机器人圆韧带心脏固定术联合食管裂孔疝修复治疗纵向袖状胃切除术后 GERD

第一章

您好，我叫 Nicole Cherng。我是马萨诸塞大学纪念医院的一名普通外科医生。你即将看到的是我最近做的一个案例。这是一种机器人辅助腹腔镜裂孔疝修补术，适用于既往接受过袖状胃切除术的患者。这位患者是一名 48 岁的女性，大约 18 个月前，当她第一次到我面前就诊时，她因病态肥胖而接受了袖状胃切除术。当时，她接受了相当标准的袖状胃切除术。她在减肥方面做得很好。她减掉了大约 90 磅。她的 BMI 现在为 28，在过去几个月中，她主要表现为反流加剧。她报告说，她现在每天服用两次 PPI，并且她仍然有突破性症状。因此，我随后做了一个上消化道系列，显示反流一直到食管上部的水平。她的袖子解剖结构正常;然而，它已经通过纵隔突出，并且明显存在食管旁疝，因此袖子的顶部在纵隔内突出。因此，鉴于这些发现和她的症状，我与她讨论了修复食管裂孔疝，当时我们的决定是我们可以单独进行食管裂孔疝修复，然后她的袖子相当正常，所以我不会做任何形式的袖子修复，但也增加了圆膜韧带心脏固定术， 鉴于她没有多余的眼底来做胃底折叠术。我们讨论的另一种选择是可能将她转换为胃旁路手术，同时进行食管裂孔疝修复术。鉴于她想要更多的最小方法，而且她也不想冒胃旁路手术的风险，当我们在 18 个月前讨论她的指数手术以减轻体重时，她对搭桥手术非常犹豫。她想继续进行圆韧带心脏固定术的食管裂孔疝修复术。所以手术的计划 - 我选择用机器人来做这件事。这主要是外科医生的偏好。它绝对可以通过腹腔镜完成，我也做过很多次。所以我喜欢为机器人做一个标准的四端口设置，然后我还使用肝脏牵开器来抬高肝脏的左叶。我知道这种情况会有额外的困难，因为在她的袖状胃切除术中，她在手术中有一个小的食管裂孔疝，但已经修复过，所以我知道食管裂孔本身会有相当数量的疤痕组织。所以我知道，为了识别尾状叶和两个尾状叶，会有相当数量的疤痕组织。为了从脚骨上解剖近端袖状和远端食管，我知道关键是要获得足够的腹内长度，确保不要损伤食道。我还会评估袖子的形状。虽然上消化道看起来确实像一个相当正常的袖子解剖结构，但如果需要，我也会准备好做某种袖子修复或类似的事情。一旦我达到足够的腹腔内食管长度，我就会重新接近后方，然后我会从前腹壁上动员圆形韧带，并进行 - 理想情况下，将后外侧韧带 270 度包裹到远端食管。

第 2 章

11 刀片，Veress，加气。好。好。好了，在我们吹气的时候，我们来谈谈病人。这是一位 40 多岁的女性，大约 18 个月前，她因肥胖接受了机器人袖状胃切除术。她的体重大幅下降。她减掉了近 100 磅，BMI 超过 10 分。她今天的体重 - 她的 BMI 约为 26， 28。在过去的六个月里，她一直在向我抱怨相当严重的反流。她的 PPI 已经达到极限，每天服用两次 Protonix，但仍然有突破性症状。所以我给她做了一个上消化道系列，结果显示明显的反流一直到食管上部水平以及食管裂孔疝。所以看起来她的近端袖子确实已经滑入纵隔。考虑到她的体重减轻幅度有多大，这并不奇怪。因此，鉴于我和她讨论了她的决定，我们可以用圆韧带心脏固定术进行食管裂孔疝修复术，或者通过转为胃旁路术进行食管裂孔疝修复术。由于她的体重减轻得非常好，她真的不想继续进行胃旁路手术，因为随之而来的是所有可能的风险。她觉得用韧带自己做食管裂孔疝修复就足够了，因为她的主要问题是胃灼热和反流，而不是，你知道的，更多的体重减轻。所以。。。我们可能应该再等一会儿。她痊愈得很好。是的，她恢复得非常好。我什至看不到她的台词。11 刀片。8 端口。哦，黄油。好吧，我在她的网膜里。拿着相机 - 刀对准我，有点偏。接下来的八个端口。您将气体连接回...哦，她上次手术留下了相当多的粘连。11 刀片。让我们最后做相机端口，让我们在这个端口上做 12。是的，你感觉到 Good 突然出现。固定悬垂，11 刀片。Marie，我能做一些定位吗？所以让我们在特伦德伦伯卧位倒转 13 度，然后向我滚动 3 度。我可以拥有这 8 个的作员吗？这很有趣，因为她的韧带就在那里。你明白我的意思吗？好了，我们来做肝脏，现在过来。好了，我们做四端口设置，然后我们还要做肝脏牵开器。床一直往下。你想让我就这样离开吗？是的，离开它。松散，然后让你......然后你可以把它拿下来，我可以......让我们这样做。我只是想看看我是否能有个提升，因为我需要一个像手一样的手来缩回。那应该没问题。然后我会重新定位？我想是的，因为我希望你有足够的空间，这样当机器人进来时......好了，准备好迎接机器人了。停在头部旁边。莱恩？是的。好吧。您能否打开床的锁，向南走，因为向后进来的机器人稍微向我走了一点，然后我们只需要向南走大约六英寸。停止，这很好，重新锁定。好了，回来。我能看到向我飞来的十字准线吗？很好。好。您认为我们应该先清除粘连？让我们看看它是什么样子的。稍微向外摆动你的手臂。这就像一个足够好的开始。这会有点奇怪 - 容器密封器然后是四个。我就像被困住了，你走吧。好吧，我想我就到此为止。是的。好，让我们从这个开始。

第 3 章

她有相当多的粘连——她做过的唯一手术实际上是袖子。所以在这里你可以看到她的网膜已经粘附在镰状和肝脏边缘。所以传统上我会把相机放在第二臂上，但为此，我将从第三臂中放置相机开始，这样我就可以有更好的视野。有时我这样做是为了动员圆韧带，我们将要这样做，您可以在病例的任何时候进行。但我会选择先做这件事，因为我已经设置了这个摄像头。所以。。。所以它有点倒退。因此，圆韧带通常会一直移动到尽可能靠近脐部水平的位置，以获得尽可能多的长度，使其进入上腹部。这有点额外，但我要拿走它并使用它。我认为这很好。哦，我可以请问请让吸烟者撤离吗？好了，我们就把这个放在一边。我们总是可以把它再降低一点，但我不这样做 - 这种粘附只会妨碍第二臂，虽然它不是完全令人望而却步，但我只是认为这是一个更干净的手术区域。好吧，我觉得这样更好，好吧。嗯，这在美学上看起来要好得多。在我们把它从肝脏上取下后，我会让你把相机往回跳。所以，这样我们就更像是自然而然地决定了我们想要如何做肝脏。好的，你马上就会看到你的袖子疝成了 - 哎呀。好，好了，让我们拿出第二、第三和第四条手臂。让我们把相机放在第二臂。让我们清理一下。然后我让 Cadiere 上 4 个，容器密封剂在 3 个上，我保持不动，让 Mackey 修复肝脏。好了，视野很好，让我把事情弄清楚。是的，很好，是的。好吧，你现在很好。好吧，好吧，Emily，我要保持静止。

第 4 章

所以在这里，你看到肝脏牵开器，现在我们已经进行了与下表面的粘附，而你要将肝脏的左叶从裂孔水平抬高。那里很完美，所以在这里你马上看到尾状叶，然后你看到明显的食管裂孔疝，近端袖子在那里突出，这与上消化道相关。真是太好了，麦奇。只是收紧了，但我们很好。是的。好了，一切就绪。好。所以，通常对于这些患者来说也是如此，所以我们看到我们的袖子 - 大小适中的胃窦。这是我们主打产品的开始，我们将不断攀升。所以，我们知道左边的这个区域会因为主食线而明显更加伤痕累累。所以我们从右边开始。在她的指数手术中，她确实进行了食管裂孔疝修补术。所以这也会有点伤痕，我可以马上看出她之前缝了一针。好。所以它会留下疤痕，这是意料之中的。所以这是正确葡萄园下降的水平。这只是发现，哦，她会很容易，我能感觉到。只是沿着前壳来。在某个时候，我们将研究更多尚未手术的天然组织。不过我们还没有达到那个水平。Jen Martin，三分之二，Penrose 的三分之一，然后在三分之二的一侧开合大约一英寸。就在那里，好吧。因此，因为她之前已经在指数手术中修复了丘疝，所以您确实需要非常小心您的结构。好的，好的。所以要进入左心肠，我们需要重新进入，小囊不再是，嗯，她之前做手术时新的小囊。所以我们就到这里来。我喜欢 - 我不喜欢直接对着订书钉线，因为那是它融合的地方，我不想有任何破坏订书钉线的风险，即使它已经相当伤痕累累了。所以我选择了大约三分之一的下坡路，这样我就可以有足够的行动能力。所以这就是 - 左 crus 来了。然后进入电梯区。你可以看到这里是后部。所以这大约是四点钟的中断时间。然后我就要提升，你去吧。嗯。这儿伤痕累累，你明白了吗？就像......所以这并不奇怪，它就像左侧疤痕最深的，因为你在袖状胃切除术中所做的解剖一直到股骨水平以及缝合线。所以我认为这似乎是意料之中的，所以......我不喜欢这样。那是主动脉前筋膜。好，我们回到这里。所以就这样结束了。它应该是安全的，把它减薄。所以你可以在这里看出那些是食管纤维。所以我们有尾状叶、右壳、左壳，我们显然已经度过了 - 非常密集的粘连，但 - 主动脉前筋膜。所以我只是慢慢地四处走动，绝对确定我可以看到食道和胃的地方。看，我正在从地壳中剥离这个。你能取出三号手臂吗？你能不能把我分两杯放进去，然后是彭罗斯，拜托。只需打开一次，Jen。好了，然后是彭罗斯，切开的三分之二面，然后你可以给我拿来。那就太好了。是的，我会把容器密封器带回去。所以我喜欢让 Penrose 尽可能高地放在 GE 交界处食管上，以进行食管裂孔疝修补。我认为你有最好的撤稿。然后稍微清理一下。所以我马上就能看出，这是一架没有被解剖的飞机，所以感觉要柔软得多，所以我只需要穿过所有的伤疤。只要我能继续清楚地看到食道，我就很安全，主要是疤痕组织。我不喜欢使用，我知道它仍然是双极的，但我不想有太多的烧灼。我不希望有任何热损伤。所以在这里，从右食管上掉下来的右胸膜腔，上来。好。好的，你可以看到 - 这个白色的轮廓是右胸膜腔。好。所以 6 点到 9 点，或者 - 9 点到 - 6 点到 9 点都可以。所以现在我们必须弄清楚 Antir。嗯。它即将到来。所以我只是绕着中断走。我要去 Bioway。Bioway，虽然没有聚丙烯。单臂 Ethibonds。六 - 用一个誓言加载其中三个，然后我 - 全部切成八英寸，因为我也需要它来治疗韧带。是的。所以在这里，我只是试图从纵隔中解剖前食管。你可以在那里看到淋巴结。所以我从 6 点钟到 12 点钟从右边的 crus 解剖得非常好。所以，我们知道这将是左边矿区最粘稠的，因为我们已经讨论过的原因。所以我认为......我要接受一点点渗出，因为我不想在食道附近使用太多的烧灼。这很免费。它非常融合，serosa。我要拥抱左 crus 的肌肉。我认为这样更安全。所以麦奇呢？是的？对不起，我知道我应该这样做 - 但怎么会这样，这已经变成了腹膜化。是的。所以，它就像一个疝气囊。你明白我的意思吗？是的。所以你喜欢必须拿这一层，否则你会遇到更多的麻烦，我想如果你不这样做，你明白我的意思吗？就像这基本上已经与浆膜融合了，但本质上就像 - 它有腹膜，就像她已经离得很远了，它已经腹膜化了。所以这本质上就像在一个真正的、像天然的像食管旁慢性病一样，这就是我们仍然称之为囊的东西。你明白我的意思吗？所以它只是......我想因为 - 我认为尝试进入另一个时空是错误的。是的。所以在这一侧，它可能不太发达，因为它没有——没有那么多的疤痕，但在这一侧，你可以看到更多明显的边界。嗯，好吧，一点也不喜欢，但没关系。它真的卡在这里。好的，食管心包在我们上方。哦，别流血。呃，淋巴结。好吧，哎呀。好的，这方面有一些进展。所以我们只是想把它从这个左边的 crus 中解脱出来。非常非常粘。所以基本上目标只是让整个袖子明显在下面，但你会希望 GE 连接在下面 2-3 厘米，在裂孔下方，所以......好的，重置。好了，这是近端袖子。这是相当不错的长度，订书钉线一直到这里。所以，如果主订线一直到这里，你必须想象 GE 路口是，它可能更靠近这里。我 - Becks，我要去，我需要 Mac - 你能为我设置一个胃镜吗？不好意思。是的，是的，如果可以的话，我想你应该让 Mackey 帮我解剖学。我几乎可以肯定，我只是 - 胃镜总能帮你画出解剖结构，特别是如果你还没有......这个袖子看起来挺直的，但我想确保它是直的。所以我们再做一次上消化道内窥镜检查。所以这些显然是食管纤维。所以现在我们只需要努力获得足够的长度。是的，所以我只需要整理这些东西。我认为这在很大程度上是囊。不过，我要把它稀释掉。我知道我们什么时候用胃镜好吗？我认为这很好，在右侧，现在前面我们只需要确保我们有足够的长度。然后通过胃镜确认我们的解剖结构，然后我们开始缝合。贝克？是的？我们能设置 TilePro 吗？我还在努力让你......哦，是的，我认为 Val 确实知道如何设置它。好了，前部还不错，现在只是这个左边的 crus。只是有点拥挤，好吧。所以我试图给尽可能多的空间。你在这里看到左胸膜腔，你可以看到里面的肺野。我们不在胸腔中，但你可以看到我们很漂亮 - 它只是一个细胞气道。好吧，这个长度还不错。接下来是查看您的袖子解剖结构。她的袖子订书钉线也增加了 - 要放松它。好了，袖子稳定就到这里了。很难说，好吧，当我们做胃镜时，我们会有更好的主意。

第 5 章

好的，在设置好的同时，我要回到我们的韧带，尝试尽可能多地延长。所以圆膜韧带心脏偏转症源于这样一个想法，你知道，这条韧带承载着，这个想法不是为了创造一个胃底折叠术，对于做过袖状胃切除术的病人来说，这是做不到的，而是帮助将袖状结构固定在腹腔内，这样它就不想试图跳回纵隔。那是。。。这很好。所以，每个人的长度都有一个相当大的变量。好吧，这很好。

第 6 章

好了，我们在胃镜设置上做得怎么样？好的，不用担心，很多时候，这些患者，当他们的体重大幅减轻，然后他们抱怨反流时，他们的检查包括上消化道系列。我认为这是为了看看他们是否患有食管裂孔疝。但你也要确保没有畸形的袖子。你知道，如果整个胃底没有动员，那么胃底中就会有这种额外的胃细胞，它会产生酸，这就是反洗远端食管的东西。因此，这些患者还需要进行袖套翻修，其中多余的眼底需要剃掉，因为这是酸的来源。正如我们所看到的，你知道的，袖套本身没有，这里没有大而笨重的眼底。所以我有过一些患者，在手术过程中，我还必须进行袖套修复，在这种情况下，我会放置某种尺寸探条，然后将其钉掉。幸运的是，她没有那个。但我们也将进行内窥镜检查，以确认解剖结构。在为这些患者提供咨询时，我们讨论用韧带进行食管裂孔疝修复，如果他们的体重没有大幅减轻，我认为这是非常合理的，你知道，在那个时候可能更倾向于改用 Roux-en-Y 胃旁路手术，所以，但对她来说，她的体重减轻得非常好。 她对此非常满意，她是一个真正想停止服药的人，所以我认为，你知道，我认为她是圆韧带心脏固定术的非常好的候选人。我想在等待期间我们会做更多的纵隔清扫术。我们非常高。好的，Cherng 医生，准备好了。哎呀，好吧。我们有 TilePro 设置吗？如果我们不这样做，那也没什么大不了的，Becks。不，不是现在。好吧，没关系。麦奇，稍微给我一点，你可以开始下来了。只是我知道你什么时候在。麦奇，我被遮挡得像很高。所以，当你处于食道中段时，请告诉我。

第 7 章

好吧。我下来了。好的，我要发布 Penrose。您被远端闭塞。我要在胃窦处闭塞你，因为我只是想看看感觉如何，感觉如何。哦。我可以快速清洁相机吗？等一下，等一下。您在 GE 路口？是的。你看到我弹跳了吗？你怎么说？我只是需要一个更好的视野。哪里 - 我看到你了。那在哪儿？就在袖子的顶部。好。好吧，这是直接缩小到范围吗？是的，直截了当。所以一直走，继续走，你现在已经穿上了中袖，好了，所以你是远端的。我会慢慢地向后拉，让它看起来挺直的，对吧？看起来非常。好了，好了，继续，继续撤退，继续前进，很好，你在这里。继续前进，你在那里，继续前进。好吧，近端袖套就是你的情况，对吧？是的。继续回头。近端袖状。我知道你什么时候只是 - 是的。GE 路口就在那里。是的。。。我想我知道你在哪儿。好。就在这里，对吧？您的灯就在哪儿？我现在所在的位置是 GE 交界处。好。这实际上很好，你能看看远端食管壁吗？是的。大约在食道中段，确保它看起来没问题，然后回来吸出袖套。是的，食道壁很好。好。回来吧，是的。继续吸吮 - 抽回并来更多。我不认为我把你挡住了 - 吸力。那是我的错。很好，保持吸力，看起来更好。好了，抽回吸力。继续回头，好了。好吧，我们需要更多一点。好了，现在一切都结束了。好。好了，你可以出来了。谢谢。好了，出来了。

第 8 章

所以这有点像我所期望的。所以你看到这里，你可以看到左胸的肺。我们瘫痪了，对吧？好的，谢谢。好吧，那是......哦，我只需要多一点长度。好吧，我不知道为什么正确的胸膜真的是粘附的。我是 - Jen 吗？是的？第三只手臂，我是否卡在窗帘上或其他任何东西上？我的长度是否更长？哦，你正在打第四只手臂。是这样吗？好吧，我知道它是什么，好吧。好的，我很快就把相机打扫干净。好了，我们得在这里做点什么。所以这就是肺，就像奇怪地卡住了一样。好吧，这需要更高。它需要更紧密。那是肺，就像......我就是 - 我想我只是喜欢必须这样做，你知道吗？你需要多长多少？我只需要这个，因为它就卡在那里。其他一切都像那么高，我只需要这样才能下来。这太疯狂了。那好多了，我不知道，是——我不知道是不是她的指数手术才这么坚持，你知道，这不正常。好吧，我觉得现在好多了，让我们看看。好了，我们可以取出容器密封剂吗？好了，我们来做 Litwin 交换吧。是的，那要好得多。好了，船舶密封机出来了。是的。这是相当不错的长度。是的，看起来不错。是的，好吧，一对一。然后打开，关闭。Jen，你可以把这个的 reducer 拿出来。我要设置 sono。是的，我会取出减速器，因为我接下来也要让你带针头。你为什么不带另一个 Litwin。我想换掉这个。打开，关闭。很好，好吧，所以你能给我带来两只带誓言的单臂，然后是两个免费的誓言吗？好吧，好吧，让我们带上针头，然后我们得清洁相机。那不是最干净的。好，开放，好。然后是两个免费。好。很好，明白了。带上司机，然后我来快速清洁一下。

第 9 章

这是驱动程序。谢谢，好的，我们准备缝合，然后我们将重新估计后部裂孔。来吧，所以对于我经常使用的这部分，您可以清洁相机。这部分我总是使用永久缝合，我总是使用 Ethibond。部分原因只是我接受的训练。我知道很多人喜欢用真丝，所以我总是用 Ethibond。我总是做床垫缝合，以真正减轻紧张感。然后我用承诺来加强。我使用 GORE BIO-A 预制的食管裂孔疝网片做出承诺。我也使用过普通的誓言，我确实喜欢它们。我认为这可以消除紧张感。这就是我关闭大部分食管裂孔疝的方式。所以我们要先做这个，然后我们要弄清楚韧带。如此体面的战斗。这些被切割成 8 英寸。我喜欢有额外的 - 大量的尾巴，所以我不需要担心这一点。然后我有这些预先剪裁的承诺，然后我就把它们一遍又一遍地看一遍。我只是要在这里再次经历一大口。crura 本身对我来说有点被打败了，所以我只想吃一口像样的。我只是想确保它没有扭曲，而且确实如此。好吧。这是向上的。这就是它应该有的样子。我打滑结。所以我关闭了我所有的食管裂孔疝食管旁，我不会在 Bougie 上做，我知道很多人都这样做。它只是源于我的训练。那么您希望它如何滑动，或者它有多紧呢？嗯，因为通常像普通的 Nissen 一样，您会使用 52 到 60 的法国 Bougie。但我知道袖子，然后根据瞄准镜，你知道它是一个合适的尺寸。对于我们的袖子，我们做了一个 40 French Bougie，我可以很容易地放置它，但我认为对我来说，我是基于视觉的。所以对于这个 - GE junction 就像下面很明显的那样，我认为她在这里有很多松弛，但看起来仍然很松散。所以我想我会再去一次，但我喜欢放手。我喜欢松开 Penrose，以真正了解它在静止状态下会是什么样子。有时，如果我觉得后颅脑膜太多，我会在前裂孔处放置一个，因为你不希望它像颅管上的组织脊一样越过。不过我觉得这有点松散。不过只有一个，你怎么看？但对于这个，我只是要做......我想我只是，我只是要做一个完整的床垫针脚，而不是一个完整的床垫针脚，只是为了收紧它。不过它看起来仍然很大。你觉得麦奇怎么样？只有一个。你会只做一个吗？我认为它需要 - 是的，这就是问题所在。哦，我本来可以投出这些正手的，习惯。那一口可以更好，我们开始吧。你能吗。。。Jen，你可以拿出三只手臂。在我们准备下一部分时，我将把那些 Litwins 中的一些针头交给你，这很好，取出减速器。让我们先做针。打开，关闭。好了，空了 - 关上。好了，一个 Litwin - 接近。是的，然后我就把下一个交给你。另一个 Litwin，你能帮我预先剪 BIO-A 吗？走向彩虹？我先把狭缝的那个还回去，然后是 BIO-A，我会浸一试，很好，我认为我们有足够的长度。好的，我来考 BIO-A。所以我喜欢使用预成型件 - GORE BIO-A 网片。这就像专门为中断准备的 preform。我认为它也是可吸收的，但对于短期复发来说，它很好。你会看到它很好地坐落在中断期。那么，你还有多少单臂 Ethibonds，没有承诺？我有 1、2、3、4。好了，我来选三张。好。你想把它们都放在一起吗？是的，你可以这样做，这很好。这是。。。我觉得这很好。只要你准备好了，我就可以......哦，对了，进来吧。伟大。很好，我能把彭罗斯递给你吗 - 打开，关闭，好。我想减速器，然后是回头的针头，然后是顶端的任何人，我只需要剩下大约 20 分钟，我不知道 - 差不多。

第十章

好吧，所以我不缝 BIO-A，我知道有些人会缝制，我不会。所以对于韧带，我把它放在后面，然后做 270 度的包裹。在我们机构，我们已经做了大约四年了，我们在减肥方面取得了非常好的效果——在让患者摆脱反流药物方面，所以当我们最初开始做这些时，我们做了很多 360 度，然后我们实际上发现这些太紧了。所以现在我们一直在做 270 个想法，它被锚定在 GE 交界处，基本上就像一个锚点一样，将其固定在腹腔内。因此，由于我们的初步结果，我们一直在做更多的事情 - 所以现在看起来它正在经历很多工作，但是当我们取下肝脏牵开器时，这种紧张感会从肝脏中下来。所以我没有那么担心。现在我知道这是在肚子上，我要一会儿把它带到 GE 路口。但现在我只想先把它缝到 GE 连接处。你能在案件结束时为 Mackey 关闭它们吗？是的，我不是。我确实喜欢缝在左侧。有些人也会把它缝到葡萄园上。这是正确的......GE 交界处所在的地方。所以这个想法是，这真的只是把它拴在腹腔里。有些人的韧带更强壮，有些人的韧带不知为何没有太多，如果他们接受了其他手术，他们不得不动员韧带或其他什么，所以在这些患者中，你知道，我认为你要吃你能得到的。我的意思是，我确实相信手术的核心是裂孔疝修复和腹腔内长度的恢复。我不反对这一点。我认为这只是一种额外的措施，因为我们不能做某种形式的包装。因此，我认为这是我们可以为患者做的一个很好的额外步骤。你知道，为什么不直接转换为胃旁路手术。这就是最大的问题，我想说的是，当我们倡导这一点时，每个人都总是会问什么，你知道很多这样的患者，你知道，他们不想做胃旁路手术。当他们第一次参加减肥计划时，他们不想进行胃旁路手术。他们想要一个袖子，你知道这些，很多病人也，你知道，他们主要想停止服药，根据你的机构，许多胃旁路手术患者仍然必须继续使用某种形式的抗酸剂来预防边缘性溃疡。因此 - 此外，对于已经大幅减肥的她来说，她不想进一步减肥。因此，我们不希望将其作为限制性程序来执行。你知道，如果她的 BMI 是，如果她的体重减轻不理想，她的 BMI 仍然肥胖，她想要更多的减肥，我认为转换为胃旁路手术是非常合理的，但对于她已经减轻的体重，我认为这是值得的，你知道，值得去做，知道她有一个非常明显的食管裂孔疝需要很好地修复，然后还要采取额外的措施。所以，好吧，让我们做三只手臂，减少她。我要让你取出一些针头，我要拿一个新的 Litwin 来擦地。所以现在看起来很紧，但一旦肝脏下降，紧张感就会下降。所以不是，尽管看起来它可能被拉了一点。真的不算太糟糕。

第十一章

让我们先做一些针。开、关、好。打开关闭，两根针。麦奇，你能擦洗一下吗？是的，完美，是的，进来吧，打开。你能翻转一下你的，好吧，等一下。让我们确保没有流血，好吧。所以所有的针都应该出来。让我们做一些 Litwins，请我来第二个。我只是想确保 - 它似乎比我在这里想要的要糟糕。所以看起来还不错，我认为这完全取决于。这样看起来更好。好了，我要把 12 号端口括起来，但 2 号端口所在的位置，是的，这就像一个小疝气。所以我们需要用 8 字形来 lyse 那个。好的，Litwin 和 needle 检查。好了，袖子，你知道，仍然很直，韧带就在 GE 交界处，你知道我们有很好的，至少 2 厘米的腹腔内食管长度，裂孔适当闭合，用 BIO-A 网加固或 - 是的。好了，一切都出来了。是的，我认为那个手臂端口 2 是一个小疝气。所以，我们应该关闭它。贝克，我让你先南下。哼？我让你先带着机器人往南走。让我们看看最好的视图，让我们先把肝脏取出来。实际上看起来还不错。是的，你能通过 Arm Four 吗？找到这部分了？是的，是的，你没事，是的，这就像一个小疝气。不会的，我认为不像 Enclose 那样，我认为这不会很困难。是的。麦奇，帮我？是的，那就是，哦，它很大。我可以拍一张照片吗？它就像出乎意料地非常大。是的，如果我退缩，但那是 umbo 吗？那看起来怎么样？是的，你得检查一下。我认为她得了脐疝。是的，我觉得这很好，好，你想交给我，然后附上？这行得通吗？是的，好的。所以术后她会留下来，她会吃流质饮食，我会对所有的食管裂孔疝进行吞咽研究。所以她明天将进行燕子研究，仅用于基线解剖结构。然后她会继续 - 我把它们当作改良的减肥饮食。所以她只会吃蛋白质奶昔和液体大约一周，而不是三周，因为这又不是为了减肥，所以她会在大约一个月的时间里进食软食。我立即停止他们所有的抗酸剂，因为它通常会很快起效，所以......针。我再拿 10 个？是的，我想我们已经完成了大约 75 次这样的工作。就像我说的，我们的结果是有利的。我来缝一针。哦，非常渗出，然后我会为她做标准的血细胞比容。你会的，好吧。我知道我没有做切除，但是......针。渗出。干。呸。压力，让可以看起来不错。是的。然后 - 我必须像在肚脐内做的那样小戳。

第十二章

我认为这个案子最终进展得非常顺利。然而，它比之前的食管裂孔解剖留下了相当大的疤痕。因此，考虑到右侧，我特别看到胸膜腔可能在第一次手术中进入，或者我进入胸膜腔，因为我能够看到肺部。鉴于这是一次重做解剖，这并不奇怪。除了那个困难之外，我认为它确实进展得相当顺利。袖子本身看起来非常好。我不必在那里进行修改。所以，我确实重新近似了后颅骨。我认为她的肌肉质量非常好，所以这对她有利。对她来说，幸运的是，她的韧带圆膜质量很好，长度也足够。它很好地到达上腹部后部，然后横向到达远端食管的前部，然后将其固定到位。我见过这样的情况，无论出于何种原因，圆韧带要么从以前的手术中缩短，要么只是从患者的基线解剖结构中缩短，而我们无法执行这部分手术。对于这种情况，我认为真正告知患者他们想要什么和期望是什么真的很重要。我们现在看到的许多患者认为袖状胃切除术是该国最常见的减肥手术，反流对其中一些患者来说是一个问题。我认为为他们的选择提供咨询很重要，而传统上一直是转换为胃旁路手术，但我们还有其他手术选择，特别是如果他们在术前研究中有一个非常大或明显的食管裂孔疝。我认为，对于那些不想冒胃旁路手术的额外风险，并且不一定需要胃旁路手术好处的患者来说，这是一个很好的手术选择，例如，如果他们的体重减轻不理想，并且他们想要，你知道，转换为旁路手术来帮助他们减轻体重。