縦断スリーブ胃切除術後のGERDに対する食道裂孔ヘルニア修復を伴うロボット性円膜靭帯心結紮術

第1章

こんにちは、私の名前はニコール・チェンです。私はUMassメモリアル病院の一般外科医です。これからご覧いただくのは、私が最近担当したケースです。これは、以前に袖腔胃切除術を受けた患者に対するロボット補助による腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア修復手術です。この患者さんは48歳の女性で、約18ヶ月前に病的肥満のためにスリーブ胃切除術を受けました。その時、初めて私のもとに来院しました。その時、彼女は比較的標準的な袖状胃切除術を受けました。彼女は減量にとても成功しました。彼女は約90ポンド(約90ポンド)の体重を減らしました。彼女のBMIは現在28で、ここ数ヶ月で主に逆流が増えてきていました。彼女は現在1日2回のPPIを服用しているが、まだ突破症状があると報告している。そこで上消化管検査を受け、逆流が上食道まで見られます。彼女の袖の解剖学は普通だった。しかし、縦隔を通ってヘルニアが出ており、明らかに傍食道ヘルニアがあったため、スリーブの上部が縦隔内でヘルニアを患っていました。これらの所見と症状を踏まえ、食道裂孔ヘルニアの修復について話し合い、その時点で単独で修補手術を行うかどうかの判断をしました。その後、彼女は比較的正常なスリーブをしていたため、スリーブの再修は行わず、同時に円筋の心結靭帯(リディオペキシー)を追加することにしました。 彼女にはファンドプリケーションを行う余裕のある眼底がないことを考えると、もう一つの選択肢として、胃バイパス手術に切り替え、同時に食道裂孔ヘルニアの修復手術を行うという案もありました。彼女はより最小限のアプローチを望み、胃バイパスのリスクも取りたくなかったため、18ヶ月前に減量のための人指手術について話し合った際、バイパス手術に非常に慎重でした。彼女は、食道裂孔ヘルニアの修復手術を進めたいと考えていました。手術の計画は、ロボットで行うことにしました。それは主に外科医の好みによるものです。腹腔鏡手術も十分可能ですし、私も何度も腹腔鏡手術をしました。私はロボット用に標準的な4ポートセットアップを行い、さらに肝臓の左葉を高くするために肝臓リトラクターを使っています。今回のケースはさらに困難になると分かっていました。なぜなら、彼女の袖胃切除術で小さな食道裂孔ヘルニアが手術で修復されていたため、その裂孔自体にかなりの瘢痕組織が残ることも分かっていたからです。ですから、尾状骨葉と両方のクルラを特定するには、かなりの瘢痕組織があることは分かっていました。近位スリーブと遠位食道をクルラから切り離すには、食道を傷つけないように十分な腹内長を確保することが鍵だと分かっていました。袖の形も評価したほうがいいですよ。上部消化管は比較的普通の袖の解剖学的構造に見えますが、必要なら袖の再修正などを受ける準備もできています。十分な腹内食道長が得られたら、後十字を近似し、円靭帯を前腹壁から動員し、理想的には靭帯を後方と外側から遠位食道まで270度巻きます。

第2章

11番ブレード、ヴェレス、ガスを入れろ。大丈夫です。よし。じゃあ、吸い込みをしながら患者のことについて話そう。こちらは40代の女性で、約18ヶ月前に肥満のためにロボットスリーブ胃切除術を受けました。かなりの体重減少を遂げました。彼女はほぼ100ポンド(約10kg)減量し、BMIは10ポイント以上も出ています。今日の体重は、BMIはだいたい26か28です。ここ6ヶ月間、彼女はかなりひどい逆流について私に訴えてきました。PPIは最大限に服用し、プロトニックスを1日2回服用していますが、まだ症状が出ています。そこで上消化管検査を受けましたが、上部食道までのかなりの逆流と食道裂孔ヘルニアが確認されました。つまり、近位スリーブが縦隔に滑り込んでいるように見えます。彼女がこれほど大幅に減った体重を考えれば、それほど驚くことではありません。そこで、彼女と話した結果、子宮食道裂孔ヘルニアの修復手術と、胃バイパス手術への転換による食道裂孔ヘルニア修復のどちらかを選んだという話をしました。彼女は体重減少がとても良いので、リスクが多すぎて胃バイパス手術を進めたくなかったそうです。彼女は、主な問題は胸やけと逆流であって、体重減少ではなく、食道裂孔ヘルニア自体を靭帯で修復すれば十分だと感じていました。だから。。。もう少し待ったほうがいいかもしれません。彼女はとてもよく治りました。はい、彼女はとてもよく回復しました。彼女のセリフすら見えない。11番刃。ポートは8。ああ、バター。よし、私は彼女の網膜の中にいる。カメラナイフを少しずらして持って。次の8ポート。ガスを...ああ、前の手術で癒着がかなりある。11番刃。カメラポートは最後にやろう。今回は12回目にしよう。そう、良いものが伝わってくるのを感じたよね。ドレープを直して、11番刃。マリー、ポジションを教えてくれる?では、13度逆トレンデレンブルクと3度のロールを私に向かってやってみましょう。8番のオペレーターを呼んでもらえますか?面白いな、靭帯がすぐそこにあるんだ。わかるか?よし、肝臓をやろう。こっちを通ってくれ。よし、4ポートのセットアップをして、それから肝臓リトラクターもやる。ベッドは一番下にある。そのままにしてほしいの?はい、そのままにしておいてください。緩めて、そして君は...それから君がそれを降ろして、僕は...そうしよう。引き戻しに手が必要なんだ、リフトしてもらえるかどうか試してるだけなんだ。それで大丈夫だと思います。それから位置を変える?そう思うよ。ロボットが入ってくるときに十分なスペースを用意しておきたいから...よし、ロボットの準備はできた。頭のそばで止まって。ライアン?そうですね。大丈夫です。ベッドのロックを解除して南に行ける?後ろから来ているロボットが少しだけこちらに向かってきて、あとは約6インチ南に進めばいいんだ。止まって、いいぞ、再ロック。よし、戻れ。十字線がこちらに向かうのを見られますか?それはいいですね。大丈夫です。まずは接着をクリアすべきだと思う?でも、どんな感じか見てみよう。腕を少しだけ外に振ってみて。それで十分に良いスタートだ。ちょっと変わった感じになるかもしれませんが、4人後に容器シーラーを使い始めます。私は行き詰まってしまいました。ほら、そういうことです。わかった、それはここでやめておくよ。そうですね。よし、そこから始めよう。

第3章

癒着がかなりありますが、手術を受けたのはスリーブだけです。ここで彼女の網膜がアルシフォームと肝臓の縁の両方に密着しているのがわかります。伝統的にはカメラをアーム2に置きますが、今回はカメラをアーム3に置いて、よりよく見やすくします。時々、円靭帯を動員するためにこれを行います。これはケースのどの時点でも可能です。でも、すでにこのカメラをセットアップしているので、まずは先にやることにします。だから。。。つまり、少し逆算で考えるということです。そのため、円靭帯は通常、臍の高さにできるだけ近づくために動員され、できるだけ長く伸ばして上腹部に持ち込むのです。少し余計ですが、私はそれを受け入れて使います。ここでいいと思います。ああ、喫煙者避難を頼んでもらえますか?では、その話は脇に置いておきます。もう少し下がることはできますが、この接着はアーム2の邪魔になるだけで、完全に妨げられるわけではありませんが、よりクリーンな手術フィールドだと思います。うん、それでいいと思うよ。見た目はずっと良くなりましたね。肝臓からこれを取ったら、カメラを戻してほしい。そうすることで、肝臓の処理方法が目に自然に映るようになります。すぐにわかるでしょう、袖がヘルニアになっていて、うっ。よし、2番、3番、4番の腕を出そう。カメラをアーム2に入れよう。それを掃除しよう。それからカディエールに4回行かせて、3回で血管を封じて戻る。私はじっとしてるから、マッキーが肝臓を治す。よし、いい眺めだ。ちょっと整理する。うん、いいね、うん。よし、今のところで大丈夫だ。わかった、エミリー、じっとしてるよ。

第4章

ここに肝臓リトラクターが見えます。表面への接着ができたので、肝臓の左葉を休養のレベルから持ち上げます。ここは完璧です。ここですぐに尾状骨葉が見え、次に明らかな食道裂孔ヘルニアと近位スリーブがヘルニアを起こしています。これは上消化管と関連しています。いいぞ、マッキー。締め付けているだけですが、問題ありません。そうですね。よし、準備完了。大丈夫です。ですから、こうした患者さんにもよく、スリーブがかなり大きめのアントラム(薔部)を目にします。ここが私たちの定番の始まりです。登りましょう。つまり、左側のクルスのこの部分はステープルラインのせいでかなり傷つくことがわかっています。では右側から始めましょう。彼女の人指手術では、食道裂孔ヘルニアの修復手術を受けました。だから、ここも少し傷跡が残るかもしれませんが、すぐに彼女が以前に縫っていた痕跡の存在がわかります。大丈夫です。だから傷跡が残るのは予想通りです。これが右派のクルーズが下がっているレベルです。ただ、彼女は簡単になるだろう、そう感じるんだ。前十字部を通るところです。いずれは、まだ手術されていないもっと自然な組織について話すことになるでしょう。でもまだそこまでは達していません。ジェン・マーティンはペンローズ川の3分の2と3分の1、そして2/3側の約1インチのスリットを掘り下げました。あった、わかった。すでに人差し指手術で骨架空ヘルニアを修復しているため、あなたの構造には非常に注意が必要です。わかった、わかった。左側のクルスに入るには、少し再入りする必要があります。小嚢はもはや、以前の手術を受けた時の新しい小嚢ではありません。じゃあ、ここから入ろう。私はホチキスのラインにすぐ向かうのは好きではありません。なぜなら、ステープルラインが融合しているからですし、傷が入っているにもかかわらずホチキスラインを乱すリスクは避けたいです。だから、十分な可動性を確保するために、約3分の1の距離を選びます。これが左派のクルーズです。そしてそれがリフトクルーに入ります。ここでご覧の通り、これが後方です。つまり、休止期間はだいたい4時頃です。そして、これから持ち上げます。はい、どうぞ。ふむ。ここはとても傷だらけだ、見えるか?なんていうか...だから驚くことではありませんが、スリーブ胃切除術でクルス(縫い目)やホチキスのラインまでの解離のために、左側が最も瘢痕が強いです。だから、それは当然のことだと思うんだ、だから...それは好きじゃない。それは大動脈前筋膜です。よし、戻ってこっちに来よう。それで終わりだ。安全であるはずなので、薄くしましょう。ここでそれが食道線維だとわかります。尾状葉、右脳皮、左脳皮があり、明らかに非常に高密度な癒着がありますが、前大動脈筋膜です。だから、食道と胃がどこが見えるかを確実に確認しながら、ゆっくりと歩き回っています。ほら、これをクルスから剥がしてるんだ。アーム3を外せるか?点灯したものを2つ、それからペンローズで降ろしてくれないか。一度だけ開けて、ジェン。じゃあペンローズ、三分の二のサイドに切り込みを入れて、それを持ってきてくれ。それは助かります。はい、容器シーラーは返品します。私は食道裂孔ヘルニアの修復のために、ペンローズをGE接合部の食道のできるだけ高い位置に置くのが好きです。あなたの撤回が一番いいと思います。ちょっと拭いて。だからすぐに分かるのは、今や解剖されていない平面で、とても柔らかく感じられるので、傷跡を全部通り抜ける必要があるんです。食道がよく見え続ければ安全です。主に瘢痕組織です。私は使うのが好きではありません。まだ双極性障害だと分かっていますが、あまり多くの焼灼はしたくありません。熱傷は避けたい。では、右胸膜腔を右食道から落とすところです。大丈夫です。わかりますよ、この白い輪郭が右胸膜腔です。大丈夫です。だから6時から9時、あるいは9時から6時から9時で大丈夫です。だから今は前方のことを考えなければなりません。んん。もうすぐだ。だから私はただ、休止期間を円形に進んでいるだけです。私はBiowayに行きます。Biowayは使っていて、ポリプロピレンは使いません。片腕のエシボンズ。6枚は1本のプレジットで3枚積み込み、それから全部8インチに切ります。靭帯にも必要だからです。そうですね。ここで前食道と縦隔を切り離しようとしています。そこにリンパ節が見えます。だから、右のクルスから6時から12時の方向の解剖はかなり良いです。ですから、先に述べた理由から、左のクルーから最も粘着性が高いのは間違いありません。だから私は思う...少しは滲み出るのも受け入れます。あまり多くの焼灼は使いたくないからです。明らかに食道から。かなり無料です。血清はかなり融合しています。左のクルスの筋肉にハグをするつもりだ。その方が安全だと思う。で、マッキー?はい。すみません、そういうのはわかっていますが、これが腹膜化してしまったのはどうなったのでしょうか。はい。つまり、ヘルニア嚢のように機能しているようなものです。わかるか?はい。つまり、この層を取らなければ、もっとトラブルになる可能性があると思います。わかりますか?これは実質的に血清と融合しているような感じですが、腹膜が入っていて、彼女はあまりにも外側にいて腹膜が形成されているようです。これは本質的に、例えば在来のパラ食道慢性疾患のようなもので、私たちが今でも「嚢」と呼ぶものです。わかるか?だからただ...だって、あの別の次元に行こうとするのは間違っていると思うから。はい。だからこっち側はあまり発達していないかもしれません。傷跡はあまり多くありませんが、こちら側では明らかな境界線がより見えます。うーん、全然好きじゃないけど、まあいいんだ。本当にここに引っかかってる。さて、食道の心膜が私たちの上にあります。ああ、出血しないで。えっと、リンパ節だ。うわ、うっ。なるほど、少し進展がありますね。だから、この左のクルスから取り除こうとしているだけです。とても、とてもベタベタしています。つまり、基本的にはスリーブ全体を下に置くことが目標ですが、GE接合部は休止部分の2〜3cm下に置く必要があります。よし、リセット。さて、これは近位スリーブです。かなり良い長さで、ホチキスのラインはここまで伸びます。ですから、もしステープルラインがここまで続いているなら、GEの接合部はおそらくこちらに近いでしょう。あ、ベックス、俺は行くよ、マック、胃鏡をセットしてくれる?すみません。そうだね、もしできるなら、マッキー、解剖学の手伝いをしてほしいと思うよ。ほぼ間違いないけど、胃鏡は解剖学的な特徴を明らかにするのにいつでも役立つよ、特にまだ...この袖はかなりまっすぐに見えますが、ちゃんと真っ直ぐか確認したいんです。だから、再び上部内視鏡検査を受けます。つまり、これらは明らかに食道線維です。あとは十分な長さを稼ぐことに取り組むだけです。はい、だからこの問題を整理しないといけません。その多くは犠牲だと思います。でも、私はそれを薄くするつもりです。胃鏡がうまくいったら教えてくれよ?後方はかなり良いと思いますし、右側は前方で十分な長さを確保する必要があります。それから胃鏡で解剖学的特徴を確認し、縫い始める。ベック?はい。TileProをセットアップすることは可能でしょうか?まだ君に...ああ、はい、ヴァルは設定方法を知っていると思います。よし、前方はかなり良いけど、今は左のクルーズだけだ。ちょっと詰まってるだけだよ、わかった?だからできるだけスペースを設けようとしています。左側の胸膜腔が見えますし、その中の肺フィールドも見えます。胸腔には入っていませんが、ご覧の通り、気道は一つだけです。なるほど、かなり良い長さですね。次に袖の解剖学的特徴を見ます。袖のホチキスラインも上げて、これを緩めるつもりです。さて、スリーブの安定化はここあたりまで来ます。判断は難しいですが、胃鏡検査をすればもっとよくわかるでしょう。

第5章

では、その準備が進んでいる間に、靭帯の話に戻ります。できるだけ長く伸ばすようにします。ですから、リガメンタム・テレス心筋は、この靭帯が持つものであり、スリーブ胃切除術を受けた患者ではできないようなファンドプリケーションを作るのではなく、スリーブを腹腔内に固定し、縦隔に戻ろうとしないようにするという考え方に由来しています。それです。。。なかなかいいね。つまり、長さは人それぞれかなりのバリエーションがあります。よし、それはかなりいいね。

第6章

さて、胃鏡のセットアップはどう?わかりました、心配しないでください。多くの場合、これらの患者さんは大幅な体重減少後に逆流を訴えると、上部消化管の検査シリーズを含みます。食道裂孔ヘルニアかどうかを確認するのが良いと思います。また、袖が歪んでいないかも確認したいです。もし眼底全体が動員されていなければ、胃底に胃酸を分泌して遠位食道を洗浄している余分な胃細胞ができてしまう。そのため、その患者はスリーブの再手術も必要で、余分な眼底を削る必要があります。なぜなら、それが酸の原因だからです。この患者さんには、スリーブ自体が見えますが、大きくてかさばる眼底はありません。手術中にスリーブの修正も受けなければならなかった患者さんもいましたが、その場合はサイズ調整用のブギーを置いてからホチキスで固定していました。幸いにも彼女はそれを持っていません。でも解剖学的を確認するために内視鏡もやるつもりだ。これらの患者さんにカウンセリングする際には、靭帯による食道裂孔ヘルニア修復手術について話し合います。もし十分な体重減少がなければ、その時点ではルー・アン・Y胃バイパスへの転換が合理的で、おそらくより望ましいと思います。彼女の場合は、非常に良い減量を経験しています。 彼女はとても満足しています。薬をやめたいと強く望んでいる人で、私は彼女が円盤心筋の非常に良い候補者だと思いました。待っている間に縦隔の解離をもっとやろう。私たちはとても高い場所にいます。はい、チェン先生、準備できました。うーん、わかった。TileProは設置されていますか?もしそうしなくても、大したことじゃないよ、ベックス。いや、今はダメだ。わかった、それでいいよ。マッキー、ちょっとだけちょうだい、降りてきていいよ。来たら教えてください。マッキー、俺はかなりハイになってる。だから、食道の真ん中になったら教えてね。

第7章

大丈夫です。降りるよ。よし、ペンローズを解放する。あなたは遠位閉塞状態です。アントラムであなたを遮ります。どう感じるか、どれくらい良いか見てみたいからです。ああ。カメラのクリーニングをさっとしてもらえますか?ちょっと待って、ちょっと待って。GEジャンクションにいるのか?そうですね。僕が跳ねているのが見える?何と言いましたか。もっといい景色が欲しいだけだ。どこで――君が見える。それはどこですか。袖の一番上のあたりです。大丈夫です。よし、スコープに直撃するのか?そう、まっすぐです。だから最後まで続けて、今は袖の中、つまり遠位側です。ゆっくり引いて、かなりまっすぐ見えるようにしますよね?とても。よし、よし、引き続けて、続けて、いいぞ、そこだ。続けて、そこにいる、続けて。よし、近位スリーブだな?そうですね。何度も戻っていきましょう。近位スリーブ。もしあなたが――はい、教えてください。GEジャンクションはすぐそこにあります。はい。。。君がどこにいるか分かる気がする。大丈夫です。ここだよね?ちょうどあなたのライトがある場所?今いる場所はGEジャンクションです。大丈夫です。それはかなり良いですね。遠位食道壁を見てください。そうですね。食道の中央あたりまで行って、見た目が大丈夫か確認してから戻ってきてスリーブを吸引してください。はい、食道壁は良いです。大丈夫です。戻ってきて、うん。吸い続けて、引き離してもっと入れて。閉塞してたわけじゃないと思うけど、吸引で。それは私のせいです。とても良いです。吸引をしっかり入れて、見た目も良くなります。よし、引き戻して吸引。引き続けて、そういうことだ。よし、もう少し必要だ。よし、全部オフだ。大丈夫です。よし、出てきていいよ。ありがとうございます。よし、出てくるよ。

第8章

だから、まあまあ予想通りです。ここを見ると、左胸の肺が見えます。私たちは麻痺しているんだよね?わかりました、ありがとうございます。うん、それは...ああ、もう少し長さが必要なだけ。なぜ右胸膜がすごく粘着しているのかはわかりません。私、ジェン?はい。アーム3、ドレープに引っかかってる?長さはもっとあるのでしょうか?ああ、4番腕を打ってるよ。そういうことか?わかった、何かはわかってる。わかった、カメラをちょっときれいにするよ。よし、何かにコミットしなきゃ。つまり、それが肺で、変な感じで詰まっている状態です。よし、これはもっと上に上げないと。もっときつく締める必要があります。あれは肺のことだよ...ただ...たぶん、そうしなければならないんだと思うんだ。どれくらいの長さが必要ですか?ただこれが必要なんだ、だってそこに引っかかってるから。他の部分はとても高いところにあるので、こうやって降りるだけでいいんです。これはすごいな。それでいいですね。わかりませんが、彼女の人指手術のせいかもしれませんが、このアディアラントが原因なんです。これは普通じゃないんです。よし、これでずっと良くなったと思う、見てみよう。よし、容器シーラーを外せるか?よし、リトイン交換をしよう。はい、それでずっと良いです。よし、容器シーラーが3つ数えて出る。はい。かなり良い長さですね。はい、それは良さそうです。はい、わかりました、一対一で。開けて、閉めて。ジェン、今回はリデューサーを外していいよ。ソノの準備をする。はい、リデューサーは外します。針も持ってきてもらうから。もう一人リトウィンを連れてきてみたらどうだ?これを交換したい。開けて、閉めて。よし、じゃあ、シングルアーム2本とプレッジットを持ってきて、それから2人の無料寄付を用意してくれる?よし、じゃあ針を持ってきてカメラを掃除しないと。それはあまりきれいじゃない。いいぞ、開けて、いいぞ。そしてフリーを2本決めた。よし。よし、わかった。運転手を連れて行って、その後でちょっと掃除するよ。

第9章

運転手が来た。ありがとうございます。では、縫い始める準備をして、その後、後部の休止を再現します。さあ、このパーツはいつも使ってるので、カメラを掃除できます。この部分はいつも永久縫合糸を使っていて、エシボンドも使っています。部分的には、私が受けた訓練の仕方によるものだ。多くの人がシルクを好むので、私はいつもエシボンドを使っています。私はいつもマットレス縫合をして、張力をかなり軽減しています。そして誓いを立てて強化します。私はGORE BIO-Aの既成形食道裂孔ヘルニアメッシュで予約をしています。私も普通のプレッジットを使ったことがありますが、気に入っています。緊張感が和らぐと思います。私はほとんどの食道裂孔ヘルニアをこうして閉じています。まずはそれをやってから靭帯のことを考えます。だから、正しいクルス同士の戦いはまずまずだった。これらは8インチでカットされています。余裕のある尾を用意したいので、その点は気にしなくていいです。それから、あらかじめカットされたプレッジットを用意して、何度も見ていくだけです。また大きな一口を通すつもりだ。クルラ自体は少し傷んでしまったので、そこそこの大きさの一口にします。ただ、曲がっていないか確認したいだけで、実際そうです。大丈夫です。これは上です。それが本来あるべき姿です。私はスリップノットを作っています。私は食道裂孔ヘルニアや傍食道を全部閉じます。ブージーの上ではやらないし、多くの人がそうしているのは知っています。それは私の訓練から来ているだけです。では、どのように滑らせたいですか?またはどのくらいきつく締めたいですか?普通のニッセンなら52から60のフレンチブジーを使うんだ。でもスリーブとスコープから判断すると、適切なサイズだとわかります。私たちの袖は40フレンチブジーで、簡単に配置できますが、私の場合は見た目で決めることが多いです。だからこの件についてですが、GEの接合部は明らかに下の方で、かなり緩んでいると思いますが、それでもかなり緩そうに見えます。だからもう一回やろうと思いますが、私は手放すのが好きです。ペンローズを緩めて、休ませた状態の感触をよく知るのが好きです。後部キュラに多すぎると感じたら、前方の食道裂孔に1つ置くことがあります。なぜなら、キュラの下部に組織の隆起のように膨らまないようにするためです。ただ、これは少し曖昧な感じだと思います。ただ一つだけ、どう思いますか?でも今回は、ただ...マットレス全体編みではなく、きつくするために一針だけにしようと思います。それでも大きく見えます。どう思う、マッキー?シングルだけです。シングルだけにするのですか?必要だと思います―はい、それが問題です。ああ、このフォアハンドは俺が出せたんだ、習慣だ。その噛みつきはもっと良くできる、ほら。できますか。。。ジェン、アーム3を外していいよ。次の作業の準備をしながら、リトウィンの背中に針を渡すね。それでいいよ、リデューサーを外して。まずは注射を始めよう。開けて、閉めて。よし、空の銃は閉めて。よし、リトウィン1枚、惜しい。そう、それから次のものをお渡しします。もう一人のリトウィン、BIO-Aをあらかじめカットしてもらえますか?虹へ?まずスリットのものを返します。次にBIO-Aを渡します。ディップしてみます。いいですね、長さは十分だと思います。わかった、BIO-Aをもらうよ。私はプリフォーム、GORE BIO-Aメッシュを使うのが好きです。これは休止期間専用のプレフォームのようなものです。吸収性もあると思いますが、短期間の再発には良いです。休止期間中もとてもうまく収まっているのがわかるでしょう。それで、あと何体の片腕エシボンズがいるんだ?プレッジットなしだ。1、2、3、4があります。よし、3枚取るよ。大丈夫です。全部一緒にしたいの?はい、それは可能です。これは。。。それは良いことだと思います。準備ができたら、いつでも...ああ、どうぞお入りください。すごい。よし、ペンローズを渡してもいい?開けて閉めて、いいよ。減速機を使い、その後針打ち機を戻し、最後に上の人を連れて行く。あと20分くらい残ればいい、知らなかったけど、ちょうどそのところ。

第10章

なるほど、私はBIO-Aを縫い付けません。縫う人もいますが、私はしません。靭帯は後方に回して270度ラップします。私たちの機関では、これを約4年間行っており、体重減少、つまり逆流薬の患者をやめるという点で非常に良い結果を得ています。ですから、最初にこれらを始めたときは360度回転を多く行っていましたが、実際にそれがきつすぎると気づきました。今は270を行っていますが、これは腹腔内を保持するためにGE接合部に固定されているという考え方です。初期の結果から、私たちはそれをもっと行っています。今のところ、かなり伸ばされているように見えますが、肝臓リトラクターを外すと、その緊張が肝臓から下がってきます。だからそこまで心配していません。これはお腹の上にあることは分かっていますが、すぐにGEの接合点で持ち上げます。でも今はまずこれをGEの接合部に縫い付けたいだけです。マッキーが事件の終わりまで目を閉じておいてくれないか?はい、そうではありません。左側に縫い付けるのが好きです。これをクルスにも縫い付ける人もいます。これはちょうど...GEジャンクションの場所。つまり、これは腹腔にしっかりと固定しているということです。靭帯がより丈夫な人もいれば、他の手術を受けて靭帯を動員するなど、何らかの理由で靭帯があまり残っていない人もいます。そういった患者さんは、得られるものを受け入れるしかないと思います。手術の核心は、食道裂孔ヘルニアの修復と腹腔内の長さの回復だと私は信じています。それには異論はありません。これは単なる余分な措置だと思います。なぜなら、ラップのようなものはできないからです。ですから、これは患者のために私たちができる良い追加ステップだと思います。つまり、なぜ単純に胃バイパス手術に切り替えないのかという点で。これが、私たちがこの手術を推進するときに誰もがよく疑問に思う大きな点です。多くの患者さんは胃バイパスを望んでいません。最初にバリャトリックプログラムを通過したとき、胃バイパス手術は望んでいませんでした。彼らはスリーブ手術を求めていました。多くの患者さんは主に薬をやめたいと考えており、所属する機関によっては、多くの胃バイパス患者が辺縁性潰瘍を防ぐために何らかの制酸剤を服用し続けなければならないこともあります。そして、すでにかなりの体重減少を経験している彼女にとっても、これ以上の減量は望んでいませんでした。ですから、制限的な手続きとして行うつもりはありません。もし彼女のBMIが最適でなく、肥満のままで、さらに減量を望んでいるなら、胃バイパス手術への切り替えは十分に合理的だと思いますが、彼女の体重減少を考えると、明らかに食道裂孔ヘルニアをしっかり治す必要があることを知りつつ、追加の対策を取る価値はあると思います。じゃあ、腕3を出して、彼女を外に減らしましょう。針を抜いてもらい、私は新しいリトウィンを拭いて拭くつもりだ。今はきつそうに見えますが、肝臓が下がれば緊張も和らぐでしょう。だからそうではありませんが、少しだけ車が止まっているように見えます。本当にそんなに悪くありません。

第11章

まずは針を使おう。開けて、閉めて、いいよ。開け閉め、針を二本。マッキー、また手術着してくれる?はい、完璧です。はい、どうぞ入って、開けて。ちょっと待って、ひっくり返せる?出血していないか確認しよう、いいか。だから針はすべて抜いているはずです。それと、リトウィンを撮って、もう一つ持ってきて。念のため確認したいんですが、こちらは思っているよりもぬるみがちです。なので見た目は悪くなさそうですが、結局は状況次第だと思います。これの方が良さそうだ。よし、12ポートを閉じるけど、2番目のポートがあるところは、小さなヘルニアみたいなものだ。だから、あの8の字型のものを溶かす必要があります。よし、リトインと針の確認だ。では、袖はまだ非常にまっすぐで、靭帯はGE接合部で、腹内食道の長さは少なくとも2cmあります。食道裂孔は適切に閉じており、BIO-Aメッシュで補強されています。よし、全部出して。はい、そのアームポート2は小さなヘルニアだと思います。だから、閉鎖すべきだ。ベックス、まず南に行ってくれ。え?まずロボットと一緒に南へ行かせます。一番いい景色を見て、まず肝臓を取り出そう。実際、かなり良さそうです。はい、アーム4を通ってくれますか?この部分は見つかりますか?はいはい、大丈夫です。小さなヘルニアのようなものです。Encloseのように厳しいことはないと思います。はい。マッキー、助けてくれないか?そう、それは、ああ、すごく大きいんだ。写真を撮ってもいい?驚くほど大きいです。はい、もし私が引き下がればですが、それはアンボ(アンボ)なのでしょうか?どう見える?はい、確認しなければなりません。臍ヘルニアだと思う。はい、それでいいと思います。じゃあ、私に渡してからエンクローズしますか?それでうまくいく?はい大丈夫です。術後は滞在し、液体食を続け、私は食道裂孔ヘルニアの嚥下検査を行います。だから明日、基礎的な解剖学のために嚥下検査を受ける予定です。それから彼女は続けて――私は修正された肥満手術食みたいに作るんだ。だから、プロテインシェイクや液体は約1週間だけ、3週間は減量のためではなく、その後は1ヶ月ほど柔らかい食品に移行する予定です。制酸剤はすぐにやめるんだ。だってすぐに効果が出るから...針。あと10ドルもらおうか?はい、これまでに75回ほど作ったと思います。そして言った通り、結果は好意的だ、ニードル。縫うよ。とても滲み出ていて、その後は標準的なヘマトクリッツを投与します。そうするよ、わかった。切除はしていないけど...針。ドロジー。乾いた。うっ。プレッシャーをかけて、見栄えを良くする。はい。それから、へその中で刺した小さな刺し傷を取らなきゃいけないんだ。

第12章

事件は最終的に非常にうまくいったと思います。しかし、以前の休止期間の解剖によってかなり傷ついていました。右側のことから、胸膜腔は最初の処置で入ったか、あるいは私が肺を視覚的に見ることができたために入った可能性が高いと特に分かりました。解剖をやり直したことを考えれば、それほど驚くことではありません。難易度以外はかなりうまくまとまっていたと思います。スリーブ自体もとても良かったです。そこでは修正する必要はありませんでした。それで、後部のクラーを再近似しました。彼女は筋肉質が非常に良いと思ったので、それが彼女にとって有利だった。幸いにも、彼女の大円靭帯は質が良く、長さも適切でした。それは上腹部の後方まできれいに届き、さらに外側に遠位食道の前方まで伸び、その後固定されました。何らかの理由で、以前の手術や患者の基礎的な解剖学的特徴から尾筋靭帯が短縮されてしまい、その部分の手術ができないケースを見たことがあります。このケースでは、患者さんに本当に何を望んでいるのか、何を期待しているのかをしっかり伝えることがとても重要だと思います。現在、多くの患者さんがスリーブ胃切除術が国内で最も一般的に行われる肥満手術であり、逆流が一部の患者にとって問題となっています。伝統的には常に胃バイパスへの転換が行われてきましたが、術前研究で非常に大きな食道裂孔ヘルニアがある場合、他の手術の選択肢もあります。そして、胃バイパス手術の追加リスクを避けたい患者さんや、体重改善のためにバイパス手術の効果があまり必要でない場合など、胃バイパスの効果が必ずしも必要でない患者にとっては、良い手術的選択肢だと思います。