Longitudinal Sleeve Gastrektomi sonrası GÖRH için Hiatal Herni Onarımı ile Robotik Ligamentum Teres Kardiyopeksi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Nicole Cherng. UMass Memorial Hastanesi'nde genel cerrahım. Birazdan göreceğiniz şey, yakın zamanda yaptığım bir durum. Daha önce tüp mide ameliyatı geçirmiş bir hastada robotik yardımlı laparoskopik hiatal herni onarımıdır. Bu hasta, yaklaşık 18 ay önce morbid obezite nedeniyle tüp mide ameliyatı geçiren 48 yaşında bir kadın, bana ilk başvurduğunda. O sırada oldukça standart bir tüp mide ameliyatı geçirdi. Kilo kaybı ile çok iyi yaptı. Yaklaşık 90 kilo verdi. VKİ'si şu anda 28 ve son birkaç aydır artan reflü ile başvurdu. Şu anda günde iki kez ÜFE kullandığını ve hala çığır açan semptomları olduğunu bildiriyor. Bu nedenle daha sonra üst yemek borusu seviyesine kadar reflü gösteren bir üst GI serisi yaptım. Normal kol anatomisine sahipti; Bununla birlikte, mediastenden fıtıklaşmıştı ve açıkça bir paraözofagus fıtığı vardı, bu nedenle manşonun üst kısmı mediasten içinde fıtıklaşmıştı. Bu bulgular ve semptomatolojisi göz önüne alındığında, onunla hiatal herni'nin düzeltilmesi konusunda bir tartışma yaptım ve o zamanki kararlarımız, hiatal herni onarımını tek başımıza yapabileceğimiz yönündeydi ve sonra oldukça normal bir manşonu vardı, bu yüzden herhangi bir manşon revizyonu yapmayacaktım, ama aynı zamanda bir ligamentum teres kardiyopeksi ilavesi de yapacaktım. fundoplikasyon yapmak için gereksiz fundusa sahip olmadığı göz önüne alındığında. Tartıştığımız diğer seçenek, onu potansiyel olarak eşzamanlı hiatal herni onarımı ile gastrik bypassa dönüştürmekti. Daha minimal bir yaklaşım istediği ve aynı zamanda gastrik bypass risklerini almak istemediği göz önüne alındığında, 18 ay önce kilo kaybı için indeks ameliyatını tartıştığımızda baypas konusunda çok tereddütlüydü. Ligamentum teres kardiyopeksi ile hiatal herni onarımına devam etmek istedi. Bu yüzden ameliyat planı - bunu robotik olarak yapmayı seçtim. Bu öncelikle cerrahın tercihidir. Kesinlikle laparoskopik olarak yapılabilirdi, ki ben de birçok kez yaptım. Bu yüzden robot için standart dört portlu bir kurulum yapmayı seviyorum ve ardından karaciğerin sol lobunu yükseltmek için karaciğer ekartörünü de kullanıyorum. Bu vakanın ek bir zorluğu olacağını biliyordum, çünkü sleeve gastrektomisinde o prosedürde küçük bir hiatal herni vardı ve bu tamir edildi ve bu yüzden hiatusun kendisinin makul miktarda yara dokusuna sahip olacağını biliyordum. Bu yüzden, kaudat lobunu ve ardından her iki crura'yı tanımlamak için makul miktarda yara dokusu olacağını biliyordum. Proksimal manşonu ve distal özofagusu cruradan çıkarmak için, anahtarın yemek borusuna zarar vermemeye dikkat ederek yeterli intraabdominal uzunluk elde etmek olacağını biliyordum. Ayrıca manşonun şeklini de değerlendirirdim. Üst GI oldukça normal bir manşon anatomisi gibi görünse de, gerekirse bir tür manşon revizyonu veya buna benzer bir şey yapmaya da hazırlıklı olurdum. Yeterli intraabdominal özofagus uzunluğuna ulaştığımda, posterior crura'yı yeniden yaklaştırırdım ve daha sonra yuvarlak ligamenti ön karın duvarından mobilize ederdim ve ideal olarak, distal özofagusa arka ve lateral ligamentin 270 derecelik bir sargısını yapardım.

2. BÖLÜM

11 bıçak, Veress, gazla açık. Tamam. İyi. Pekala, bu arada insüflasyon yaparken, hasta hakkında konuşacağız. Bu 40 küsur yaşında bir kadın, yaklaşık 18 ay önce, obezite nedeniyle robotik tüp mide ameliyatı geçirdi. Önemli ölçüde kilo kaybı yaşadı. Neredeyse yüz kilo verdi ve 10'dan fazla BMI puanı aldı. Bugünkü ağırlığı - BMI'si yaklaşık 26, 28. Son altı aydır, bana oldukça önemli bir reflü hakkında şikayet ediyor. ÜFE'de maksimuma çıktı, günde iki kez Protonix kullanıyor ve hala çığır açan semptomları var. Bu yüzden ona, üst yemek borusu seviyesine kadar önemli reflü ve hiatal herni gösteren bir üst GI serisi aldım. Yani proksimal manşonu mediastene doğru kaymış gibi görünüyor. Ne kadar önemli bir kilo kaybı yaşadığı göz önüne alındığında bu çok şaşırtıcı değil. Bu yüzden, onunla ya ligamentum teres kardiyopeksi ile hiatal herni onarımı yapabileceğimiz ya da gastrik bypass'a dönüşümle hiatal herni onarımı yapabileceğimiz kararları hakkında konuştuğum göz önüne alındığında. Çok iyi kilo kaybı olduğu için, bununla birlikte gelen tüm olası risklerle birlikte gastrik bypass ile ilerlemek istemedi. Ve hiatal herni'nin ligament ile kendini onarmasının yeterli olacağını hissetti çünkü birincil sorunu mide ekşimesi ve reflüydü ve bilirsiniz, daha fazla kilo kaybı değil. Öyle... Muhtemelen biraz daha beklemeliyiz. Harika iyileşti. Evet, gerçekten iyi iyileşti. Çizgisini bile göremiyorum. 11 bıçak. Sekiz bağlantı noktası. Oh, tereyağı. Tamam, ben onun omentumundayım. Kamerayı tut - bıçak bana, biraz kapalı. Sonraki sekiz bağlantı noktası. Gazı tekrar cihaza bağlarsınız... Oh, son ameliyatından oldukça fazla yapışıklık. 11 bıçak. En son kamera portunu yapalım, bunun üzerine 12'ye gidelim. Evet, iyinin ortaya çıktığını hissettiniz. Örtüyü sabitleyin, 11 bıçak. Marie, biraz pozisyon alabilir miyim? Öyleyse 13 derece ters Trendelenburg yapalım ve bana doğru üç derecelik bir yuvarlanma yapalım. Sekiz için operatör alabilir miyim? Bu komik çünkü bağı tam orada. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Tamam, hadi karaciğeri yapalım, şimdi buradan geçelim. Pekala, dört portlu kurulum yapıyoruz ve sonra bir karaciğer ekartörü de yapacağız. Yatak tamamen aşağı. Onu öylece bırakmamı ister misin? Evet, bırak onu. Gevşek ve sonra sen... O zaman onu indirebilirsin ve ben de yapabilirim... Hadi bunu yapalım. Sadece bir asansöre sahip olup olamayacağımı görmeye çalışıyorum çünkü geri çekme için bir ele ihtiyacım var. Bu iyi olmalı. Ve sonra yeniden konumlandıracağım? Sanırım öyle, çünkü robot içeri girdiğinde yeterli alana sahip olmanızı istiyorum... Tamam, robot için hazır. Başın yanında dur. Ryan mı? Evet. Anlaşıldı. Yatağın kilidini açıp güneye gidebilir misin çünkü arkadan gelen açıdaki robot birazcık bana doğru geliyor ve sonra sadece altı inç kadar güneye gitmemiz gerekiyor. Dur, bu iyi, yeniden kilitle. Tamam, geri. Artı işaretlerinin bana doğru geldiğini görebilir miyim? Bu çok iyi. Tamam. Önce yapışmayı temizlememiz gerektiğini mi düşünüyorsun? Yine de neye benzediğini görelim. Kolunuzu biraz dışarı doğru sallayın. Bu başlamak için yeterince iyi bir şey. Bu biraz garip olacak - gemi mühürleyici sonra dörtte. Sıkışmış gibiyim, işte gidiyorsun. Tamam, sanırım bunu orada bırakacağım. Evet. Tamam, bununla başlayalım.

BÖLÜM 3

Ondan oldukça fazla yapışıklığı var - geçirdiği tek ameliyat aslında manşon. Ve burada omentumunun hem falsiforma hem de karaciğer kenarına yapıştığını görebilirsiniz. Bu yüzden geleneksel olarak kamerayı ikinci kola koyarım, ancak bunun için daha iyi bir görüşe sahip olabilmek için üçüncü kolda bir kamera ile başlayacağım. Bazen bunu yuvarlak bağı mobilize etmek için yapıyorum, ki bunu yapacağız, durumun herhangi bir noktasında yapabilirsiniz. Ama bu kamerayı zaten kurduğum için önce yapmayı seçeceğim. Öyle... Yani biraz geriye doğru çalışıyor. Bu nedenle, yuvarlak ligament genellikle göbek seviyesine ulaşabildiğiniz kadar yakın bir şekilde harekete geçirilir ve onu üst karın bölgesine getirmek için mümkün olduğunca fazla uzunluk elde edersiniz. Biraz fazla, ama onu alıp kullanacağım. Bence burası iyi. Oh, lütfen sigara içen bir tahliye alabilir miyim? Pekala, bunu bir kenara bırakacağız. Her zaman biraz daha aşağı çekebiliriz, ama ben yapmıyorum - bu yapışma sadece ikinci kolun önüne geçecek ve tamamen engelleyici olmasa da, bunun daha temiz bir çalışma alanı olduğunu düşünüyorum. Tamam, bence bu daha iyi, tamam. Estetik olarak çok daha iyi görünüyor. Bunu karaciğerden çıkardıktan sonra, kamerayı geri atmanızı sağlayacağım. Sonra bu şekilde, karaciğeri nasıl yapmak istediğimiz konusunda gözlerimiz için daha doğal hale gelir. Tamam, hemen göreceksiniz ki kolunuz tam bir boğaza kadar fıtıklaşmış. Tamam, tamam, ikinci, üçüncü ve dördüncü kolları çıkaralım. Kamerayı ikinci kola koyalım. Hadi bunu temizleyelim. Ve sonra Cadière'i dörde bindireceğim, damarları tekrar üçe kapatacağım ve ben hareketsiz kalacağım, bu sırada Mackey karaciğeri tamir edecek. Tamam, orası güzel manzara, düzelteyim. Evet, güzel, evet. Tamam, olduğun yerde iyisin. Tamam, tamam Emily, hareketsiz kalacağım.

4. BÖLÜM

İşte burada karaciğer ekartörünü görüyorsunuz, şimdi alt yüzeye yapışmayı üstlendik, bu arada karaciğerin sol lobunu hiatus seviyesinden yükselteceksiniz. Orada mükemmel, ve burada hemen kaudat lobu görüyorsunuz ve sonra bariz hiatal herniyi görüyorsunuz ve proksimal manşon orada fıtıklaşmış, bu da üst GI ile ilişkilidir. Bu iyi Mackey. Sadece sıkılaştırıyoruz ama biz iyiyiz. Evet. Tamam, her şey hazır. Tamam. Bu nedenle, çoğu zaman bu hastalar için de, bu yüzden manşonumuzu görüyoruz - makul büyüklükte antrum. Bu, zımba hattımızın başlangıcı, tırmanacağız. Yani, sol crus üzerindeki bu alanın zımba hattı nedeniyle önemli ölçüde daha fazla yaralanacağını biliyoruz. Bu yüzden sağdan başlayacağız. İndeks ameliyatında hiatal herni onarımı geçirdi. Yani bu da biraz yara izi olacak, daha önce yerleştirilmiş bir dikişin varlığını hemen anlayabilirim. Tamam. Yani yara alacak, bu beklenen bir şey. Yani bu, aşağı inen sağ crus'un seviyesidir. Bu sadece bir tür bulma, oh, o kolay olacak, bunu hissedebiliyorum. Sadece ön crus boyunca geliyor. Bir noktada, ameliyat edilmemiş daha doğal dokuya gireceğiz. Yine de henüz o noktada değiliz. Jen Martin, üçte ikisi, üçte biri Penrose'da ve ardından üçte iki tarafta yaklaşık bir inç içerideki yarık. İşte burada, tamam. Bu nedenle, indeks ameliyatında daha önce onarılmış bir hial hernisi olduğu için, yapılarınızın ne olduğu konusunda çok dikkatli olmanız gerekir. Tamam, tamam. Yani sol krusa gelmek için, bir nevi yeniden girmemiz gerekecek, daha küçük kese artık yok, yani önceki ameliyatı geçirdiği zamanki yeni küçük kese. Bu yüzden buralara gireceğiz. Ben severim - Zımba hattına karşı çıkmayı sevmiyorum çünkü kaynaştığı yer orası ve oldukça yaralı olmasına rağmen zımba hattını bozma riskini istemiyorum. Bu yüzden, yeterli hareket kabiliyetine sahip olabilmek için yolun yaklaşık üçte birini seçiyorum. İşte bu - sol crus burada. Ve sonra bu asansör kruvazörüne giriyor. Ve burada gördüğünüz gibi bu arka taraf. Yani bu, aranın dördü civarında. Ve sonra sadece yükseleceğim, işte gidiyorsun. Hm. Bu tam burada çok yaralı, görüyor musunuz? Sanki... Bu yüzden şaşırtıcı değil, sleeve gastrektomide yaptığınız diseksiyon nedeniyle krus seviyesine ve zımba hattına kadar sol tarafta en çok yara izi var. Bu yüzden beklendiği gibi olduğunu düşünüyorum, bu yüzden... Bundan hoşlanmıyorum. Bu preaortik fasya. Tamam, buraya geri dönelim. Yani bu bitti. Güvenli olmalı, inceltin. Yani burada bunların özofagus lifleri olduğunu söyleyebilirsiniz. Yani kaudat lobumuz var, sağ krusumuz var, sol krusunuz, açıkça - çok yoğun yapışıklıklar var ama - preaortik fasya. Bu yüzden yemek borusu ve mideyi nerede görebileceğimden kesinlikle emin olmak için yavaş yavaş yolumu buluyorum. Bakın, bunu en ince ayrıntısına kadar çıkarıyorum. Üçüncü kolu çıkarabilir misin? Beni iki yanan olanın içine ve ardından penrose'a bırakır mısınız lütfen. Onları sadece bir kez aç, Jen. Pekala, sonra penrose, yarıklı üçte iki taraf kesildi ve sonra bana onu getirebilirsin. Bu harika olurdu. Evet, kap kapatıcıyı geri alacağım. Bu yüzden Penrose'u hiatal herni onarımları için GE kavşağı yemek borusunda olabildiğince yükseğe çıkarmayı seviyorum. Bence en iyi geri çekilme sende. Ve sadece biraz paspasla. Bu yüzden hemen söyleyebilirim ki bu artık parçalara ayrılmamış bir uçak ve bu yüzden çok daha yumuşak hissettiriyor, bu yüzden tüm yara izini bir şekilde aşmam gerekiyor. Ve yemek borusunu iyi görmeye devam edebildiğim sürece güvendeyim, esas olarak yara dokusu. Kullanmayı sevmiyorum, hala bipolar olduğunu biliyorum ama çok fazla koter almak istemiyorum. Herhangi bir termal yaralanma istemiyorum. İşte burada, sağ plevral boşluğu sağ yemek borusundan düşüyor, yukarı çıkıyor. Tamam. Tamam, ve görebilirsiniz - bu beyaz anahat sağ plevral boşluktur. Tamam. Yani saat 6 ila 9 veya - 9 ila - 6 ila 9 tamam. Şimdi bir nevi anterior'u çözmemiz gerekiyor. Hmm. Yaklaşıyor. Bu yüzden sadece aradan çevresel olarak yolumu buluyorum. Bioway'e gideceğim. Bioway, polipropilen olmasa da. Tek kollu Ethibonds. Altı - üçünü tek bir rehinle yükleyin ve sonra ben - hepsi sekiz inç'e kadar kesin, çünkü bağ için de buna ihtiyacım olacak. Evet. Yani burada sadece mediastenden anterior özofagusu incelemeye çalışıyorum. Orada lenf düğümünü görebilirsiniz. Bu yüzden saat 6'dan 12'ye kadar sağ crus'tan diseksiyonum oldukça iyi. Bu yüzden, daha önce bahsettiğimiz nedenlerden dolayı sol crus'tan en yapışkan çıkanın olacağını biliyoruz. Bu yüzden bence... Burada biraz sızmayı kabul edeceğim çünkü çok fazla koter kullanmak istemiyorum Açıkçası yemek borusundan. Bu oldukça ücretsiz. Oldukça kaynaşmış, serosa. Sol krusun kasına sarılacağım. Bence daha güvenli. Peki Mackey? evet? Üzgünüm, öyle olmam gerektiğini biliyorum - ama ne oluyor da bu peritonealize oldu. evet. Yani fıtık kesesi gibi işlev görüyor. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Yani bu katmanı almak zorundasınız ya da başka türlü daha fazla belaya girebilirsiniz, eğer yapmazsan, ne demek istediğimi anlıyor musun? Bu aslında seroza ile kaynaşmış gibi, ama esasen - peritoneal var, sanki o kadar uzakta ki peritonealize olmuş gibi. Yani bu aslında gerçek bir yerli, paraözofagus kroniği gibi bir yerli gibi, buna hala kese dediğimiz şey bu. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Yani sadece... Sanırım çünkü - bence o diğer uçağa girmeye çalışmak yanlış olurdu. evet. Ve bu yüzden bu tarafta muhtemelen daha az gelişmişti çünkü değildi - çok fazla yara izi yok gibi ama bu tarafta bariz sınırlar gibi daha fazlasını görebilirsiniz. Mm, tamam, bunu hiç sevmiyorum, ama sorun değil. Gerçekten burada sıkışıp kaldı. Tamam, yemek borusu var, perikard üstümüzde. Oh kanama. Ah, lenf düğümü. Tamam, oof. Tamam, orada bazı ilerlemeler var. Bu yüzden sadece bu sol crus'tan çıkarmaya çalışıyoruz. Çok, çok yapışkan. Yani temelde amaç sadece tüm manşonu açıkça aşağıya almaktır, ancak GE bağlantısının 2-3 cm aşağıda, boşluğun altında olmasını istersiniz, bu yüzden... Tamam, sıfırla. Pekala, bu proksimal kılıf. Bu oldukça iyi bir uzunluk, zımba hattı buraya kadar gidiyor. Yani siz, eğer zımba hattı buraya kadar giderse, GE kavşağının olduğunu hayal etmelisiniz, muhtemelen buraya daha yakındır. Ben - Becks, gidiyorum, Mac'e ihtiyacım var - benim için bir gastroskop ayarlayabilir misin? Pardon. Evet, evet, eğer yapabilirsen, bence sadece anatomi konusunda bana yardım etmesi için Mackey'i seçmelisin. Neredeyse eminim, sadece - bir gastroskop her zaman anatomiyi tanımlamanıza yardımcı olabilir, özellikle de yapmadıysanız... Bu kol oldukça düz görünüyor, ancak öyle olduğundan emin olmak istiyorum. Bu yüzden tekrar bir üst endoskopi alacağız. Yani bunlar açıkça özofagus lifleri. Bu yüzden şimdi sadece yeterli uzunluk elde etmek için çalışmamız gerekiyor. Evet, bu yüzden sadece bu şeyleri çözmem gerekiyor. Bence bunların çoğu sac. Yine de incelteceğim. Gastroskopla aramızın iyi olduğunu biliyor musunuz? Bence bu oldukça iyi bir arka ve sağ tarafta, şimdi ön tarafta sadece yeterli uzunluğa sahip olduğumuzdan emin olmamız gerekiyor. Sonra gastroskop ile anatomimizi doğrulayacağız ve sonra dikiş atacağız. Beck? evet? TilePro'yu kurabiliyor muyuz? Hala sana ulaşmak için çalışıyorum... Ah evet, evet, bence Val bunu nasıl kuracağını biliyor. Pekala, ön kısım oldukça iyi, şimdi sadece bu sol crus. Sadece biraz sıkışık, tamam. Bu yüzden mümkün olduğunca fazla alan vermeye çalışıyorum. Burada sol plevral boşluğu görüyorsunuz, içindeki akciğer alanını görüyorsunuz. Göğüs boşluğunda değiliz, ama güzel olduğumuzu görebilirsiniz - bu sadece bir hücreli hava yolu. Tamam, bu oldukça iyi bir uzunluk. Bir sonraki adım, kol anatominize bakmaktır. Kol zımba hattı da yükseliyor - bunu gevşetecek. Pekala, manşon stabilizasyonu tam buraya kadar geliyor. Söylemesi zor, gastroskop yaptığımızda daha iyi bir fikir edineceğiz.

5. BÖLÜM

Tamam, bu kurulurken, bağımıza geri döneceğim, mümkün olduğunca çok uzunluk elde etmeye çalışacağım. Yani ligamentum teres kardiyopeksiler şu fikirden kaynaklanır, bilirsiniz, bu ligament taşır, fikir bir fundoplikasyon oluşturmak değildir, ki bunu sleeve gastrektomi geçirmiş bir hastada yapamazsınız, ama daha çok fikir, manşonu karın boşluğu içinde sabitlemeye yardımcı olmaktır, böylece mediastene geri atlamaya çalışmak istemez. Yani... Bu oldukça iyi. Yani bu, ve herkesin uzunluğu açısından oldukça değişken var. Pekala, bu oldukça iyi.

6. BÖLÜM

Pekala, gastroskop kurulumunda ne durumdayız? Tamam, endişelenmeyin, çoğu zaman bu hastalar, önemli ölçüde kilo kaybı yaşadıklarında ve daha sonra reflüden şikayet ettiklerinde, muayeneleri bir üst GI serisi içerir. Sanırım hiatal hernileri olup olmadığını görmek için bir tane. Ama aynı zamanda kötü şekilli kollar olmadığından da emin olmak istersiniz. Biliyorsunuz, eğer tüm fundus mobilize edilmemişse, o zaman fundusta asit üreten bu tür ekstra mide hücrelerine sahip olacaksınız ve bunlar distal yemek borusunu geri yıkayan şeydir. Bu yüzden bu hastaların, fazla fundusun tıraş edilmesi gereken bir manşon revizyonuna da ihtiyacı var, çünkü bu, bilirsiniz, asidin kaynağıdır. Bu hastada gördüğümüz gibi böyle bir şey yok, bilirsiniz, manşonun kendisi, burada büyük hacimli bir fundus yok. Ve böylece, prosedür sırasında bir kol revizyonu yapmak zorunda kaldığım hastalarım oldu ve bu senaryoda, bilirsiniz, bir tür boyutlandırma bujisi yerleştirir ve sonra zımbalardım. Neyse ki buna sahip değil. Ama aynı zamanda anatomiyi doğrulamak için endoskopi de yapacağız. Bu hastalara danışmanlık yaparken, ya ligamentum ile hiatal herni onarımı yapmayı tartışıyoruz, eğer çok fazla kilo kaybı yaşamamışlarsa, bence bu makul olmaktan daha fazlası ve bilirsiniz, muhtemelen o noktada Roux-en-Y gastrik bypass'a dönüşüm yapmak daha çok tercih edildi ve bu yüzden, ama onun için çok iyi bir kilo kaybı oldu, Bundan çok memnun., bilirsiniz, o gerçekten ilaçları bırakmak isteyen biri ve bu yüzden, bilirsiniz, onun ligamentum teres kardiyopeksi için çok iyi bir aday olduğunu düşündüm. Sanırım beklerken daha fazla mediastinal diseksiyon yapacağız. Çok yukarıdayız. Tamam Dr. Cherng, hazır. Oof, tamam. TilePro kurulumumuz var mı? Eğer yapmazsak, bu önemli bir şey değil Becks. Hayır, şimdi değil. Tamam, sorun değil. Mackey, beni biraz göster, aşağı inmeye başlayabilirsin. Sadece ne zaman olduğunu biliyorum. Mackey, oldukça yüksek gibi tıkandım. Bu yüzden yemek borusunun ortasında olduğunuzda bana haber verin.

7. BÖLÜM

Anlaşıldı. Aşağı iniyorum. Tamam, Penrose'u piyasaya sürüyorum. Distal olarak tıkalısınız. Seni antrumda tıkayacağım çünkü sadece nasıl, ne kadar iyi hissettirdiğini görmek istiyorum. Aman. Hızlı bir kamera temizliği yapabilir miyim? Bekle, bir saniye ver. GE kavşağında mısınız? Evet. Zıpladığımı görüyor musun? Ne dersiniz? Sadece daha iyi bir görüşe ihtiyacım var. Nerede - Seni görüyorum. Nerede o? Manşonun hemen üst kısmında. Tamam. Pekala, dürbüne doğru düz bir atış mı? Evet, düz atış. Öyleyse sonuna kadar git, devam et, şimdi orta koldasın, tamam, yani distalsin. Oldukça düz görünmesi için yavaşça geri çekerdim, değil mi? Çok görünüyor. Tamam, tamam, devam et, geri çekilmeye devam et, devam et, güzel, işte buradasın. Devam et, oradasın, devam et. Pekala, proksimal kılıf senin içinde olduğun şey, değil mi? Evet. Geri dönmeye devam et. Proksimal manşon. Ne zaman olduğunu biliyorum - evet. GE kavşağı tam orada. Evet... Sanırım nerede olduğunu biliyorum. Tamam. Tam burada, değil mi? Işığınız tam nerede? Şu anda bulunduğum yer GE kavşağı. Tamam. Bu aslında oldukça iyi, distal yemek borusu duvarına bakabilir misiniz? Evet. Yemek borusunun ortasına gidin, sadece iyi göründüğünden emin olun, sonra geri dönün ve manşonu çıkarın. Evet, yemek borusu duvarı iyidir. Tamam. İçeri geri dön, evet. Emmeye devam edin - geri çekilin ve gelin ve daha fazla bırakın. Seni engellediğimi sanmıyorum - emme. Bu benim hatam. Çok iyi, emmeye devam edin, daha iyi görünüyor. Pekala, geri çekilin ve emdirin. Geri çekilmeye devam edin, işte gidiyorsunuz. Pekala, biraz daha fazlasına ihtiyacımız var. Tamam, şimdi her şey kapalı. Tamam. Pekala, dışarı çıkabilirsiniz. Teşekkür ederim. Tamam, dışarı çıkıyorum.

8. BÖLÜM

Yani beklediğim gibi oldu. Burada görüyorsunuz, sol göğüste akciğeri görüyorsunuz. Felç olduk, değil mi? Tamam, teşekkür ederim. Tamam, bu... Oh, sadece biraz daha uzunluğa ihtiyacım var. Tamam, sağ plevranın neden gerçekten yapışık olduğunu bilmiyorum. Ben - Jen miyim? evet? Üçüncü kol, perdeye mi takıldım yoksa başka bir şey mi? Daha fazla uzunluğum var mı? Oh, dördüncü kolu vuruyorsun. Öyle mi? Tamam, ne olduğunu biliyorum, tamam. Tamam, çok hızlı bir şekilde bir kamera temizleyeceğim. Tamam, tamam, burada bir şey taahhüt etmeliyiz. İşte bu akciğer, garip bir şekilde sıkışmış gibi. Tamam, bunun daha yükseğe çıkması gerekiyor. Daha sıkı olması gerekiyor. İşte akciğer... Sadece sahip oldum - sanırım sadece zorunda kalmayı seviyorum, biliyor musun? Ne kadar daha fazla uzunluğa ihtiyacınız var? Sadece buna ihtiyacım var çünkü orada sıkışıp kaldı. Diğer her şey o kadar yüksekte ki, aşağı inmek için böyle bir şeye ihtiyacım var. Bu vahşi. Bu daha iyi, bilmiyorum, bu - bu kadar yapışık olmasının indeks ameliyatından olup olmadığını bilmiyorum, bilirsiniz, bu normal değil. Tamam, sanırım şimdi çok daha iyi, bakalım. Pekala, kap kapatıcıyı çıkarabilir miyiz? Pekala, hadi Litwin takasları yapalım. Evet, bu çok daha iyi. Pekala, gemi mühürleyen üçe çıkıyor. evet. Bu oldukça iyi bir uzunluk. Evet, bu iyi görünüyor. Evet, tamam, bire bir. Ve aç, kapat. Jen, bunun için redüktörü çıkarabilirsin. Sono kurulumunu yapacağım. Evet, redüktörü çıkaracağım çünkü bir dahaki sefere senin de iğne getirmeni sağlayacağım. Neden başka bir Litwin getirmiyorsun? Bunu değiştirmek istiyorum. Aç, kapat. Güzel, tamam, öyleyse bana bir rehinli iki tek kol ve sonra iki ücretsiz rehin getirebilir misin? Pekala, hadi iğneleri getirelim, sonra kamerayı temizlemeliyiz. Bu en temiz değil. İyi, açık, güzel. Ve sonra iki ücretsiz. İyi. Güzel, anladım. Şoförü al ve sonra hızlı bir temizlik yapacağım.

9. BÖLÜM

İşte sürücü. Teşekkür ederim, tamam, dikmeye hazırlanacağız ve sonra arka boşluğu yeniden tahmin edeceğiz. Devam edin, böylece her zaman kullandığım bu kısım için kamerayı temizleyebilirsiniz. Bu kısımda her zaman kalıcı dikiş kullanırım, her zaman Ethibond kullanırım. Kısmen bu şekilde eğitildim. Pek çok insanın ipek kullanmayı sevdiğini biliyorum, bu yüzden her zaman Ethibond kullanırım. Gerginliği gerçekten azaltmak için her zaman yatak dikişleri yaparım. Ve sonra taahhütlerle pekiştiriyorum. Taahhütlerimi GORE BIO-A önceden şekillendirilmiş hiatal herni ağından yapıyorum. Ben de normal rehin kullandım, onları seviyorum. Bence gerginliği alıyor. Hiatal hernilerimin çoğunu bu şekilde kapatıyorum. Önce bunu yapacağız ve sonra bağı çözeceğiz. Doğru crus'un çok iyi bir dövüşü. Bunlar sekiz inç olarak kesilir. Fazladan - bol miktarda kuyruğa sahip olmayı seviyorum, bu yüzden bunun için endişelenmeme gerek yok. Sonra önceden kesilmiş bu rehinlerim var ve sonra sadece onların üzerinden geçiyorum. Burada tekrar büyük bir ısırıktan geçeceğim. Crura'nın kendisi benden biraz dövüldü, bu yüzden sadece makul büyüklükte bir ısırık alacağım. Sadece bükülmediğinden emin olmak istiyorum ve öyle. Anlaşıldı. Bu kadar. İşte böyle görünmesi gerekiyor. Bir kayma düğümü yapıyorum. Bu yüzden tüm hiatal herni paraözofaguslarımı kapatıyorum, bunu bir Bougie üzerinden yapmıyorum, birçok insanın yaptığını biliyorum. Bu sadece benim eğitimimden kaynaklanıyor. Peki nasıl kaymasını istiyorsunuz ya da ne kadar sıkı? Çünkü normalde normal bir Nissen'de 52 ila 60 Fransız Bougie gibi kullanırsınız. Ama biliyorum ki manşon ve daha sonra dürbüne dayanarak, bunun uygun bir boyutta olduğunu biliyorsunuz. Kollarımız için 40 numaralık bir French Bougie yapıyoruz, onu kolayca yerleştirebilirim, ama sanırım benim için görselliğe dayanarak gidiyorum. Ve bunun için - GE kavşağı aşağıda açıkça olduğu gibi, bence burada çok fazla gevşekliği var, ama yine de oldukça gevşek görünüyor. Bu yüzden sanırım bir tane daha gideceğim, ama bırakmayı seviyorum. Dinlenme durumunda nasıl duracağına dair gerçekten iyi bir fikir edinmek için Penrose'u gevşetmeyi seviyorum. Bazen posterior cura'da çok fazla olduğunu hissedersem, bir tanesini anterior hiatusa yerleştiririm, çünkü cura'da bir doku sırtı gibi geçmesini istemezsiniz. Bence bu biraz gevşek. Sadece bir tane olsa da, ne düşünüyorsun? Ama bunun için, sadece yapacağım... Tam bir yatak dikişi yerine, sanırım sadece, sadece sıkılaştırmak için tek bir tane yapacağım. Yine de büyük görünüyor. Ne düşünüyorsun Mackey? Sadece bir tek. Sadece bir single yapar mısın? Bence ihtiyacı var - evet, mesele bu. Oh, bu forehand'i atabilirdim, alışkanlık. Bu ısırık daha iyi olabilir, işte başlıyoruz. Yapabilir misin... Jen, üçüncü kolu çıkarabilirsin. Bir sonraki bölüm için hazırlanırken size o Litwin'lerde bazı iğneler vereceğim ve bu oldukça iyi, redüktörü çıkarın. Önce iğneler yapalım. Aç, kapat. Tamam, boşalır - yakın. Pekala, bir Litwin - yakın. Evet, ve sonra sana bir sonrakini vereceğim. Diğer Litwin, BIO-A'yı benim için önceden kesebilir misin? Gökkuşağına mı? Önce yarık olanı geri vereceğim, sonra BIO-A'yı, biraz daldırırdım, güzel, sanırım yeterince uzunluğumuz var. Tamam, BIO-A'yı alacağım. Bu yüzden bir preform kullanmayı seviyorum - GORE BIO-A ağı. Özellikle ara için preform gibi. Bence de emilebilir, ama kısa süreli nüksler için güzel. Aradan sonra çok güzel oturduğunu göreceksiniz. Öyleyse, ve sonra kaç tane daha tek kollu Ethibond'unuz var, hiç rehininiz yok? 1, 2, 3, 4'e sahibim. Pekala, üç tane alacağım. Tamam. Hepsini bir arada mı istiyorsun? Evet, bunu yapabilirsiniz, sorun değil. Bu... Bence bu iyi. Ne zaman hazır olursan, yapabilirim... Oh evet, içeri gel. Büyük. Güzel, sana Penrose'u verebilir miyim - aç, kapat, güzel. Sanırım redüktör ve sonra iğne sürücüsü geri döndü ve sonra üstte kim varsa, sadece yaklaşık 20 dakikaya ihtiyacım var, bilmiyordum - hemen hemen.

10. BÖLÜM

Tamam, BIO-A'yı dikmiyorum, bazı insanların yaptığını biliyorum, ben yapmıyorum. Bu yüzden bağ için, onu arka tarafa getiriyorum ve 270 derecelik bir sargı yapıyorum. Kurumumuzda, bunu yaklaşık dört yıldır yapıyoruz ve kilo kaybı açısından - hastaları reflü ilaçlarından uzaklaştırmak açısından - çok iyi sonuçlar aldık ve bu yüzden bunları ilk yapmaya başladığımızda, çok fazla 360 yapıyorduk ve sonra bunların gerçekten çok sıkı olduğunu gördük. Şimdi 270 derece yapıyoruz ve bu fikir şu ki, bu GE kavşağına sabitleniyor ve onu karın boşluğu içinde tutmak için bir çapa gibi davranıyor. Bu yüzden bundan daha fazlasını yapıyoruz çünkü ilk sonuçlarımız - ve şu anda çok fazla gergin gibi görünüyor, ancak karaciğer ekartörünü çıkardığımızda, bu gerginlik karaciğerden aşağı inecek. Bu yüzden bu konuda o kadar endişeli değilim. Şimdi bunun mideye geldiğini biliyorum, birazdan GE kavşağında oturması için onu getireceğim. Ama şu anda sadece bunu GE kavşağına dikmek istiyorum. Davanın sonu için onları Mackey için kapalı tutabilir misin? Evet değilim. Sol tarafa dikmeyi severim. Bazı insanlar bunu crus'a da dikecek. Bu doğru... GE kavşağının olduğu yer. Fikir şu ki, bu gerçekten bunu karın boşluğuna bir nevi bağlıyor. Ve bazı insanlar daha sağlam bağlara sahipler ve bazılarında, başka ameliyatlar geçirmişlerse ve onu mobilize etmek zorunda kalsalar da, her ne sebeple olursa olsun, pek bir şey yaşamadıkları bağlar oldu ve bu hastalarda, bilirsiniz, bence alabileceğinizi alırsınız. Demek istediğim, ameliyatın kalbinin hiatal herni onarımı ve karın içi uzunluğunun iyileşmesi olduğuna inanıyorum. Buna katılmıyorum. Bence bu sadece ekstra bir önlem çünkü bir tür sarma yapamıyoruz. Ve bence bu, hastalar için yapabileceğimiz iyi bir ekstra adım. Biliyorsunuz, neden sadece gastrik bypassa geçmiyorsunuz? Bu büyük, bunu savunduğumuzda herkesin her zaman sorguladığı şeyi söyleyebilirim ve bu hastaların çoğunu tanıyorsunuz, bilirsiniz, gastrik bypass istemiyorlar. Bariatrik programdan ilk geldiklerinde gastrik bypass istemediler. Bir kılıf istediler, bunları biliyorsunuz, bu hastaların çoğu da, bilirsiniz, esas olarak ilaçları bırakmak istiyorlar ve kurumunuza bağlı olarak, birçok gastrik bypass hastasının marjinal ülserleri önlemek için hala bir tür antasit üzerinde kalması gerekiyor. Ve böylece - ve ayrıca zaten önemli ölçüde kilo kaybı yaşamış olan onun için, daha fazla kilo kaybı istemiyordu. Ve bu yüzden, bunu kısıtlayıcı bir prosedür olarak yapmayı düşünmüyoruz. Bilirsiniz, eğer BMI'si öyleyse, kilo kaybı yetersizse ve BMI'si hala obezse ve daha fazla kilo vermek istiyorsa, gastrik bypassa dönüşümün makul olmaktan daha fazlası olduğunu düşünüyorum, ancak onda sahip olduğu kilo kaybıyla, bence bu, bilirsiniz, iyi bir şekilde düzeltilmesi gereken çok belirgin bir hiatal hernisi olduğunu bilmek ve sonra ekstra önlem almak için yapmaya değer. Öyleyse, tamam, hadi üçüncü kolu çıkaralım, onu azaltalım. Sana biraz iğne çıkartacağım ve sadece paspaslamak için taze bir Litwin alacağım. Yani şu anda sıkı gibi görünüyor, ama bir kere karaciğer düştüğünde, bu gerginlik de düşecek. Yani değil, belki biraz kenara çekiliyor gibi görünse de. Gerçekten çok da kötü değil.

11. BÖLÜM

Önce biraz iğne yapalım. Aç, kapat, iyi. Aç kapa, iki iğne. Mackey, tekrar fırçalayabilir misin? Evet, mükemmel, evet, içeri gel, aç. Çevirebilir misin, tamam, bekle. Hiçbir şeyin kanamadığından emin olalım, tamam. Bu yüzden tüm iğneler dışarıda olmalıdır. Ve hadi biraz Litwins yapalım, bana ikincisini getirelim. Sadece emin olmak istiyorum - burada istediğimden daha kötü görünüyor. Yani iyi görünüyor, bence her şey birbirine bağlı. Bu daha iyi görünüyor. Pekala, 12 numaralı portu kapatacağım, ama iki numaralı portun bulunduğu yer, evet, bu küçük bir fıtık gibi. Bu yüzden sekiz rakamı olan birini parçalamayı sevmemiz gerekiyor. Tamam, Litwin ve iğne kontrolü. Pekala, manşon, bilirsiniz, hala çok düz, GE Junction'da bağ, biliyorsunuz, en az 2 cm karın içi özofagus uzunluğumuz var, hiatus uygun şekilde kapatılmış, BIO-A ağı ile güçlendirilmiş veya - evet. Tamam, her şey dışarıda. Evet, bu kol portu iki sanırım küçük bir fıtık. Bu yüzden kapatmalıyız. Becks, önce güneye gitmeni sağlayacağım. Ha? Robotla önce güneye gitmeni sağlayacağım. En iyi manzarayı görelim, önce karaciğeri çıkaralım. Aslında oldukça iyi görünüyor. Evet, dördüncü koldan geçebilir misin? Bu parçayı buldun mu? Evet, evet, iyisin, evet, küçük bir fıtık gibi. Olmayacak, bence Enclose'un bu konuda zor olacağını düşünmüyorum. evet. Mackey, bana yardım et? Evet, bu, oh, çok büyük. Bir çırpıda alabilir miyim? Şaşırtıcı derecede çok büyük gibi. Evet, eğer geri çekilirsem, ama bu umbo mu? Bu nasıl bir görünüm? Evet, bunu kontrol etmelisin. Sanırım göbek fıtığı var. Evet, bence bu iyi, tamam, bana vermek ve sonra Kapatmak ister misin? Bu işe yarıyor mu? Evet, tamam. Ameliyat sonrası kalacak, sıvı bir diyet uygulayacak ve ben tüm hiatal hernilerim için bir yutma çalışması yapıyorum. Bu yüzden yarın sadece temel anatomi için bir kırlangıç çalışması alacak. Ve sonra devam edecek - Onları modifiye edilmiş bir bariatrik diyet gibi taktım. Bu yüzden üç hafta yerine sadece bir hafta boyunca protein karışımları ve sıvıları üzerinde olacak çünkü bu, bir kez daha kilo kaybı için değil ve bu yüzden yaklaşık bir ay boyunca yumuşak yiyeceklere ilerleyecek. Tüm antasitlerini hemen durduruyorum çünkü genellikle bu kadar hızlı bir etkisi oluyor, bu yüzden... İğne. 10 tane daha alacağım? Evet, sanırım bunlardan yaklaşık 75 tanesini yaptık. Ve dediğim gibi, sonuçlarımız olumlu oldu, iğne. Bir dikiş alacağım. Oh, çok oozy ve sonra onun için standart hematokrit yapardım. Yapardın, tamam. Rezeksiyon yapmadığımı biliyorum ama... İğne. Sızıyor. Kuru. Ugh. Baskı, güzel görünebilir. evet. Ve sonra - Göbek deliğinin içine yaptığım küçük bıçağı almalıyım.

12. BÖLÜM

Davanın sonuçta çok iyi gittiğini düşünüyorum. Bununla birlikte, önceki hiatal diseksiyondan oldukça yara izi vardı. Ve böylece sağ tarafta, plevral boşluğa muhtemelen ya ilk prosedürde girildiğini ya da akciğeri görselleştirebildiğim için girdiğimi özellikle gördüm. Yeniden bir diseksiyon olduğu göz önüne alındığında çok şaşırtıcı değil. Bu zorluğun yanı sıra, aksi takdirde oldukça iyi bir şekilde bir araya geldiğini düşünüyorum. Manşonun kendisi çok iyi görünüyordu. Orada bir revizyon yapmam gerekmedi. Ve böylece posterior cura'yı yeniden tahmin ettim. Kas kalitesinin çok iyi olduğunu düşündüm, bu yüzden bu onun lehineydi. Neyse ki onun için ligamentum teres iyi kalitedeydi ve aynı zamanda yeterli uzunluktaydı. Üst karın bölgesinin arka kısmına ve daha sonra distal özofagusun ön kısmına lateral olarak güzel bir şekilde ulaştı ve daha sonra bu yerine sabitlendi. Her ne sebeple olursa olsun, bu ligamentum teres'in önceki ameliyatlardan veya sadece hastanın temel anatomisinden kısaltıldığı ve prosedürün bu kısmını gerçekleştiremediğimiz durumlar gördüm. Bu durumda, hastalara ne istedikleri ve beklentileri konusunda gerçekten danışmanlık yapmanın gerçekten önemli olduğunu düşünüyorum. Şu anda gördüğümüz birçok hasta, tüp mide ameliyatının ülkede en sık uygulanan obezite cerrahisi olduğunu ve reflüsünün bu hastaların bir kısmı için bir sorun olduğunu görüyoruz. Geleneksel olarak her zaman gastrik bypassa geçiş olmuştur, özellikle de ameliyat öncesi çalışmalarda çok büyük veya belirgin bir hiatal hernileri varsa, bu diğer cerrahi seçeneklerimiz varken, seçeneklerine danışmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Ve bence bu, gastrik bypass için ek risk almak istemeyen ve diyebilirim ki, gastrik bypassın faydalarına ihtiyaç duymayan hastalar için iyi bir cerrahi seçenek, örneğin optimal olmayan kilo kaybı yaşamışlarsa ve bilirsiniz, kilolarına da yardımcı olmak için bir baypas dönüşümü istiyorlarsa.