Transversus Abdominis Release(TAR)를 사용한 복합 복벽 재건술

이 영상은 복부 횡단 이완과 함께 복벽 개방 재건술을 시연한 사례를 보여줍니다. 이 사례는 다발성 재발성 절개 탈장을 가진 비만 환자와 관련되어 있습니다. CT 스캔 결과 정중선, 오른쪽 반선, 직간 탈장이 포함된 복합 결손이 발견되었습니다. 후부 구성 분리를 가진 후근 시술의 사용과 이러한 도전적인 특성을 가진 결함을 수리하기 위해 피하 조직 판을 만들지 않고도 넓은 메쉬 겹침을 허용하는 장점이 강조될 것입니다.

복부 벽 복합 재건; 절개 탈장; 타르.

이 영상은 여러 차례 실패한 수술과 외측 및 정중 결손 후 큰 복합 절개 탈장을 복구하는 모습을 보여줍니다.

51세 여성, BMI 43 kg/m². 그녀는 이전에 네 차례 탈장 수술을 받았으며, 복강경 복측 탈장 메쉬 수술과 실패한 장내절개술, 말기 대장루, 개복술, 그리고 2차 의도로 치유된 로봇 수술 시도를 포함합니다. 그녀는 이 수술 10개월 전에 장루 제거, 1차 문합이 포함된 소장 절제술, 그리고 1차 복부 탈장 수술을 받았습니다. 현재 위장관은 온전하게 기능하고 있으며, 큰 복합 절개 탈장이 있습니다. 탈장은 오른쪽 반윤선, 오른쪽 직근, 그리고 정중 절개 부위에 해당합니다.

중앙선과 외측 복부 모두에 큰 결손이 있는 비만 환자. 그녀는 수술이 필요한 큰 중간 흉터가 있습니다.

CT 스캔 결과는 영상에서 검토될 예정입니다. 이 글은 결손의 해부학적 위치와 근육 후부 수술로 이를 수리하는 데 내재된 어려움을 강조합니다.

이러한 큰 결함을 수리할 수 있는 방법은 많지 않습니다. 한 가지 고려사항은 수술 전 최적화의 필요성입니다. 이 환자는 당뇨병을 앓고 있는 심각한 비만입니다. 수술 전 체중 감량에 이상적인 기준선은 없지만, 모든 환자에게 고려되어야 합니다. 이 특정 사례에서 환자는 BMI 40에서 55 kg/^{m 사이} 환자를 대상으로 수술 전 체중 관리와 초기 수술의 이점을 평가하는 무작위 대조 시험에 등록되었습니다. 그녀는 초기 수술로 무작위로 배정되었고 수술 전에는 체중이 줄지 않았습니다. 그녀의 비만은 노출, 후퇴, 연조직 관리, 탈장낭 관리에 여러 어려움을 안겨줍니다.

큰 결손, 영역 상실, 넓은 흉터를 고려할 때, 제 생각에는 최소 침습 치료법은 없습니다. 비만을 고려할 때, 앞쪽 부품 분리는 이상적이지 않으며, 큰 피부 판은 상처 이환율을 크게 높일 수 있습니다. 개방형 IPOM(복강 내 온레이 메쉬) 수리는 고려할 만하지만, 여전히 피부 피판이 필요하고 측면 결손 때문에 더 어려울 수 있습니다. 저희 접근법은 합성 메시로 후면 부품을 분리하여 피부 판을 올리지 않고 넓은 커버력을 제공합니다.

이 접근법은 탈장 수리와 환자의 삶의 질 향상을 가능하게 합니다. 또한, 이 비만 환자가 수술 전 최적화를 기다리는 동안 응급 수술이 필요한 위험을 줄일 수 있습니다.

이 경우 가장 중요한 요소는 수술을 수행하는 외과의사의 경험입니다. 이 사건에서 보여드리듯, 복부 재수술, 유착, 복벽 해부학 변화의 어려움 등은 이 사건을 매우 복잡하게 만들 수 있습니다.

수술은 넓은 중앙선 절개를 하고 이전 흉터를 절제하는 것으로 시작됩니다.  재수술하는 복부에 들어가는 것은 어려울 수 있으므로 체계적인 접근이 중요합니다. 복막 위쪽의 근막을 열고 복막 전부 공간으로 들어가면서 복강 안으로 들어가려는 노력은 하지 않습니다. 그 후 두 개의 코허 클램프를 끼워 넣고, 코허 클램프를 위로 당기고 드베이키 겸자를 아래로 당기면서 복벽의 선을 확인했고, 그 선을 계속 해부할 수 있었습니다. 우리는 그 선을 신중하게 해부했으며, 중요한 점은 우리가 장을 해부하는 것이 아니라 단지 그 선을 해부하는 것임을 분명히 하고 있습니다. 우리는 정중앙선 안에 머물며 측면으로 이동하지 않는데, 이는 노출 위험과 장내절제술 가능성을 높이기 때문입니다. 복벽을 따라 차례로 내려가 중앙선이 완전히 열릴 때까지 진행합니다. 그 후 네 개의 코처 클램프를 들어 올려 넓은 범위 노출을 시도하며 각 측 복벽을 해리로 해리하며, 문제 부위를 측면으로 돌려 작업합니다. 이 경우에는 오른쪽을 정복하고, 수작업과 둔탁 박리를 통해 외측 결손 부위도 탈장낭 선을 식별하여 모든 부위를 제거할 수 있습니다. 모든 루프 내 유착을 용해할지 여부는 선택 사항이며, 수술 후 폐색 위험과 핵심 유착을 용사하지 못할 위험 때문에 저는 확실히 용해하는 방식을 선호합니다. 유착 용해술이 완료되고 복부 내 시술이 끝난 후, 복벽 재건 시 내장을 보호하기 위해 젖은 파란색 수건을 장기 위에 덮었습니다.

복벽 재건은 처음에 오른쪽에서 후방 직근 칼집을 제거하여 근육 복부를 확인하며 시작되었습니다. 근육을 식별하는 것이 중요합니다. 지방이 보인다면 백선선보다 앞쪽에 있고, 후방 피에 흰색 광택만 보인다면 복막 전부 공간에 있는 것입니다. 근육을 확인한 후에는 상부와 하부를 펴고 오른쪽 직근과 오른쪽 반달선의 결손을 모두 감쌉니다. 해리와 근후부 수술의 핵심 중 하나는 수술 중 더 어려운 부분을 포위하는 것입니다. 보시다시피, 저는 위쪽과 아래쪽 해리를 통해 문제 부위를 우회하고, 결국 그 부위들을 제거하고 복막에 생긴 결손을 봉합하여 내장을 메쉬로부터 보호합니다. 외측 복벽에서 이 박리를 계속하여 대요자를 식별하고, 레치우스 공간을 따라 둥근 인대를 나누어 중심 힘줄, 그리고 늑연 가장자리 아래 횡격막까지 나눕니다. 왼쪽에서도 유사한 해부가 이루어져 넓은 주머니를 만들어 후방 피앗을 장력 없이 닫고 모든 방향으로 적절한 메쉬 겹침을 허용했습니다. 후방 피를 완전히 닫아 장과 상호작용하지 못하게 메쉬를 고정한 후, #1 PDS 봉합사로 내부에서 측면 근막 결손을 봉합했습니다. 그 부위에 배수관을 설치할지 여부는 선택 사항이지만, 탈장낭이 너무 크다면 반드시 고려해야 할 사항입니다. 그 후 적당한 크기의 메쉬 조각을 설치했는데, 이 작업에서는 30x30cm 두께의 무거운 폴리프로필렌 메쉬였습니다. 이전 무작위 대조 시험에 따르면, 적절한 중복이 확보되는 한 경근막 봉합은 더 이상 하지 않습니다. 두 개의 배액관이 메쉬에 설치되었고, 중앙선은 #1 PDS 8자 봉합사로 봉합되었습니다. 비만 환자에서는 종종 피하 주머니에 배액관을 삽입합니다. 그리고 피부는 여러 겹으로 닫힙니다. 환자는 별다른 문제 없이 회복했고, 수술 후 4일째에 모든 배액관을 제거한 채 퇴원했으며, 30일 추적 관찰 후 상처 합병증 없이 완전한 활동을 회복하며 상태도 매우 좋습니다.

이 작업은 최소한의 장비와 비교적 저렴한 코팅되지 않은 폴리프로필렌 메쉬로 수행할 수 있습니다.

ACHQC 급여 지원.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

애니메이션은 2025년 7월 26일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.