Cardiopesia robotica del legamento rechereo con ernia tiatale riparazione per GERD dopo gastrectomia longitudinale in manicotta

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Nicole Cherng. Sono un chirurgo generale qui all'UMass Memorial Hospital. Quello che stai per vedere è un caso che ho fatto di recente. Si tratta di una riparazione laparoscopica assistita da robot per un'ernia iatale su un paziente che aveva già subito una gastrectomia a manica. Questa è una paziente che ha fatto, è una donna di 48 anni che ha subito una gastrectomia a manica per obesità morbosa circa 18 mesi fa, quando mi è venuta per la prima volta. In quel periodo, si sottopose a una gastrectomia a manica abbastanza standard. Ha fatto molto bene con la perdita di peso. Ha perso circa 90 libbre. Il suo BMI ora è 28, e negli ultimi mesi si è presentata principalmente con un reflusso crescente. Lei riferisce che ora prende PPI due volte al giorno e ha ancora sintomi di breakthrough. Ho quindi fatto una serie gastrointestinale superiore, che mostra reflusso fino al livello dell'esofago superiore. Aveva un'anatomia normale delle maniche; Tuttavia, si era erniata attraverso il mediastino e c'era chiaramente un'ernia paraesofagea, quindi la parte superiore della manica si era erniata all'interno del mediastico. Quindi, considerando questi risultati e la sua sintomatologia, ho avuto una discussione con lei riguardo alla correzione dell'ernia iatale, e le nostre decisioni in quel momento erano di poter fare la riparazione dell'ernia iatale da soli, e poi lei aveva una manica abbastanza normale, quindi non avrei fatto alcun tipo di revisione della manica, ma avrei anche aggiunto un cardiopesia del ligamento tereo, dato che non ha il fondo di fondo ridondante per eseguire una fundoplicazione. L'altra opzione di cui abbiamo parlato era potenzialmente convertirla in un bypass gastrico con una riparazione concomitante dell'ernia iatale. Dato che voleva un approccio più minimalista e non voleva nemmeno correre i rischi di un bypass gastrico, era molto titubante nel riguardo al bypass quando avevamo discusso dell'intervento indice 18 mesi fa per la perdita di peso. Voleva procedere con la riparazione dell'ernia iatale con la cardiopesia del ligamento tereo. Quindi il piano per l'intervento - ho scelto di farlo in modo robotico. È principalmente una questione di preferenza del chirurgo. Potrebbe sicuramente essere fatto laparoscopico, cosa che ho fatto anche in molte occasioni. Mi piace fare una configurazione standard a quattro porte per il robot, e poi uso anche il retrattore epatico per sollevare il lobo sinistro del fegato. Sapevo che questo caso avrebbe avuto ulteriori difficoltà, perché nella gastrectomia a manica aveva una piccola ernia iatale durante quella procedura, che era stata riparata, quindi sapevo che l'hiato stesso avrebbe avuto una buona quantità di tessuto cicatriziale. Quindi sapevo che per identificare il lobo caudato e poi entrambe le crura, ci sarebbe stata una buona quantità di tessuto cicatriziale. Per sezionare la manica prossimale e l'esofago distale dalla crura, sapevo che la chiave sarebbe stata ottenere una lunghezza intraaddominale adeguata, assicurandomi di non danneggiare l'esofago. Valuterei anche la forma della manica. Anche se la parte superiore del sistema digestivo sembrava una manica abbastanza normale, sarei anche preparato, se necessario, a fare una qualche revisione della manica o qualcosa del genere. Una volta raggiunta una lunghezza esofagea intra-addominale adeguata, riapprossimerei la crura posteriore e poi mobiliterei il legamento rotondo dalla parete addominale anteriore ed eseguirei un - idealmente un avvolgimento di 270 gradi del legamento, posteriore e laterale, fino all'esofago distale.

CAPITOLO 2

Lama 11, Veress, gas acceso. Ok. Bene. Bene, mentre insuffliamo, parleremo del paziente. Questa è una donna sulla quarantina, che circa 18 mesi fa ha subito una gastrectomia robotica a manica per obesità. Ha avuto una perdita di peso notevole. Ha perso quasi cento libbre e ha superato ben oltre i 10 punti BMI. Il suo peso oggi - il suo BMI è circa 26, 28. Negli ultimi sei mesi, si è lamentata con me di un reflusso piuttosto significativo. Ha raggiunto il massimo di IPP, prende Protonix due volte al giorno e ha ancora sintomi di sfondo. Così le ho fatto una serie gastrointestinale superiore, che mostra un reflusso significativo fino al livello dell'esofago superiore e un'ernia iatale. Quindi sembra che la manica prossimale sia scivolata verso il mediastino. Non è troppo sorprendente, dato quanto ha perso peso. Visto che ho parlato con lei delle sue decisioni, potremmo fare una riparazione dell'ernia iatale con cardiopexia del ligamento tereo, oppure la riparazione dell'ernia iatale con una conversione in bypass gastrico. Dato che ha avuto una perdita di peso molto buona, non voleva davvero procedere con un bypass gastrico con tutti i rischi che ne derivano. E pensava che fare la riparazione dell'ernia iatale da sola con il legamento sarebbe stato sufficiente, perché il suo problema principale era bruciore di stomaco e reflusso e non, sai, altra perdita di peso. Quindi... Probabilmente dovremmo aspettare ancora un po'. Si è rimarginata benissimo. Sì, è guarita davvero bene. Non riesco nemmeno a vedere la sua battuta. Lama 11. Otto sinistra. Oh, burro. Ok, sono nel suo omentum. Tieni la telecamera - coltello rivolto a me, un po' fuori. Prossima ottava porte. Ricollega il gas al... Oh, una bella quantità di aderenze dall'ultimo intervento. Lama 11. Facciamo la conversione della fotocamera per ultima, facciamo il 12 su questo. Sì, hai sentito il bel pop. Sistemate la tenda, lama 11. Marie, posso avere un po' di posizionamento? Facciamo quindi 13 gradi invertendo Trendelenburg e un rotolamento di tre gradi verso di me. Posso avere l'operatore per l'otto? È strano perché il suo legamento è proprio lì. Capisci cosa intendo? Ok, facciamo il fegato, passi qui adesso. Bene, quindi stiamo facendo un setup a quattro porte, e poi faremo anche un retrattore per il fegato. Il letto è tutto giù. Vuoi che lo lasci stare? Sì, lascia stare. Sciogliere e poi hai... Poi puoi toglierlo e io posso... Facciamolo. Sto solo cercando di vedere se riesco anche solo ad avere un sollevamento perché mi serve una mano per la retrazione. Dovrebbe andare bene. E poi mi riposizionarò? Penso di sì, perché voglio che tu abbia abbastanza spazio così che quando il robot arriverà... Ok, pronti per il robot. Fermati vicino alla testa. Ryan? Sì. Va bene. Puoi sbloccare il letto e andare a sud? Perché il robot con l'angolo che entra dietro si avvicina un po' a me e poi dobbiamo andare verso sud di circa sei pollici. Fermati, va bene, riblocca. Va bene, indietro. Posso vedere il mirino che si avvicina a me? Bene. Ok. Pensi che dovremmo prima eliminare l'adesione? Vediamo comunque come si presenta. Allunga un po' il braccio. È abbastanza buono per iniziare. Sarà un po' strano - sigillatore di vasi in quattro. Sono bloccato, ecco fatto. Ok, penso che lascerò lì. Sì. Ok, cominciamo da lì.

CAPITOLO 3

Ha parecchie aderenze da parte sua - l'unico intervento chirurgico che ha fatto è stato in realtà la manica. E quindi qui puoi vedere che il suo omento si è attaccato sia al falciforme che al bordo del fegato. Quindi tradizionalmente metto la telecamera nel braccio due, ma per questo inizio con una telecamera nel braccio tre così da avere una visuale migliore. A volte lo faccio per mobilitare il legamento rotondo, cosa che faremo, puoi farlo in qualsiasi momento del caso. Ma decido di farlo prima, dato che ho già questa telecamera configurata. Quindi... Quindi è un po' il lavoro al contrario. Quindi il legamento rotondo di solito viene mobilitato fino al livello dell'ombelico per ottenere la massima lunghezza possibile e portarlo nella parte superiore dell'addome. È un po' extra, ma lo prenderò e lo userò. Penso che qui sia una buona idea. Oh, posso avere un'evacuazione fumatoria, per favore? Va bene, quindi lasceremo da parte. Possiamo sempre abbassarlo un po' di più, ma non lo faccio - questa aderenza ostacolerà solo il braccio due, e anche se non è del tutto proibitivo, penso solo che sia un campo operatorio più pulito. Ok, penso che sia meglio, ok. Beh, esteticamente è molto migliore. Dopo che toglieremo questo dal fegato, ti farò tornare indietro la telecamera. Così è più naturale per i nostri occhi come vogliamo gestire il fegato. Ok, vedrai subito che la tua manica è ernia fino a - uff. Ok, va bene, togliamo le braccia due, tre e quattro. Mettiamo la telecamera nel braccio due. Puliamolo. Poi farò passare Cadiere al quarto punto, il sigillante dei vasi tra tre, e io resterò fermo, mentre Mackey sistema il fegato. Bene, bella vista, lascia che mi sistemi un po'. Sì, bene, sì. Ok, sei a posto dove sei. Ok, va bene, Emily, resto fermo.

CAPITOLO 4

Qui vedi il retrattore epatico, ora che abbiamo preso l'adesione alla superficie inferiore, mentre stai per sollevare il lobo sinistro del fegato dal livello di hiato. Perfetto lì, quindi qui si vede subito il lobo caudato e poi si vede l'evidente ernia iatale e la manica prossimale si è erniata lì dentro, il che corrisponde al tratto gastrointestinale superiore. Bravo Mackey. Sto solo stringendo ma siamo a posto. Sì. Ok, tutto pronto. Ok. Quindi, spesso anche per questi pazienti, vediamo la nostra manica - antrum di dimensioni decenti. Questo è l'inizio della nostra linea di staple, saliremo su di casa. Quindi, sappiamo che quest'area sul crus sinistro sarà significativamente più segnata a causa della linea di graffette. Quindi inizieremo a destra. Durante l'intervento indice, ha avuto una riparazione di un'ernia iatale. Quindi anche questo sarà un po' segnato, posso capire subito la presenza di un punto precedentemente posizionato che aveva. Ok. Quindi sarà segnato, è prevedibile. Quindi questo è il livello in cui il cru giusto sta scendendo. È solo come scoprire, oh, sarà facile, lo sento. Sto solo seguendo il croix anteriore. A un certo punto entreremo in più tessuto nativo che non è stato operato. Non ci siamo ancora arrivati. Jen Martin, due terzi, un terzo sul Penrose, e poi la fessura di circa un pollice sul lato dei due terzi. Eccola qui, ok. Quindi, dato che ha già avuto un'ernia hiale precedente riparata durante l'intervento indice, devi stare molto attento a quali sono le tue strutture. Ok, va bene. Quindi, per arrivare al crus sinistro, dovremo rientrare un po', il sacco minore non è più, beh, il nuovo sacco minore di quando ha fatto l'intervento precedente. Quindi entreremo da queste parti. Mi piace - non mi piace andare proprio contro la linea della graffetta solo perché è lì che è fusa e non voglio rischi di disturbare la linea anche se è abbastanza segnata dentro. Quindi scelgo circa un terzo del percorso verso il basso solo per avere una mobilità adeguata. Quindi questo è - la crus sinistra è qui. E poi questo va nei crus di ascensore. E qui puoi vedere che quello è il posteriore. Quindi siamo circa le quattro di sera durante la pausa. E poi alzerò l'alza, ecco fatto. Hm. Qui è molto segnato, lo vedi? È come... Quindi non sorprende, è come la più cicatrificata sul lato sinistro a causa della dissezione che si fa in una gastrectomia a manica fino al livello del crus e alla linea di staple. Quindi penso che sia prevedibile, quindi... Non mi piace. Quella è fascia preaortica. Ok, torniamo qui. Quindi è finito. Dovrebbe essere sicuro, diluiscilo. Quindi qui si capisce che sono fibre esofagee. Quindi abbiamo il lobo caudato, il crus destro, il crus sinistro, siamo chiaramente passati - aderenze molto dense ma - fascia preaortica. Quindi sto lentamente cercando di girare per essere assolutamente sicuro di dove posso vedere esofago e stomaco. Vedi, sto togliendo questo dai crus. Puoi eliminare il braccio tre? Puoi lasciarmi in due accesi e poi il penrose, per favore. Aprili solo una volta, Jen. Ok, e poi il penrose, il lato dei due terzi con la fessura tagliata e poi puoi portarmelo. Sarebbe fantastico. Sì, riporterò indietro il sigillatore per contenitori. Quindi mi piace mettere il Penrose il più in alto possibile sull'esofago della giunzione GE per riparare l'ernia iatale. Penso che tu abbia la migliore ritrattazione. E pulisci un po'. Quindi posso capire subito che ora questo è un piano che non è stato sezionato e quindi sembra molto più morbido, quindi devo solo superare tutta la cicatrice. E sono al sicuro finché continuo a vedere bene l'esofago, è principalmente tessuto cicatriziale. Non mi piace usarlo, so che è comunque bipolare, ma non voglio fare troppa cauterizzazione. Non voglio lesioni termiche. Ecco, sto facendo cadere la cavità pleurale destra dall'esofago destro, in arrivo. Ok. Ok, e puoi vedere che questo contorno bianco è la cavità pleurale destra. Ok. Quindi dalle 6 alle 9, oppure dalle 9 alle - dalle 6 alle 9 va bene. Quindi ora dobbiamo capire un po' cosa è anteriore. Hmm. Sta arrivando. Quindi sto semplicemente cercando di aggirare la pausa. Vado a Bioway. Bioway, però niente polipropilene. Ethibonds a braccio singolo. Sei - carica tre con un solo pledget, e poi - tutte tagliate a otto pollici, perché mi servirà anche per il legamento. Sì. Quindi qui sto solo cercando di sezionare l'esofago anteriore dal mediastino. Si vede il linfonodo lì. Quindi la mia dissezione dalle 6 alle 12 dal punto di riferimento è piuttosto buona. Quindi, sappiamo che sarà la cosa più complicata proveniente dal Crus di sinistra proprio per le ragioni di cui abbiamo già parlato. Quindi penso... Accetto un po' di colpa qui perché non voglio usare troppa cauterizzazione. Chiaramente fuori dall'esofago. È abbastanza gratis. La serosa è piuttosto fusa. Io abbraccio proprio il muscolo del sinistro crus. Penso sia più sicuro. Quindi Mackey? Sì? Scusa, so che dovrei esserlo - ma cosa succede è che questo è diventato peritonealizzato. Sì. Quindi funziona come un sacco ernico. Capisci cosa intendo? Sì. Quindi devi prendere questo strato o potresti metterti nei guai, penso che se non lo fai, capisci cosa intendo? È come se si fosse praticamente fuso alla serosa, ma è come se essenzialmente - avesse un peritoeo, come se fosse così lontano da essersi peritonealizzato. Quindi questo è essenzialmente come in un cronico paraesofageo vero, come un nativo, quello che chiameremmo ancora come il sacco. Capisci cosa intendo? Quindi è semplicemente... Penso che perché... penso che sarebbe sbagliato provare ad entrare su quell'altro piano. Sì. Quindi da questo lato probabilmente era meno sviluppato perché non c'erano così tante cicatrici, ma da questo lato si vedono più i confini ovvi. Mm, ok, non mi piace affatto, ma va bene. È davvero bloccato qui. Ok, quindi c'è l'esofago pericardo sopra di noi. Oh, non sanguinare. Uh, linfonodo. Ok, uff. Ok, c'è qualche progresso lì. Quindi stiamo solo cercando di toglierlo da questa sinistra crus. Molto, molto appiccicoso. Quindi, fondamentalmente, l'obiettivo è semplicemente mettere l'intera manica ovviamente sotto, ma vorresti che la giunzione GE sia 2-3 cm sotto, sotto la pausa, quindi... Ok, resetta. Bene, questa è la manica prossimale. È una lunghezza piuttosto buona, la linea di base arriva fino a qui. Quindi, se la linea di linea di staple arriva fino a qui, devi immaginare che GE Junction fosse probabilmente più vicina a qui. Io - Becks, ho bisogno di Mac - puoi sistemarmi un gastroscopio? Scusa. Sì, sì, se potessi, penso che dovresti farlo Mackey, solo per aiutarmi con l'anatomia. Sono quasi certo, solo che - un gastroscopio può sempre aiutarti a delineare l'anatomia, soprattutto se non hai... Questa manica sembra abbastanza dritta, ma voglio essere sicuro che lo sia. Quindi faremo di nuovo un'endoscopia alta. Quindi queste sono chiaramente fibre esofagee. Quindi ora dobbiamo solo lavorare per ottenere abbastanza lunghezza. Sì, quindi devo solo sistemare queste cose. Penso che molto di questo sia sacro. Però lo diluirò. Fammi sapere quando siamo a posto con il gastroscopio? Penso che sia un buon posteriore e a destra, ora anteriore, dobbiamo solo assicurarci di avere abbastanza lunghezza. E poi con il gastroscopio confermeremo la nostra anatomia e poi inizieremo a cucire. Beck? Sì? Siamo in grado di configurare TilePro? Sto ancora cercando di procurarti il... Oh sì, sì, penso che Val sappia come configurarlo. Bene, la parte anteriore è abbastanza buona, ora è solo questa crus sinistra. È solo un po' congestionato, ok. Quindi sto cercando di dare più spazio possibile. Vedi la cavità pleurale sinistra qui, puoi vedere il campo polmonare all'interno. Non siamo nella cavità toracica, ma si vede che siamo belli - è solo una cellula delle vie aeree. Ok, è una buona lunghezza. Il prossimo passo è guardare l'anatomia della tua manica. Anche la linea delle graffette della manica si alza - la allenterò un po'. Va bene, quindi la stabilizzazione della manica arriva più o meno qui. Difficile dirlo, beh, avremo un'idea migliore quando faremo il gastroscopio.

CAPITOLO 5

Ok, mentre tutto questo viene impostato, tornerò al nostro legamento, cercherò di ottenere quanta più lunghezza possibile. Quindi il cardiopexie del ligamento tereo deriva dall'idea che, sai, questo legamento trasporta, l'idea non è creare una fundoplicatura, cosa che non si può fare in un paziente che ha subito una gastrectomia a manica, ma piuttosto l'idea è aiutare ad ancorare la manica all'interno della cavità addominale in modo che non voglia cercare di tornare nel mediastino. È... È abbastanza buono. Quindi ognuno ha una variabile piuttosto variabile in termini di lunghezza. Va bene, è abbastanza buono.

CAPITOLO 6

Bene, come va con il sistema del gastroscopio? Ok, nessun problema, quindi spesso questi pazienti, quando hanno avuto una perdita di peso significativa e poi si lamentano di reflusso, il loro esame include una serie di gastroenterologia superiore. Penso che sia un caso per vedere se hanno un'ernia iatale. Ma devi anche assicurarti che non ci siano maniche deformate. Sai, se l'intero fondo di fondo non è stato mobilitato, allora ci saranno queste cellule gastriche extra nel fondo che producono acido ed è proprio questo che rilava l'esofago distale. Quindi quei pazienti hanno anche bisogno di una revisione della manica in cui il fondo in eccesso dovrà essere rasato perché è la fonte dell'acido. Questo paziente non ha quello, come possiamo vedere, sai, la manica stessa, qui non c'è un grosso fondo di fondo ingombrante. E quindi ho avuto pazienti in cui, durante la procedura, ho dovuto anche fare una revisione della manica e in quello scenario mettevo una specie di misura chianta e poi la spillavo con una graffetta. Per fortuna non ce l'ha. Ma faremo anche l'endoscopia per confermare l'anatomia. Nel consulere questi pazienti, discutiamo di fare la riparazione dell'ernia iatale con il legamento; se non hanno avuto una perdita di peso così significativa, penso sia più che ragionevole e, sai, probabilmente più favorevole a quel punto fare una conversione a un bypass gastrico Roux-en-Y, e quindi, ma per lei ha avuto una perdita di peso molto buona, Lei ne è molto soddisfatta. Sai, è una persona che vuole davvero smettere di prendere farmaci, quindi penso che fosse una candidata molto buona per una cardiopexia del ligamento tereo. Immagino che faremo altra dissezione mediastinica mentre aspettiamo. Siamo molto in alto. Ok dottor Cherng, è pronto. Uff, ok. Abbiamo configurato TilePro? Se non lo facciamo, Becks non è un grosso problema. No, non ora. Ok, va bene così. Mackey, dammi solo un po', puoi iniziare a scendere. Fammi solo sapere quando lo sei. Mackey, sono occluto piuttosto fatto. Fammi sapere quando sei a metà esofago.

CAPITOLO 7

Va bene. Sto scendendo. Ok, sto rilasciando il Penrose. Sei occlusione distale. Ti occluderò all'antrum perché voglio solo vedere come, quanto ti senti. Oh. Posso avere una pulizia veloce della fotocamera? Aspetta, dammi un secondo. Sei all'incrocio GE? Sì. Mi vedi saltellare? Cosa hai detto? Ho solo bisogno di una visuale migliore. Dove - ti vedo. Dov'è? Proprio in cima alla manica. Ok. Va bene, è un percorso diretto fino al mirino? Sì, tutto dritto. Quindi vai fino in fondo, continua, ora sei a metà manica, ok, quindi sei distal. Io tirerei lentamente indietro così che sembri abbastanza dritto, giusto? Sembra molto. Ok, va bene, continua, continua a tirare indietro, continua, bene, ecco qua. Continua, ci sei, continua. Va bene, la manica prossimale è quello che ti tocca, giusto? Sì. Continua a tornare indietro. Manica prossimale. Fammi sapere quando hai appena - sì. GE Junction è proprio lì. Sì... Credo di sapere dove sei. Ok. Proprio qui, giusto? Proprio dove c'è la tua luce? Proprio dove mi trovo ora è GE Junction. Ok. In realtà è abbastanza buono, puoi guardare la parete distale dell'esofago? Sì. Vai fino a metà esofago, assicurati che sia a posto, poi torna indietro e aspira la manica. Sì, la parete esofagose è buona. Ok. Rientra, sì. Continua a succhiare - allontanati e vieni a scendere ancora. Non credo di averti occluto - aspirazione. È colpa mia. Molto bene, tieni la aspirazione, sembra migliore. Va bene, tira indietro e aspira. Continua a tirare indietro, ecco fatto. Va bene, ci serve un po' di più. Ok, ora è tutto spento. Ok. Va bene, puoi uscire. Grazie. Ok, sto uscendo.

CAPITOLO 8

Quindi è più o meno quello che mi aspettavo. Quindi vedi qui, puoi vedere il polmone lì nel torace sinistro. Siamo paralizzati, vero? Ok, grazie. Ok, questo è... Oh, mi serve solo un po' più di lunghezza. Ok, non so perché la pleura destra sia davvero aderente. Sono - Jen? Sì? Braccio tre, sono bloccato sul drappeggio o qualcosa del genere? Ho più lunghezza? Oh, stai colpendo il braccio quattro. È così? Ok, so cos'è, ok. Ok, prendo una macchina fotografica veloce. Ok, va bene, dobbiamo impegnarci in qualcosa qui. Quindi quello è il polmone, che è bloccato in modo strano. Ok, questo deve salire più in alto. Deve essere più stretto. È il polmone che è come... Devo solo - penso che devo proprio farlo, capisci? Quanta lunghezza ti serve ancora? Mi serve solo questo perché è incastrato lì. Tutto il resto è così in alto che ho bisogno solo di così per scendere. È pazzesco. Così va meglio, non so, non so se sia per l'intervento dell'indice che è questo adesivo, sai, non è normale. Ok, penso che ora sia molto meglio, vediamo. Va bene, possiamo togliere il sigillatore di contenitori? Bene, facciamo scambi con Litwin. Sì, molto meglio. Ok, il sigillatore per vasi esce al tre. Sì. È una lunghezza piuttosto buona. Sì, sembra una buona cosa. Sì, va bene, uno per uno. E apri, chiudi. Jen, puoi togliere il riduttore per questo. Vado a sistemare il sono. Sì, toglierò il riduttore perché ti farò portare anche gli aghi dopo. Perché non porti un altro Litwin. Voglio cambiare questo. Apri, chiudi. Bene, va bene, quindi puoi portarmi due braccia singole con un pledget e poi due pledgets gratis? Va bene, portiamo dentro gli aghi e poi dobbiamo pulire la telecamera. Non è il più pulito. Bene, apri, bene. E poi due gratis. Bene. Bene, capito. Prendi l'autista e poi faccio una pulita veloce.

CAPITOLO 9

Ecco l'autista. Grazie, va bene, ci prepariamo a cucire e poi riapprossimeremo la pausa posteriore. Vai pure, quindi per questa parte che uso sempre, puoi pulire la telecamera. Questa parte la uso sempre con suture permanenti, uso sempre Ethibond. In parte è semplicemente così che sono stato addestrato. So che a molte persone piace usare la seta, quindi io uso sempre Ethibond. Faccio sempre suture a materasso per ridurre davvero la tensione. E poi rinforzo con i pledgets. Preparo i miei pledgets con la rete per l'ernia iatale GORE BIO-A. Ho usato anche pledgets normali, mi piacciono davvero. Penso che tolga la tensione. È così che chiudo la maggior parte delle mie ernie iatali. Quindi faremo prima questo e poi capiremo il legamento. Quindi un combattimento decente della crus giusta. Questi sono tagliati a otto pollici. Mi piace avere un po' di coda in più così non devo preoccuparmene. Poi ho questi pledgets già tagliati e li passo in rassegna. Sto solo per ripetere, di nuovo, un grande morso qui. La crura stessa è un po' malconcia da parte mia, quindi prenderò un boccone di dimensioni decenti. Voglio solo assicurarmi che non sia distorto, e lo è. Va bene. Questo è l'inizio. È così che dovrebbe apparire. Faccio un nodo scorrevole. Quindi chiudo tutte le mie ernie iatali paraesofagee, non lo faccio sopra un Bougie, so che molte persone lo fanno. Deriva semplicemente dal mio addestramento. Quindi, come vuoi che scivoli o quanto è stretto? Beh, perché normalmente in una Nissen normale useresti una French Bougie da 52 a 60. Ma so che la manica e poi, in base al mirino, sai che è di una misura appropriata. Per le maniche facciamo una Bougie francese 40, che potrei facilmente collocare, ma per me penso di basarmi sull'aspetto visivo. E quindi per questo - la giunzione GE è chiaramente sotto, penso che qui sopra ci sia molta lassità, ma sembra comunque piuttosto allentata. Quindi penso che farò un'altra cosa, ma mi piace lasciar andare. Mi piace allentar il Penrose per avere una buona idea di come starà a riposo. A volte, se sento che ce ne sono troppe nella cura posteriore, ne metto una nella pausa anteriore, perché non vuoi che vada come una cresta di tessuto giù nella cura. Penso però che sia un po' un po' vagante. Solo una singola però, cosa ne pensi? Ma per questo, farò solo... Invece di un punto materasso completo, penso che farò solo uno solo per stringerlo. Sembra comunque grande. Che ne pensi, Mackey? Solo una singola. Faresti solo una singola? Penso che serva - sì, è proprio questo il punto. Oh, avrei potuto lanciare questi dritti, abitudine. Quel morso può essere migliore, ecco fatto. Puoi... Jen, puoi eliminare il braccio tre. Ti passo degli aghi in quei Litwin mentre prepariamo la prossima parte, e va abbastanza bene, togli il riduttore. Facciamo prima gli aghi. Apri, chiudi. Va bene, vuoti - vicini. Va bene, un Litwin - quasi. Sì, e poi ti passo il prossimo. L'altro Litwin, puoi pretagliare il BIO-A per me? Verso l'arcobaleno? Restituirò prima quello con la fessura, poi il BIO-A, lo metterei in un po', bene, penso che abbiamo abbastanza lunghezza. Ok, prendo il BIO-A. Quindi mi piace usare una preforma: la mesh GORE BIO-A. È come preperformance appositamente per la pausa. Penso che sia assorbibile anche, ma è utile per, sai, recidiva a breve termine. Vedrai che si integra molto bene durante la pausa. Quindi, quanti altri Ethibi con un braccio solo, senza pledget? Ne ho 1, 2, 3, 4. Va bene, ne prendo tre. Ok. Li vuoi tutti insieme? Sì, puoi farlo, va bene. Questo è... Penso che sia una cosa positiva. Quando vuoi che tu possa farlo... Oh sì, entra pure. Ottimo. Bene, posso passarti il Penrose - apri, chiude, bene. Penso che il riduttore, poi il driver dell'ago e poi chiunque sia sopra, mi servono solo circa 20 minuti rimasti, non lo sapevo - quasi.

CAPITOLO 10

Ok, quindi io non cucio il BIO-A, so che alcuni lo fanno, io no. Per il legamento, lo porto intorno al posteriore e faccio un'avvolgimento a 270 gradi. Nella nostra istituzione, lo facciamo da circa quattro anni e abbiamo ottenuto ottimi risultati in termini di perdita di peso - per quanto riguarda il fatto di smettere i pazienti dai farmaci per il reflusso, e quando abbiamo iniziato a usarli, facevamo molto 360 gradi e poi abbiamo scoperto che erano troppo stretti. Ora stiamo facendo 270 con l'idea che venga ancorata alla giunzione GE per agire praticamente come un ancoraggio che la tiene all'interno della cavità addominale. Quindi abbiamo fatto di più questo grazie ai risultati iniziali - e quindi ora sembra che sia molto allungato, ma quando togliamo il retrattore epatico, quella tensione si riduce dal fegato. Quindi non sono così preoccupato per questo. Ora che so che è sullo stomaco, tra poco lo porterò al giunto GE. Ma al momento voglio solo cucirla prima al giunto GE. Puoi tenerli chiusi per Mackey fino alla fine del caso? Sì, non lo sono. Mi piace cucire sul lato sinistro. Alcune persone cuciscono anche questo al crus. Questo è proprio per questo... Dove si trova il bivio GE. L'idea è che questo in realtà la anciglia alla cavità addominale. Alcune persone hanno legamenti più robusti, altre ne ho avute in cui non hanno avuto molti problemi per qualche motivo, se hanno subito altri interventi chirurgici e hanno dovuto mobilitarli o altro, e quindi in quei pazienti, sai, penso che si prenda quello che si può. Credo che il cuore dell'intervento sia la riparazione dell'ernia iatale e la buona lunghezza intra-addominale. Non sono in disaccordo con questo. Penso che sia solo una misura in più perché non possiamo fare una sorta di avvolgimento. Quindi, penso che questo sia un buon passo extra che possiamo fare per i pazienti. Sai, perché non semplicemente convertire in bypass gastrico. Questa è la grande, direi che tutti si mettono sempre in dubbio quando sosteniamo questo fenomeno, e molti di questi pazienti, sai, non vogliono un bypass gastrico. Non volevano un bypass gastrico quando sono arrivati per la prima volta nel programma bariatrico. Volevano una sleeve, molti di questi pazienti vogliono principalmente smettere i farmaci e, a seconda dell'istituzione, molti pazienti con bypass gastrico devono comunque restare sotto qualche forma di antiacido per prevenire ulcere marginali. E quindi - e anche per lei, che ha già perso peso in modo significativo, non voleva perdere altro peso. Quindi, non vogliamo farlo come una procedura restrittiva. Sai, se il suo BMI fosse stato subottimale e il BMI fosse ancora obeso e volesse più peso, penso che la conversione al bypass gastrico sia più che ragionevole, ma in lei, con la perdita di peso che ha avuto, penso che valga la pena farlo, sapendo che ha un'ernia iatale molto evidente da risolvere bene e poi prendendo anche la misura in più. Ok, facciamo il braccio tre, riduciamola. Ti farò togliere degli aghi e io prenderò un Litwin nuovo solo per asciugare. Quindi ora sembra teso, ma una volta che il fegato si abbassa, la tensione diminuirà. Quindi non lo è, anche se sembra che venga fermato forse un po'. Non è poi così male.

CAPITOLO 11

Facciamo prima qualche aghi. Apri, chiude, bene. Apri la chiusura, due aghi. Mackey, puoi rientrare in lavaggio? Sì, perfetto, sì, entra, apri. Puoi girare il tuo, ok, aspetta. Assicuriamoci solo che non sanguini nulla, va bene. Quindi tutti gli aghi dovrebbero essere fuori. E facciamo un po' di Litwins, portatemi un secondo. Voglio solo essere sicuro - qui sembra più viscoso di quanto vorrei. Quindi sembra a posto, penso che dipenda tutto da solo. Sembra meglio. Va bene, chiuderò la porta a 12, ma dove si trova la porta numero due, sì, è come una piccola ernia. Quindi dobbiamo fare una lisi simile a quella con una figura a otto. Ok, Litwin e controllo dell'ago. Bene, quindi la manica, sai, ancora molto dritta, i legamenti proprio alla giunzione GE, sai che abbiamo almeno 2 cm di lunghezza esofagea intra-addominale, l'hiato è chiuso correttamente, rinforzato con rete BIO-A o - sì. Ok, tutto fuori. Sì, quella porta due del braccio penso sia una piccola ernia. Quindi, dovremmo chiuderlo. Becks, ti farò andare prima a sud. Eh? Ti farò andare a sud prima con il robot. Vediamo la vista migliore, togliamo prima il fegato. In realtà sembra piuttosto buono. Sì, puoi passare dal braccio quattro? Hai trovato questa parte? Sì, sì, stai bene, sì, è come una piccola ernia. Non lo sarà, non credo che l'Enclose sarà difficile su quello. Sì. Mackey, mi aiuti? Sì, è il, oh, è enorme. Posso avere uno snap? È sorprendentemente molto grande. Sì, se mi faccio da parte, ma è quell'umbo? Come ti sembra? Sì, devi controllare. Penso che abbia un'ernia ombelicale. Sì, penso che sia una cosa buona, ok, vuoi passarmi e poi chiudere la testa? Funziona? Sì, va bene. Quindi, dopo l'intervento, lei resterà, seguirà una dieta liquida e farò uno studio della deglutizione per tutte le mie ernie iatali. Quindi domani farà uno studio della deglutizione solo per l'anatomia di base. E poi lei va avanti - li metto come una dieta bariatrica modificata. Quindi prende frullati proteici e liquidi solo per circa una settimana invece di tre settimane perché, ancora una volta, non è per la perdita di peso e quindi passa a cibi morbidi per circa un mese. Smetto subito tutti gli antiacidi perché di solito hanno effetto così in fretta, quindi... Ago. Ne prendo altri dieci? Sì, credo che ne abbiamo fatti circa 75. E come ho detto, i nostri risultati sono stati favorevoli, ago. Prendo un punto. Oh, molto morbido, e poi le farei ematocriti standard. Lo faresti, ok. So di non aver fatto una resezione, ma... Ago. Che sfumo. Secca. Ugh. Pressione, può sembrare bello. Sì. E poi devo prendere la piccola coltellata che ho fatto all'interno dell'ombelico.

CAPITOLO 12

Penso che il caso sia andato alla fine molto bene. Tuttavia, era abbastanza segnata dalla precedente dissezione hiatale. E dato che sul lato destro, ho visto specificamente che la cavità pleurale era probabilmente stata inserita nella prima procedura o io l'ho fatta perché riuscivo a visualizzare il polmone. Non è troppo sorprendente, dato che si trattava di una ripetizione della dissezione (rido). A parte quella difficoltà, penso che per il resto sia andato piuttosto bene. La manica stessa era davvero bella. Non ho dovuto fare una revisione lì. E quindi ho riapprossimato la cura posteriore. Pensavo avesse una qualità muscolare molto buona, quindi questo era a suo favore. Per lei, fortunatamente, il suo legamento tereo era di buona qualità e anche di lunghezza adeguata. Arrivava bene nella parte superiore dell'addome, posteriore e poi lateralmente arrivando alla porzione anteriore dell'esofago distale, e poi questo veniva fissato in posizione. Ho visto casi in cui, per qualche motivo, il legamento tereo è stato accorciato sia da interventi chirurgici precedenti sia solo dall'anatomia di base del paziente e non siamo in grado di eseguire quella parte della procedura. In questo caso, penso sia davvero importante consigliare i pazienti su cosa vogliono e sulle aspettative. Molti pazienti vedono ora che la gastrectomia a manica è la chirurgia bariatrica più comunemente eseguita nel paese e il reflusso è un problema per alcuni di questi pazienti. Penso sia importante valutare le loro opzioni, mentre tradizionalmente si è sempre trattato di una conversione al bypass gastrico, abbiamo queste altre opzioni chirurgiche, soprattutto se hanno un'ernia iatale molto grande o evidente negli studi preoperatori. E penso che questa sia una buona opzione chirurgica per i pazienti che non vogliono correre il rischio aggiuntivo di un bypass gastrico e che non hanno necessariamente, direi, bisogno dei benefici di un bypass gastrico, come se hanno avuto una perdita di peso subottimale e volessero, sai, la conversione per un bypass per aiutarli anche con il peso.