Reconstrucción compleja de la pared abdominal con liberación transversa del abdomen (TAR)

Este video muestra un caso que involucra una reconstrucción abierta de la pared abdominal compleja con liberación transversa del abdomen. Se trata de un paciente obeso con una hernia incisional encarcelada de múltiples repeticiones. La tomografía computarizada muestra un defecto complejo que afecta la línea media, la línea semilunar derecha y la hernia interrectal. Se destacará el uso de un procedimiento retromuscular con una separación posterior de los componentes y sus ventajas de permitir una superposición amplia de la malla sin la creación de colgajos de tejido subcutáneo para reparar defectos con estas características desafiantes.

Reconstrucción compleja de la pared abdominal; hernia incisional; ALQUITRÁN.

Este video muestra la reparación de una hernia incisional grande y compleja después de múltiples reparaciones fallidas previas y defectos laterales y de la línea media.

Mujer de 51 años con IMC de 43 Kg/^m2. Ha tenido cuatro operaciones de hernia previas, incluida la reparación laparoscópica de la hernia ventral con malla y un intento de reparación robótica que se complicó con una enterotomía fallida, colostomía final, abdomen abierto y se curó por segunda intención. Se sometió a la extirpación de su estoma, resección del intestino delgado con anastomosis primaria y reparación de hernia ventral primaria 10 meses antes de este procedimiento. Actualmente tiene un tracto gastrointestinal intacto y funcional con una hernia incisional grande y compleja. La hernia afecta la línea semilunar derecha, el músculo recto derecho y la incisión de la línea media.

Paciente obeso con grandes defectos tanto en la línea media como en el abdomen lateral. Tiene una gran cicatriz en la línea media que requiere revisión.

La tomografía computarizada se revisará en el video. Destaca la ubicación anatómica de los defectos y los desafíos inherentes a la reparación de estos defectos con cirugía retromuscular.

No hay muchas opciones para reparar este tipo de defectos grandes. Una consideración es la necesidad de optimización preoperatoria. Este paciente es obeso mórbido con diabetes. Si bien no existe un punto de corte ideal para la pérdida de peso preoperatoria, debe tenerse en cuenta en todos los pacientes. En este caso específico, este paciente fue incluido en un ensayo controlado aleatorizado que evaluó los beneficios del control de peso preoperatorio versus la cirugía inicial para pacientes con IMC entre 40 y 55 kg/m². Fue asignada al azar a la cirugía inicial y no perdió peso antes de la cirugía. Su obesidad presenta varios desafíos para obtener exposición, retracción, lidiar con los tejidos blandos y el saco herniario.

Dado el gran defecto, la pérdida de dominio y la cicatriz ancha, en mi opinión, no hay opciones mínimamente invasivas. Dada su obesidad, una separación de componentes anteriores no es ideal, ya que los grandes colgajos de piel aumentarán significativamente la morbilidad de la herida. Si bien una reparación abierta de IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) es algo a considerar, aún requiere colgajos de piel y los defectos laterales lo harán más desafiante. Nuestro enfoque implica una separación posterior de los componentes con malla sintética para proporcionar una amplia cobertura sin levantar los colgajos de la piel.

Este abordaje permitirá la reparación de la hernia y la mejora de la calidad de vida del paciente. Además, reducirá los riesgos de requerir una cirugía de urgencia mientras este paciente obeso espera la optimización preoperatoria.

El aspecto más importante a tener en cuenta en este tipo de casos es la experiencia del cirujano que realiza la operación. Como se demostrará en este caso, los desafíos de los abdómenes reoperatorios, las adherencias, la anatomía alterada de la pared abdominal pueden hacer que este caso sea extremadamente complejo.

La operación comienza haciendo una generosa incisión en la línea media y extirpando la cicatriz anterior.  Entrar en el abdomen reoperatorio puede ser un desafío y es importante tener un enfoque sistemático. Lo hacemos abriendo la fascia en la parte superior del abdomen y entrando en el espacio preperitoneal sin hacer ningún esfuerzo para entrar en la cavidad peritoneal. Luego colocamos dos pinzas de Kocher y con la retracción hacia arriba de las pinzas de Kocher y la retracción hacia abajo con una pinza DeBakey, pudimos identificar la línea de la pared abdominal que podemos seguir diseccionando. Diseccionamos cuidadosamente la línea, y es importante señalar que no estamos diseccionando el intestino, simplemente estamos diseccionando esa línea. Nos mantenemos dentro de la línea media y no nos desviamos lateralmente, ya que eso puede resultar en una peor exposición y posibles enterotomías. Descendemos secuencialmente por la pared abdominal hasta que hayamos abierto toda la línea media. A continuación, diseccionamos cada pared abdominal lateral con cuatro pinzas de Kocher que se elevan y obtienen una amplia exposición, tratando de trabajar lateralmente hasta el área de interés. En este caso, reducimos el lado derecho y tanto los defectos laterales de forma manual como con disección roma también son capaces de identificar la línea del saco herniario para reducir todo. Es opcional lisar o no todas las adherencias intrabucle y, sin duda, es algo que prefiero hacer debido al riesgo de obstrucciones postoperatorias y quizás no lisar una adherencia clave. Una vez finalizada la adhesiólisis y realizados los procedimientos intraabdominales, se coloca una toalla azul mojada sobre las vísceras para protegerla durante la reconstrucción de la pared abdominal.

La reconstrucción de la pared abdominal se inició inicialmente en el lado derecho, desmontando la vaina del recto posterior, identificando el vientre muscular. Es importante que identifiques el músculo porque si ves grasa estás anterior a la línea alba y si solo ves el brillo blanco a la vaina posterior, estás dentro del espacio preperitoneal. Una vez que identificamos el músculo, nos extendemos superior e inferiormente y luego rodeamos tanto el defecto en el músculo recto derecho como en la línea semilunar derecha. Una de las claves de la disección y de una operación retromuscular es rodear la parte más difícil de la operación. Como verá, disecciono superior e inferiormente para rodear el área de preocupación y, finalmente, las elimino y cierro los defectos resultantes en el peritoneo para proteger las vísceras de la malla. Continuamos esta disección en la pared abdominal lateral para identificar el psoas y dividir el ligamento redondo recorriendo el espacio de Retzius y bajando hasta el tendón central, el diafragma por debajo del margen costal. Se realizó una disección similar en el lado izquierdo para crear un bolsillo ancho y agradable que permitiera un cierre sin tensión de la vaina posterior, así como una superposición adecuada de la malla en todas las direcciones. Una vez que cerramos la vaina posterior asegurando completamente la malla para que no interactuara con el intestino, cerré los defectos fasciales laterales desde adentro con suturas PDS # 1. Es opcional poner o no un drenaje en esas zonas, pero sin duda es algo que se debe tener en cuenta si el saco de la hernia es demasiado grande. Luego coloqué una pieza de malla de tamaño adecuado que en esta operación era una pieza de malla de polipropileno de 30x30 cm de peso pesado. Sobre la base de ensayos controlados aleatorios previos, ya no colocamos suturas transfasciales siempre que se obtenga una superposición adecuada. Se colocaron dos drenajes en la malla y la línea media se cerró con suturas en forma de ocho PDS # 1. A menudo, en pacientes obesos, colocaremos un drenaje en la bolsa subcutánea. Y luego la piel se cierra en capas. El paciente se recuperó sin complicaciones y fue dado de alta en el postoperatorio 4 con todos los drenajes retirados y fue visto en seguimiento a 30 días y ha vuelto a la actividad completa sin complicaciones de la herida y sintiéndose muy bien.

Esta operación se puede realizar con un equipo mínimo y una malla de polipropileno sin recubrimiento bastante económica.

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El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.