Reconstrução Complexa da Parede Abdominal com Liberação Transversa do Abdome (TAR)

Este vídeo demonstra um caso envolvendo uma reconstrução aberta complexa da parede abdominal com liberação do transverso do abdome. O caso envolve um paciente obeso com uma hérnia incisional recorrente e recorrente. A tomografia mostra um defeito complexo envolvendo a linha média, linha semilunar direita e hérnia interreto. O uso de um procedimento retromuscular com separação dos componentes posteriores será destacado e suas vantagens de permitir uma ampla sobreposição da malha sem criar retalhos de tecido subcutâneo para reparar defeitos com essas características desafiadoras.

Reconstrução complexa da parede abdominal; hérnia incisional; PICHE.

Este vídeo mostra o reparo de uma hérnia incisional grande e complexa após múltiplos reparos anteriores falhados e defeitos laterais e médios.

Mulher de 51 anos com IMC de 43 Kg/^{m 2}. Ela já passou por quatro cirurgias anteriores para hérnia, incluindo reparo laparoscópico da hérnia ventral com malha e uma tentativa de reparo robótico que foi complicada por uma enterotomia perdida, colostomia final, abdômen aberto e cicatrização por intenção secundária. Ela passou por remoção da estoma, resseção do intestino delgado com anastomose primária e reparo primário da hérnia ventral 10 meses antes desse procedimento. Atualmente, ela tem o trato gastrointestinal funcional intacto com uma grande hérnia incisional complexa. A hérnia envolve sua linha semilunar direita, o músculo reto direito e a incisão da linha média.

Paciente obeso com grandes defeitos tanto na linha média quanto no abdômen lateral. Ela tem uma grande cicatriz na linha média que precisa de revisão.

A tomografia será revisada no vídeo. Ele destaca a localização anatômica dos defeitos e os desafios inerentes ao reparo desses defeitos com cirurgia retromuscular.

Não há muitas opções para reparar esse tipo de defeito grande. Uma consideração é a necessidade de otimização pré-operatória. Esse paciente é morbidamente obeso e tem diabetes. Embora não haja um corte ideal para a perda de peso pré-operatória, ele deve ser considerado em todos os pacientes. Neste caso específico, este paciente foi inscrito em um ensaio clínico randomizado que avaliou os benefícios do controle pré-operatório versus cirurgia inicial para pacientes com IMC entre 40 e 55 kg^/m2. Ela foi randomizada para cirurgia inicial e não perdeu peso antes da cirurgia. A obesidade dela apresenta vários desafios para ganhar exposição, retração, lidar com tecidos moles e saco de hérnia.

Dado o grande defeito do domínio, a perda de domínio e a cicatriz larga, na minha opinião, não existem opções minimamente invasivas. Dada a obesidade dela, a separação dos componentes anteriores não é ideal, pois as grandes retalhas da pele aumentam significativamente a morbidade da ferida. Embora um reparo aberto de IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) seja algo a considerar, ainda exige retalhos de pele e os defeitos laterais tornam isso mais desafiador. Nossa abordagem envolve a separação dos componentes posteriores com malha sintética para proporcionar ampla cobertura sem elevar as abas da pele.

Essa abordagem permitirá a reparação da hérnia e a melhoria da qualidade de vida do paciente. Além disso, reduzirá os riscos de necessidade de cirurgia de emergência enquanto esse paciente obeso espera pela otimização pré-operatória.

O aspecto mais importante a considerar nesse tipo de caso é a experiência do cirurgião que realiza a operação. Como será demonstrado neste caso, os desafios dos abdômens reoperatórios, aderências e anatomia alterada da parede abdominal podem tornar esse caso extremamente complexo.

A operação começa com uma ampla incisão na linha média e a excisão da cicatriz anterior.  Entrar no abdômen reoperativo pode ser desafiador e é importante adotar uma abordagem sistemática. Fazemos isso abrindo a fáscia na parte superior do abdômen e entrando no espaço pré-peritoneal sem fazer qualquer esforço para entrar na cavidade peritoneal. Depois, colocamos duas pinças Kocher e, com a retração para cima das pinças Kocher e a retração para baixo com uma pinça DeBakey, conseguimos identificar a linha da parede abdominal que podemos continuar dissecando. Dissecamos cuidadosamente a linha, e é importante destacar que não estamos dissecando o intestino, estamos simplesmente dissecando essa linha. Permanecemos dentro da linha média e não nos afastamos lateralmente, pois isso pode resultar em exposição pior e possíveis enterotomias. Descemos sequencialmente pela parede abdominal até abrir toda a linha média. Depois, dissecamos cada parede abdominal lateral com quatro grampos Kocher puxando para cima e obtendo uma ampla exposição, tentando trabalhar lateralmente ao redor da área de preocupação. Nesse caso, reduzimos o lado direito e tanto os defeitos laterais manualmente quanto com dissecação contundente também conseguem identificar a linha do saco da hérnia para reduzir tudo. É opcional se devo ou não lisar todas as aderências intraloop e certamente é algo que prefiro fazer por causa do risco de obstruções pós-operatórias e talvez não lisar uma adesão de chave. Após a conclusão da adhesiolise e realização de quaisquer procedimentos intraabdominais, colocamos uma toalha azul úmida sobre as vísceras para protegê-las durante a reconstrução da parede abdominal.

A reconstrução da parede abdominal foi iniciada no lado direito inicialmente retirando a bainha do reto posterior identificando o músculo abdominal. É importante identificar o músculo porque, se você vê gordura, está anterior à linha alba e, se só vê o brilho branco na bainha posterior, você está dentro do espaço pré-peritoneal. Uma vez identificado o músculo, estendemos para cima e para baixo e então circundamos tanto o defeito no músculo reto direito quanto na linha semilunar direita. Uma das chaves para a dissecação e uma operação retromuscular é cercar a parte mais difícil da operação. Como você verá, eu disseco superior e inferior para contornar a área de preocupação e, eventualmente, removo essas áreas e fecho os defeitos resultantes no peritônio para proteger as vísceras da malha. Continuamos essa dissecação na parede abdominal lateral para identificar o psoas e dividir o ligamento redondo ao longo do espaço de Retzius e descendo até o tendão central, o diafragma, sob a margem costal. Dissecação semelhante foi realizada no lado esquerdo para criar uma bolsa larga e permitir o fechamento da bainha posterior sem tensão, bem como sobreposição adequada da malha em todas as direções. Depois de fechar completamente a bainha posterior, impedindo a malha de interagir com o intestino, fechei os defeitos fasciais laterais por dentro com suturas PDS #1. É opcional colocar ou não um dreno nessas áreas, mas certamente é algo que deve ser considerado se o saco da hérnia for muito grande. Depois, coloquei uma malha de tamanho adequado que, nesta operação, era uma malha de polipropileno pesada de 30x30 cm. Com base em ensaios clínicos randomizados anteriores, não colocamos mais suturas transfasciais desde que haja sobreposição adequada. Dois drenos foram colocados na malha e a linha média foi fechada com pontos PDS #1 em forma de oito. Frequentemente, em pacientes obesos, colocamos um dreno na bolsa subcutânea. E então a pele fica fechada em camadas. A paciente teve uma recuperação tranquila, recebeu alta para casa no quarto dia pós-operatório com todos os drenos removidos, foi atendida em acompanhamento de 30 dias e está de volta à atividade total, sem complicações na ferida e se sentindo ótima.

Essa operação pode ser realizada com equipamentos mínimos e uma malha de polipropileno não revestida relativamente barata.

ACHQC Suporte salarial.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Animação adicionada após a publicação em 26/07/2025. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.