Ricostruzione complessiva della parete addominale con rilascio del trasverso dell'addome (TAR)

Questo video mostra un caso che coinvolge una ricostruzione aperta e complessa della parete addominale con rilascio del transverso dell'addome. Il caso riguarda un paziente obeso con un'ernia incisionale ricorrente e più volte incarcerata. La TAC mostra un difetto complesso che coinvolge la linea mediana, la linea semilunare destra e l'ernia inter-retto. Verrà evidenziato l'uso di una procedura retromuscolare con separazione della componente posteriore e i suoi vantaggi nel permettere una larga sovrapposizione della rete senza la creazione di lembi di tessuto sottocutaneo per riparare difetti con queste caratteristiche complesse.

Ricostruzione complessa della parete addominale; ernia incisionale; CATRAME.

Questo video mostra la riparazione di una grande e complessa ernia incisionale dopo molteplici riparazioni fallite precedenti e difetti laterali e medi.

Donna di 51 anni con IMC di 43 Kg^{/m 2}. Ha subito quattro interventi precedenti per l'ernia, tra cui la riparazione laparoscopica dell'ernia ventrale con rete e un tentativo di riparazione robotica complicato da una mancata enterotomia, una colostomia terminale, un addome aperto e la guarigione per intenzione secondaria. Ha subito la rimozione della stomia, una resezione dell'intestino tenue con anastomosi primaria e una riparazione primaria dell'ernia ventrale 10 mesi prima di questa procedura. Attualmente ha un tratto gastrointestinale funzionante intatto con una grande ernia incisionale complessa. L'ernia coinvolge la linea semilunare destra, il muscolo retto destro e l'incisione della linea mediana.

Paziente obeso con grandi difetti sia nella linea mediana che laterale dell'addome. Ha una grande cicatrice sulla linea mediana che necessita di revisioni.

La TAC sarà esaminata nel video. Mette in evidenza la localizzazione anatomica dei difetti e le sfide intrinseche nel ripararli con la chirurgia retromuscolare.

Non ci sono molte opzioni per riparare questi difetti di grande importanza. Una considerazione è la necessità di ottimizzazione preoperatoria. Questo paziente è morbosamente obeso e diabetico. Sebbene non esista una soglia ideale per la perdita di peso preoperatoria, dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti. In questo caso specifico, questo paziente è stato inserito in uno studio controllato randomizzato che valutava i benefici della gestione del peso preoperatoria rispetto all'intervento chirurgico iniziale per pazienti con BMI compreso tra 40 e 55 kg^/m2. È stata randomizzata per un intervento chirurgico frontale e non ha perso peso prima dell'intervento. La sua obesità presenta diverse difficoltà nell'aumentare l'esposizione, la retrazione, gestire i tessuti molli e la sacca erniaca.

Dato il grande difetto, la perdita di dominio e la cicatrice ampia, secondo me non ci sono opzioni minimamente invasive. Data la sua obesità, una separazione dei componenti anteriori non è ideale, poiché i grandi lembi cutanei aumenteranno significativamente la morbilità della ferita. Anche se una riparazione aperta IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) è qualcosa da considerare, richiede comunque lembi cutanei e i difetti laterali renderanno tutto più difficile. Il nostro approccio prevede una separazione posteriore dei componenti con una rete sintetica per garantire una copertura ampia senza sollevare le lembi cutanee.

Questo approccio permetterà la riparazione dell'ernia e il miglioramento della qualità della vita del paziente. Inoltre, ridurrà i rischi di necessità di interventi chirurgici d'urgenza mentre questo paziente obeso attende l'ottimizzazione preoperatoria.

L'aspetto più importante da considerare in questo tipo di caso è l'esperienza del chirurgo che esegue l'operazione. Come verrà dimostrato in questo caso, le difficoltà legate alla reattività degli addominali, alle aderenze e all'alterazione dell'anatomia della parete addominale possono tutte rendere questo caso estremamente complesso.

L'operazione inizia con una generosa incisione della linea mediana ed estrazione della cicatrice precedente.  Entrare nell'addome reoperativo può essere impegnativo ed è importante adottare un approccio sistematico. Lo facciamo aprendo la fascia nella parte superiore dell'addome e entrando nello spazio preperitoneale senza fare alcuno sforzo per entrare nella cavità peritoneale. Poi abbiamo posizionato due pinze Kocher e, con la retrazione verso l'alto delle pinze Kocher e la retrazione verso il basso con una pinza DeBakey, siamo riusciti a identificare la linea della parete addominale che possiamo continuare a dissezionare. Abbiamo sezionato con cura la linea, ed è importante sottolineare che non stiamo sezionando l'intestino, stiamo semplicemente sezionando quella linea. Restiamo all'interno della linea mediana e non ci allontaniamo lateralmente, poiché ciò può portare a una peggiore esposizione e potenziali enterotomie. Scendiamo sequencialmente lungo la parete addominale finché non abbiamo aperto completamente la linea mediana. Poi dissezioniamo ogni parete addominale laterale con quattro pinze Kocher che si sollevano e ottengono un'ampia esposizione, cercando di lavorare lateralmente all'area di interesse. In questo caso, riduciamo il lato destro e sia i difetti laterali manualmente che con la dissezione contundente riescono a identificare la linea del sacco ernico, eliminando tutto. È opzionale se si devono o meno lisare tutte le aderenze intraloop ed è sicuramente qualcosa che preferisco fare per il rischio di ostruzioni post-operatorie e forse per non lisciare un'adesione chiave. Dopo il completamento dell'adesiolisi e le procedure intra-addominali eseguite, abbiamo posizionato un asciugamano blu umido sulle viscere per proteggerle durante la ricostruzione della parete addominale.

La ricostruzione della parete addominale iniziò inizialmente sul lato destro rimuovendo la guaina posteriore del retto retto per identificare il muscolo addome. È importante identificare il muscolo perché se vedi grasso sei anteriore alla linea alba e se vedi solo la lucentezza bianca della guaina posteriore, sei nello spazio preperitoneale. Una volta identificato il muscolo, estendiamo sia verso l'alto che verso il basso e poi circondiamo sia il difetto nel muscolo retto destro sia nella linea semilunare destra. Una delle chiavi per la dissezione e un'operazione retromuscolare è circondare la parte più difficile dell'operazione. Come vedrai, diseziono superiori e inferiori per aggirare l'area di interesse e alla fine rimuovo quelle e chiudo i difetti risultanti nel peritoneo per proteggere le viscere dalla rete. Proseguemo questa dissezione nella parete laterale dell'addome per identificare il psoas e dividere il legamento rotondo lungo lo spazio di Retzius e scendere fino al tendine centrale, il diaframma sotto il margine costale. Una dissezione simile è stata eseguita sul lato sinistro per creare una bella tasca larga che permettesse una chiusura senza tensione della guaina posteriore e un'adeguata sovrapposizione della rete in tutte le direzioni. Una volta chiusa completamente la guaina posteriore che impedisce l'interazione della rete con l'intestino, ho chiuso i difetti fasciali laterali dall'interno con le suture PDS #1. È opzionale se mettere o meno uno scarico in quelle aree, ma è sicuramente qualcosa da considerare se il sacco dell'ernia è troppo grande. Poi ho posizionato un pezzo di rete di dimensioni adeguate che in questa operazione era un pezzo di rete di polipropilene pesante di 30x30 cm. Sulla base di precedenti studi randomizzati controllati, non applichiamo più suture transfasciali purché si ottenga un'adeguata sovrapposizione. Sono stati inseriti due drenaggi nella rete e la linea centrale è stata chiusa con suture PDS #1 a figura di otto. Spesso, nei pazienti obesi, inseriamo uno scarico nella tasca sottocutanea. E poi la pelle viene chiusa a strati. Il paziente ha avuto una convalescenza senza eventi e poi è stato dimesso a casa al quarto giorno postoperatorio con tutti i drenaggi rimossi, è stato visitato in un controllo di 30 giorni ed è tornato attivo a pieno regime, senza complicazioni della ferita e si sente benissimo.

Questa operazione può essere eseguita con attrezzature minime e una rete di polipropilene non rivestita abbastanza economica.

Supporto salariale ACHQC.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 26/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.