Komplexe Bauchwandrekonstruktion mit Transversus Abdominis Release (TAR)

Dieses Video zeigt einen Fall mit einer offenen komplexen Bauchwandrekonstruktion mit Transversus Abdominis-Entspannung. Der Fall betrifft einen fettleibigen Patienten mit einem mehrfach wiederkehrenden inhaftierten Schnittbruch. Die CT-Untersuchung zeigt einen komplexen Defekt an der Mittellinie, der rechten Linea semilunaris und der Interrectus-Hernie. Der Einsatz eines retromuskulären Verfahrens mit einer Trennung der hinteren Komponenten wird hervorgehoben und die Vorteile hervorgehoben, breite Netzüberlappungen zu ermöglichen, ohne dass subkutane Gewebelappen entstehen, um Defekte mit diesen schwierigen Eigenschaften zu beheben.

Komplexe Bauchwandrekonstruktion; Schnittvornie; TAR.

Dieses Video zeigt die Reparatur eines großen, komplexen Schnittbruchs nach mehreren vorherigen gescheiterten Reparaturen sowie Defekten an Seiten- und Mittellinien.

51-jährige Frau mit einem BMI von 43 kg/m². Sie hatte zuvor vier Leistenbruchoperationen, darunter eine laparoskopische ventrale Hernienreparatur mit Netz und einen Versuch einer robotergestützten Reparatur, die durch eine verpasste Enterotomie, eine Endkolostomie, einen offenen Bauch und eine Heilung durch sekundäre Absicht erschwert wurde. Zehn Monate vor diesem Eingriff unterzog sie sich einer Entfernung ihres Stomas, einer Dünndarmresektion mit primärer Anastomose und einer primären ventralen Hernie-Reparatur. Sie hat derzeit einen intakten funktionierenden Magen-Darm-Trakt mit einem großen komplexen Schnittbruch. Der Leistenbruch betrifft ihre rechte Linea semilunaris, den rechten Musculus rectus und ihren Mittellinienschnitt.

Fettleibiger Patient mit großen Defekten sowohl im Mittellinien als auch im lateralen Bauch. Sie hat eine große Narbe in der Mittellinie, die überarbeitet werden muss.

Der CT-Scan wird im Video überprüft. Es hebt die anatomische Lage der Defekte und die inhärenten Herausforderungen hervor, diese Defekte mit retromuskulärer Chirurgie zu beheben.

Es gibt nicht viele Möglichkeiten, solche großen Mängel zu beheben. Ein Aspekt ist die Notwendigkeit der präoperativen Optimierung. Dieser Patient ist schwer fettleibig und hat Diabetes. Obwohl es keinen idealen Grenzwert für den präoperativen Gewichtsverlust gibt, sollte er bei allen Patienten berücksichtigt werden. In diesem speziellen Fall wurde diese Patientin in eine randomisierte kontrollierte Studie aufgenommen, die die Vorteile des präoperativen Gewichtsmanagements im Vergleich zur Voraboperation bei Patienten mit einem BMI zwischen 40 und 55 kg/m^² bewertete. Sie wurde zufällig auf eine Front-OP eingeteilt und hat vor der Operation kein Gewicht verloren. Ihre Fettleibigkeit bringt jedoch mehrere Herausforderungen mit sich, was die Aufnahme, die Entfernung, den Umgang mit dem Weichgewebe und den Bruchsack mit sich bringt.

Angesichts des großen Defekts, des Verlusts der Domäne und der breiten Narbe gibt es meiner Meinung nach keine minimalinvasiven Optionen. Angesichts ihrer Fettleibigkeit ist eine Trennung der vorderen Komponenten nicht ideal, da die großen Hautlappen die Wundmorbidität erheblich erhöhen. Auch wenn eine offene IPOM-Reparatur (Intraperitoneal Onlay Mesh) in Betracht gezogen werden sollte, erfordert sie dennoch Hautlappen, und die seitlichen Defekte machen das erschwerender. Unser Ansatz beinhaltet eine Trennung der hinteren Komponenten mit synthetischem Netz, um eine breite Abdeckung zu bieten, ohne Hautlappen zu erhöhen.

Dieser Ansatz ermöglicht die Reparatur des Leistenbruchs und verbessert die Lebensqualität des Patienten. Darüber hinaus wird dadurch das Risiko einer Notoperation reduziert, während dieser fettleibige Patient auf eine präoperative Optimierung wartet.

Der wichtigste Aspekt in diesem Fall ist die Erfahrung des Chirurgen, der die Operation durchführt. Wie in diesem Fall gezeigt wird, können die Herausforderungen mit reoperativen Bauchmuskeln, Verwachsungen und veränderter Bauchwand-Anatomie diesen Fall äußerst komplex machen.

Die Operation beginnt mit einem großzügigen Mittellinienschnitt und dem Entfernen der vorherigen Narbe.  Das Eindringen in den reoperativen Bauchraum kann herausfordernd sein, und es ist wichtig, einen systematischen Ansatz zu verfolgen. Dies tun wir, indem wir die Faszie im oberen Bauchbereich öffnen und in den präperitonealen Raum gelangen, ohne uns anzustrengen, in die Peritonealhöhle einzudringen. Dann setzten wir zwei Kocher-Klemmen an und konnten mit dem Aufwärtsrückzug der Kocher-Klemmen und dem Abwärtsziehen mit einer DeBakey-Zange die Linie der Bauchwand identifizieren, die wir weiter sezieren können. Wir haben die Linie sorgfältig seziert, und es ist wichtig zu betonen, dass wir nicht den Darm sezieren, sondern einfach diese Linie. Wir bleiben innerhalb der Mittellinie und driften nicht seitlich ab, da dies zu einer schlimmeren Exposition und möglichen Enterotomien führen kann. Wir gehen nacheinander die Bauchwand hinunter, bis wir die gesamte Mittellinie geöffnet haben. Dann sezieren wir jede seitliche Bauchwand mit vier Kocher-Klemmen, ziehen sie hoch und nehmen eine breite Sicht, um seitlich um den betroffenen Bereich herumzuarbeiten. In diesem Fall reduzieren wir die rechte Seite, und sowohl die seitlichen Defekte manuell als auch mit stumpfer Dissektion können die Linie des Bruchsacks identifizieren, um alles zu entfernen. Es ist optional, ob alle Intraloop-Verwachsungen gelysiert werden sollen oder nicht, und das ist definitiv etwas, das ich bevorzuge, wegen des Risikos postoperativer Obstruktionen und vielleicht weil ich eine wichtige Verwachsung nicht löse. Nachdem die Adhäsiolyse abgeschlossen und alle intraabdominalen Eingriffe durchgeführt wurden, legten wir ein blaues, nasses Handtuch über die Eingeweide, um sie während der Bauchwandrekonstruktion zu schützen.

Die Bauchwandrekonstruktion begann zunächst auf der rechten Seite, indem die hintere Rectus-Scheide zur Identifikation des Muskelbauchs abgesenkt wurde. Es ist wichtig, die Muskeln zu identifizieren, denn wenn man Fett sieht, befindet man sich vor der Linea alba und wenn man nur den weißen Schimmer der hinteren Scheide sieht, befindet man sich im präperitonealen Raum. Sobald wir den Muskel identifiziert haben, strecken wir uns oben und unten und umschließen dann sowohl den Defekt im rechten Musculus rectus als auch in der rechten linea semilunaris. Einer der Schlüssel zur Dissektion und einer retromuskulären Operation besteht darin, den schwierigeren Teil der Operation einzuschließen. Wie du sehen wirst, seziere ich überlegen und unterlegen, um den betroffenen Bereich zu umgehen und diese schließlich zu entfernen und die resultierenden Defekte im Peritoneum zu schließen, um die Eingeweide vor dem Netz zu schützen. Wir setzen diese Dissektion in der lateralen Bauchwand fort, um die Psoas zu identifizieren und das runde Band entlang des Retzius-Raums bis zur zentralen Sehne des Zwerchfells unter dem Rippenrand zu teilen. Eine ähnliche Sektion wurde auf der linken Seite durchgeführt, um eine schöne, breite Tasche zu schaffen, die ein spannungsfreies Verschließen der hinteren Hülle sowie eine ausreichende Netzüberlappung in alle Richtungen ermöglichte. Nachdem wir die hintere Scheide geschlossen und das Netz vollständig vor der Interaktion mit dem Darm gesichert hatten, schloss ich die lateralen Fasziendefekte von innen mit #1 PDS-Nähten. Es ist optional, ob man in diesen Bereichen einen Drainage anbringt oder nicht, aber es ist sicherlich etwas, das berücksichtigt werden sollte, wenn der Hernieensack zu groß ist. Dann legte ich ein ausreichend großes Stück Netz an, das bei diesem Vorgang ein 30x30 cm großes Stück schweres Polypropylen-Netz war. Basierend auf früheren randomisierten Kontrollstudien setzen wir keine transfaszialen Nähte mehr ein, solange ausreichend Überlappung erreicht wird. Zwei Drainagen wurden in das Netz gelegt, und die Mittellinie wurde mit #1 PDS-Achtnähten geschlossen. Oft legen wir bei fettleibigen Patienten einen Drainage in die subkutane Tasche. Und dann wird die Haut in Schichten geschlossen. Der Patient erholte sich ereignislos, wurde am postoperativen Tag 4 mit entfernten Drainagen nach Hause entlassen, wurde in einer 30-tägigen Nachsorge behandelt und ist wieder voll aktiv, ohne Wundkomplikationen und fühlt sich großartig.

Dieser Vorgang kann mit minimaler Ausrüstung und einem relativ kostengünstigen, unbeschichteten Polypropylen-Netz durchgeführt werden.

ACHQC Gehaltsunterstützung.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Animation wurde nach der Veröffentlichung am 26.07.2025 hinzugefügt. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.