机器人圆韧带心脏固定术联合食管裂孔疝修复治疗纵向袖状胃切除术后 GERD

接受纵向袖状胃切除术 （LSG） 的患者可能会出现现有胃食管反流 （GERD） 症状的新发或恶化，包括餐后胸骨后烧灼感、食物反流或吞咽困难。LSG 后 GERD 患者通常伴有食管裂孔疝。病情检查用于通过透视上消化道 （UGI） 系列、pH 值研究、测压或食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 来描述患者的 GERD 疾病负担。治疗首先包括改变生活方式的医疗管理，然后使用泵抑制剂 （PPI） 或组胺 H2 受体拮抗剂（H2 阻滞剂或 H2B）。如果 GERD 症状仍然难以药物治疗，则可以进行手术干预。从历史上看，患者会转换为 Roux-en-Y 胃旁路术 （RYGB）。新数据表明，在接受裂孔疝修补术的 LSG 后患者 GORD 症状和抗反流药物使用改善方面具有可比的结果。在这里，我们描述了一名成年患者体内圆韧带心脏固定术和食管裂孔疝修复术，该患者之前接受过 LSG，尽管改变了生活方式并优化了抗反流药物，但仍出现了顽固的 GERD 症状。

近一半的患者在接受减肥手术前有基线胃食管反流 （GERD） 症状，有几例患者在纵向袖状胃切除术 （LSG） 后出现恶化或新发反流症状。¹ 从历史上看，转换为 Roux-en-Y 胃旁路术 （RYGB） 一直被认为是 LSG 后 GERD 管理的手术治疗方法。使用圆韧带心脏固定术联合食管裂孔疝修复术 （LT 心脏固定术） 是改善或解决 GERD 症状的替代手术选择。

在这里，我们介绍了一名 48 岁的讲西班牙语的女性，她既往有明显的 GERD 、焦虑和肥胖病史，她于 2022 年 7 月接受了机器人袖状胃切除术和食管裂孔疝修补术后的状态。随后她的体重减轻了 88 磅，BMI 从 43.2 kg/m² 下降到 28.6 kg/m²，但术前 GERD 症状恶化。患者在 LSG 之前患有 GERDs，尽管在指数减肥手术时体重明显减轻、饮食改变和食管裂孔疝修复，但每天两次使用 20 mg 奥美拉唑仍然难治。她接受了 透视上消化道 （UGI） 系列检查，确定了复发性食管裂孔疝伴自发性中度 GERD 至远端食管水平。未进行 EGD 、测压或 pH 研究。

与患者一起审查了手术干预的选择，患者选择寻求微创圆韧带心脏固定术联合疝修补术 （LT cardiopexy）。

除了上面列出的内容外，患者之前没有其他腹部手术史。她的药物包括阿托伐他汀、生物素、碳酸钙-维生素 D3 片剂、氰钴胺片、奥美拉唑、多种维生素。她不吸烟，没有已知的药物过敏。没有相关的实验室结果可报告。

体格检查显示一名营养良好、外表健康的女性，没有明显的不适，生命体征正常。她的 BMI 为 28.6 kg/m²。腹部超重，柔软，无膨胀，所有象限无压痛，无可触及的肿块。

既往存在的 GERD 在减肥手术患者中非常常见，近一半的患者在接受任何手术干预之前就出现了 GERD 症状。¹ 该患者群体的 GERD 发展有多种原因，包括饮食选择和更高的肥胖程度，导致腹腔内和胃内压力增加，影响胃食管交界处 （GEJ）。^2,3 一项研究发现，大约 9% 的患者在 LSG 后出现 GERD 症状恶化，10% 的患者发展为新发 GERD。¹ 据推测，其原因包括胃的解剖学变化伴 His 角度改变和食管下括约肌远端的吊带纤维切除，导致食管括约肌压力低和食管裂孔疝的新发或复发。^4-8

透视 UGI 系列提供患者解剖结构的实时视图，可视化患者饮水时钡剂穿过食道、胃和十二指肠。这使放射科医生能够可视化造影剂反流和解剖异常，例如食管裂孔疝。评估 GERD 疾病负担程度的其他研究包括 pH 值研究、测压或 EGD。腹部和骨盆的 CT 扫描也可以识别食管裂孔疝的存在。该患者于 2023 年 8 月 （袖状胃切除术后约 1 年） 接受了 UGI 系列检查，结果显示袖状胃切除术后解剖结构合适，但她的食管裂孔疝复发。

LSG 后出现 GERD 症状的患者应首先以阶梯方式进行药物治疗，从饮食改变和减轻体重开始。在此之后，可以尝试添加药物，包括单药治疗或同时使用泵抑制剂 （PPI） 或组胺 H2 受体拮抗剂（H2 阻滞剂或 H2B）。如果症状持续存在，则可以进行手术干预。与一般人群相比，接受过  LSG 的患者通常不适合胃底折叠术，因为胃底折叠术包裹中使用的自然胃底冗余丢失。因此，通常提供的手术干预是转换为 Roux-en-Y 胃旁路术 （RYGB）。其他手术（如磁括约肌增强术）缺乏长期安全性数据，而内窥镜方法的纵向益处尚未确定。本视频中演示的圆韧带心脏固定术联合食管裂孔疝修复的替代手术干预是一种较新的技术，适用于大多数 LSG 后不想转换为 RYGB 的患者。

该患者在 2022 年接受了 LSG，尽管改变了生活方式、体重明显减轻并长期服用 PPI，但仍有持续的 GERD 症状。提供了转换为胃旁路术;然而，由于与 RYGB 相关的额外长期风险，患者不想追求这一点，并且患者对额外的体重减轻不感兴趣。她接受了透视 UGI 系列检查，结果显示她的食管裂孔疝复发，这可能是导致她症状的原因。没有提供磁性括约肌增强术，因为它不是在我们机构进行的，并且不会解决患者的食管裂孔疝。鉴于她顽固的 GERD 和个人喜好，使用 LT 心脏固定术进行食管裂孔疝修复术可以减少她的食管裂孔疝并在 GEJ 提供加固。由于外科医生的偏好，外科医生选择了机器人方法。

在减肥领域，LSG 后发生 GERD 的风险是公认的。Dupree 等人发现，接受 LSG 的患者中有 9% 的 GERD 症状恶化，而接受 RYGB 的患者为 2.2%。¹ 对于以前接受过 LSG 的顽固性 GERD 患者，主要的手术治疗是改用 RYGB。 此外，一些患者可能选择进行 RYGB 转换，不仅是为了改善反流症状，而且是为了术后预期的体重减轻。然而，尽管有它的好处，但 RYGB 也带来了许多短期和长期风险，包括但不限于：边缘溃疡、内疝、倾倒综合征和营养缺乏症。⁹ 此外，较新的纵向数据表明，由于 RYGB 病因不明，在 RYGB 后数年会出现反流和动力障碍，这表明 GERD 症状的改善可能不会是终生的。¹⁰ 微创 LT 心脏固定术联合食管裂孔疝修复术为不希望接受 RYGB 转换的 LSG 后 GERD 患者提供了一种可行的手术选择。

LT 心脏固定术是通过微创方法进行的，无论是腹腔镜还是机器人，步骤都是等效的。患者体位和端口放置需要仔细考虑和规划，以充分暴露和接触器械;患者被放置在反向特伦德伦伯卧位，在整个手术过程中略微向左倾斜。Pneumoperitoneum 通常是通过 Palmer 点的 Veress 技术诱导的。在脐上区域放置一个摄像头套管针。其他输液港部位位于左中腹部套管，以及右中腹和左中腹。整个手术过程中使用的器械包括 30 度瞄准镜、单极剪刀、血管密封器、Cadiere 抓手、开孔双极抓手和针头刀。如果存在食管裂孔疝，就像在这种情况下一样，那么沿着食管和双侧 crura 进行完全的圆周解剖，直到动员 3 cm 的腹腔内食管。圆韧带从前腹壁向肝脏的主要裂缝移动，尽可能保持长度。在这种情况下进行术中内窥镜检查以确定低于裂孔水平的 GE 接合处，并确认胃袖解剖结构是直的，没有冗余或成角的证据。通过使用两根 Ethibond 床垫缝合线重新接近 crura 并使用 Bio-A 网状保证进行加固来修复裂孔。然后通常用网片加固裂孔闭合;在这种情况下，沿后侧和双侧掌放置预制的 U 形 Bio-A 网片。圆韧带在 GE 连接处的食管后方输送，并缝合到胃部，偶尔缝合到甲骨。圆韧带的其余部分围绕左食管远端缠绕 270 度，并缝合到 GE 交界处远端的胃贲门。值得注意的是，Mackey 等人发现，在 60 例接受圆韧带心脏固定术的袖状胃切除术后状态中，100% 患有食管裂孔疝。¹¹ 因此，进行韧带心脏固定术的外科医生应准备好进行食管裂孔疝修补术，作为心脏固定术的一部分。

心脏固定术技术“technique du collet”最初由 Pedinielli 提出用于食管裂孔疝管理。1964 年，Rampal 等人对此进行了调整，专门利用韧带圆片进行 GE 接合处加固，以管理食管裂孔疝。^12,13 虽然圆韧带 （LT） 心脏固定术抵消 GERD 症状的确切生理机制尚不清楚，但被认为它具有与胃底折叠术相似的功能。通过将 LT 固定在胃裂孔下方，偶尔将 CRU 固定在胃管下，它提供 GEJ 加固并有助于将胃袖固定在其解剖位置。直到最近，才有研究概述了将圆韧带心脏固定术用于肥胖人群作为一种在食管裂孔疝修复后加强 GEJ 以帮助缓解 GERD 症状的技术。

Huynh 等人证明，接受 RYGB 的患者的抗分泌药物需求减少了 62%。¹⁴ 相反，Mackey 等人的一项单中心研究调查了 LT 心脏固定术的食管裂孔疝修复对 GERD 症状的影响，发现 81% 的患者能够在术后 1 年减少剂量或停止抗分泌药物（H2B 或 PPI）。¹¹ 其他单中心研究表明，80.0-86.6% 的患者在 LT 心脏固定术后 GERD 症状得到改善或消退。^4,15 与接受 RYGB 转换的患者相比，这些患者的术后并发症还减少了。最近在美国代谢和减肥外科学会 2024 年夏季会议上提交的一份摘要发现，与 LSG 后接受 RYGB 转换治疗顽固性 GERD 的患者相比，更多的患者在 LT 心脏固定术后 1 年时 PPI 使用量减少。¹⁶ 从安全性方面，Mackey 等人确定接受 LT 心脏固定术的患者再手术率为 3.4%，而已公布的转换为 RYGB 的患者为 6.7%。¹¹ 此外，LT 心脏固定术的住院时间约为 1.3-1.5 天。虽然纵向数据有限，但我们相信，对于 LSG 后顽固性 GERD 患者，使用 LT 心脏固定术进行微创食管裂孔疝修补术是 RYGB 转换的安全替代方案。

GERD 症状在肥胖人群中很普遍，许多人在 LSG 后出现症状或症状恶化，尽管改变了生活方式和服用了抗分泌药物，但症状仍然存在。使用 LT 心脏固定术进行微创食管裂孔疝修补术是改善 GERD 症状的一种安全、有效的手术选择;但是，鼓励进一步研究以评估其有效性。

该手术是使用 DaVinci 习 机器人平台（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）进行的。使用 Bio-A Mesh（GORE Medical，纽瓦克，特拉华州）关闭了 Hiatus。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。