Reconstruction complexe de la paroi abdominale avec libération transverse de l’abdomen (TAR)

Cette vidéo montre un cas impliquant une reconstruction ouverte de la paroi abdominale complexe avec libération du transverse de l’abdomen. Le cas concerne un patient obèse présentant une hernie incisionnelle incarcérée récurrente. Le scanner révèle un défaut complexe impliquant la ligne médiane, la ligne semi-lunaris droite et la hernie interrectus. L’utilisation d’une procédure rétromusculaire avec séparation des composants postérieurs sera mise en avant ainsi que ses avantages à permettre un large chevauchement du maillage sans créer de lambeaux de tissu sous-cutané pour réparer des défauts présentant ces caractéristiques complexes.

Reconstruction complexe de la paroi abdominale ; hernie incisionnelle ; GOUDRON.

Cette vidéo montre la réparation d’une grande hernie incisionnelle complexe après plusieurs réparations antérieures ratées ainsi que des défauts latéraux et médians.

Femme de 51 ans avec un IMC de 43 Kg/^{m 2}. Elle a déjà subi quatre opérations de hernie antérieures, dont une réparation laparoscopique de la hernie ventrale avec maille et une tentative de réparation robotique compliquée par une entérotomie manquée, une colostomie terminale, un abdomen ouvert et une guérison par intention secondaire. Elle a subi une résection de sa stoma, une résection de l’intestin grêle avec anastomose primaire, puis une réparation primaire de la hernie ventrale dix mois avant cette intervention. Elle a actuellement un tractus gastro-intestinal fonctionnel intact avec une grande hernie incisionnelle complexe. La hernie touche sa ligne semi-lunare droite, le muscle droit droit et son incision médiane.

Patient obèse avec de grands défauts à la fois au niveau de la ligne médiane et latérale de l’abdomen. Elle a une grande cicatrice médiane qui nécessite une révision.

Le scanner sera examiné dans la vidéo. Il met en lumière la localisation anatomique des défauts et les défis inhérents à la réparation de ces défauts par chirurgie rétromusculaire.

Il n’existe pas beaucoup d’options pour réparer ce type de défauts importants. Un point à considérer est la nécessité d’une optimisation préopératoire. Ce patient est gravement obèse, atteint de diabète. Bien qu’il n’existe pas de seuil idéal pour la perte de poids préopératoire, elle doit être prise en compte chez tous les patients. Dans ce cas précis, ce patient a été inscrit dans un essai contrôlé randomisé évaluant les bénéfices de la gestion du poids préopératoire versus la chirurgie précoce chez des patients ayant un IMC compris entre 40 et 55 kg^/m2. Elle a été randomisée pour une chirurgie frontale et n’a pas perdu de poids avant l’opération. Son obésité pose plusieurs défis pour l’exposition accrue, la rétractation, la gestion des tissus mous et la hernie.

Compte tenu du grand défaut, de la perte de domaine et de la large cicatrice, à mon avis, il n’existe pas d’options peu invasives. Compte tenu de son obésité, une séparation des composants antérieurs n’est pas idéale, car les larges lambeau cutanés augmentent significativement la morbidité de la plaie. Bien qu’une réparation IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) ouverte soit à considérer, elle nécessite tout de même des lambeaux cutanés et les défauts latéraux rendront cela plus difficile. Notre approche consiste à séparer les composants postérieurs avec un maillage synthétique afin d’offrir une large couverture sans soulever les lambeaux cutanés.

Cette approche permettra de réparer la hernie et d’améliorer la qualité de vie du patient. De plus, cela réduira les risques de nécessiter une chirurgie d’urgence pendant que ce patient obèse attend l’optimisation préopératoire.

L’aspect le plus important à considérer dans ce type de cas est l’expérience du chirurgien qui réalise l’opération. Comme cela sera démontré dans ce cas, les défis liés à la réopération des abdominaux, des adhérences et une altération de l’anatomie de la paroi abdominale peuvent tous rendre ce cas extrêmement complexe.

L’opération commence par une incision généreuse de la ligne médiane et l’excission de la cicatrice antérieure.  L’entrée dans l’abdomen réopératif peut être difficile et il est important d’adopter une approche systématique. Nous faisons cela en ouvrant le fascia dans le haut de l’abdomen et en pénétrant dans l’espace prépéritonéal sans faire aucun effort pour pénétrer dans la cavité péritonéale. Ensuite, nous avons placé deux pinces Kocher et, avec une rétraction vers le haut des pinces Kocher et une rétraction descendante avec une pince DeBakey, nous avons pu identifier la ligne de la paroi abdominale que nous pouvons continuer à disséquer. Nous avons soigneusement disséqué la ligne, et il est important de souligner que nous ne disséquons pas l’intestin, nous disséquons simplement cette ligne. Nous restons dans la ligne médiane et ne nous éloignons pas latéralement, car cela peut entraîner une exposition plus forte et des entérotomies potentielles. Nous descendons séquentiellement le long de la paroi abdominale jusqu’à avoir ouvert complètement la ligne médiane. Ensuite, nous disséquons chaque paroi abdominale latérale avec quatre pinces Kocher qui se lèvent et obtiennent une large exposition, essayant de contourner latéralement la zone concernée. Dans ce cas, nous réduisons le côté droit et les défauts latéraux manuellement et par dissection contondante permettent aussi d’identifier la ligne du sac herniaire pour tout éliminer. Il est optionnel de savoir s’il faut ou non lyser toutes les adhérences intraloop et c’est certainement quelque chose que je préfère faire à cause du risque d’obstructions postopératoires et peut-être de ne pas lyser une adhérence clé. Après la fin de l’adhésiolyse et la réalisation de toutes interventions intra-abdominales, nous avons placé une serviette bleue humide sur les viscères pour les protéger lors de la reconstruction de la paroi abdominale.

La reconstruction de la paroi abdominale a commencé du côté droit initialement en retirant la gaine postérieure du droit pour identifier le ventre musculaire. Il est important d’identifier le muscle car si vous voyez de la graisse, vous êtes en avant de la ligne alba et si vous ne voyez que la lueur blanche de la gaine postérieure, vous êtes dans l’espace prépéritonéal. Une fois le muscle identifié, nous nous étendons vers le haut et vers le bas, puis entourons à la fois le défaut du muscle droit droit et de la ligne semi-lunare droite. L’une des clés de la dissection et d’une opération rétromusculaire est d’encercler la partie la plus difficile de l’opération. Comme vous le verrez, je dissèque en haut et en dessous pour contourner la zone préoccupante et je finis par les enlever et refermer les défauts résultants dans le péritoine pour protéger les viscères du maillage. Nous poursuivons cette dissection dans la paroi latérale de l’abdomen pour identifier le psoas et diviser le ligament rond en parcourant l’espace de Retzius jusqu’au tendon central, le diaphragme sous la marge costale. Une dissection similaire a été réalisée du côté gauche pour créer une belle poche large permettant une fermeture sans tension de la gaine postérieure ainsi qu’un chevauchement adéquat du maillage dans toutes les directions. Une fois la gaine postérieure complètement fermée, sécurisant la grille pour empêcher l’interaction avec l’intestin, j’ai fermé les défauts fasciaux latéraux de l’intérieur avec des points PDS #1. Il est optionnel de mettre ou non un drain dans ces zones, mais c’est certainement quelque chose à envisager si le sac de hernie est trop gros. J’ai ensuite placé une pièce de maille de taille adéquate qui, dans cette opération, était une pièce de maillage en polypropylène lourd de 30x30 cm. Sur la base des essais contrôlés randomisés antérieurs, nous ne mettons plus de sutures transfasciales tant qu’un chevauchement adéquat est obtenu. Deux drains ont été placés dans le maillet, et la ligne médiane a été fermée avec des points PDS #1 en huit. Souvent, chez les patients obèses, nous placons un drain dans la poche sous-cutanée. Et ensuite, la peau est refermée en couches. La patiente a eu une récupération sans incident et a été renvoyée chez elle au jour 4 postopératoire, tous les drains retirés, a été vue en suivi de 30 jours et est de retour à pleine activité, sans complications de la plaie et se sent très bien.

Cette opération peut être réalisée avec un équipement minimal et un maillage en polypropylène non recouvert assez peu coûteux.

ACHQC Soutien salarial.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée après publication le 26/07/2025. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.