Cardiopexia robótica do ligamento redondo com reparo de hérnia de hiato para DRGE após gastrectomia vertical longitudinal

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Nicole Cherng. Sou cirurgião geral aqui no UMass Memorial Hospital. O que você está prestes a ver é um caso que eu fiz recentemente. É um reparo de hérnia de hiato laparoscópico assistido por robótica em um paciente que teve uma gastrectomia vertical anterior. Esta é uma paciente que teve, ela é uma mulher de 48 anos que fez uma gastrectomia vertical para obesidade mórbida há aproximadamente 18 meses, quando ela me apresentou pela primeira vez. Naquela época, ela foi submetida a uma gastrectomia vertical bastante padrão. Ela se saiu muito bem com a perda de peso. Ela perdeu aproximadamente 90 libras. Seu IMC é agora 28, e ela apresentou principalmente refluxo crescente nos últimos meses. Ela relata que agora está tomando IBP duas vezes ao dia e ainda apresenta sintomas de avanço. Portanto, fiz uma série do trato gastrointestinal superior, que mostra o refluxo até o nível do esôfago superior. Ela tinha anatomia normal da manga; no entanto, ele havia herniado através do mediastino e havia claramente uma hérnia paraesofágica, então a parte superior da manga havia herniado dentro do mediastino. Então, dadas essas descobertas e sua sintomatologia, tive uma discussão com ela sobre a correção da hérnia de hiato, e nossas decisões na época eram que poderíamos fazer o reparo da hérnia de hiato sozinhos, e então ela tinha uma manga bastante normal, então eu não faria nenhum tipo de revisão da manga, mas também teria a adição de um ligamento redondo cardiopexia, dado que ela não tem o fundo redundante para fazer uma fundoplicatura. A outra opção que discutimos foi potencialmente convertê-la em um bypass gástrico com um reparo simultâneo de hérnia de hiato. Dado que ela queria uma abordagem mais mínima e também não queria correr os riscos de um bypass gástrico, ela estava muito hesitante em um bypass quando discutimos sua cirurgia índice há 18 meses para perda de peso. Ela queria avançar com o reparo da hérnia de hiato com a cardiopexia do ligamento redondo. Portanto, o plano para a cirurgia - optei por fazer isso roboticamente. Isso é principalmente a preferência do cirurgião. Definitivamente poderia ser feito por laparoscopia, o que eu fiz muitos também. Então, eu gosto de fazer uma configuração padrão de quatro portas para o robô e, em seguida, também uso o afastador de fígado para elevar o lobo esquerdo do fígado. Este caso eu sabia que teria dificuldade adicional, porque em sua gastrectomia vertical ela teve uma pequena hérnia de hiato naquele procedimento, que foi reparada, e então eu sabia que o hiato em si teria uma boa quantidade de tecido cicatricial. Então eu sabia que, para identificar o lobo caudado e depois as duas cruras, haveria uma boa quantidade de tecido cicatricial. Para dissecar a manga proximal e o esôfago distal da crura, eu sabia que a chave seria obter um comprimento intra-abdominal adequado, certificando-me de não ferir o esôfago. Eu também avaliaria o formato da manga. Embora o GI superior parecesse uma anatomia de manga bastante normal, eu também estaria preparado, se necessário, para fazer algum tipo de revisão de manga ou algo assim. Uma vez que eu atingisse o comprimento esofágico intra-abdominal adequado, eu reaproximaria a crura posterior e, em seguida, mobilizaria o ligamento redondo da parede abdominal anterior e realizaria um - idealmente, um envoltório de 270 graus do ligamento, posterior e lateral, para o esôfago distal.

CAPÍTULO 2

11 lâminas, Veress, gás ligado. Okey. Bom. Tudo bem, então, enquanto estamos insuflatando, falaremos sobre o paciente. Portanto, esta é uma mulher de 40 e poucos anos, que há cerca de 18 meses foi submetida a uma gastrectomia vertical robótica para obesidade. Ela teve uma perda de peso substancial. Ela perdeu quase cem quilos e teve bem mais de 10 pontos de IMC. Seu peso hoje - seu IMC é de cerca de 26, 28. Nos últimos seis meses, ela tem reclamado comigo sobre um refluxo bastante significativo. Ela foi maximizada com PPI, ela está tomando Protonix duas vezes ao dia e ainda tem sintomas de avanço. Então eu comprei para ela uma série de trato gastrointestinal superior, que mostra refluxo significativo até o nível do esôfago superior, bem como uma hérnia de hiato. Portanto, parece que sua manga proximal deslizou para o mediastino. Não é muito surpreendente, considerando o quão substancial ela teve uma perda de peso. Então, dado que conversei com ela sobre suas decisões, poderíamos fazer um reparo de hérnia de hiato com um ligamento redondo cardiopexia, ou fazer o reparo de hérnia de hiato com uma conversão para um bypass gástrico. Como ela teve uma perda de peso muito boa, ela realmente não queria avançar com um bypass gástrico com todos os riscos possíveis que vêm com isso. E ela sentiu que fazer o reparo da hérnia de hiato com o ligamento seria suficiente, porque seu principal problema era azia e refluxo e não, você sabe, mais perda de peso. Então... Provavelmente devemos esperar um pouco mais. Ela se curou muito bem. Sim, ela se curou muito bem. Eu nem consigo ver a fala dela. 11 lâmina. Oito portas. Oh, manteiga. Ok, estou no omento dela lá. Segure a câmera - faca para mim, um pouco fora. Próximo oitavo porto. Você conecta o gás de volta ao... Oh, uma boa quantidade de aderências de sua última cirurgia. 11 lâmina. Vamos fazer a porta da câmera por último, vamos 12 neste. Sim, você sentiu o bem aparecer. Fixe a cortina, lâmina 11. Marie, posso ter algum posicionamento? Então, vamos fazer um Trendelenburg reverso de 13 graus e um rolo de três graus em minha direção. Posso ter o operador para os oito? Isso é engraçado porque o ligamento dela está bem ali. Você entende o que quero dizer? Tudo bem, vamos fazer o fígado, venha aqui agora. Tudo bem, então estamos fazendo a configuração de quatro portas e, em seguida, também vamos fazer um afastador de fígado. A cama está totalmente abaixada. Você quer que eu simplesmente deixe? Sim, deixe-o. Solte e depois faça você... Então você pode derrubá-lo e eu posso... Vamos fazer isso. Só estou tentando ver se consigo levantar porque preciso de uma mão para a retração. Isso deve estar bem. E então eu vou reposicionar? Acho que sim, porque quero que você tenha espaço suficiente para que, quando o robô entrar... Ok, pronto para o robô. Pare ao lado da cabeça. Ryan? Sim. Está bem. Você pode destrancar a cama e ir para o sul porque o robô no ângulo que está voltando veio em minha direção um pouco e então temos que ir para o sul cerca de quinze centímetros. Pare, isso é bom, volte a travar. Tudo bem, de volta. Posso ver a mira vindo em minha direção? Isso é bom. Okey. Você acha que devemos limpar a adesão primeiro? Vamos ver como fica. Balance o braço um pouco. Isso é bom o suficiente para começar. Isso vai ser meio estranho - selador de vasos, então em quatro. Estou preso, aí está. Ok, acho que vou deixar isso aí. Sim. Ok, vamos começar com isso.

CAPÍTULO 3

Ela tem uma boa quantidade de aderências dela - a única cirurgia que ela fez é na verdade a manga. E aqui você pode ver que o omento dela aderiu tanto ao falciforme quanto à borda do fígado. Então, tradicionalmente, eu coloco a câmera no braço dois, mas para isso vou começar com uma câmera no braço três para que eu possa ter uma visão melhor. Às vezes eu faço isso para mobilizar o ligamento redondo, o que vamos fazer, você pode fazer a qualquer momento do caso. Mas vou optar por fazer isso primeiro, já que já tenho essa câmera configurada. Então... Então, está funcionando um pouco para trás. Portanto, o ligamento redondo geralmente é mobilizado o mais próximo possível do nível do umbigo para obter o máximo de comprimento possível para trazê-lo para a parte superior do abdômen. É um pouco mais, mas vou pegá-lo e usá-lo. Eu acho que aqui é bom. Oh, posso obter um evacuador de fumante, por favor? Tudo bem, então vamos deixar isso de lado. Sempre podemos reduzi-lo um pouco mais, mas eu não - essa adesão só vai atrapalhar o braço dois e, embora não seja totalmente proibitivo, acho que é um campo operacional mais limpo. Ok, eu acho que é melhor, ok. Bem, isso esteticamente parece muito melhor. Depois de tirarmos isso do fígado, vou pedir que você pule a câmera de volta. Então, dessa forma, é mais natural para nossos olhos como queremos fazer o fígado. Ok, então você vai ver imediatamente que sua manga está herniada no - oof. Ok, tudo bem, vamos tirar os braços dois, três e quatro. Vamos colocar a câmera no braço dois. Vamos limpar isso. E então eu vou fazer Cadiere ir em quatro, selador de vasos de volta em três, e eu vou ficar parado, enquanto Mackey conserta o fígado. Tudo bem, boa vista aí, deixe-me endireitar. Sim, bom, sim. Ok, você está bem onde está. Ok, tudo bem, Emily, vou ficar parado.

CAPÍTULO 4

Então, aqui você vê o afastador de fígado, agora que assumimos a adesão à superfície inferior, enquanto você vai elevar o lobo esquerdo do fígado do nível de hiato. Perfeito lá, e então aqui imediatamente você vê o lobo caudado e então você vê a hérnia de hiato óbvia e a manga proximal tem hérnia lá dentro, o que se correlaciona com o GI superior. Isso é bom Mackey. Apenas apertando, mas estamos bem. Sim. Ok, tudo pronto. Okey. Então, muitas vezes para esses pacientes também, então vemos nossa manga - antro de tamanho decente. Este é o início da nossa linha básica, vamos subir. Então, sabemos que essa área na cruz esquerda ficará significativamente mais marcada por causa da linha de grampos. Então, vamos começar à direita. Em sua cirurgia índice, ela fez um reparo de hérnia de hiato. Então, isso também vai ficar um pouco marcado, posso dizer imediatamente a presença de um ponto colocado anteriormente que ela tinha. Okey. Portanto, vai ficar marcado, isso é de se esperar. Portanto, esse é o nível dos crus certos descendo. É apenas uma espécie de descobrir, oh, ela vai ser fácil, eu posso sentir isso. Apenas vindo ao longo da cruz anterior. Em algum momento, entraremos em mais tecido nativo que não foi operado. Ainda não chegamos lá. Jen Martin, dois terços, um terço no Penrose e, em seguida, a fenda de cerca de uma polegada no lado de dois terços. Aí está, ok. Então, como ela já teve uma hérnia hial anterior reparada em sua cirurgia índice, você precisa ter muito cuidado com quais são suas estruturas. Ok, tudo bem. Então, para entrar no crus esquerdo, precisaremos reentrar, o saco menor não é mais, bem, o novo saco menor de quando ela fez a cirurgia anterior. Então, vamos entrar por aqui. Eu gosto de um - eu não gosto de ir direto contra a linha de grampo só porque é onde ela é fundida e eu não quero nenhum risco de interromper a linha de grampo, mesmo que esteja bastante marcada. Então eu escolho cerca de um terço do caminho para baixo apenas para que eu possa ter mobilidade adequada. Então isso é - o left crus está aqui. E então isso está indo para os elevadores. E você pode ver aqui que é o posterior. Então, são cerca de quatro horas no hiato. E então eu vou elevar, aí está. Hm. Isso está muito marcado aqui, você vê isso? É como... Portanto, não é surpreendente, é como o mais marcado no lado esquerdo por causa da dissecção que você faz em uma gastrectomia vertical até o nível de crus, bem como a linha de grampos. Então eu acho que é como ser esperado, então... Eu não gosto disso. Isso é fáscia pré-aórtica. Ok, vamos voltar aqui. Então acabou. Deve ser seguro, dilua-o. Então você pode dizer aqui que essas são fibras esofágicas. Portanto, temos lobo caudado, cruz direito, cruz esquerdo, estamos claramente - aderências muito densas, mas - fáscia pré-aórtica. Então, estou apenas lentamente fazendo meu caminho, tendo certeza absoluta de onde posso ver o esôfago e o estômago. Veja, estou tirando isso das crus. Você pode tirar o braço três? Você pode me deixar em dois acesos e depois o penrose, por favor. Basta abri-los uma vez, Jen. Tudo bem e então o penrose, o lado de dois terços com a fenda cortada e então você pode me trazer isso. Isso seria ótimo. Sim, vou levar o selador de vasos de volta. Então, eu gosto de deixar o Penrose o mais alto possível no esôfago da junção GE para reparos de hérnia de hiato. Acho que você tem a melhor retratação. E apenas limpe um pouco. Então, posso dizer imediatamente que este é agora um avião que não foi dissecado e, portanto, parece muito mais macio, então eu só preciso passar por toda a cicatriz. E estou seguro enquanto puder continuar a ver bem o esôfago, é principalmente tecido cicatricial. Eu não gosto de usar, eu sei que ainda é bipolar, mas eu não quero ficar muito cauterizado. Eu não quero nenhum ferimento térmico. Então, aqui, deixando cair a cavidade pleural direita do esôfago direito, subindo. Okey. Ok, e você pode ver que - esse contorno branco é a cavidade pleural direita. Okey. Portanto, das 6 às 9 horas, ou - das 9 às - 6 às 9 está tudo bem. Então agora temos que descobrir o anterior. Hmm. Está chegando. Então, estou apenas circunferencialmente contornando o hiato. Eu vou Bioway. Bioway, sem polipropileno embora. Ethibonds de um braço. Seis - carregue três deles com uma única promessa, e então eu - todos eles cortaram para oito polegadas, porque vou precisar dele para o ligamento também. Sim. Então, aqui estou apenas tentando dissecar o esôfago anterior do mediastino. Você pode ver o linfonodo lá. Portanto, minha dissecação das 6 às 12 horas do crus direito é muito boa. Então, sabemos que será o mais pegajoso saindo do crus esquerdo apenas por causa dos motivos sobre os quais já falamos. Então eu acho ... Vou aceitar um pouco de escorrimento aqui porque não quero usar muito cautério claramente fora do esôfago. Isso é muito grátis. É bem fundido, o serosa. Vou abraçar bem no músculo da cruz esquerda. Eu acho que é mais seguro. Então Mackey? Sim? Desculpe, eu sei que deveria ser - mas então o que acontece é que isso se tornou peritonealizado. Sim. Então é como funcionar como um saco de hérnia. Você entende o que quero dizer? Sim. Então você gosta de ter que pegar essa camada ou então você pode ter mais problemas, acho que se você não fizer isso, você entende o que quero dizer? Como se isso tivesse essencialmente se fundido à serosa, mas é essencialmente - tem peritoneal, como se ela estivesse tão longe que tivesse peritonealizado. Então, isso é essencialmente como em um verdadeiro, como um nativo como o crônico paraesofágico, isso é o que ainda chamaríamos de saco. Você entende o que quero dizer? Então, é apenas... Eu acho que porque - eu acho que seria errado tentar entrar naquele outro plano. Sim. E assim, deste lado, provavelmente era menos desenvolvido porque não era - não há tantas cicatrizes, mas deste lado você pode ver mais dos limites óbvios. Mm, ok, não estou amando isso, mas está tudo bem. Está realmente preso aqui. Ok, então há pericárdio do esôfago acima de nós. Oh, não sangre. Uh, linfonodo. Ok, oof. Ok, há algum progresso aí. Então, estamos apenas tentando tirá-lo desses left crus. Muito, muito pegajoso. Então, basicamente, o objetivo é apenas colocar a manga inteira obviamente abaixo, mas você gostaria que a junção GE 2-3 cm abaixo, abaixo do hiato, então ... Ok, redefinir. Tudo bem, então esta é a manga proximal. Isso é um comprimento muito bom, a linha básica vai até aqui. Então você, se a linha de grampos vai até aqui, você tem que imaginar que a junção GE era, provavelmente está mais perto daqui. Eu - Becks, eu vou, eu preciso de Mac - você pode configurar um gastroscópio para mim? Desculpa. Sim, sim, se você pudesse, acho que deveria, Mackey, só para me ajudar com a anatomia. Tenho quase certeza, eu apenas - um gastroscópio sempre pode ajudá-lo a delinear a anatomia, especialmente se você não tiver ... Esta manga parece bastante reta, mas quero ter certeza de que é. Então, vamos fazer novamente uma endoscopia digestiva alta. Então, essas são claramente fibras esofágicas aqui. Então, agora só precisamos trabalhar para obter comprimento suficiente. Sim, então eu só tenho que resolver essas coisas. Acho que muito disso é saco. Eu vou diluir isso. Deixe-me saber quando somos bons com o gastroscópio? Eu acho que é muito bom posterior e à direita, agora anterior só precisamos ter certeza de que temos comprimento suficiente. E então, com o gastroscópio, confirmaremos nossa anatomia e depois costuraremos. Beck? Sim? Podemos configurar o TilePro? Ainda estou trabalhando para conseguir o ... Oh sim, sim, acho que Val sabe como configurá-lo. Tudo bem, o anterior é muito bom, agora é apenas esse crus esquerdo. Está um pouco congestionado, ok. Então, estou tentando dar o máximo de espaço. Você vê a cavidade pleural esquerda aqui, você pode ver o campo pulmonar dentro. Não estamos na cavidade torácica, mas você pode ver que somos bonitos - é apenas uma via aérea celular. Ok, esse é um comprimento muito bom. O próximo é então olhar para a anatomia da manga. Sua linha de grampos de manga também sobe - vou afrouxar isso. Tudo bem, então a estabilização da manga vem até aqui. Difícil dizer, bem, teremos uma ideia melhor quando fizermos o gastroscópio.

CAPÍTULO 5

Ok, então, enquanto isso está sendo configurado, vou voltar ao nosso ligamento, tentar obter o máximo de comprimento possível. Então, o ligamento redondo cardiopexia deriva da ideia de que, você sabe, esse ligamento carrega, a ideia não é criar uma fundoplicatura, o que você não pode em um paciente que fez uma gastrectomia vertical, mas mais a ideia é ajudar a ancorar a manga dentro da cavidade abdominal para que ela não queira tentar pular de volta para o mediastino. Isto é... Isso é muito bom. Então isso é, e todo mundo tem uma variável bonita em termos de comprimento. Tudo bem, isso é muito bom.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, como estamos nos saindo na configuração do gastroscópio? Ok, não se preocupe, muitas vezes esses pacientes, quando tiveram perda de peso substancial e depois se queixam de refluxo, sua investigação inclui uma série de trato gastrointestinal superior. Eu acho que é para ver se eles têm uma hérnia de hiato. Mas você também quer ter certeza de que não há mangas deformadas. Você sabe, se todo o fundo não foi mobilizado, então você terá esse tipo de células gástricas extras no fundo que está produzindo ácido e é isso que está lavando o esôfago distal. Portanto, esses pacientes também precisam de uma revisão da manga na qual o excesso de fundo precisará ser raspado porque essa é, você sabe, a fonte do ácido. Este paciente não tem isso, como podemos ver, você sabe, a manga em si, não há um fundo grande e volumoso aqui. E então eu tive pacientes em que, durante o procedimento, eu também tive que fazer uma revisão da manga e, nesse cenário, eu colocaria, você sabe, algum tipo de bougie de tamanho e depois grampearia. Felizmente, ela não tem isso. Mas também vamos fazer a endoscopia apenas para confirmar a anatomia. Ao aconselhar esses pacientes, discutimos fazer o reparo da hérnia de hiato com o ligamento, se eles não tiveram tanta perda de peso substancial, acho que é mais do que razoável e você sabe, provavelmente mais favorecido nesse ponto fazer uma conversão para um bypass gástrico em Y de Roux, e assim, mas para ela ela teve uma perda de peso muito boa, ela está muito feliz com isso., você sabe, ela é alguém que realmente quer parar de tomar medicamentos, e então eu acho, você sabe, eu pensei que ela era uma boa candidata para uma cardiopexia do ligamento redondo. Acho que faremos mais dissecação mediastinal enquanto esperamos. Estamos muito altos. Ok, Dr. Cherng, está pronto. Oof, tudo bem. Temos configuração do TilePro? Se não o fizermos, não é grande coisa, Becks. Não, agora não. Ok, tudo bem. Mackey, me dê um pouco, você pode começar a descer. Apenas deixe-me saber quando você está. Mackey, estou ocluído como muito alto. Então me avise quando você estiver no meio do esôfago.

CAPÍTULO 7

Está bem. Estou descendo. Ok, estou lançando o Penrose. Você está distalmente ocluído. Vou ocluí-lo no antro porque só quero ver como, como ele se sente também. Ah. Posso limpar rapidamente a câmera? Espere, me dê um segundo. Você está no cruzamento da GE? Sim. Você me vê pulando? O que você diria? Eu só preciso de uma visão melhor. Onde - eu vejo você. Onde é isso? Bem na parte superior da manga. Okey. Tudo bem, é um tiro direto para o escopo? Sim, tiro certeiro. Então vá até o fim, continue, você está no meio da manga agora, tudo bem, então você está distal. Eu recuaria lentamente para que parecesse bem reto, certo? Parece muito. Ok, tudo bem, continue, continue recuando, continue, bom, aí está você. Continue, você está lá, continue. Tudo bem, manga proximal é o que você está usando, certo? Sim. Continue voltando. Manga proximal. Deixe-me saber quando você acabou - sim. A junção GE está bem ali. Sim... Acho que sei onde você está. Okey. Bem aqui, certo? Exatamente onde está sua luz? Exatamente onde estou agora é a junção GE. Okey. Isso é muito bom, na verdade, você pode olhar para a parede distal do esôfago? Sim. Vá para o meio do esôfago, apenas certifique-se de que está bem, depois volte e aspire a manga. Sim, a parede do esôfago é boa. Okey. Volte, sim. Continue chupando - recue e venha e caia mais. Eu não acho que estava ocluindo você - sucção. Isso é minha culpa. Muito bom, mantenha a sucção, parece melhor. Tudo bem, recue e aspire. Continue recuando, aí está. Tudo bem, precisamos de um pouco mais. Ok, tudo está desligado agora. Okey. Tudo bem, você pode sair. Obrigado. Ok, saindo.

CAPÍTULO 8

Então é mais ou menos o que eu esperava. Então você vê aqui, você pode ver o pulmão lá no peito esquerdo. Estamos paralisados, certo? Ok, obrigado. Ok, isso é... Oh, eu só preciso de um pouco mais de comprimento. Ok, não sei por que a pleura direita é realmente aderente. Eu sou - Jen? Sim? Braço três, estou preso na cortina ou algo assim? Eu tenho mais comprimento? Oh, você está batendo no braço quatro. É isso que é? Ok, eu sei o que é, ok. Ok, vou limpar uma câmera bem rápido. Ok, tudo bem, temos que nos comprometer com algo aqui. Então esse é o pulmão, que está estranhamente preso. Ok, isso precisa subir mais alto. Precisa ser mais apertado. Esse é o pulmão que é como... Eu só tenho - eu acho que eu gosto de ter que, sabe? Quanto mais comprimento você precisa? Eu só preciso disso porque está preso lá. Todo o resto é tão alto que eu só preciso disso para descer. Isso é selvagem. Isso é melhor, eu não sei, é - eu não sei se é por causa de sua cirurgia de índice que é tão aderente, você sabe, isso não é normal. Ok, acho que está muito melhor agora, vamos ver. Tudo bem, podemos tirar o selador de vasos? Tudo bem, vamos fazer trocas de Litwin. Sim, isso é muito melhor. Tudo bem, selador de vasos saindo em três. Sim. Isso é um comprimento muito bom. Sim, isso parece bom. Sim, tudo bem, um por um. E abra, feche. Jen, você pode tirar o redutor para este. Vou configurar o sono. Sim, vou tirar o redutor porque vou pedir que você traga agulhas em seguida também. Por que você não traz outro Litwin. Eu quero mudar isso. Abra, feche. Bom, tudo bem, então você pode me trazer dois braços individuais com um penhor e depois dois penhores gratuitos? Bem, tudo bem, vamos trazer agulhas e depois temos que limpar a câmera. Isso não é o mais limpo. Bom, aberto, bom. E então dois livres. Bom. Bom, entendi. Pegue o motorista e depois eu vou fazer uma limpeza rápida.

CAPÍTULO 9

Aqui está o motorista. Obrigado, tudo bem, então vamos nos preparar para costurar e depois vamos reaproximar o hiato posterior. Vá em frente, então para essa parte que eu sempre uso, você pode limpar a câmera. Essa parte eu sempre uso sutura permanente, sempre uso Ethibond. Em parte, é apenas como fui treinado. Eu sei que muitas pessoas gostam de usar seda, então eu sempre uso Ethibond. Eu sempre faço suturas de colchão para realmente diminuir a tensão. E então eu reforço com promessas. Eu faço minhas promessas com a malha de hérnia de hiato pré-formada GORE BIO-A. Eu também usei promessas regulares, eu gosto delas. Acho que tira a tensão. É assim que fecho a maioria das minhas hérnias de hiato. Então, vamos fazer isso primeiro e depois descobriremos o ligamento. Luta tão decente dos crus certos. Estes são cortados em oito polegadas. Eu gosto de ter cauda extra - bastante, então não preciso me preocupar com isso. Então eu tenho essas promessas que são pré-cortadas e depois as passo por elas. Eu só vou passar, novamente, por uma grande mordida aqui. A crura em si está um pouco surrada por mim, então vou dar uma mordida de tamanho decente. Eu só quero ter certeza de que não está torcido, e está. Está bem. Isso está em alta. É assim que deve ser. Eu faço um nó corrediço. Então eu fecho todos os meus paraesofágicos de hérnia de hiato, eu não faço isso sobre um Bougie, eu sei que muitas pessoas fazem. Isso decorre apenas do meu treinamento. Então, como você quer que ele escorregue, ou quão apertado é? Bem, porque normalmente em um Nissen normal você usaria um Bougie francês de 52 a 60. Mas eu sei que a manga e, em seguida, com base no escopo, você sabe que é um tamanho apropriado. Para nossas mangas, fazemos um 40 French Bougie, que eu poderia facilmente colocar, mas acho que para mim vou com base no visual. E então, para isso - a junção GE está claramente abaixo, acho que ela tem muita frouxidão aqui em cima, mas ainda parece bem solta. Então acho que vou mais um, mas gosto de deixar ir. Eu gosto de afrouxar o Penrose para realmente ter uma boa noção de como ele ficará no estado de repouso. Às vezes, se eu sentir que há muitos na cura posterior, coloco um no hiato anterior, porque você não quer que ele passe como uma crista de tecido na cura. Eu acho que isso é meio solto. Apenas um único, o que você acha? Mas para este, eu só vou fazer... Em vez de um ponto de colchão completo, acho que vou fazer um único só para apertá-lo. Ainda parece grande. O que você acha Mackey? Apenas um único. Você faria apenas um single? Eu acho que precisa - sim, é isso. Oh, eu poderia ter jogado esses forehand, hábito. Essa mordida pode ser melhor, lá vamos nós. Você pode... Jen, você pode tirar o braço três. Vou te entregar algumas agulhas nesses Litwins de volta enquanto nos preparamos para a próxima parte, e isso é muito bom, tire o redutor. Vamos fazer agulhas primeiro. Abra, feche. Tudo bem, vazios - fechar. Tudo bem, um Litwin - perto. Sim, e então eu vou te entregar o próximo. O outro Litwin, você pode pré-cortar o BIO-A para mim? Para o arco-íris? Vou devolver a fenda primeiro, depois o BIO-A, eu daria um mergulho, bom, acho que temos comprimento suficiente. Ok, vou pegar o BIO-A. Então eu gosto de usar uma pré-forma - a malha GORE BIO-A. É como uma pré-forma especificamente para o hiato. Eu acho que é absorvível também, mas é bom para, você sabe, recorrências de curto prazo. Você verá que ele se encaixa muito bem no hiato. Então, e então quantos Ethibonds de braço único, nenhum penhor você tem? Eu tenho 1, 2, 3, 4. Tudo bem, vou pegar três. Okey. Você quer todos juntos? Sim, você pode fazer isso, tudo bem. Isso é... Eu acho isso bom. Quando você estiver pronto, eu posso... Oh sim, entre. Legal. Bom, posso lhe entregar o Penrose - abrir, fechar, bom. Acho que o redutor e depois o acionador de agulha de volta e quem quer que esteja no topo, eu só preciso de cerca de 20 minutos restantes, eu não sabia - quase.

CAPÍTULO 10

Ok, então eu não costuro o BIO-A, eu sei que algumas pessoas fazem, eu não. Então, para o ligamento, eu o trago ao redor do posterior e faço um envoltório de 270 graus. Em nossa instituição, fazemos isso há cerca de quatro anos e tivemos resultados muito bons em termos de perda de peso - em termos de tirar os pacientes dos medicamentos para refluxo, e então, quando começamos a fazer isso, estávamos fazendo muito 360 e então descobrimos que eles eram muito apertados. Então, agora estamos fazendo 270 com a ideia de que ele está sendo ancorado na junção GE para basicamente agir como uma âncora para mantê-lo dentro da cavidade abdominal. Então, temos feito mais disso por causa de nossos resultados iniciais - e agora parece que está muito esticado, mas quando retiramos o afastador de fígado, essa tensão diminui do fígado. Portanto, não estou tão preocupado com isso. Agora que eu sei que isso está no estômago, vou trazê-lo para sentar no cruzamento da GE em um segundo. Mas agora eu só quero primeiro costurar isso na junção GE. Você pode mantê-los fechados para Mackey para o final do caso? Sim, eu não sou. Eu gosto de costurar no lado esquerdo. Algumas pessoas vão costurar isso nos crus também. Isso é certo sobre... Onde fica a junção GE. Então, a ideia é que isso realmente amarra isso na cavidade abdominal. E algumas pessoas têm ligamentos mais robustos, e algumas eu tive aqueles em que eles não tiveram muito por qualquer motivo, se eles tiveram outras cirurgias e tiveram que mobilizá-lo ou outros enfeites, e então nesses pacientes, você sabe, eu acho que você pega o que pode conseguir. Quero dizer, o coração da cirurgia, eu acredito, é o reparo da hérnia de hiato e o bom comprimento intra-abdominal. Eu não discordo disso. Eu acho que isso é apenas uma espécie de medida extra, porque não podemos fazer algum tipo de embrulho. E então, acho que esse é um bom tipo de passo extra que podemos fazer pelos pacientes. Você sabe, em termos de por que não apenas converter em um bypass gástrico. Esse é o grande, eu diria que todo mundo sempre questiona quando defendemos isso e você conhece muitos desses pacientes, você sabe, eles não querem um bypass gástrico. Eles não queriam um bypass gástrico quando passaram pelo programa bariátrico. Eles queriam uma manga, você sabe disso, muitos desses pacientes também, você sabe, eles querem principalmente parar de tomar medicamentos e, dependendo da sua instituição, muitos pacientes com bypass gástrico ainda precisam permanecer em alguma forma de antiácido para prevenir úlceras marginais. E assim - e também para ela, que já teve uma perda de peso substancial, ela não estava procurando ter mais perda de peso. E assim, não estamos procurando fazer isso como um procedimento restritivo. Você sabe, se o IMC dela fosse, se a perda de peso dela estivesse abaixo do ideal e o IMC ainda fosse obeso e ela quisesse mais perda de peso, acho que a conversão para um bypass gástrico é mais do que razoável, mas nela com a perda de peso que ela teve, acho que vale a pena fazer isso, sabendo que ela tem uma hérnia de hiato muito óbvia para ser bem corrigida e também tomando a medida extra. Então, ok, vamos fazer o braço três, reduzi-la. Vou pedir que você tire algumas agulhas e eu vou pegar um Litwin novo só para limpar. Então, agora parece apertado, mas é, uma vez que o fígado desça, essa tensão diminuirá. Portanto, não é, embora pareça que está sendo parado talvez um pouco. Realmente não é tão ruim.

CAPÍTULO 11

Vamos fazer algumas agulhas primeiro. Abrir, fechar, bom. Aberto fechar, duas agulhas. Mackey, você pode esfregar de volta? Sim, perfeito, sim, entre, abra. Você pode virar o seu, ok, espere. Vamos apenas ter certeza de que nada está sangrando, tudo bem. Portanto, todas as agulhas devem estar fora. E vamos fazer alguns Litwins, me traga um segundo. Eu só quero ter certeza - parece mais úmido do que eu gostaria aqui. Então parece tudo bem, acho que é tudo dependente. Isso parece melhor. Tudo bem, vou colocar a porta 12, mas onde está a porta número dois, sim, é como uma pequena hérnia. Então, precisamos gostar de lisar aquele com uma figura de oito. Ok, Litwin e verificação de agulha. Tudo bem, então manga, você sabe, ainda muito reto, ligamento bem na junção GE, você sabe que temos bom, pelo menos 2 cm de comprimento esofágico intra-abdominal, o hiato é fechado adequadamente, reforçado com malha BIO-A ou - sim. Tudo bem, tudo fora. Sim, acho que a porta dois do braço é uma pequena hérnia. Então, devemos fechá-lo. Becks, vou fazer você ir para o sul primeiro. Hem? Vou fazer você ir para o sul primeiro com o robô. Vamos ver a melhor vista, vamos tirar o fígado primeiro. Parece muito bom, na verdade. Sim, você pode passar pelo braço quatro? Encontrou esta parte? Sim, sim, você está bem, sim, é como uma pequena hérnia. Não vai ser, eu não acho que como o Enclose, eu acho que vai ser difícil com isso. Sim. Mackey, me ajude? Sim, isso é o, oh, é enorme. Posso tirar uma foto? É surpreendentemente muito grande. Sim, se eu recuar, mas isso é o umbo? Como está essa aparência? Sim, você tem que verificar isso. Acho que ela tem uma hérnia umbilical. Sim, eu acho que isso é bom, ok, você quer me entregar e depois Incluir? Isso funciona? Sim, tudo bem. Então, no pós-operatório, ela vai ficar, ela estará em uma dieta líquida e eu faço um estudo de deglutição para todas as minhas hérnias de hiato. Então, ela fará um estudo de deglutição amanhã apenas para a anatomia básica. E então ela vai continuar - eu os coloco como uma dieta bariátrica modificada. Então ela vai tomar shakes de proteína e líquidos por apenas cerca de uma semana, em vez de três semanas, porque é, mais uma vez, não é para perda de peso e então ela vai avançar para alimentos macios por cerca de um mês. Eu paro todos os seus antiácidos imediatamente porque geralmente tem um efeito tão rápido, então... Agulha. Vou levar mais 10? Sim, acho que fizemos cerca de 75 desses. E como eu disse, nossos resultados foram favoráveis, agulha. Vou levar um ponto. Oh, muito úmido, e então eu faria hematócrito padrão para ela. Você faria, ok. Eu sei que não fiz uma ressecção, mas... Agulha. Pegajoso. Seco. Ugh. Pressão, fazer pode parecer bom. Sim. E então o - eu tenho que pegar a pequena facada que fiz dentro do umbigo.

CAPÍTULO 12

O caso, eu acho, acabou indo muito bem. No entanto, estava bastante marcado pela dissecção hiatal anterior. E assim, dado que no lado direito, vi especificamente que a cavidade pleural provavelmente havia sido inserida no primeiro procedimento ou entrei porque consegui visualizar o pulmão. Não é muito surpreendente, já que foi uma dissecação refeita. Além dessa dificuldade, acho que, caso contrário, tudo se encaixou muito bem. A manga em si parecia muito boa. Eu não tive que fazer uma revisão lá. E então eu me aproximei novamente da cura posterior. Eu pensei que ela tinha uma qualidade muscular muito boa, então isso estava a seu favor. Para ela, felizmente, seu ligamento redondo era de boa qualidade e também tinha comprimento adequado. Ele alcançou bem a parte superior do abdômen posterior e depois lateral, chegando à porção anterior do esôfago distal, e então foi fixado no lugar. Já vi casos em que, por qualquer motivo, o ligamento redondo foi encurtado de cirurgias anteriores ou apenas da anatomia basal do paciente e não conseguimos realizar essa parte do procedimento. Para este caso, é muito importante, eu acho, realmente aconselhar os pacientes sobre o que eles querem e expectativas. Muitos pacientes que estamos vendo agora que a gastrectomia vertical é a cirurgia bariátrica mais comumente realizada no país e o refluxo é um problema para alguns desses pacientes. Eu acho que é importante aconselhar suas opções, enquanto, você sabe, tradicionalmente sempre foi uma conversão para bypass gástrico, temos essas outras opções cirúrgicas, principalmente se eles tiverem uma hérnia de hiato muito grande ou evidente em estudos pré-operatórios. E acho que esta é uma boa opção cirúrgica para pacientes que não querem correr o risco adicional de um bypass gástrico e que não necessariamente, eu diria, precisam dos benefícios de um bypass gástrico, como se tivessem tido perda de peso abaixo do ideal e quisessem, você sabe, a conversão para um bypass para também ajudá-los com seu peso.