesindeki fasyayı açıp peritoneal boşluğa girmeden preperitoneal boşluğa girerek yaparız. Sonra iki Kocher kelepçesi yerleştirdik ve Kocher kelepçelerini yukarı doğru çekmek, DeBakey forsepsiyle aşağı doğru geri çekme ile karın duvarının çizgisini tespit edebildik; onu disseksiya etmeye devam ettik. Çizgiyi dikkatlice inceledik ve belirtmek önemli, bağırsak parçalanmıyor, sadece o çizgiyi kesiyoruz. Orta çizgi içinde kalıyoruz ve yanlara doğru sürüklenmiyoruz çünkü bu daha kötü maruziyete ve potansiyel enterotomilere yol açabilir. Karın duvarı boyunca sırayla aşağı iniyoruz ve tam orta hattı açıyoruz. Sonra dört Kocher kelepçesi çekilerek her yan karın duvarını disseksiye geçiriyoruz ve endişe edilen bölgeye yan taraftan hareket etmeye çalışırken geniş bir maruz kalıyoruz. Bu durumda, sağ tarafı küçültüyoruz ve hem lateral kusurlar manuel hem de küt diseksiyon ile fıtık kesesinin çizgisini tespit ederek her şeyi azaltabilir. Tüm intraloop yapışmaları lizis edip etmemek isteğe bağlı ve kesinlikle ameliyat sonrası tıkanıklık riski ve belki de anahtar bir yapışma riski nedeniyle tercih ettiğim bir şey. Adhezyoz tamamlandıktan ve karın içi işlemler yapıldıktan sonra, karın duvarı rekonstrüksiyonu sırasında iç organların üzerine ıslak mavi bir havlu koyduk.

Karın duvarı rekonstrüksiyonu ilk olarak sağ tarafta kas karnını tanımlayan arka rectus kılıfın alınmasıyla başlandı. Kası tanımlamanız önemlidir çünkü yağ görürseniz linea alba'nın önündesiniz ve sadece arka kılıftaki beyaz parlaklığı görürseniz, preperitoneal boşluk içindesiniz. Kası tespit ettikten sonra, üst ve alt tarafa uzanır ve ardından hem sağ rectus kasındaki hem de sağ linea semilunaris'teki kusuru çevreleriz. Diseksiyon ve retromüsküler işlemin anahtarlarından biri, işlemin daha zor kısmını çevrelemektir. Göreceğiniz gibi, endişe edilen bölgeyi aşmak için üst ve alt diseksiye yapıyorum, sonunda onları kaldırıp peritondaki ortaya çıkan kusurları kapatarak iç organları ağdan koruyorum. Bu diseksiyonu lateral karın duvarında devam ederek psoaları tespit eder ve yuvarlak bağı Retzius aralığından geçerek merkezi tendon olan kostal kenarın altındaki diyaframa kadar bölürüz. Benzer şekilde sol tarafta da yapılan diseksiye, arka kılıfın gerilimsiz kapanmasını ve her yönde yeterli ağ örtüşmesini sağlamak için geniş bir cep oluşturuldu. Arka kılıfı kapatıp ağın bağırsakla etkileşime girmesini tamamen garantiledikten sonra, iç taraftaki lateral fasyal kusurları #1 PDS dikişleriyle kapattım. Bu bölgelere drenaj koyup koymamak isteğe bağlıdır ama fıtık kesesi çok büyükse kesinlikle dikkate alınması gereken bir konudur. Sonra, bu işlemde 30x30 cm ölçülerinde ağır polipropilen ağ parçası olan uygun boyutta bir ağ parçası yerleştirdim. Önceki randomize kontrol denemelerine dayanarak, yeterli örtüşme sağlandığı sürece artık transfasyal dikişler yapılmıyor. Ağa iki drenaj yerleştirildi ve orta hat #1 PDS sekiz şekilli dikişlerle kapatıldı. Obez hastalarda genellikle deri altı cepe bir drenaj yerleştiririz. Ve sonra deri katmanlar halinde kapanıyor. Hasta sorunsuz bir iyileşme sağladı ve ameliyat sonrası 4. günde tüm drenajlar çıkarılarak eve taburcu edildi, 30 günlük takipte tedavi edildi ve yara komplikasyonu olmadan tam aktiviteye döndü ve kendini iyi hissediyor.

Bu işlem minimal ekipman ve oldukça ucuz kaplamasız polipropilen ağı ile gerçekleştirilebilir.

ACHQC maaş desteği.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon ise yayın sonrası 26/07/2025 tarihinde eklenmiştir. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.