ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) के साथ जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण

यह वीडियो ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज के साथ एक खुली जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण से जुड़े एक मामले को प्रदर्शित करता है। इस मामले में एक मोटापे से ग्रस्त रोगी शामिल है जो एक बहु-आवर्तक जेल में चीरा हर्निया के साथ है। सीटी स्कैन एक जटिल दोष दिखाता है जिसमें मिडलाइन, राइट लाइनिया सेमिलुनारिस और इंटर-रेक्टस हर्निया शामिल हैं। एक पीछे के घटक पृथक्करण के साथ एक रेट्रोमस्कुलर प्रक्रिया के उपयोग पर प्रकाश डाला जाएगा और इन चुनौतीपूर्ण विशेषताओं के साथ दोषों की मरम्मत के लिए चमड़े के नीचे के ऊतक फ्लैप के निर्माण के बिना व्यापक जाल ओवरलैप की अनुमति देने के इसके फायदे पर प्रकाश डाला जाएगा।

जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण; चीरा हर्निया; टार।

यह वीडियो कई पूर्व विफल मरम्मत और पार्श्व और मध्य रेखा दोषों के बाद एक बड़े जटिल चीरा हर्निया की मरम्मत को दर्शाता है।

43 किग्रा^{/मीटर 2} के बीएमआई वाली 51 वर्षीय महिला। उसके पास चार पूर्व हर्निया ऑपरेशन हुए हैं, जिसमें जाल के साथ लेप्रोस्कोपिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत और एक रोबोटिक मरम्मत का प्रयास शामिल है जो एक मिस्ड एंटरोटॉमी, एंड कोलोस्टॉमी, खुले पेट और माध्यमिक इरादे से ठीक हो गया था। उसने इस प्रक्रिया से 10 महीने पहले अपने रंध्र, प्राथमिक एनास्टोमोसिस के साथ छोटी आंत्र लकीर और प्राथमिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत की थी। वर्तमान में उसके पास एक बड़े जटिल चीरा हर्निया के साथ एक अक्षुण्ण कार्यशील जीआई पथ है। हर्निया में उसकी दाहिनी रेखा सेमिलुनारिस, दाहिनी रेक्टस मांसपेशी और उसकी मिडलाइन चीरा शामिल है।

मध्य रेखा और पार्श्व पेट दोनों में बड़े दोषों के साथ मोटापे से ग्रस्त रोगी। उसके पास एक बड़ा मिडलाइन निशान है जिसे संशोधन की आवश्यकता है।

वीडियो में सीटी स्कैन की समीक्षा की जाएगी। यह दोषों के शारीरिक स्थान और रेट्रोमस्कुलर सर्जरी के साथ इन दोषों की मरम्मत की अंतर्निहित चुनौतियों पर प्रकाश डालता है।

इस प्रकार के बड़े दोषों को ठीक करने के लिए कई विकल्प नहीं हैं। एक विचार प्रीऑपरेटिव अनुकूलन की आवश्यकता है। यह रोगी मधुमेह से ग्रस्त है। जबकि प्रीऑपरेटिव वजन घटाने के लिए एक आदर्श कटऑफ नहीं है, इसे सभी रोगियों में माना जाना चाहिए। इस विशिष्ट मामले में, इस रोगी को 40 से 55 किग्रा/मीटर² के बीच बीएमआई वाले रोगियों के लिए प्रीऑपरेटिव वजन प्रबंधन बनाम अग्रिम सर्जरी के लाभों का मूल्यांकन करते हुए एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में नामांकित किया गया था। उसे अपफ्रंट सर्जरी के लिए यादृच्छिक किया गया था और सर्जरी से पहले उसका कोई वजन कम नहीं हुआ था। उसका मोटापा जोखिम प्राप्त करने, पीछे हटने, नरम ऊतक और हर्निया थैली से निपटने में कई चुनौतियाँ प्रदान करता है।

बड़े दोष, डोमेन के नुकसान और व्यापक निशान को देखते हुए, मेरी राय में, कोई न्यूनतम-इनवेसिव विकल्प नहीं हैं। उसके मोटापे को देखते हुए, एक पूर्वकाल घटक पृथक्करण आदर्श नहीं है, क्योंकि बड़े त्वचा फ्लैप घाव की रुग्णता में काफी वृद्धि करेंगे। जबकि एक खुला आईपीओएम (इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष) की मरम्मत पर विचार करना कुछ है, फिर भी इसके लिए त्वचा के फ्लैप की आवश्यकता होती है और पार्श्व दोष इसे और अधिक चुनौतीपूर्ण बना देंगे। हमारे दृष्टिकोण में त्वचा के फ्लैप को बढ़ाए बिना व्यापक कवरेज प्रदान करने के लिए सिंथेटिक जाल के साथ एक पश्च घटक पृथक्करण शामिल है।

यह दृष्टिकोण हर्निया की मरम्मत और रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने की अनुमति देगा। इसके अलावा, यह आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता के जोखिम को कम करेगा, जबकि यह मोटापे से ग्रस्त रोगी प्रीऑपरेटिव अनुकूलन की प्रतीक्षा करता है।

इस प्रकार के मामले में विचार करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण पहलू ऑपरेशन करने वाले सर्जन का अनुभव है। जैसा कि इस मामले में प्रदर्शित किया जाएगा, पुन: सक्रिय पेट, आसंजन, पेट की दीवार की शारीरिक रचना में बदलाव की चुनौतियां सभी इस मामले को बेहद जटिल बना सकती हैं।

ऑपरेशन एक उदार मिडलाइन चीरा लगाने और पूर्व निशान को छांटने से शुरू होता है।  रिऑपरेटिव पेट में प्रवेश करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है और एक व्यवस्थित दृष्टिकोण रखना महत्वपूर्ण है। हम ऊपरी पेट में प्रावरणी को खोलकर और पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश करने के लिए कोई प्रयास किए बिना प्रीपेरिटोनियल स्पेस में प्रवेश करके ऐसा करते हैं। फिर हमने दो कोचर क्लैंप रखे और कोचर क्लैंप के ऊपर की ओर पीछे हटने और एक डेबेकी संदंश के साथ नीचे की ओर पीछे हटने के साथ, हम पेट की दीवार की रेखा की पहचान करने में सक्षम थे जिसे हम विच्छेदित करना जारी रख सकते हैं। हमने रेखा को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया, और यह इंगित करना महत्वपूर्ण है कि हम आंत्र का विच्छेदन नहीं कर रहे हैं, हम बस उस रेखा का विच्छेदन कर रहे हैं। हम मध्य रेखा के भीतर रहते हैं और बाद में बाहर नहीं निकलते हैं क्योंकि इसके परिणामस्वरूप बदतर जोखिम और संभावित एंटरोटॉमी हो सकती है। हम क्रमिक रूप से पेट की दीवार से नीचे जाते हैं जब तक कि हम पूरी मिडलाइन नहीं खोल लेते। फिर हम प्रत्येक पार्श्व पेट की दीवार को चार कोचर क्लैंप के साथ काटते हैं और चिंता के क्षेत्र में बाद में काम करने की कोशिश करते हुए एक व्यापक जोखिम प्राप्त करते हैं। इस मामले में, हम दाईं ओर को कम करते हैं और दोनों पार्श्व दोषों को मैन्युअल रूप से और कुंद विच्छेदन के साथ भी सब कुछ कम करने के लिए हर्निया थैली की रेखा की पहचान करने में सक्षम होते हैं। यह वैकल्पिक है कि सभी इंट्रालूप आसंजनों को lyse करना है या नहीं और निश्चित रूप से कुछ ऐसा है जो मैं पोस्टऑपरेटिव अवरोधों के जोखिम के कारण करना पसंद करता हूं और शायद एक महत्वपूर्ण आसंजन नहीं है। आसंजन पूरा होने के बाद और किसी भी इंट्रा-पेट की प्रक्रियाओं का प्रदर्शन किया गया था, हमने एक नीला तौलिया रखा जो पेट की दीवार पुनर्निर्माण के दौरान इसे बचाने के लिए आंत पर गीला होता है।

पेट की दीवार का पुनर्निर्माण शुरू में दाईं ओर शुरू में मांसपेशियों के पेट की पहचान करने वाले पीछे के रेक्टस म्यान को नीचे ले जाकर शुरू किया गया था। यह महत्वपूर्ण है कि आप मांसपेशियों की पहचान करें क्योंकि यदि आप वसा देखते हैं तो आप लिनिया अल्बा के पूर्वकाल हैं और यदि आप केवल पीछे के म्यान के लिए सफेद चमक देखते हैं, तो आप प्रीपेरिटोनियल स्पेस के भीतर हैं। एक बार जब हम मांसपेशियों की पहचान कर लेते हैं, तो हम बेहतर और हीन रूप से विस्तार करते हैं और फिर सही रेक्टस मांसपेशी और सही लाइनिया सेमिलुनारिस में दोनों दोष को घेरते हैं। विच्छेदन और रेट्रोमस्कुलर ऑपरेशन की कुंजी में से एक ऑपरेशन के अधिक कठिन हिस्से को घेरना है। जैसा कि आप देखेंगे, मैं चिंता के क्षेत्र के आसपास जाने के लिए बेहतर और हीन रूप से विच्छेदन करता हूं और अंततः उन्हें नीचे ले जाता हूं और विसरा को जाल से बचाने के लिए पेरिटोनियम में परिणामी दोषों को बंद कर देता हूं। हम पार्श्व पेट की दीवार में इस विच्छेदन को जारी रखते हैं ताकि पेसो की पहचान की जा सके और गोल लिगामेंट को विभाजित किया जा सके जो रेटज़ियस के स्थान पर जा रहे हैं और केंद्रीय कण्डरा के नीचे डायाफ्राम कोस्टल मार्जिन के तहत जा रहे हैं। इसी तरह के विच्छेदन बाईं ओर किया गया था ताकि पीछे के म्यान के तनाव-मुक्त बंद होने के साथ-साथ सभी दिशाओं में पर्याप्त जाल ओवरलैप की अनुमति देने के लिए एक अच्छी चौड़ी जेब बनाई जा सके। एक बार जब हमने आंत्र के साथ बातचीत करने से जाल को पूरी तरह से सुरक्षित करते हुए पीछे के म्यान को बंद कर दिया, तो मैंने # 1 पीडीएस टांके के साथ अंदर से पार्श्व फेशियल दोषों को बंद कर दिया। यह वैकल्पिक है कि उन क्षेत्रों में नाली डालना है या नहीं, लेकिन निश्चित रूप से कुछ ऐसा है जिस पर विचार किया जाना चाहिए यदि हर्निया थैली बहुत बड़ी है। फिर मैंने जाल का एक पर्याप्त आकार का टुकड़ा रखा जो इस ऑपरेशन में हैवीवेट पॉलीप्रोपाइलीन जाल का 30x30-सेमी टुकड़ा था। पूर्व यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षणों के आधार पर, हम अब ट्रांसफेशियल टांके नहीं लगाते हैं जब तक कि पर्याप्त ओवरलैप प्राप्त नहीं होता है। दो नालियों को जाल में रखा गया था, और मध्य रेखा को # 1 पीडीएस आंकड़ा-के-आठ टांके के साथ बंद कर दिया गया था। अक्सर मोटे रोगियों में हम चमड़े के नीचे की जेब में एक नाली रखेंगे। और फिर त्वचा को परतों में बंद कर दिया जाता है। रोगी ने एक अप्रत्याशित वसूली की और पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर सभी नालियों को हटा दिया गया और 30-दिवसीय अनुवर्ती में देखा गया और बिना किसी घाव की जटिलताओं के पूर्ण गतिविधि में वापस आ गया और बहुत अच्छा महसूस कर रहा है।

यह ऑपरेशन न्यूनतम उपकरण और काफी सस्ते अनकोटेड पॉलीप्रोपाइलीन जाल के साथ किया जा सकता है।

ACHQC वेतन सहायता।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

एनीमेशन 07/26/2025 को प्रकाशन के बाद जोड़ा गया। लेख की सामग्री में कोई परिवर्तन नहीं किया गया था।