Transversus Abdominis Release(TAR)를 사용한 복합 복벽 재건술

이 비디오는 횡단 대 복부 방출을 통한 개방 복합 복벽 재건과 관련된 사례를 보여줍니다. 이 사례는 다발성 재발성 감금 절개 탈장을 앓고 있는 비만 환자와 관련이 있습니다. CT 스캔은 정중선, 우측 반월선 및 직근 탈장과 관련된 복잡한 결함을 보여줍니다. 후방 구성 요소 분리를 통한 후근 절차의 사용과 이러한 까다로운 특성을 가진 결함을 복구하기 위해 피하 조직 피판을 생성하지 않고 넓은 메쉬 겹침을 허용하는 이점이 강조될 것입니다.

복합 복벽 재건; 절개 탈장; 타르.

이 비디오는 이전에 여러 번의 수리 실패와 측면 및 정중선 결손 후 큰 복합 절개 탈장을 수리하는 것을 보여줍니다.

BMI가 43Kg/m인 51세 여성². 그녀는 이전에 메쉬를 사용한 복강경 복부 탈장 복원술을 포함하여 4번의 탈장 수술을 받았으며, 장 절개술, 말단 결장루, 복부 개방술을 놓쳐 복잡하고 2차 의도로 치유된 로봇 복원 시도를 했습니다. 그녀는 이 시술을 받기 10개월 전에 장(요)루 절제술, 1차 문합을 동반한 소장 절제술, 1차 복부 탈장 복원술을 받았습니다. 그녀는 현재 크고 복잡한 절개 탈장이 있는 온전한 기능을 하는 위장관을 가지고 있습니다. 탈장은 우측 반월선, 우측 직근 및 정중선 절개를 포함합니다.

정중선과 외측 복부에 모두 큰 결함이 있는 비만 환자. 그녀는 수정이 필요한 큰 정중선 흉터를 가지고 있습니다.

CT 스캔은 비디오에서 검토됩니다. 이는 결손의 해부학적 위치와 후근 수술로 이러한 결손을 수리하는 데 내재된 어려움을 강조합니다.

이러한 유형의 큰 결함을 수리할 수 있는 옵션은 많지 않습니다. 한 가지 고려 사항은 수술 전 최적화의 필요성입니다. 이 환자는 당뇨병을 앓고 있는 병적으로 비만입니다. 수술 전 체중 감량에 대한 이상적인 컷오프는 없지만 모든 환자에게 고려해야 합니다. 이 특정 사례에서 이 환자는 BMI가 40에서 55kg/^m2 사이인 환자에 대한 수술 전 체중 관리와 선행 수술의 이점을 평가하는 무작위 대조 시험에 등록되었습니다. 그녀는 무작위로 선행 수술을 받았고 수술 전에 체중이 전혀 감소하지 않았습니다. 그녀의 비만은 노출, 수축, 연조직 및 탈장 주머니를 다루는 데 몇 가지 어려움을 제공합니다.

큰 결손, 도메인 손실 및 넓은 흉터를 감안할 때 제 생각에는 최소 침습 옵션이 없습니다. 그녀의 비만을 감안할 때, 큰 피부 피판은 상처 이환율을 크게 증가시키기 때문에 전방 구성 요소 분리가 이상적이지 않습니다. 개방형 IPOM(Intraperitoneal Onlay Mesh) 복원을 고려해야 하지만 여전히 피부 피판이 필요하며 측면 결손이 이를 더 어렵게 만듭니다. 우리의 접근 방식에는 피부 플랩을 올리지 않고 넓은 적용 범위를 제공하기 위해 합성 메쉬를 사용한 후방 구성 요소 분리가 포함됩니다.

이 접근법은 탈장을 치료하고 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 또한 이 비만 환자가 수술 전 최적화를 기다리는 동안 응급 수술이 필요한 위험을 줄일 수 있습니다.

이러한 유형의 사례에서 고려해야 할 가장 중요한 측면은 수술을 집도하는 외과 의사의 경험입니다. 이 사례에서 입증되겠지만, 재수술적 복부, 유착, 변경된 복벽 해부학적 구조의 문제는 모두 이 사례를 매우 복잡하게 만들 수 있습니다.

수술은 정중선을 넉넉하게 절개하고 이전 흉터를 절제하는 것으로 시작됩니다.  재수술 복부에 들어가는 것은 어려울 수 있으며 체계적인 접근 방식을 갖는 것이 중요합니다. 우리는 상복부의 근막을 열고 복막강에 들어가려는 노력 없이 복막 전 공간으로 들어감으로써 이를 수행합니다. 그런 다음 두 개의 Kocher 클램프를 배치하고 Kocher 클램프를 위쪽으로 수축하고 DeBakey 집게로 아래쪽으로 수축하여 계속 해부할 수 있는 복벽의 선을 식별할 수 있었습니다. 우리는 그 선을 조심스럽게 해부했고, 우리가 장을 해부하는 것이 아니라 단순히 그 선을 해부하고 있다는 점을 지적하는 것이 중요합니다. 우리는 정중선 내에 머물며 측면으로 표류하지 않으므로 더 나쁜 노출과 잠재적인 장 절제술을 초래할 수 있습니다. 우리는 전체 정중선을 열 때까지 복벽을 순차적으로 내려갑니다. 그런 다음 4개의 Kocher 클램프를 위로 당겨 넓은 노출을 얻어 관심 부위로 측면으로 작업하려고 시도하여 각 측면 복벽을 절개합니다. 이 경우, 우리는 오른쪽을 줄이고 측면 결손을 수동으로 그리고 둔한 절개로 탈장낭의 선을 식별하여 모든 것을 줄일 수 있습니다. 모든 루프 내 유착을 용해할지 여부는 선택 사항이며, 수술 후 폐색의 위험과 주요 유착을 용해하지 않을 수 있기 때문에 확실히 제가 선호하는 작업입니다. 유착 융해가 완료되고 복강 내 시술을 시행한 후, 복벽 재건 시 내장을 보호하기 위해 내장을 적신 파란색 수건을 내장 위에 놓았습니다.

복벽 재건술은 처음에 근육 배를 식별하는 후방직근초를 제거하는 것으로 오른쪽에서 시작되었습니다. 근육을 식별하는 것이 중요한데, 지방을 보면 알바선의 앞쪽에 있고 뒤쪽 칼집의 흰색 광택만 보이면 복막 전 공간 내에 있기 때문입니다. 일단 근육을 확인하면, 우리는 우측 직근과 하부 근육을 확장한 다음 우측 직근과 우측 반월근의 결함을 모두 둘러쌉니다. 해부와 근육 후부 수술의 핵심 중 하나는 수술의 더 어려운 부분을 둘러싸는 것입니다. 보시다시피, 저는 관심 영역을 우회하기 위해 우월하고 열등하게 해부하고 결국 그것들을 제거하고 결과적으로 복막의 결함을 봉합하여 내장을 메쉬로부터 보호합니다. 우리는 요근을 식별하고 Retzius의 공간을 따라 중앙 힘줄, 늑골 가장자리 아래의 횡격막까지 내려가는 원형 인대를 외측 복벽에서 이 절개를 계속합니다. 후방 외피를 장력 없이 닫을 수 있을 뿐만 아니라 모든 방향에서 적절한 메쉬 겹침을 허용하기 위해 멋진 넓은 포켓을 만들기 위해 왼쪽에서 유사한 절개가 수행되었습니다. 메쉬가 장과 상호 작용하지 않도록 후방 덮개를 완전히 닫은 후 #1 PDS 봉합사로 내부에서 외측 근막 결손을 봉합했습니다. 해당 부위에 배액관을 넣을지 여부는 선택 사항이지만 탈장낭이 너무 큰 경우 확실히 고려해야 할 사항입니다. 그런 다음 이 작업에서는 30x30cm의 무거운 폴리프로필렌 메쉬 조각인 적절한 크기의 메쉬 조각을 배치했습니다. 이전의 무작위 대조군 시험에 따르면, 적절한 중복이 얻어지는 한 더 이상 경근막 봉합사를 삽입하지 않습니다. 두 개의 배액관이 메쉬에 배치되었고 정중선은 #1 PDS 8자형 봉합사로 닫혔습니다. 종종 비만 환자의 경우 피하 주머니에 배액관을 넣습니다. 그런 다음 피부가 층으로 닫힙니다. 환자는 별다른 일 없이 회복되어 수술 후 4일째 되는 날에 모든 배액관을 제거한 상태로 퇴원했으며 30일 추적 관찰을 통해 진찰을 받았으며 상처 합병증 없이 완전한 활동으로 돌아왔고 기분이 좋습니다.

이 작업은 최소한의 장비와 상당히 저렴한 코팅되지 않은 폴리프로필렌 메쉬로 수행할 수 있습니다.

ACHQC 급여 지원.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.