Reconstrução Complexa da Parede Abdominal com Liberação Transversa do Abdome (TAR)

Este vídeo demonstra um caso envolvendo uma reconstrução aberta da parede abdominal complexa com liberação transversa do abdome. O caso envolve um paciente obeso com uma hérnia incisional encarcerada de múltiplas recorrentes. A tomografia computadorizada (TC) mostra um defeito complexo envolvendo a linha média, a linha semilunar direita e a hérnia inter-reto. Será destacado o uso de um procedimento retromuscular com separação posterior do componente e suas vantagens de permitir a sobreposição ampla da tela sem a criação de retalhos de tecido subcutâneo para reparar defeitos com essas características desafiadoras.

Reconstrução complexa da parede abdominal; hérnia incisional; ALCATRÃO.

Este vídeo mostra o reparo de uma hérnia incisional grande e complexa após vários reparos anteriores com falha e defeitos laterais e médios.

Mulher de 51 anos com IMC de 43 Kg/m². Ela teve quatro operações anteriores de hérnia, incluindo reparo laparoscópico de hérnia ventral com tela e uma tentativa de reparo robótico que foi complicada por uma enterotomia perdida, colostomia final, abdômen aberto e curado por segunda intenção. Ela foi submetida à remoção de seu estoma, ressecção do intestino delgado com anastomose primária e reparo primário de hérnia ventral 10 meses antes deste procedimento. Atualmente, ela tem um trato gastrointestinal funcional intacto com uma hérnia incisional grande e complexa. A hérnia envolve a linha semilunar direita, o músculo reto direito e a incisão na linha média.

Paciente obeso com grandes defeitos tanto na linha média quanto no abdome lateral. Ela tem uma grande cicatriz na linha média que requer revisão.

A tomografia computadorizada será revisada no vídeo. Ele destaca a localização anatômica dos defeitos e os desafios inerentes ao reparo desses defeitos com cirurgia retromuscular.

Não há muitas opções para reparar esses tipos de grandes defeitos. Uma consideração é a necessidade de otimização pré-operatória. Este paciente é obeso mórbido com diabetes. Embora não exista um ponto de corte ideal para a perda de peso pré-operatória, ele deve ser considerado em todos os pacientes. Neste caso específico, este paciente foi incluído em um estudo controlado randomizado avaliando os benefícios do controle de peso pré-operatório versus cirurgia inicial para pacientes com IMC entre 40 e 55 kg/m². Ela foi randomizada para cirurgia inicial e não perdeu peso antes da cirurgia. Sua obesidade oferece vários desafios para ganhar exposição, retração, lidar com os tecidos moles e o saco herniário.

Dado o grande defeito, perda de domínio e cicatriz larga, na minha opinião, não há opções minimamente invasivas. Dada a sua obesidade, uma separação anterior dos componentes não é ideal, pois os grandes retalhos cutâneos aumentarão significativamente a morbidade da ferida. Embora um reparo IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) aberto seja algo a ser considerado, ele ainda requer retalhos cutâneos e os defeitos laterais tornarão isso mais desafiador. Nossa abordagem envolve uma separação posterior dos componentes com tela sintética para fornecer ampla cobertura sem levantar os retalhos cutâneos.

Essa abordagem permitirá o reparo da hérnia e a melhora da qualidade de vida do paciente. Além disso, reduzirá os riscos de necessitar de cirurgia de emergência enquanto esse paciente obeso aguarda a otimização pré-operatória.

O aspecto mais importante a considerar neste tipo de caso é a experiência do cirurgião que realiza a operação. Como será demonstrado neste caso, os desafios do abdômen reoperatório, aderências, anatomia alterada da parede abdominal podem tornar este caso extremamente complexo.

A operação começa fazendo uma incisão generosa na linha média e excisando a cicatriz anterior.  Entrar no abdome reoperatório pode ser desafiador e é importante ter uma abordagem sistemática. Fazemos isso abrindo a fáscia na parte superior do abdômen e entrando no espaço pré-peritoneal sem fazer nenhum esforço para entrar na cavidade peritoneal. Em seguida, colocamos duas pinças de Kocher e com a retração para cima das pinças de Kocher e retração para baixo com uma pinça de DeBakey, conseguimos identificar a linha da parede abdominal que podemos continuar a dissecar. Dissecamos cuidadosamente a linha, e é importante ressaltar que não estamos dissecando o intestino, estamos simplesmente dissecando essa linha. Ficamos dentro da linha média e não nos afastamos lateralmente, pois isso pode resultar em pior exposição e possíveis enterotomias. Descemos sequencialmente pela parede abdominal até abrirmos toda a linha média. Em seguida, dissecamos cada parede abdominal lateral com quatro pinças Kocher puxando para cima e obtendo uma ampla exposição, tentando contornar lateralmente a área de preocupação. Nesse caso, reduzimos o lado direito e ambos os defeitos laterais manualmente e com dissecção romba também são capazes de identificar a linha do saco herniário para reduzir tudo. É opcional lisar ou não todas as aderências intraloop e certamente é algo que prefiro fazer devido ao risco de obstruções pós-operatórias e talvez não lise uma adesão chave. Após a conclusão da adesiólise e a realização de quaisquer procedimentos intra-abdominais, colocamos uma toalha azul molhada sobre as vísceras para protegê-la durante a reconstrução da parede abdominal.

A reconstrução da parede abdominal foi iniciada no lado direito, inicialmente com a retirada da bainha posterior do reto, identificando o ventre muscular. É importante que você identifique o músculo porque se você vê gordura você está anterior à linha alba e se você vê apenas o brilho branco na bainha posterior, você está dentro do espaço pré-peritoneal. Uma vez identificado o músculo, estendemos superior e inferiormente e, em seguida, circundamos o defeito no músculo reto direito e na linha semilunar direita. Uma das chaves para a dissecção e uma operação retromuscular é circundar a parte mais difícil da operação. Como você verá, eu disseco superior e inferiormente para contornar a área de preocupação e, eventualmente, retirá-los e fechar os defeitos resultantes no peritônio para proteger as vísceras da malha. Continuamos esta dissecção na parede abdominal lateral para identificar o psoas e dividir o ligamento redondo indo pelo espaço de Retzius e descendo até o tendão central o diafragma sob a margem costal. Dissecção semelhante foi realizada no lado esquerdo para criar uma bolsa larga e agradável para permitir um fechamento sem tensão da bainha posterior, bem como sobreposição adequada da malha em todas as direções. Uma vez que fechamos completamente a bainha posterior, impedindo que a malha interagisse com o intestino, fechei os defeitos fasciais laterais por dentro com suturas PDS # 1. É opcional colocar ou não um dreno nessas áreas, mas certamente é algo que deve ser considerado se o saco de hérnia for muito grande. Em seguida, coloquei um pedaço de malha de tamanho adequado que, nesta operação, era um pedaço de malha de polipropileno pesado de 30x30 cm. Com base em ensaios clínicos randomizados anteriores, não colocamos mais suturas transfasciais, desde que seja obtida uma sobreposição adequada. Dois drenos foram colocados na tela, e a linha média foi fechada com pontos em forma de oito PDS #1. Muitas vezes, em pacientes obesos, colocaremos um dreno na bolsa subcutânea. E então a pele é fechada em camadas. O paciente teve uma recuperação sem intercorrências e recebeu alta no 4º dia de pós-operatório com todos os drenos removidos e foi atendido em 30 dias de acompanhamento e está de volta à atividade total, sem complicações da ferida e se sentindo bem.

Esta operação pode ser realizada com o mínimo de equipamento e uma malha de polipropileno não revestida bastante barata.

Suporte salarial ACHQC.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.