अनुदैर्ध्य आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी के बाद जीईआरडी के लिए हाइटल हर्निया मरम्मत के साथ रोबोटिक लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी

अध्याय 1

हैलो, मेरा नाम निकोल चेरंग है। मैं यहां यूमास मेमोरियल अस्पताल में एक जनरल सर्जन हूं। आप जो देखने जा रहे हैं वह एक ऐसा मामला है जो मैंने हाल ही में किया था। यह एक रोबोट-असिस्टेड लैप्रोस्कोपिक हाइटल हर्निया है जो एक मरीज पर मरम्मत करता है, जिसके पास पूर्व आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी थी। यह एक मरीज है, वह एक 48 वर्षीय महिला है, जिसने लगभग 18 महीने पहले रुग्ण मोटापे के लिए आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी की थी, जब उसने पहली बार मुझे प्रस्तुत किया था। उस समय, वह काफी मानक आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी से गुजरी। उसने वजन घटाने के साथ बहुत अच्छा किया। उसने लगभग 90 पाउंड खो दिए। उसका बीएमआई अब 28 है, और उसने मुख्य रूप से पिछले कुछ महीनों में बढ़ते भाटा के साथ प्रस्तुत किया। वह रिपोर्ट करती है कि वह अब दिन में दो बार पीपीआई पर है और उसके पास अभी भी सफलता के लक्षण हैं। इसलिए मैंने तब एक ऊपरी जीआई श्रृंखला की, जो ऊपरी घुटकी के स्तर तक भाटा दिखाती है। उसके पास सामान्य आस्तीन शरीर रचना विज्ञान था; हालांकि, यह मीडियास्टिनम के माध्यम से हर्नियेटेड था और स्पष्ट रूप से एक पैरासोफेजियल हर्निया था, इसलिए आस्तीन के शीर्ष भाग ने मीडियास्टिनम के भीतर हर्नियेटेड किया था। इसलिए इन निष्कर्षों और उसके रोगसूचकता को देखते हुए, मैंने हाइटल हर्निया को ठीक करने के बारे में उसके साथ चर्चा की, और उस समय हमारे फैसले थे कि हम अकेले हाइटल हर्निया की मरम्मत कर सकते थे, और फिर उसके पास काफी सामान्य आस्तीन थी इसलिए मैं किसी भी प्रकार का आस्तीन संशोधन नहीं करूंगा, लेकिन एक लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी के अतिरिक्त भी है, यह देखते हुए कि उसके पास फंडोप्लीकेशन करने के लिए निरर्थक फंडस नहीं है। दूसरा विकल्प जिस पर हमने चर्चा की, वह संभावित रूप से उसे एक समवर्ती हाइटल हर्निया की मरम्मत के साथ गैस्ट्रिक बाईपास में परिवर्तित कर रहा था। यह देखते हुए कि वह एक न्यूनतम दृष्टिकोण से अधिक चाहती थी और वह गैस्ट्रिक बाईपास के जोखिम भी नहीं लेना चाहती थी, जब हमने वजन घटाने के लिए 18 महीने पहले उसकी सूचकांक सर्जरी पर चर्चा की थी, तो वह बाईपास से बहुत हिचकिचा रही थी। वह लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी के साथ हाइटल हर्निया की मरम्मत के साथ आगे बढ़ना चाहती थी। तो सर्जरी की योजना - मैंने इसे रोबोटिक रूप से करने के लिए चुना। यह मुख्य रूप से सर्जन वरीयता है। यह निश्चित रूप से लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है, जो मैंने कई भी किया है। इसलिए मैं रोबोट के लिए एक मानक चार-पोर्ट सेटअप करना पसंद करता हूं, और फिर मैं यकृत के बाएं लोब को ऊंचा करने के लिए यकृत रिट्रैक्टर का भी उपयोग करता हूं। इस मामले में मुझे पता था कि अतिरिक्त अतिरिक्त कठिनाई होगी, क्योंकि उसकी आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी में उसे उस प्रक्रिया में एक छोटा सा हाइटल हर्निया था, जिसकी मरम्मत की गई थी, और इसलिए मुझे पता था कि अंतराल में ही निशान ऊतक की उचित मात्रा होगी। इसलिए मुझे पता था कि कॉडेट लोब और फिर दोनों क्रूरा की पहचान करने के लिए, निशान ऊतक की उचित मात्रा होगी। क्रूरा से समीपस्थ आस्तीन और डिस्टल एसोफैगस को विच्छेदन करने के लिए, मुझे पता था कि कुंजी पर्याप्त इंट्राएब्डोमिनल लंबाई प्राप्त करने के लिए होगी, जिससे यह सुनिश्चित हो सके कि घुटकी को घायल न करें। मैं आस्तीन के आकार का भी मूल्यांकन करूंगा। जबकि ऊपरी जीआई काफी सामान्य आस्तीन शरीर रचना विज्ञान की तरह दिखता था, मैं भी तैयार रहूंगा, यदि आवश्यक हो, तो किसी प्रकार की आस्तीन संशोधन या ऐसा कुछ भी करने के लिए। एक बार जब मैंने पर्याप्त इंट्रा-पेट एसोफेजियल लंबाई हासिल कर ली, तो मैं पीछे के क्रूरा को फिर से अनुमानित करूंगा और फिर मैं पूर्वकाल पेट की दीवार से गोल लिगामेंट को जुटाऊंगा और आदर्श रूप से, लिगामेंट, पीछे और पार्श्व के 270 डिग्री रैप का प्रदर्शन करूंगा, डिस्टल एसोफैगस के लिए।

अध्याय 2

11 ब्लेड, वेरेस, गैस चालू। ठीक। अच्छा। ठीक है, इसलिए जब हम घुटन कर रहे हैं, तो हम रोगी के बारे में बात करेंगे। तो यह एक 40-कुछ वर्षीय महिला है, जिसने लगभग 18 महीने पहले, मोटापे के लिए रोबोटिक स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी की थी। उसका काफी वजन कम हो गया है। उसने लगभग सौ पाउंड खो दिए हैं और उसके पास 10 बीएमआई अंक से अधिक हैं। आज उसका वजन - उसका बीएमआई लगभग 26, 28 है। पिछले छह महीनों में, वह मुझसे काफी महत्वपूर्ण भाटा के बारे में शिकायत कर रही है। उसे पीपीआई पर अधिकतम किया गया है, वह दिन में दो बार प्रोटोनिक्स पर है और अभी भी सफलता के लक्षण हैं। इसलिए मैंने उसे एक ऊपरी जीआई श्रृंखला दी, जो ऊपरी घुटकी के स्तर के साथ-साथ एक हाइटल हर्निया तक महत्वपूर्ण भाटा दिखाती है। तो ऐसा लगता है कि उसकी समीपस्थ आस्तीन मीडियास्टिनम में फिसल गई है। यह बहुत आश्चर्य की बात नहीं है कि उसने कितना वजन कम किया है। इसलिए यह देखते हुए कि मैंने उससे उसके फैसलों के बारे में बात की कि हम या तो लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी के साथ एक हाइटल हर्निया की मरम्मत कर सकते हैं, या गैस्ट्रिक बाईपास में रूपांतरण के साथ हाइटल हर्निया की मरम्मत कर सकते हैं। चूंकि उसका वजन बहुत अच्छा है, इसलिए वह वास्तव में गैस्ट्रिक बाईपास के साथ आगे बढ़ना नहीं चाहती थी, जिसके साथ आने वाले सभी संभावित जोखिम थे। और उसने महसूस किया कि हाइटल हर्निया को लिगामेंट के साथ खुद की मरम्मत करना पर्याप्त होगा क्योंकि उसका प्राथमिक मुद्दा दिल की धड़कन और भाटा था और नहीं, आप जानते हैं, अधिक वजन घटाने। इसलिए।।। हमें शायद थोड़ी देर इंतजार करना चाहिए। वह बहुत ठीक हो गई। हाँ, वह वास्तव में अच्छी तरह से चंगा किया। मैं उसकी लाइन भी नहीं देख सकता। 11 ब्लेड। आठ बंदरगाह। ओह, मक्खन। ठीक है, मैं वहाँ उसके ओमेंटम में हूँ। कैमरा पकड़ो - मेरे लिए चाकू, थोड़ा दूर। अगले आठ बंदरगाह। आप गैस को वापस कनेक्ट करें... ओह, उसकी आखिरी सर्जरी से आसंजनों की उचित मात्रा। 11 ब्लेड। चलो कैमरा पोर्ट को आखिरी बार करते हैं, चलो इस पर 12 चलते हैं। हाँ, आपने अच्छा पॉप महसूस किया। ड्रेप, 11 ब्लेड को ठीक करें। मैरी, क्या मुझे कुछ स्थिति मिल सकती है? तो चलो 13 डिग्री रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग और मेरी ओर तीन डिग्री रोल करते हैं। मैं आठ के लिए ऑपरेटर मिल सकता है? यह मजाकिया है क्योंकि उसका लिगामेंट वहीं है। क्या आप समझ रहे हैं कि मेरा क्या मतलब है? ठीक है, चलो जिगर करते हैं, अब यहाँ से आते हैं। ठीक है, इसलिए हम चार-पोर्ट सेटअप कर रहे हैं, और फिर हम लीवर रिट्रैक्टर भी करने जा रहे हैं। बिस्तर सभी तरह से नीचे है। क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे छोड़ दूं? हाँ, रहने दो। ढीला और फिर आप ... फिर आप इसे नीचे ले जा सकते हैं और मैं कर सकता हूं ... चलो ऐसा करते हैं। मैं सिर्फ यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या मेरे पास लिफ्ट भी हो सकती है क्योंकि मुझे पीछे हटने के लिए हाथ की तरह चाहिए। यह ठीक होना चाहिए। और फिर मैं स्थिति बदल दूंगा? मुझे ऐसा लगता है, क्योंकि मैं चाहता हूं कि आपके पास पर्याप्त जगह हो ताकि जब रोबोट अंदर आए ... ठीक है, रोबोट के लिए तैयार। सिर के बगल में रुकें। रयान? हाँ। बिलकुल ठीक। क्या आप बिस्तर को अनलॉक कर सकते हैं और दक्षिण की ओर जा सकते हैं क्योंकि पीछे आने वाले कोण पर रोबोट मेरी ओर थोड़ा सा आता है और फिर हमें लगभग छह इंच दक्षिण की ओर जाना होता है। बंद करो, यह अच्छा है, फिर से ताला। ठीक है, वापस। क्या मैं क्रॉस हेयर को अपनी ओर आते हुए देख सकता हूं? यह अच्छा है। ठीक। आपको लगता है कि हमें पहले आसंजन को साफ़ करना चाहिए? आइए देखें कि यह कैसा दिखता है। अपने हाथ को थोड़ा सा बाहर घुमाएं। यह शुरू करने के लिए काफी अच्छा है। यह अजीब तरह का होने जा रहा है - पोत मुहर फिर चार में। मैं अटक गया हूं, तुम वहां जाओ। ठीक है, मुझे लगता है कि मैं वहाँ छोड़ देंगे। हाँ। ठीक है, चलो इसके साथ शुरू करते हैं।

अध्याय 3

उसके पास उचित मात्रा में आसंजन हैं - एकमात्र सर्जरी जो उसने की है वह वास्तव में आस्तीन है। और इसलिए यहां आप देख सकते हैं कि उसका ओमेंटम फाल्सीफॉर्म के साथ-साथ यकृत किनारे दोनों तक आसंस हो गया है। इसलिए परंपरागत रूप से मैं कैमरे को आर्म टू में रखता हूं, लेकिन इसके लिए मैं आर्म थ्री में एक कैमरे से शुरुआत करने जा रहा हूं ताकि मुझे बेहतर दृश्य मिल सके। कभी-कभी मैं गोल लिगामेंट को जुटाने के लिए ऐसा करता हूं, जो हम करने जा रहे हैं, आप मामले में किसी भी बिंदु पर कर सकते हैं। लेकिन मैं इसे पहले करने का विकल्प चुनने जा रहा हूं, यह देखते हुए कि मेरे पास पहले से ही यह कैमरा सेट है। इसलिए।।। तो यह थोड़ा पीछे की ओर काम कर रहा है। तो गोल लिगामेंट आमतौर पर सभी तरह से जुटाया जाता है जितना आप नाभि के स्तर तक पहुंच सकते हैं उतनी लंबाई प्राप्त करने के लिए जितना आप इसे ऊपरी पेट में लाने के लिए कर सकते हैं। यह थोड़ा अतिरिक्त है, लेकिन मैं इसे लेने और इसका उपयोग करने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि यहाँ अच्छा है। ओह, क्या मुझे कृपया धूम्रपान करने वाला इवैक मिल सकता है? ठीक है, तो हम बस इसे एक तरफ छोड़ने जा रहे हैं। हम हमेशा इसे थोड़ा और नीचे ले जा सकते हैं, लेकिन मैं नहीं करता - यह आसंजन सिर्फ हाथ दो के रास्ते में आने वाला है, और जबकि यह पूरी तरह से निषेधात्मक नहीं है, मुझे लगता है कि यह एक क्लीनर ऑपरेटिव क्षेत्र है। ठीक है, मुझे लगता है कि यह बेहतर है, ठीक है। खैर यह सौंदर्य की दृष्टि से बहुत बेहतर दिखता है। हम जिगर से इस लेने के बाद, मैं आप कैमरे वापस हॉप करने के लिए जा रहा हूँ. तो फिर इस तरह यह हमारी आंखों के लिए स्वाभाविक है कि हम यकृत कैसे करना चाहते हैं। ठीक है, तो आप तुरंत देखने जा रहे हैं कि आपकी आस्तीन को - उफ़ में हर्नियेटेड किया गया है। ठीक है, ठीक है, चलो दो, तीन और चार हथियार निकालते हैं। चलो हाथ दो में कैमरा डालते हैं। चलो इसे साफ करते हैं। और फिर मैं कैडियर को चार पर जाने वाला हूं, जहाजों को तीन में वापस सीलर करता हूं, और मैं अभी भी रहूंगा, जबकि मैके जिगर को ठीक करता है। ठीक है, वहाँ अच्छा दृश्य, मुझे सीधा करने दो। हाँ, अच्छा, हाँ। ठीक है, आप जहां हैं वहां अच्छे हैं। ठीक है, ठीक है, एमिली, मैं अभी भी रहने के लिए जा रहा हूँ।

अध्याय 4

तो यहां आप लीवर रिट्रैक्टर देखते हैं, अब जब हमने आसंजन को अंडरसर्फेस पर ले लिया है, जबकि आप यकृत के बाएं लोब को अंतराल के स्तर से ऊपर उठाने जा रहे हैं। वहाँ बिल्कुल सही, और इसलिए यहाँ तुरंत आप कॉडेट लोब देखते हैं और फिर आप स्पष्ट हाइटल हर्निया देखते हैं और समीपस्थ आस्तीन वहां हर्नियेटेड हो गया है, जो ऊपरी जीआई से संबंधित है। यह अच्छा मैके है। बस कस रहा है लेकिन हम अच्छे हैं। हाँ। ठीक है, सब तैयार। ठीक। तो, अक्सर इन रोगियों के लिए भी, इसलिए हम अपनी आस्तीन देखते हैं - सभ्य आकार का एंट्रम। यह हमारी स्टेपल लाइन की शुरुआत है, हम ऊपर चढ़ेंगे। इसलिए, इसलिए हम जानते हैं कि बाएं क्रूस पर यह क्षेत्र स्टेपल लाइन के कारण काफी अधिक खराब होने वाला है। तो हम दाईं ओर से शुरू करेंगे। उसकी इंडेक्स सर्जरी में, उसने एक हाइटल हर्निया की मरम्मत की थी। तो यह भी थोड़ा डरा हुआ होने वाला है, मैं तुरंत पहले से रखी गई सिलाई की उपस्थिति बता सकता हूं जो उसके पास थी। ठीक। तो यह डराने वाला है, यह उम्मीद की जानी है। तो यह सही क्रूस का स्तर नीचे आ रहा है। यह सिर्फ एक तरह की खोज है, ओह, वह आसान होने जा रही है, मैं इसे महसूस कर सकता हूं। बस पूर्वकाल क्रस के साथ आ रहा है। कुछ बिंदु पर हम अधिक देशी ऊतक है कि पर संचालित नहीं किया गया है में मिल जाएगा. हालांकि हम अभी तक वहां नहीं हैं। जेन मार्टिन, दो-तिहाई, पेनरोज़ पर एक तिहाई, और फिर दो-तिहाई तरफ लगभग एक इंच में भट्ठा। वहाँ यह है, ठीक है। इसलिए क्योंकि वह पहले से ही अपनी इंडेक्स सर्जरी में एक पूर्व हियल हर्निया की मरम्मत कर चुकी है, इसलिए आपको इस बारे में बहुत सावधान रहने की आवश्यकता है कि आपकी संरचनाएं क्या हैं। ठीक है, ठीक है। तो बाएं क्रस में आने के लिए, हमें एक तरह से फिर से प्रवेश करने की आवश्यकता होगी, कम थैली अब नहीं है, अच्छी तरह से नई कम थैली जब से उसकी पूर्व सर्जरी हुई थी। तो हम यहाँ चारों ओर प्रवेश करेंगे। मुझे एक पसंद है - मैं स्टेपल लाइन के खिलाफ सही जाना पसंद नहीं करता क्योंकि यही वह जगह है जहां यह फ्यूज हो गया है और मैं स्टेपल लाइन को बाधित करने का कोई जोखिम नहीं चाहता हूं, भले ही यह काफी डरा हुआ हो। इसलिए मैं लगभग एक तिहाई रास्ता चुनता हूं ताकि मेरे पास पर्याप्त गतिशीलता हो सके। तो यह है - बाएं क्रस यहाँ है। और फिर वह लिफ्ट क्रूस में जा रहा है। और आप यहां देख सकते हैं कि वह पीछे का है। तो यह अंतराल पर लगभग चार बजे है। और फिर मैं बस ऊपर उठने जा रहा हूं, तुम वहां जाओ। हमम। यह यहाँ बहुत डरा हुआ है, क्या आप इसे देखते हैं? यह ऐसा है ... तो आश्चर्य की बात नहीं है, यह विच्छेदन के कारण बाईं ओर सबसे अधिक निशान की तरह है जो आप एक आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी में क्रस के स्तर के साथ-साथ स्टेपल लाइन तक करते हैं। इसलिए मुझे लगता है कि यह उम्मीद की जानी पसंद है, इसलिए ... मुझे यह पसंद नहीं है। यह प्रीओर्टिक प्रावरणी है। ठीक है, चलो यहाँ पर वापस आते हैं। तो यह के माध्यम से है। यह सुरक्षित होना चाहिए, इसे पतला करें। तो आप यहां बता सकते हैं कि वे एसोफेजेल फाइबर हैं। तो हमारे पास कॉडेट लोब, राइट क्रूस, लेफ्ट क्रस है, हम स्पष्ट रूप से हैं - बहुत घने आसंजन लेकिन - प्रीओर्टिक प्रावरणी। इसलिए मैं धीरे-धीरे अपना रास्ता बना रहा हूं, पूरी तरह से सुनिश्चित हूं कि मैं अन्नप्रणाली और पेट कहां देख सकता हूं। देखो मैं इसे क्रूस से अलग कर रहा हूं। क्या आप हाथ तीन निकाल सकते हैं? कृपया, क्या आप मुझे दो जलाए हुए वाले और फिर पेनरोज़ में छोड़ सकते हैं? बस उन्हें एक बार खोलें, जेन। ठीक है और फिर पेनरोज़, दो तिहाई तरफ भट्ठा कट के साथ और फिर आप मुझे ला सकते हैं। यह बहुत अच्छा होगा। हाँ, मैं जहाज मुहर वापस ले लेंगे। इसलिए मैं जीई जंक्शन एसोफैगस पर पेनरोज़ को उच्च प्राप्त करना पसंद करता हूं क्योंकि आप हाइटल हर्निया की मरम्मत के लिए कर सकते हैं। मुझे लगता है कि आपके पास सबसे अच्छा वापसी है। और बस थोड़ा सा पोछें। इसलिए मैं तुरंत बता सकता हूं कि यह अब एक ऐसा विमान है जिसे विच्छेदित नहीं किया गया है और इसलिए यह बहुत नरम लगता है, इसलिए मुझे बस सभी निशान के माध्यम से प्राप्त करने की आवश्यकता है। और मैं तब तक सुरक्षित हूं जब तक मैं अन्नप्रणाली को अच्छी तरह से देखना जारी रख सकता हूं, यह मुख्य रूप से निशान ऊतक है। मुझे उपयोग करना पसंद नहीं है, मुझे पता है कि यह अभी भी द्विध्रुवी है, लेकिन मैं बहुत अधिक दाग़ना नहीं लेना चाहता। मैं कोई थर्मल चोट नहीं चाहता हूं। तो यहाँ, सही घुटकी से सही फुफ्फुस गुहा को छोड़कर, ऊपर आ रहा है। ठीक। ठीक है, और आप देख सकते हैं - यह सफेद रूपरेखा सही फुफ्फुस गुहा है। ठीक। तो 6 से 9 बजे, या - 9 से - 6 से 9 ठीक है। तो अब हमें पूर्वकाल का पता लगाना होगा। हम्म। यह ऊपर आ रहा है। इसलिए मैं बस अंतराल के चारों ओर अपना रास्ता बना रहा हूं। मैं बायोवे जा रहा हूँ। बायोवे, हालांकि कोई पॉलीप्रोपाइलीन नहीं। एकल-सशस्त्र एथिबॉन्ड्स। छह - उनमें से तीन को एक ही प्रतिज्ञा के साथ लोड करें, और फिर मैं - उन सभी को आठ इंच तक काट दें, क्योंकि मुझे लिगामेंट के लिए भी इसकी आवश्यकता होगी। हाँ। तो यहाँ मैं सिर्फ mediastinum से पूर्वकाल घेघा विच्छेदन करने की कोशिश कर रहा हूँ. आप वहां लिम्फ नोड देख सकते हैं। तो सही क्रस से 6 से 12 बजे तक मेरा विच्छेदन बहुत अच्छा है। इसलिए, हम जानते हैं कि यह बाएं क्रस से सबसे चिपचिपा होने वाला है, क्योंकि हम पहले ही जिन कारणों से बात कर चुके हैं। तो मुझे लगता है ... मैं यहाँ थोड़ा सा ओज़िंग स्वीकार करने जा रहा हूं क्योंकि मैं बहुत अधिक दाग़ का उपयोग नहीं करना चाहता हूं स्पष्ट रूप से घुटकी से। यह बहुत मुफ़्त है। यह बहुत जुड़ा हुआ है, सेरोसा। मैं बाएं क्रस की मांसपेशियों पर सही गले लगाने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि यह सुरक्षित है। तो मैके? हाँ? क्षमा करें, मुझे पता है कि मुझे होना चाहिए - लेकिन ऐसा क्या होता है कि यह पेरिटोनियल हो गया है। हाँ। तो यह हर्निया थैली की तरह काम करने जैसा है। क्या आप समझ रहे हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। तो आपको इस परत को लेना होगा या फिर जैसे आप अधिक परेशानी में पड़ सकते हैं मुझे लगता है कि यदि आप नहीं करते हैं, तो क्या आप देखते हैं कि मेरा क्या मतलब है? जैसे यह अनिवार्य रूप से सेरोसा से जुड़ा हुआ है, लेकिन यह अनिवार्य रूप से पसंद है - इसमें पेरिटोनियल है, जैसे कि वह इतनी दूर है कि यह पेरिटोनियल हो गया है। तो यह अनिवार्य रूप से एक सच्चे की तरह है, जैसे कि पैरासोफेगल क्रोनिक जैसे मूल निवासी, यह वही है जिसे हम अभी भी थैली की तरह कहेंगे। क्या आप समझ रहे हैं कि मेरा क्या मतलब है? तो यह सिर्फ ... मुझे लगता है कि 'क्योंकि - मुझे लगता है कि उस दूसरे विमान में जाने की कोशिश करना गलत होगा। हाँ। और इसलिए इस तरफ यह शायद कम विकसित था क्योंकि यह नहीं था - वहाँ उतना निशान नहीं है, लेकिन इस तरफ आप स्पष्ट सीमाओं की तरह अधिक देख सकते हैं। मम, ठीक है, बिल्कुल प्यार नहीं है, लेकिन यह ठीक है। यह वास्तव में यहाँ अटक गया है। ठीक है, इसलिए अन्नप्रणाली पेरीकार्डियम हमारे ऊपर है। ओह, खून मत बहाओ। उह, लिम्फ नोड। ठीक है, उफ़। ठीक है, वहाँ कुछ प्रगति हुई है। इसलिए हम इसे इस बाएं क्रस से दूर करने की कोशिश कर रहे हैं। बहुत, बहुत चिपचिपा। तो मूल रूप से लक्ष्य सिर्फ पूरी आस्तीन को स्पष्ट रूप से नीचे प्राप्त करना है, लेकिन आप जीई जंक्शन को 2-3 सेमी नीचे, अंतराल के नीचे चाहते हैं, इसलिए ... ठीक है, रीसेट करें। ठीक है, तो यह समीपस्थ आस्तीन है। यह बहुत अच्छी लंबाई है, स्टेपल लाइन यहां तक जाती है। तो आप, यदि स्टेपल लाइन यहां तक जाती है, तो आपको जीई जंक्शन की कल्पना करनी होगी, यह शायद यहां के करीब है। मैं - बेक, मैं जा रहा हूं, मुझे मैक की जरूरत है - क्या आप मेरे लिए गैस्ट्रोस्कोप सेट कर सकते हैं? क्षमा करें। हाँ, हाँ अगर आप कर सकते हैं, तो मुझे लगता है कि आपको मैके चाहिए, बस शरीर रचना के साथ मेरी मदद करने के लिए। मैं लगभग निश्चित हूं, मैं बस - एक गैस्ट्रोस्कोप हमेशा आपको शरीर रचना विज्ञान को चित्रित करने में मदद कर सकता है, खासकर यदि आपने नहीं किया है ... यह आस्तीन काफी सीधा दिखता है, लेकिन मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह है। तो हम फिर से एक ऊपरी एंडोस्कोपी प्राप्त करेंगे। तो ये यहां स्पष्ट रूप से एसोफेजियल फाइबर हैं। इसलिए अब हमें सिर्फ पर्याप्त लेंथ हासिल करने पर काम करने की जरूरत है। हाँ, तो मुझे बस इस सामान को सुलझाना है। मुझे लगता है कि इसमें से बहुत कुछ थैली है। हालांकि मैं इसे पतला करने जा रहा हूं। लेमे जानते हैं कि हम गैस्ट्रोस्कोप के साथ कब अच्छे हैं? मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा पीछे है और दाईं ओर, अब पूर्वकाल हमें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि हमारे पास पर्याप्त लंबाई है। और फिर गैस्ट्रोस्कोप के साथ हम अपनी शारीरिक रचना की पुष्टि करेंगे और फिर हमें सिलाई मिलेगी। बैक? हाँ? क्या हम टाइलप्रो स्थापित करने में सक्षम हैं? मैं अभी भी आपको प्राप्त करने पर काम कर रहा हूं ... अरे हाँ, हाँ, मुझे लगता है कि वैल जानता है कि इसे कैसे स्थापित किया जाए। ठीक है, पूर्वकाल बहुत अच्छा है, अब यह सिर्फ यह बायां क्रस है। यह थोड़ा भीड़भाड़ वाला है, ठीक है। इसलिए मैं ज्यादा से ज्यादा स्पेस देने की कोशिश कर रहा हूं। आप यहां बाएं फुफ्फुस गुहा देखते हैं, आप फेफड़े के क्षेत्र को देख सकते हैं। हम छाती गुहा में नहीं हैं, लेकिन आप देख सकते हैं कि हम सुंदर हैं - यह सिर्फ एक सेल वायुमार्ग है। ठीक है, यह बहुत अच्छी लंबाई है। अगला फिर आपकी आस्तीन शरीर रचना को देख रहा है। उसकी आस्तीन स्टेपल लाइन भी ऊपर जाती है - इसे ढीला करने जा रही है। ठीक है, तो आस्तीन स्थिर यहाँ के बारे में सही करने के लिए आता है। बताना मुश्किल है, जब हम गैस्ट्रोस्कोप करते हैं तो हमें एक बेहतर विचार मिलेगा।

अध्याय 5

ठीक है, इसलिए जब यह सेट हो रहा है, तो मैं अपने लिगामेंट में वापस आने जा रहा हूं, जितना हो सके उतनी लंबाई प्राप्त करने का प्रयास करें। तो लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी इस विचार से उपजी है कि, आप जानते हैं, यह लिगामेंट वहन करता है, विचार एक फंडोप्लीकेशन बनाने के लिए नहीं है, जिसे आप एक रोगी में नहीं कर सकते हैं जिसके पास आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी है, लेकिन अधिक विचार पेट की गुहा के भीतर आस्तीन को लंगर डालने में मदद करना है ताकि यह मीडियास्टिनम में वापस कूदने की कोशिश न करना चाहे। यह है।।। यह बहुत अच्छा है। तो यह है, और इसकी लंबाई के मामले में हर किसी के पास एक सुंदर चर है। ठीक है, यह बहुत अच्छा है।

अध्याय 6

ठीक है, हम गैस्ट्रोस्कोप सेटअप पर कैसे कर रहे हैं? ठीक है, कोई चिंता नहीं, इसलिए अक्सर इन रोगियों को, जब उनके पास पर्याप्त वजन घटाने होता है और फिर वे भाटा की शिकायत करते हैं, तो उनके वर्कअप में ऊपरी जीआई श्रृंखला शामिल होती है। मुझे लगता है कि यह देखने के लिए एक है कि क्या उनके पास एक हाइटल हर्निया है। लेकिन आप यह भी सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कोई मल-आकार की आस्तीन न हो। आप जानते हैं, अगर पूरे फंडस को जुटाया नहीं गया है, तो आपके पास फंडस में इस तरह की अतिरिक्त गैस्ट्रिक कोशिकाएं होंगी जो एसिड का उत्पादन कर रही हैं और यही डिस्टल एसोफैगस को वापस धो रही है। तो उन रोगियों को भी एक आस्तीन संशोधन की आवश्यकता होती है जिसमें उस अतिरिक्त फंडस को बंद करने की आवश्यकता होगी क्योंकि वह, आप जानते हैं, एसिड का स्रोत। इस रोगी के पास ऐसा नहीं है जैसा कि हम देख सकते हैं, आप जानते हैं, आस्तीन ही, यहाँ पर कोई बड़ा भारी फंडस नहीं है। और इसलिए मेरे पास ऐसे रोगी हैं जहां प्रक्रिया के दौरान मुझे आस्तीन संशोधन भी करना पड़ा है और उस परिदृश्य में मैं रखूंगा, आप जानते हैं, किसी प्रकार का आकार देने वाला बौगी और फिर इसे बंद कर दें। सौभाग्य से उसके पास ऐसा नहीं है। लेकिन हम शरीर रचना की पुष्टि करने के लिए एंडोस्कोपी भी करने जा रहे हैं। इन रोगियों को परामर्श देने में, हम या तो लिगामेंटम के साथ हाइटल हर्निया की मरम्मत करने पर चर्चा करते हैं, अगर उनके पास पर्याप्त वजन घटाने के रूप में नहीं है, तो मुझे लगता है कि यह उचित से अधिक है और आप जानते हैं, शायद उस बिंदु पर रूपांतरण करने के लिए अधिक इष्ट है रूक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास, और इसलिए, लेकिन उसके लिए उसका वजन बहुत अच्छा था, वह इससे बहुत खुश है, आप जानते हैं, वह कोई है जो वास्तव में दवाओं से बाहर आना चाहता है, और इसलिए मुझे लगता है, आप जानते हैं, मैंने सोचा था कि वह लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी के लिए बहुत अच्छी उम्मीदवार थी। मुझे लगता है कि हम प्रतीक्षा करते समय अधिक मीडियास्टिनल विच्छेदन करेंगे। हम बहुत ऊपर हैं। ठीक है डॉ चेरंग, यह तैयार है। उफ, ठीक है। क्या हमारे पास TilePro सेटअप है? अगर हम नहीं करते हैं, तो यह कोई बड़ी बात नहीं है बेक। नहीं, अभी नहीं। ठीक है, यह ठीक है। मैके, बस थोड़ा सा दे दो, तुम नीचे आना शुरू कर सकते हो। बस मुझे पता है कि आप कब हैं। मैके, मैं बहुत अधिक की तरह occluded हूँ. तो मुझे बताएं कि आप मध्य-घुटकी कब हैं।

अध्याय 7

बिलकुल ठीक। मैं नीचे आ रहा हूँ। ठीक है, मैं पेनरोज़ जारी कर रहा हूँ। आप दूर से बंद हैं। मैं आपको एंट्रम पर बंद करने जा रहा हूं क्योंकि मैं सिर्फ यह देखना चाहता हूं कि यह कैसे, कितना अच्छा लगता है। आह। मैं एक त्वरित कैमरा साफ मिल सकता है? रुको, मुझे एक सेकंड दो। आप जीई जंक्शन पर हैं? हाँ। क्या आप मुझे उछलते हुए देखते हैं? आप क्या कहेंगे? मुझे बस एक बेहतर दृश्य की आवश्यकता है। कहाँ - मैं तुम्हें देखता हूँ। वह कहाँ है? आस्तीन के शीर्ष पर। ठीक। ठीक है, क्या यह गुंजाइश के लिए एक सीधा शॉट है? हां, स्ट्रेट शॉट। तो सभी तरह से जाओ, चलते रहो, अब आप मध्य-आस्तीन हैं, ठीक है, इसलिए आप दूर हैं। मैं धीरे-धीरे वापस खींचूंगा ताकि यह बहुत सीधा दिखे, है ना? यह बहुत दिखता है। ठीक है, ठीक है, रखो, वापस खींचते रहो, चलते रहो, अच्छा, तुम वहाँ हो। चलते रहो, तुम वहां हो, चलते रहो। ठीक है, समीपस्थ आस्तीन वह है जो आप में हैं, है ना? हाँ। वापस चलते रहो। समीपस्थ आस्तीन। मुझे पता है कि जब आप बस - हाँ। जीई जंक्शन वहीं है। हाँ।।। मुझे लगता है कि मुझे पता है कि तुम कहां हो। ठीक। यहीं, है ना? ठीक वहीं प्रकाश है? ठीक है जहां मैं अभी हूँ जीई जंक्शन है। ठीक। यह वास्तव में बहुत अच्छा है, क्या आप डिस्टल एसोफैगस की दीवार को देख सकते हैं? हाँ। मध्य-घुटकी के बारे में जाएं, बस सुनिश्चित करें कि यह ठीक दिखता है, फिर वापस आएं और आस्तीन को चूसें। हां, घुटकी की दीवार अच्छी है। ठीक। वापस अंदर आओ, हाँ। चूसते रहो - वापस खींचो और आओ और अधिक में छोड़ दो। मुझे नहीं लगता कि मैं आपको रोक रहा था - सक्शन। यह मेरी गलती है। बहुत अच्छा, चूषण में रखें, बेहतर लग रहा है। ठीक है, वापस ड्रा और सक्शन। वापस ड्राइंग रखें, वहाँ तुम जाओ। ठीक है, हमें थोड़ा और चाहिए। ठीक है, अब सब कुछ बंद है। ठीक। ठीक है, आप बाहर आ सकते हैं। धन्यवाद। ठीक है, बाहर आ रहा है।

अध्याय 8

तो यह वही है जिसकी मुझे उम्मीद थी। तो आप यहां देखें, आप वहां के फेफड़े को बाईं छाती में देख सकते हैं। हम लकवाग्रस्त हैं, है ना? ठीक है, धन्यवाद। ठीक है, यह है ... ओह, मुझे बस थोड़ी और लंबाई चाहिए। ठीक है, मुझे नहीं पता कि सही फुफ्फुस वास्तव में पालन करने जैसा क्यों है। क्या मैं - जेन हूँ? हाँ? आर्म थ्री, क्या मैं ड्रेप या कुछ और पर फंस गया हूं? क्या मेरे पास अधिक लंबाई है? ओह,आप आर्म फोर हिट कर रहे हो। क्या यह ऐसा ही है? ठीक है, मुझे पता है कि यह क्या है, ठीक है। ठीक है, मैं एक कैमरा असली जल्दी साफ ले लेंगे। ठीक है, ठीक है, हम यहाँ कुछ करने के लिए प्रतिबद्ध होगा. तो यह फेफड़ा है, यह अजीब तरह से अटक गया है। ठीक है, इसे और ऊपर जाने की जरूरत है। इसे सख्त करने की जरूरत है। यह वह फेफड़ा है जो ... मेरे पास बस है - मुझे लगता है कि मुझे बस पसंद है, आप जानते हैं? आपको और कितनी लंबाई चाहिए? मुझे बस इसकी आवश्यकता है क्योंकि यह बस वहीं अटका हुआ है। बाकी सब कुछ इतना ऊपर की तरह है कि मुझे नीचे उतरने के लिए बस इस तरह की जरूरत है। यह जंगली है। यह बेहतर है, मुझे नहीं पता, यह है - मुझे नहीं पता कि यह उसकी इंडेक्स सर्जरी से है कि यह इस अनुयायी है, आप जानते हैं, यह सामान्य नहीं है। ठीक है, मुझे लगता है कि अब यह बहुत बेहतर है, चलो देखते हैं। ठीक है, क्या हम बर्तन सीलर निकाल सकते हैं? ठीक है, चलो लिटविन एक्सचेंज करते हैं। हाँ, यह बहुत बेहतर है। ठीक है, पोत मुहर तीन पर बाहर आ रहा है। हाँ। यह काफी अच्छी लेंथ है। हाँ, यह अच्छा लग रहा है। हाँ, ठीक है, एक के लिए एक। और खुला, बंद। जेन, आप इस एक के लिए reducer बाहर ले जा सकते हैं. मैं सोनो सेट करने जा रहा हूं। हाँ, मैं रेड्यूसर निकाल दूंगा क्योंकि मैं आपको आगे भी सुइयों में लाने जा रहा हूं। आप एक और लिटविन क्यों नहीं लाते। मैं इसे स्विच आउट करना चाहता हूं। खुला, बंद। अच्छा, ठीक है, तो क्या आप मुझे एक प्रतिज्ञा के साथ दो एकल हथियार ला सकते हैं और फिर दो मुफ्त प्रतिज्ञाएं? ठीक है, ठीक है, चलो सुइयों में लाते हैं फिर हमें कैमरा साफ करना होगा। यह सबसे साफ नहीं है। अच्छा, खुला, अच्छा। और फिर दो मुक्त। अच्छा। अच्छा, समझ गया। ड्राइवर ले लो और फिर मैं एक त्वरित सफाई ले लेंगे।

अध्याय 9

ये रहा ड्राइवर। धन्यवाद, ठीक है, इसलिए हम सिलाई के लिए तैयार होने जा रहे हैं और फिर हम पीछे के अंतराल को फिर से अनुमानित करने जा रहे हैं। आगे बढ़ो, इसलिए इस भाग के लिए मैं हमेशा उपयोग करता हूं, आप कैमरे को साफ कर सकते हैं। यह हिस्सा मैं हमेशा स्थायी सिवनी का उपयोग करता हूं, मैं हमेशा एथिबॉन्ड का उपयोग करता हूं। आंशिक रूप से यह है कि मुझे कैसे प्रशिक्षित किया गया था। मुझे पता है कि बहुत से लोग रेशम का उपयोग करना पसंद करते हैं, इसलिए मैं हमेशा एथिबॉन्ड का उपयोग करता हूं। मैं हमेशा तनाव को कम करने के लिए गद्दे टांके लगाता हूं। और फिर मैं प्रतिज्ञाओं के साथ सुदृढ़ करता हूं। मैं गोर बायो-ए पूर्वनिर्मित हाइटल हर्निया जाल से अपनी प्रतिज्ञा करता हूं। मैंने नियमित प्लेगेट्स का भी उपयोग किया है, मैं उन्हें पसंद करता हूं। मुझे लगता है कि यह तनाव को दूर करता है। इस तरह मैं अपने अधिकांश हाइटल हर्निया को बंद कर देता हूं। इसलिए हम पहले ऐसा करने जा रहे हैं और फिर हम लिगामेंट का पता लगाएंगे। सही क्रूस की इतनी सभ्य लड़ाई। इन्हें आठ इंच पर काटा जाता है। मुझे अतिरिक्त - बहुत सारी पूंछ पसंद है इसलिए मुझे इसके बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है। फिर मेरे पास ये प्रतिज्ञाएं हैं जो पहले से कट जाती हैं और फिर मैं बस उनके माध्यम से और उनके माध्यम से जाता हूं। मैं बस के माध्यम से जाने के लिए जा रहा हूँ, फिर से, यहाँ बड़ा काटने. क्रूरा अपने आप में मुझसे थोड़ा हरा है, इसलिए मैं सिर्फ एक सभ्य आकार का काटने जा रहा हूं। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह मुड़ नहीं है, और यह है। बिलकुल ठीक। यह ऊपर है। यह ऐसा ही दिखना चाहिए। मैं एक पर्ची गाँठ करता हूँ। इसलिए मैं अपने सभी हाइटल हर्निया पैरासोफेजल्स को बंद कर देता हूं, मैं इसे एक बौगी पर नहीं करता, मुझे पता है कि बहुत से लोग करते हैं। यह सिर्फ मेरे प्रशिक्षण से उपजा है। तो आप इसे कैसे फिसलना चाहते हैं, या यह कितना तंग है? खैर 'क्योंकि सामान्य रूप से एक सामान्य निसान की तरह आप 52 से 60 फ्रेंच बौगी की तरह उपयोग करेंगे। लेकिन मुझे पता है कि आस्तीन और फिर दायरे के आधार पर, आप जानते हैं कि यह एक उपयुक्त आकार है। हमारी आस्तीन के लिए हम एक 40 फ्रेंच बौगी करते हैं, जिसे मैं आसानी से रख सकता था, लेकिन मुझे लगता है कि मेरे लिए मैं दृश्य के आधार पर जाता हूं। और इसलिए इसके लिए - जीई जंक्शन स्पष्ट रूप से नीचे की तरह है, मुझे लगता है कि उसके पास यहां बहुत ढिलाई है, लेकिन यह अभी भी बहुत ढीला दिखता है। इसलिए मुझे लगता है कि मैं एक और जाऊंगा, लेकिन मुझे जाने देना पसंद है। मैं पेनरोज़ को ढीला करना पसंद करता हूं ताकि वास्तव में यह समझ सकें कि यह आराम की स्थिति में कैसा बैठेगा। कभी-कभी अगर मुझे लगता है कि पीछे के क्यूरा में बहुत सारे हैं, तो मैं पूर्वकाल अंतराल पर एक जगह रखूंगा, क्योंकि आप नहीं चाहते कि यह क्यूरा में ऊतक के रिज की तरह जाए। मुझे लगता है कि यह हालांकि ढीला है। बस एक एकल, आपको क्या लगता है? लेकिन इस एक के लिए, मैं बस करने जा रहा हूं ... एक पूर्ण गद्दे सिलाई के बजाय, मुझे लगता है कि मैं बस हूं, मैं इसे कसने के लिए सिर्फ एक ही करने जा रहा हूं। हालांकि यह अभी भी बड़ा दिखता है। आपको क्या लगता है मैके? सिर्फ एक सिंगल। आप सिर्फ एक ही करेंगे? मुझे लगता है कि इसकी जरूरत है - हाँ, यही बात है। ओह, मैं इन फोरहैंड, आदत को फेंक सकता था। वह काटने बेहतर हो सकता है, हम वहां जाते हैं। क्या आप भी।।। जेन, आप हाथ तीन निकाल सकते हैं। मैं आपको उन लिटविन में कुछ सुइयों को वापस सौंपने जा रहा हूं, जबकि हम अगले भाग के लिए सेट करते हैं, और यह बहुत अच्छा है, रेड्यूसर को बाहर निकालें। चलो पहले सुई करते हैं। खुला, बंद। ठीक है, खाली - करीब। ठीक है, एक लिटविन - करीब। हाँ, और फिर मैं तुम्हें अगले एक हाथ जा रहा हूँ. अन्य लिटविन, क्या आप मेरे लिए बीआईओ-ए को प्रीकट कर सकते हैं? इंद्रधनुष को? मैं पहले भट्ठा एक वापस सौंपने जा रहा हूं, फिर बीआईओ-ए, मैं इसे एक डुबकी दूंगा, अच्छा, मुझे लगता है कि हमारे पास पर्याप्त लंबाई है। ठीक है, मैं BIO-A लूँगा। इसलिए मैं एक प्रीफॉर्म का उपयोग करना पसंद करता हूं - गोर बायो-ए जाल। यह विशेष रूप से अंतराल के लिए प्रीफॉर्म की तरह है। मुझे लगता है कि यह अवशोषित करने योग्य भी है, लेकिन यह अच्छा है, आप जानते हैं, अल्पकालिक पुनरावृत्ति। आप देखेंगे कि यह अंतराल में बहुत अच्छी तरह से बैठता है। तो, और फिर कितने और एकल-सशस्त्र एथिबॉन्ड, आपके पास कोई प्रतिज्ञा नहीं है? मेरे पास 1, 2, 3, 4 हैं। ठीक है, मैं तीन लेने जा रहा हूँ। ठीक। आप उन सभी को एक साथ चाहते हैं? हाँ, आप ऐसा कर सकते हैं, यह ठीक है। ये है।।। मुझे लगता है कि यह अच्छा है। जब भी आप तैयार हों, मैं कर सकता हूं ... अरे हाँ, अंदर आओ। शानदार। अच्छा, क्या मैं आपको पेनरोज़ सौंप सकता हूं - खुला, करीब, अच्छा। मुझे लगता है कि रेड्यूसर और फिर सुई चालक वापस और फिर जो भी ऊपर है, मुझे बस लगभग 20 मिनट बचे हैं, मुझे नहीं पता था - बस के बारे में।

अध्याय 10

ठीक है, इसलिए मैं बीआईओ-ए को सीवे नहीं करता, मुझे पता है कि कुछ लोग करते हैं, मैं नहीं करता। तो लिगामेंट के लिए, मैं इसे पीछे के चारों ओर लाता हूं और मैं 270 डिग्री लपेटता हूं। हमारी संस्था में, हम अब लगभग चार वर्षों से ऐसा कर रहे हैं और वजन घटाने के मामले में हमारे पास बहुत अच्छे परिणाम हैं - रोगियों को भाटा दवाओं से दूर करने के मामले में, और इसलिए जब हमने शुरू में इन्हें करना शुरू किया, तो हम बहुत सारे 360 कर रहे थे और फिर हमने वास्तव में पाया कि वे बहुत तंग थे। तो अब हम इस विचार के साथ 270 कर रहे हैं कि इसे जीई जंक्शन पर लंगर डाला जा रहा है ताकि मूल रूप से पेट की गुहा के भीतर इसे पकड़ने के लिए एक लंगर की तरह कार्य किया जा सके। इसलिए हम अपने शुरुआती परिणामों के कारण ऐसा कर रहे हैं - और इसलिए अभी ऐसा लगता है कि यह बहुत अधिक खिंचाव पर है, लेकिन जब हम लीवर रिट्रैक्टर को नीचे ले जाते हैं, तो वह तनाव यकृत से नीचे आ जाएगा। इसलिए मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूं। अब मुझे पता है कि यह पेट पर है, मैं इसे एक सेकंड में जीई जंक्शन पर बैठने के लिए लाने जा रहा हूं। लेकिन अभी मैं इसे पहले जीई जंक्शन पर सीवे करना चाहता हूं। क्या आप मामले के अंत के लिए मैके के लिए उन्हें बंद रख सकते हैं? हाँ, मैं नहीं हूँ। मुझे बाईं ओर सिलाई करना पसंद है। कुछ लोग इसे क्रूस में भी सिल देंगे। यह सही है ... जहां जीई जंक्शन है। तो विचार यह है कि यह वास्तव में पेट की गुहा में इस तरह का टेदर करता है। और कुछ लोगों के पास अधिक मजबूत स्नायुबंधन होते हैं, और कुछ मेरे पास ऐसे होते हैं जहां उनके पास किसी भी कारण से बहुत कुछ नहीं होता है यदि उनके पास अन्य सर्जरी होती है और उन्हें इसे जुटाना पड़ता है या क्या नहीं, और इसलिए उन रोगियों में, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि आप जो प्राप्त कर सकते हैं उसे लेते हैं। मेरा मतलब है कि सर्जरी का दिल मुझे विश्वास है कि हाइटल हर्निया की मरम्मत और इंट्रा-पेट की लंबाई अच्छी तरह से हो रही है। मैं इससे असहमत नहीं हूं। मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक अतिरिक्त उपाय है क्योंकि हम किसी प्रकार का रैप नहीं कर सकते हैं। और इसलिए, मुझे लगता है कि यह एक अच्छा अतिरिक्त कदम है जो हम रोगियों के लिए कर सकते हैं। आप जानते हैं, क्यों न सिर्फ गैस्ट्रिक बाईपास में परिवर्तित किया जाए। यह बड़ा है, मैं कहूंगा कि हर कोई हमेशा इस तरह के सवाल करता है जब हम इसकी वकालत करते हैं और आप इनमें से बहुत से रोगियों को जानते हैं, आप जानते हैं, वे गैस्ट्रिक बाईपास नहीं चाहते हैं। जब वे पहली बार बेरिएट्रिक कार्यक्रम के माध्यम से आए थे तो वे गैस्ट्रिक बाईपास नहीं चाहते थे। वे एक आस्तीन चाहते थे, आप इन्हें जानते हैं, इनमें से बहुत से रोगी भी, आप जानते हैं, वे मुख्य रूप से दवाओं से बाहर आना चाहते हैं और आपकी संस्था के आधार पर, कई गैस्ट्रिक बाईपास रोगियों को अभी भी सीमांत अल्सर को रोकने के लिए एंटासिड के कुछ रूपों पर रहना पड़ता है। और इसलिए - और इसके अलावा उसके लिए भी जो पहले से ही पर्याप्त वजन कम कर चुका है, वह आगे वजन घटाने की तलाश में नहीं थी। और इसलिए, हम इसे प्रतिबंधात्मक प्रक्रिया के रूप में नहीं करना चाहते हैं। आप जानते हैं, अगर उसका बीएमआई था, अगर उसका वजन घटाने उप-इष्टतम था और उसका बीएमआई अभी भी मोटापे से ग्रस्त था और वह अधिक वजन घटाना चाहती थी, तो मुझे लगता है कि गैस्ट्रिक बाईपास में रूपांतरण उचित से अधिक है, लेकिन उसके वजन घटाने के साथ जो उसने किया है, मुझे लगता है कि यह है, आप जानते हैं, करने योग्य है, यह जानकर कि उसके पास एक बहुत ही स्पष्ट हाइटल हर्निया है जिसे अच्छी तरह से तय किया जाना है और फिर अतिरिक्त उपाय भी करना है। तो, ठीक है, चलो तीन हाथ बाहर करते हैं, उसे कम करते हैं। मैं आपको कुछ सुइयों को बाहर निकालने जा रहा हूं और मैं सिर्फ पोछा लगाने के लिए एक ताजा लिटविन लेने जा रहा हूं। तो अभी यह तंग जैसा दिखता है, लेकिन यह है, एक बार जब वह जिगर नीचे आ जाता है, तो वह तनाव कम हो जाएगा। तो ऐसा नहीं है, हालांकि ऐसा लगता है कि इसे शायद थोड़ा सा खींचा जा रहा है। यह वास्तव में बहुत बुरा नहीं है।

अध्याय 11

चलो पहले कुछ सुई करते हैं। खुला, करीब, अच्छा। बंद खोलें, दो सुइयां। मैके, क्या आप वापस स्क्रब कर सकते हैं? हाँ, बिल्कुल सही, हाँ, अंदर आओ, खोलो। क्या आप अपना फ्लिप कर सकते हैं, ठीक है, रुकें। चलो बस सुनिश्चित करें कि कुछ भी खून बह रहा नहीं है, ठीक है। इसलिए सभी सुइयों को बाहर होना चाहिए। और चलो बस कुछ लिटविन करते हैं, मुझे एक दूसरे में लाते हैं। मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं - यह सिर्फ इतना लगता है कि मैं यहां पर जितना चाहता हूं। तो यह ठीक लग रहा है, मुझे लगता है कि यह सब निर्भर है। यह बेहतर दिखता है। ठीक है, मैं 12 बंदरगाह को घेरने जा रहा हूं, लेकिन जहां पोर्ट नंबर दो है, हाँ, यह एक छोटे हर्निया की तरह है। इसलिए हमें आठ के आंकड़े के साथ उस एक को पसंद करने की आवश्यकता है। ठीक है, लिटविन और सुई की जांच। ठीक है, तो आस्तीन, आप जानते हैं, अभी भी बहुत सीधे, जीई जंक्शन पर लिगामेंट सही, आप जानते हैं कि हमारे पास अच्छा है, कम से कम 2 सेमी इंट्रा-पेट एसोफेजियल लंबाई, अंतराल उचित रूप से बंद है, बीआईओ-ए जाल के साथ प्रबलित है या - हाँ। ठीक है, सब कुछ बाहर। हाँ, मुझे लगता है कि वह आर्म पोर्ट टू एक छोटा हर्निया है। इसलिए, हमें इसे बंद कर देना चाहिए। बेक्स, मैं तुम्हें पहले दक्षिण जाने के लिए जा रहा हूँ. ना? मैं तुम्हें रोबोट के साथ पहले दक्षिण जाना होगा जा रहा हूँ. आइए सबसे अच्छा दृश्य देखें, आइए पहले जिगर को बाहर निकालें। वास्तव में बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ, क्या आप आर्म फोर से आ सकते हैं? इस हिस्से को खोजें? हाँ, हाँ, तुम ठीक हो, हाँ, यह एक छोटे हर्निया की तरह है। नहीं होने वाला, मुझे नहीं लगता कि एनक्लोज की तरह मुझे लगता है कि उस पर कठिन होने वाला है। हाँ। मैके, मेरी मदद करो? हाँ, यह है, ओह, यह बहुत बड़ा है। मैं एक तस्वीर मिल सकता है? यह आश्चर्यजनक रूप से बहुत बड़ा है। हाँ, अगर मैं पीछे हटता हूं, लेकिन क्या वह उम्बो है? वह कैसा दिखता है? हाँ, आपको इसकी जाँच करनी होगी। मुझे लगता है कि उसे गर्भनाल हर्निया है। हाँ, मुझे लगता है कि यह अच्छा है, ठीक है, आप मुझे सौंपना चाहते हैं और फिर संलग्न करना चाहते हैं? क्या यह काम करता है? हाँ ठीक है। तो पोस्टऑपरेटिव रूप से वह रहने जा रही है, वह एक तरल आहार पर होगी और मैं अपने सभी हाइटल हर्निया के लिए एक निगल अध्ययन करता हूं। इसलिए उसे कल बेसलाइन एनाटॉमी के लिए एक निगल अध्ययन मिलेगा। और फिर वह आगे बढ़ेगी - मैंने उन्हें एक संशोधित बेरिएट्रिक आहार की तरह रखा। तो वह तीन सप्ताह के विपरीत केवल एक सप्ताह के लिए प्रोटीन शेक और तरल पदार्थ पर रहेगी क्योंकि यह एक बार फिर वजन घटाने के लिए नहीं है और इसलिए वह लगभग एक महीने के समय के लिए नरम खाद्य पदार्थों की तरह उन्नत हो जाएगी। मैं उनके सभी एंटासिड को तुरंत रोक देता हूं क्योंकि आमतौर पर इसका प्रभाव जल्दी होता है, इसलिए ... सुई। मैं एक और 10 ले लेंगे? हाँ, मुझे लगता है कि हमने इनमें से लगभग 75 किए हैं। और जैसा कि मैंने कहा, हमारे परिणाम अनुकूल रहे हैं, सुई। मैं एक सिलाई ले लेंगे। ओह, बहुत ओज़ी, और फिर मैं उसके लिए मानक हेमटोक्रिट्स करूँगा। आप करेंगे, ठीक है। मुझे पता है कि मैंने एक लकीर नहीं की, लेकिन ... सुई। स्रावी। सूखा। आह। दबाव, मेक अच्छा लग सकता है। हाँ। और फिर - मुझे थोड़ा छुरा प्राप्त करना होगा जो मैंने पेट बटन के अंदर किया था।

अध्याय 12

मुझे लगता है कि मामला अंततः बहुत अच्छी तरह से चला गया। हालांकि, यह पूर्व अंतराल विच्छेदन से काफी नीचे झुलस गया था। और इसलिए यह देखते हुए कि दाईं ओर, मैंने विशेष रूप से देखा कि फुफ्फुस गुहा की संभावना या तो पहली प्रक्रिया में दर्ज की गई थी या मैंने इसमें प्रवेश किया क्योंकि मैं फेफड़े की कल्पना करने में सक्षम था। यह बहुत आश्चर्य की बात नहीं है कि यह एक फिर से विच्छेदन था। उस कठिनाई के अलावा, मुझे लगता है कि अन्यथा यह काफी अच्छी तरह से एक साथ आया था। आस्तीन अपने आप में बहुत अच्छा लग रहा था। मुझे वहां रिवीजन नहीं करना पड़ा। और इसलिए फिर मैंने पीछे के क्यूरा को फिर से अनुमानित किया। मैंने सोचा कि उसके पास बहुत अच्छी मांसपेशियों की गुणवत्ता थी, इसलिए यह उसके पक्ष में था। उसके लिए, सौभाग्य से, उसके लिगामेंटम टेरेस अच्छी गुणवत्ता के थे और पर्याप्त लंबाई भी थे। यह ऊपरी पेट के पीछे में अच्छी तरह से पहुंच गया और फिर पार्श्व डिस्टल एसोफैगस के पूर्वकाल भाग में आ रहा था, और फिर यह जगह में सुरक्षित था। मैंने ऐसे मामले देखे हैं जहां किसी भी कारण से लिगामेंटम टेरेस को या तो पूर्व सर्जरी या सिर्फ रोगी की आधारभूत शारीरिक रचना से दूर किया जाता है और हम प्रक्रिया के उस हिस्से को करने में सक्षम नहीं होते हैं। इस मामले के लिए, मुझे लगता है कि वास्तव में रोगियों को सलाह देना महत्वपूर्ण है कि वे क्या चाहते हैं और अपेक्षाएं करते हैं। कई रोगियों को अब हम देख रहे हैं कि आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी देश में सबसे अधिक प्रदर्शन की जाने वाली बेरिएट्रिक सर्जरी है और इनमें से कुछ रोगियों के लिए भाटा एक मुद्दा है। मुझे लगता है कि उनके विकल्पों को परामर्श देना महत्वपूर्ण है, जबकि आप जानते हैं, परंपरागत रूप से यह हमेशा गैस्ट्रिक बाईपास में रूपांतरण रहा है, हमारे पास ये अन्य सर्जिकल विकल्प हैं, खासकर यदि उनके पास प्रीऑपरेटिव अध्ययनों पर बहुत बड़ा या स्पष्ट हाइटल हर्निया है। और मुझे लगता है कि यह उन रोगियों के लिए एक अच्छा शल्य चिकित्सा विकल्प है जो गैस्ट्रिक बाईपास का अतिरिक्त जोखिम नहीं लेना चाहते हैं और जो जरूरी नहीं हैं, मैं कहूंगा, गैस्ट्रिक बाईपास के लाभों की आवश्यकता है, जैसे कि उनके पास उप-इष्टतम वजन घटाने है और वे चाहते थे, आप जानते हैं, बाईपास के लिए रूपांतरण भी उनके वजन के साथ उनकी मदद करने के लिए।