Reconstruction complexe de la paroi abdominale avec libération transverse de l’abdomen (TAR)

Cette vidéo montre un cas impliquant une reconstruction complexe ouverte de la paroi abdominale avec libération du transverse de l’abdomen. Il s’agit d’un patient obèse atteint d’une hernie incisionnelle incarcérée récurrente. La tomodensitométrie montre un défaut complexe impliquant la ligne médiane, la ligne semilunaire droite et la hernie inter-rectus. L’utilisation d’une procédure rétromusculaire avec séparation des composants postérieurs sera mise en évidence et ses avantages de permettre un large chevauchement de mailles sans création de lambeaux de tissu sous-cutanés pour réparer les défauts présentant ces caractéristiques difficiles.

Reconstruction complexe de la paroi abdominale ; hernie incisionnelle ; GOUDRON.

Cette vidéo montre la réparation d’une grande hernie incisionnelle complexe après plusieurs réparations antérieures infructueuses et des défauts latéraux et médians.

Femme de 51 ans avec un IMC de 43 Kg/m². Elle a déjà subi quatre opérations de hernie, y compris une réparation laparoscopique d’une hernie ventrale avec un treillis et une tentative de réparation robotique qui a été compliquée par une entérotomie manquée, une colostomie terminale, un abdomen ouvert et guérie par une intention secondaire. Elle a subi une ablation de sa stomie, une résection de l’intestin grêle avec anastomose primaire et une réparation primaire de la hernie ventrale 10 mois avant cette procédure. Elle a actuellement un tractus gastro-intestinal intact et fonctionnel avec une grande hernie incisionnelle complexe. La hernie implique sa ligne semilunaire droite, son muscle droit droit et son incision médiane.

Patient obèse avec de grandes anomalies à la fois dans la ligne médiane et latérale de l’abdomen. Elle a une grande cicatrice médiane qui nécessite une révision.

La tomodensitométrie sera examinée dans la vidéo. Il met en évidence la localisation anatomique des défauts et les défis inhérents à la réparation de ces défauts par la chirurgie rétromusculaire.

Il n’y a pas beaucoup d’options pour réparer ce type de gros défauts. L’une des considérations est la nécessité d’une optimisation préopératoire. Ce patient souffre d’obésité morbide et de diabète. Bien qu’il n’y ait pas de seuil idéal pour la perte de poids préopératoire, elle doit être envisagée chez tous les patients. Dans ce cas précis, ce patient a été recruté dans un essai contrôlé randomisé évaluant les bénéfices de la gestion préopératoire du poids par rapport à la chirurgie initiale chez des patients ayant un IMC compris entre 40 et 55 kg/^m2. Elle a été randomisée pour une intervention chirurgicale initiale et n’a pas perdu de poids avant l’opération. Son obésité pose plusieurs défis pour l’exposition, la rétraction, la gestion des tissus mous et le sac herniaire.

Compte tenu de l’important défaut, de la perte de domaine et de la large cicatrice, à mon avis, il n’y a pas d’options mini-invasives. Compte tenu de son obésité, une séparation des composants antérieurs n’est pas idéale, car les grands lambeaux cutanés augmenteront considérablement la morbidité des plaies. Bien qu’une réparation ouverte IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) soit quelque chose à considérer, elle nécessite toujours des lambeaux cutanés et les défauts latéraux rendront cela plus difficile. Notre approche implique une séparation des composants postérieurs avec un maillage synthétique pour fournir une large couverture sans soulever les lambeaux de peau.

Cette approche permettra de réparer la hernie et d’améliorer la qualité de vie du patient. De plus, cela réduira les risques de nécessiter une intervention chirurgicale d’urgence pendant que ce patient obèse attend une optimisation préopératoire.

L’aspect le plus important à prendre en compte dans ce type de cas est l’expérience du chirurgien qui effectue l’opération. Comme nous le démontrerons dans ce cas, les défis liés aux abdomens réopérés, aux adhérences, à l’anatomie modifiée de la paroi abdominale peuvent tous rendre ce cas extrêmement complexe.

L’opération commence par une incision généreuse sur la ligne médiane et l’excision de la cicatrice précédente.  L’entrée dans l’abdomen réopéré peut être difficile et il est important d’avoir une approche systématique. Pour ce faire, nous ouvrons le fascia dans la partie supérieure de l’abdomen et pénétrons dans l’espace prépéritonéal sans faire d’effort pour entrer dans la cavité péritonéale. Ensuite, nous avons placé deux pinces Kocher et avec la rétraction vers le haut des pinces Kocher et la rétraction vers le bas avec une pince DeBakey, nous avons pu identifier la ligne de la paroi abdominale que nous pouvons continuer à disséquer. Nous avons soigneusement disséqué la ligne, et il est important de souligner que nous ne disséquons pas l’intestin, nous disséquons simplement cette ligne. Nous restons à l’intérieur de la ligne médiane et ne dérivons pas latéralement, car cela peut entraîner une exposition plus grave et des entérotomies potentielles. Nous descendons séquentiellement la paroi abdominale jusqu’à ce que nous ayons ouvert la ligne médiane complète. Ensuite, nous disséquons chaque paroi abdominale latérale à l’aide de quatre pinces Kocher en tirant vers le haut et en obtenant une large exposition en essayant de contourner latéralement la zone préoccupante. Dans ce cas, nous réduisons le côté droit et les défauts latéraux manuellement et avec une dissection émoussée sont également capables d’identifier la ligne du sac herniaire pour tout réduire. Il est facultatif de lyser ou non toutes les adhérences intra-boucle et c’est certainement quelque chose que je préfère faire en raison du risque d’obstructions postopératoires et peut-être de ne pas lyser une adhérence clé. Une fois l’adhésiolyse terminée et toutes les procédures intra-abdominales effectuées, nous avons placé une serviette bleue humide sur les viscères pour les protéger pendant la reconstruction de la paroi abdominale.

La reconstruction de la paroi abdominale a commencé du côté droit, initialement en abaissant la gaine du droit postérieur identifiant le ventre musculaire. Il est important que vous identifiiez le muscle car si vous voyez de la graisse, vous êtes en avant de la ligne blanche et si vous ne voyez que l’éclat blanc de la gaine postérieure, vous êtes dans l’espace prépéritonéal. Une fois que nous avons identifié le muscle, nous l’étendons vers le haut et vers le bas, puis nous entourons à la fois le défaut dans le muscle droit droit et dans la ligne semilunaire droite. L’une des clés de la dissection et d’une opération rétromusculaire est d’encercler la partie la plus difficile de l’opération. Comme vous le verrez, je dissèque en haut et en bas pour contourner la zone préoccupante et finalement je les démonte et je referme les défauts résultants dans le péritoine pour protéger les viscères du grillage. Nous poursuivons cette dissection dans la paroi abdominale latérale pour identifier le psoas et diviser le ligament rond en allant dans l’espace de Retzius et jusqu’au tendon central, le diaphragme sous la marge costale. Une dissection similaire a été effectuée sur le côté gauche pour créer une belle poche large permettant une fermeture sans tension de la gaine postérieure ainsi qu’un chevauchement adéquat des mailles dans toutes les directions. Une fois que nous avons complètement fermé la gaine postérieure pour empêcher le maillage d’interagir avec l’intestin, j’ai fermé les défauts fasciaux latéraux de l’intérieur avec des sutures PDS #1. Il est facultatif de mettre ou non un drain dans ces zones, mais c’est certainement quelque chose qui devrait être pris en compte si le sac herniaire est trop grand. J’ai ensuite placé un morceau de maille de taille adéquate qui, dans cette opération, était un morceau de 30 x 30 cm de maille en polypropylène lourd. Sur la base d’essais contrôlés randomisés antérieurs, nous ne mettons plus de sutures transfasciales tant qu’un chevauchement adéquat est obtenu. Deux drains ont été placés dans le treillis et la ligne médiane a été fermée avec des sutures en forme de huit PDS #1. Souvent, chez les patients obèses, nous placerons un drain dans la poche sous-cutanée. Et puis la peau est fermée en couches. Le patient s’est rétabli sans incident et a reçu son congé de la maison le 4e jour postopératoire avec tous les drains retirés et a été vu lors d’un suivi de 30 jours et est de retour à pleine activité sans complications de la plaie et se sent bien.

Cette opération peut être réalisée avec un équipement minimal et un treillis en polypropylène non enduit assez peu coûteux.

ACHQC Soutien salarial.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.