Reconstrucción compleja de la pared abdominal con liberación transversa del abdomen (TAR)

Este vídeo muestra un caso relacionado con una reconstrucción abierta y compleja de la pared abdominal con liberación del transverso del abdomen. El caso involucra a un paciente obeso con una hernia incisional recreciente y recurrente. La tomografía computarizada muestra un defecto complejo que afecta a la línea media, la línea semilunar derecha y la hernia interrecta. Se destacará el uso de un procedimiento retromuscular con separación de componentes posteriores y sus ventajas de permitir una amplia superposición de malla sin crear colgajos de tejido subcutáneo para reparar defectos con estas características desafiantes.

Reconstrucción compleja de la pared abdominal; hernia incisional; ALQUITRÁN.

Este vídeo muestra la reparación de una hernia incisional grande y compleja tras múltiples reparaciones fallidas previas y defectos laterales y medianos.

Mujer de 51 años con IMC de 43 Kg^{/m 2}. Ha tenido cuatro operaciones previas de hernia, incluyendo reparación laparoscópica de hernia ventral con malla y un intento de reparación robótica que se complicó por una enterotomía fallida, colostomía terminal, abdomen abierto y cicatrizada por intención secundaria. Se sometió a la retirada de su estoma, resección del intestino delgado con anastomosis primaria y reparación primaria de la hernia ventral 10 meses antes de este procedimiento. Actualmente tiene un tracto gastrointestinal intacto y funcional, con una hernia incisional grande y compleja. La hernia afecta a la línea semilunar derecha, el músculo recto derecho y la incisión de la línea media.

Paciente obeso con defectos grandes tanto en la línea media como en el abdomen lateral. Tiene una gran cicatriz en la línea media que necesita revisión.

La tomografía computarizada se revisará en el vídeo. Destaca la localización anatómica de los defectos y los desafíos inherentes a la reparación de estos defectos mediante cirugía retromuscular.

No hay muchas opciones para reparar este tipo de defectos grandes. Una consideración es la necesidad de optimización preoperatoria. Este paciente es mórbidamente obeso y tiene diabetes. Aunque no existe un límite ideal para la pérdida de peso preoperatoria, debe considerarse en todos los pacientes. En este caso específico, este paciente fue incluido en un ensayo controlado aleatorizado que evaluó los beneficios del control preoperatorio frente a la cirugía inicial en pacientes con IMC entre 40 y 55 kg^/m2. La asignaron a cirugía de antelación y no perdió peso antes de la operación. Su obesidad presenta varios retos para aumentar la exposición, la retracción, el manejo de los tejidos blandos y la bolsa herniana.

Dado el gran defecto, la pérdida de dominio y la cicatriz ancha, en mi opinión, no hay opciones mínimamente invasivas. Dada su obesidad, una separación de los componentes anteriores no es ideal, ya que los grandes colgajos cutáneos aumentarán significativamente la morbilidad de la herida. Aunque una reparación abierta de IPOM (Malla Onlay Intraperitoneal) es algo a considerar, sigue requiriendo colgajos cutáneos y los defectos laterales lo harán más complicado. Nuestro enfoque implica una separación de componentes posteriores con malla sintética para proporcionar una amplia cobertura sin elevar las colgajas de la piel.

Este enfoque permitirá la reparación de la hernia y mejorar la calidad de vida del paciente. Además, reducirá los riesgos de requerir cirugía de urgencia mientras este paciente obeso espera la optimización preoperatoria.

El aspecto más importante a considerar en este tipo de casos es la experiencia del cirujano que realiza la operación. Como se demostrará en este caso, los desafíos de los abdominales reoperatorios, las adherencias y la alteración de la anatomía de la pared abdominal pueden hacer que este caso sea extremadamente complejo.

La operación comienza realizando una generosa incisión en la línea media y extirpando la cicatriz previa.  Entrar en el abdomen reoperativo puede ser complicado y es importante tener un enfoque sistemático. Lo hacemos abriendo la fascia en la parte superior del abdomen y entrando en el espacio preperitoneal sin hacer ningún esfuerzo por entrar en la cavidad peritoneal. Luego colocamos dos pinzas Kocher y, con la retracción hacia arriba de las pinzas Kocher y la retracción hacia abajo con una pinza DeBakey, pudimos identificar la línea de la pared abdominal que podemos seguir diseccionando. Diseccionamos cuidadosamente la línea, y es importante señalar que no estamos diseccionando el intestino, simplemente estamos diseccionando esa línea. Nos mantenemos dentro de la línea media y no nos desplazamos lateralmente, ya que eso puede resultar en una peor exposición y posibles enterotomías. Descendemos secuencialmente por la pared abdominal hasta que abrimos completamente la línea media. Luego diseccionamos cada pared lateral abdominal con cuatro pinzas Kocher que se elevan y obtienen una amplia exposición, intentando trabajar lateralmente alrededor del área de preocupación. En este caso, reducimos el lado derecho y tanto los defectos laterales manualmente como con disección roma también pueden identificar la línea del saco hernial para reducir todo. Es opcional si lisar o no todas las adherencias intraloop y es algo que prefiero hacer por el riesgo de obstrucciones postoperatorias y quizá no lisar una adherencia clave. Tras completar la adhesiosis y realizar cualquier procedimiento intraabdominal, colocamos una toalla azul húmeda sobre las vísceras para protegerlas durante la reconstrucción de la pared abdominal.

La reconstrucción de la pared abdominal comenzó inicialmente en el lado derecho bajando la vaina posterior del recto que identificaba el abdomen muscular. Es importante que identifiques el músculo porque si ves grasa estás anterior a la línea blanca y si solo ves el brillo blanco en la vaina posterior, estás dentro del espacio preperitoneal. Una vez identificado el músculo, extendemos hacia arriba e inferior y luego rodeamos tanto el defecto en el músculo recto derecho como en la línea semilunar derecha. Una de las claves para la disección y una operación retromuscular es rodear la parte más difícil de la operación. Como verás, disección superior e inferior para rodear la zona de preocupación y finalmente las elimino y cierro los defectos resultantes en el peritoneo para proteger las vísceras de la malla. Continuamos esta disección en la pared abdominal lateral para identificar el psoas y dividir el ligamento redondo que recorre el espacio de Retzius y baja hasta el tendón central, el diafragma, bajo el margen costal. Se realizó una disección similar en el lado izquierdo para crear un bolsillo ancho y agradable que permita un cierre sin tensión de la vaina posterior, así como una adecuada superposición de malla en todas las direcciones. Una vez cerramos completamente la vaina posterior asegurando la malla para que no interactuara con el intestino, cerré los defectos fasciales laterales desde dentro con suturas PDS #1. Es opcional si poner o no un desagüe en esas zonas, pero sin duda es algo que debería considerarse si el saco de hernia es demasiado grande. Luego coloqué un trozo de malla de tamaño adecuado que en esta operación era una malla de polipropileno de 30x30 cm de gruesa. Según ensayos controlados aleatorizados previos, ya no colocamos suturas transfasciales siempre que se obtenga una superposición adecuada. Se colocaron dos drenajes en la malla y se cerró la línea media con suturas PDS #1 en forma de ocho. A menudo, en pacientes obesos colocamos un drenaje en la bolsa subcutánea. Y luego la piel se cierra en capas. El paciente tuvo una recuperación sin incidentes y fue dado de alta a casa en el día 4 postoperatorio con todos los drenajes retirados, fue atendido en una revisión de 30 días y está de nuevo en plena actividad, sin complicaciones en la herida y sintiéndose genial.

Esta operación puede realizarse con un equipo mínimo y una malla de polipropileno sin recubrimiento bastante económica.

Apoyo salarial ACHQC.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Animación añadida tras la publicación el 26/07/2025. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.