腹壁の複雑再建術(腹部横筋解放術、TAR)

このビデオは、腹壁の開放的複合再建術と腹横筋の解放を伴う症例を示しています。この症例は、複数回繰り返す収監切開ヘルニアを持つ肥満患者に関するものです。CTスキャンでは、正中線、右半月線、直直筋間ヘルニアに複雑な欠損が見られます。後部成分分離を伴う後筋術の使用と、これらの困難な特徴を持つ欠損を修復するために皮下組織フラップを作ることなく、広いメッシュの重なり合いを可能にする利点が強調されます。

複雑な腹壁再建;切開ヘルニア;タール。

この動画は、複数回の失敗した修復と外側および正中線欠損の後に、大きく複雑な切開ヘルニアの修復過程を示しています。

51歳女性、BMIは43 Kg^/m2。彼女はこれまでに4回のヘルニア手術を受けており、その中にはメッシュを用いた腹側ヘルニア修復術や、腸切開術の失敗、結腸造り、開腹手術、二次的な意図による治癒などが含まれます。この手術の10か月前に、彼女は造口の摘出、一次吻合を伴う小腸切除、そして一次腹側ヘルニア修復術を受けました。現在、消化管は機能しない状態で、大きな複雑な切開ヘルニアがあります。ヘルニアは右の半月線、右直筋、そして正中切開部に関わっています。

肥満患者で、腹部の正中線と外側腹部に大きな欠損があります。彼女は大きな正中傷跡があり、修復が必要です。

CTスキャンはビデオで確認されます。この報告は、これらの欠損の解剖学的な位置と、筋後部手術で修復することの本質的な課題を強調しています。

このような大きな欠陥を修理する選択肢は多くありません。考慮すべき点の一つは術前の最適化の必要性です。この患者は糖尿病を患う重度の肥満です。術前減量の理想的なカットオフはありませんが、すべての患者に考慮すべきです。この特定の症例では、BMIが40〜55 kg/m^²の患者に対して、術前体重管理と初期手術の利点を評価するランダム化比較試験に登録されました。彼女は手術前に無作為に割り当てられ、体重は減らしませんでした。彼女の肥満は、露出や後退、軟部組織の処理、ヘルニア嚢の管理にいくつかの課題をもたらします。

大きな欠損、ドメインの喪失、広い瘢痕を考えると、私の意見では低侵襲の選択肢はありません。肥満であることを考えると、前方の成分分離は理想的ではなく、大きな皮膚皮弁は創傷の罹患率を大幅に増加させます。開放式IPOM(腹膜内オンレーメッシュ)修復も検討すべきですが、それでも皮膚皮弁が必要で、外側の欠損があるためより難しくなります。私たちのアプローチでは、合成メッシュで後部成分を分離し、皮膚フラップを上げることなく広範囲にカバーします。

このアプローチによりヘルニアの修復が可能となり、患者の生活の質が向上します。さらに、肥満患者が術前の最適化を待つ間に緊急手術が必要になるリスクも減らします。

この種のケースで最も重要なのは、手術を行う外科医の経験です。このケースで示すように、手術後の腹部、癒着、腹壁の解剖学的変化などの課題は、この症例を非常に複雑にします。

手術は、まず中央線に大きな切開を入れ、前の傷跡を切除します。 再手術腹部への入りは困難であり、体系的なアプローチが重要です。これは、腹膜の上部の筋膜を開き、腹膜腔に入ることなく腹膜前腔に入ることで行います。次に2つのコーチャークランプを置き、コーチャークランプを上方に引き戻し、デベーキー鉗子で下方向に引き戻すことで、腹壁の線を特定し、今後も解離を続けられるようになりました。私たちはその線を慎重に解剖しましたが、重要なのは腸を解剖しているのではなく、単にその線を解剖しているということです。私たちは正中線内にとどまり、外側に外側に流れることはありません。そうすると曝露が悪化し、腸切開の可能性が高まるからです。腹壁に沿って順に進み、中央線が完全に開くまで続けます。次に、4つのコーチャークランプで外側腹壁を解剖し、問題のある部位の横方向に広く露出させようとします。この場合、右側を切除し、外側の欠損も手作業でも鈍的解離でもヘルニア嚢のラインを特定し、すべてを除去します。すべてのループ内癒着を溶解するかどうかは任意であり、術後の閉塞リスクや重要な癒着を溶解しないリスクがあるため、私はそれを好む選択です。癒着融解が完了し、腹腔内手術が行われた後、腹壁再建の際に内臓を保護するために濡れた青いタオルを内臓に敷きました。

腹壁再建は、最初は右側から後直筋鞘を取り除くことで始まり、筋肉腹を特定しました。筋肉を特定することが重要です。脂肪が見える場合は白線の前方にあり、後鞘の白い光沢しか見えないなら、それは腹膜前腔の中にいるからです。筋肉を特定したら、上側と下側に伸展し、右直筋と右半月線の両方の欠損を囲みます。解離や後筋術の鍵の一つは、手術のより難しい部分を周りに回すことです。ご覧の通り、私は上部と下部を解剖して問題のある部分を回避し、最終的にはそれらを取り外して腹膜の欠損を閉じて内臓をメッシュから守ります。この解剖を外側腹壁で続けて、大腰筋を特定し、レツィウスの空間から中央腱、肋縁の横隔膜まで円靭帯を分割します。左側でも同様の剥離が行われ、後鞘の張力のない閉じと全方向の十分なメッシュ重なりを可能にする広いポケットを作りました。後部鞘を完全に閉じてメッシュが腸と接触しないようにした後、外側筋膜の欠損を内側から#1 PDS縫合糸で閉じました。その部分に排水口を設置するかどうかは任意ですが、ヘルニア嚢が大きすぎる場合は検討すべきことです。次に、適度な大きさのメッシュを設置しました。この作業では30×30cmの厚いポリプロピレンメッシュでした。過去のランダム化比較試験に基づき、十分な重なりが確保されている限り経筋膜縫合は行いません。メッシュ内に2つのドレーンが設置され、正中線は#1 PDSの8字縫合糸で閉じられました。肥満の患者では皮下ポケットにドレーンを入れることがよくあります。そして皮膚は層状に閉じられます。患者は特に問題なく回復し、術後4日目に全てのドレーンを除去して自宅退院し、30日間のフォローアップで診察を受けましたが、創傷合併症もなく完全に活動可能で、体調も良好です。

この操作は最小限の機器と比較的安価な無コーティングのポリプロピレンメッシュで実施可能です。

ACHQC:給与サポート。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年7月26日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。