Cardiopexie robotique du ligamentum rond avec réparation d’une hernie hiatale pour le RGO suite à une gastrectomie longitudinale en manchon

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Nicole Cherng. Je suis chirurgien généraliste ici à l’hôpital UMass Memorial. Ce que vous êtes sur le point de voir, c’est un cas que j’ai récemment fait. Il s’agit d’une réparation laparoscopique d’une hernie hiatale assistée par robot sur un patient qui avait déjà subi une gastrectomie en manchon. C’est une patiente qui a eu, c’est une femme de 48 ans qui a subi une gastrectomie en manchon pour obésité morbide il y a environ 18 mois, lorsqu’elle s’est présentée pour la première fois à moi. À cette époque, elle a subi une gastrectomie en manchon assez standard. Elle s’est très bien débrouillée avec la perte de poids. Elle a perdu environ 90 livres. Son IMC est maintenant de 28 et elle a principalement présenté un reflux croissant au cours des derniers mois. Elle rapporte qu’elle prend maintenant des IPP deux fois par jour et qu’elle a toujours des symptômes de percée. J’ai donc ensuite fait une série gastro-intestinale supérieure, qui montre un reflux jusqu’au niveau de l’œsophage supérieur. Elle avait une anatomie normale de la manchon ; Cependant, il avait traversé le médiastin et il y avait clairement une hernie para-œsophagienne, de sorte que la partie supérieure du manchon avait fait une hernie à l’intérieur du médiastin. Donc, compte tenu de ces résultats et de sa symptomatologie, j’ai eu une discussion avec elle au sujet de la réparation de la hernie hiatale, et nos décisions à ce moment-là étaient que nous pouvions faire la réparation de la hernie hiatale seules, et puis elle avait un manchon assez normal, donc je ne ferais aucune sorte de révision du manchon, mais j’aurais aussi l’ajout d’une cardiopexie ligamentum teres, Étant donné qu’elle n’a pas le fond d’œil redondant pour faire une fundoplication. L’autre option dont nous avons discuté était de la convertir potentiellement en un pontage gastrique avec une réparation simultanée d’une hernie hiatale. Étant donné qu’elle voulait une approche plus minimale et qu’elle ne voulait pas non plus prendre les risques d’un pontage gastrique, elle était très hésitante à l’idée d’un pontage lorsque nous avions discuté de sa chirurgie de référence il y a 18 mois pour perdre du poids. Elle voulait aller de l’avant avec la réparation de la hernie hiatale avec la cardiopexie du ligament rond. Donc, le plan pour l’opération - j’ai choisi de le faire de manière robotique. C’est principalement la préférence du chirurgien. Cela pourrait certainement être fait par laparoscopie, ce que j’ai fait beaucoup aussi. J’aime donc faire une configuration standard à quatre ports pour le robot, puis j’utilise également l’écarteur de foie pour élever le lobe gauche du foie. Je savais que ce cas aurait une difficulté supplémentaire, parce que dans sa sleeve gastrectomie, elle avait une petite hernie hiatale lors de cette procédure, qui a été réparée, et je savais donc que le hiatus lui-même aurait une bonne quantité de tissu cicatriciel. Je savais donc que pour identifier le lobe caudé puis les deux crura, il y aurait une bonne quantité de tissu cicatriciel. Afin de disséquer le manchon proximal et l’œsophage distal de la crura, je savais que la clé serait d’obtenir une longueur intra-abdominale adéquate, en m’assurant de ne pas blesser l’œsophage. J’évaluerais également la forme du manchon. Bien que l’IG supérieur ressemble à une anatomie de manchon assez normale, je serais également prêt, si nécessaire, à faire une sorte de révision de manchon ou quelque chose comme ça. Une fois que j’aurais atteint une longueur intra-abdominale adéquate de l’œsophage, je me rapprocherais de la crura postérieure, puis je mobiliserais le ligament rond de la paroi abdominale antérieure et j’effectuerais un - idéalement, un enroulement à 270 degrés du ligament, postérieur et latéral, vers l’œsophage distal.

CHAPITRE 2

11 lames, Veress, gaz allumé. D’accord. Bon. D’accord, donc pendant que nous insufflons, nous allons parler du patient. Il s’agit donc d’une femme d’une quarantaine d’années, qui, il y a environ 18 mois, a subi une gastrectomie robotisée pour obésité. Elle a perdu du poids de manière substantielle. Elle a perdu près de cent livres et elle a eu bien plus de 10 points d’IMC. Son poids aujourd’hui - son IMC est d’environ 26, 28. Au cours des six derniers mois, elle s’est plainte auprès de moi d’un reflux assez important. Elle a été au maximum avec l’IPP, elle prend du Protonix deux fois par jour et a toujours des symptômes de percée. Je lui ai donc fait une série gastro-intestinale supérieure, qui montre un reflux important jusqu’au niveau de l’œsophage supérieur ainsi qu’une hernie hiatale. Il semble donc que son manchon proximal ait glissé vers le haut dans le médiastin. Ce n’est pas trop surprenant compte tenu de la perte de poids substantielle qu’elle a subie. Donc, étant donné que je lui ai parlé de ses décisions, nous pourrions soit faire une réparation de hernie hiatale avec une cardiopexie du ligamentum teres, soit faire la réparation d’une hernie hiatale avec une conversion en pontage gastrique. Comme elle a eu une très bonne perte de poids, elle ne voulait vraiment pas aller de l’avant avec un pontage gastrique avec tous les risques possibles qui en découlent. Et elle a estimé que faire la réparation de la hernie hiatale elle-même avec le ligament serait suffisant parce que son principal problème était les brûlures d’estomac et le reflux et non, vous savez, plus de perte de poids. Ainsi... Nous devrions probablement attendre un peu plus longtemps. Elle a très bien guéri. Oui, elle a très bien guéri. Je ne peux même pas voir sa réplique. 11 lames. Huit bâbords. Oh, du beurre. D’accord, je suis dans son épiploon là-bas. Tenez l’appareil photo - couteau vers moi, un peu à l’écart. Huit ports suivants. Vous raccordez le gaz au... Oh, pas mal d’adhérences de sa dernière opération. 11 lames. Faisons le port de l’appareil photo en dernier, allons-y 12 sur celui-ci. Oui, vous avez senti le bon transparaître. Fixez le drapé, 11 lames. Marie, est-ce que je peux avoir un peu de positionnement ? Faisons donc 13 degrés en marche arrière Trendelenburg et un roulis de trois degrés vers moi. Puis-je avoir l’opérateur pour les huit ? C’est drôle parce que son ligament est juste là. Vous voyez ce que je veux dire ? Très bien, faisons le foie, passons par ici maintenant. Très bien, nous faisons donc une configuration à quatre ports, puis nous allons également faire un écarteur de foie. Le lit est tout en bas. Voulez-vous que je le laisse ? Oui, laissez-le. Lâchez et puis avez-vous... Ensuite, vous pouvez le retirer et je peux... Faisons-le. J’essaie juste de voir si je peux même avoir un ascenseur parce que j’ai besoin d’une main pour la rétractation. Ça devrait aller. Et ensuite, je me repositionnerai ? Je pense que oui, parce que je veux que vous ayez suffisamment de place pour que lorsque le robot arrive... D’accord, prêt pour le robot. Arrêtez-vous à côté de la tête. Ryan? Oui. D’accord. Pouvez-vous déverrouiller le lit et aller vers le sud parce que le robot à l’angle qui revient à l’arrière vient juste un peu vers moi, puis nous devons simplement aller vers le sud d’environ six pouces. Arrêtez, c’est bien, reverrouillez. D’accord, de retour. Puis-je voir le réticule venir vers moi ? Bien. D’accord. Vous pensez qu’il faut d’abord dégager l’adhérence ? Voyons à quoi cela ressemble. Balancez votre bras juste un peu. C’est comme si c’était assez bon pour commencer. Cela va être un peu étrange - scellant de navire puis en quatre. Je suis comme coincé, voilà. D’accord, je pense que je vais m’arrêter là. Oui. D’accord, commençons par ça.

CHAPITRE 3

Elle a un bon nombre d’adhérences de sa part - la seule intervention chirurgicale qu’elle a subie est en fait le manchon. Et donc ici, vous pouvez voir que son épiploon a adhéré à la fois au bord falciforme et au bord du foie. Donc, traditionnellement, je mets l’appareil photo dans le bras deux, mais pour cela, je vais commencer avec un appareil photo dans le bras trois afin d’avoir une meilleure vue. Parfois, je le fais pour mobiliser le ligament rond, ce que nous allons faire, vous pouvez le faire à n’importe quel moment de l’affaire. Mais je vais choisir de le faire en premier, étant donné que j’ai déjà cet appareil photo configuré. Ainsi... C’est donc un peu travailler à l’envers. Ainsi, le ligament rond est généralement mobilisé aussi près que possible du niveau de l’ombilic pour obtenir autant de longueur que possible pour l’amener dans la partie supérieure de l’abdomen. C’est un peu plus, mais je vais le prendre et l’utiliser. Je pense que c’est bien. Oh, puis-je mettre un fumoir sur l’évacuation s’il vous plaît ? D’accord, nous allons laisser cela de côté. Nous pouvons toujours l’abattre un peu plus, mais je ne le fais pas - cette adhésion ne fera que gêner le bras deux, et même si ce n’est pas totalement prohibitif, je pense simplement que c’est un champ opérationnel plus propre. D’accord, je pense que c’est mieux, d’accord. Eh bien, esthétiquement, c’est beaucoup mieux. Après l’avoir retiré du foie, je vais vous demander de remettre l’appareil photo. Donc, de cette façon, c’est plus naturel à nos yeux de savoir comment nous voulons faire le foie. D’accord, vous allez voir tout de suite que votre manche est hernie dans le - oof. D’accord, d’accord, enlevons les bras deux, trois et quatre. Mettons l’appareil photo dans le bras deux. Nettoyons cela. Et puis je vais demander à Cadiere d’en faire quatre, de refermer les vaisseaux en trois, et je resterai immobile, pendant que Mackey répare le foie. D’accord, bonne vue là-bas, laissez-moi me redresser. Oui, bien, oui. D’accord, vous êtes bien là où vous êtes. D’accord, d’accord, Emily, je vais rester tranquille.

CHAPITRE 4

Donc, ici, vous voyez l’écarteur du foie, maintenant que nous avons pris en charge l’adhérence à la surface inférieure, pendant que vous allez élever le lobe gauche du foie au-dessus du niveau de hiatus. Parfait là-bas, et donc ici tout de suite, vous voyez le lobe caudé, puis vous voyez la hernie hiatale évidente et le manchon proximal a une hernie là-bas, ce qui est en corrélation avec l’IG supérieur. C’est du bon Mackey. Je ne fais que resserrer, mais nous sommes bons. Oui. D’accord, tout est prêt. D’accord. Donc, souvent pour ces patients aussi, nous voyons notre manchon - un antre de taille décente. C’est le début de notre ligne de base, nous allons grimper. Donc, nous savons donc que cette zone sur les crus de gauche va être nettement plus marquée à cause de la ligne de base. Nous allons donc commencer par la droite. Lors de sa chirurgie de référence, elle a subi la réparation d’une hernie hiatale. Donc, cela va aussi être un peu cicatrisé, je peux dire tout de suite la présence d’un point précédemment placé qu’elle avait. D’accord. Il va donc y avoir des cicatrices, il faut s’y attendre. C’est donc le niveau des bons crus qui descend. C’est juste un peu découvrir, oh, elle va être facile, je peux le sentir. Juste en arrivant le long des crus antérieurs. À un moment donné, nous entrerons dans plus de tissu natif qui n’a pas été opéré. Mais nous n’en sommes pas encore là. Jen Martin, les deux tiers, un tiers sur le Penrose, puis la fente d’environ un pouce sur le côté des deux tiers. Voilà, d’accord. Donc, parce qu’elle a déjà eu une hernie hiale antérieure réparée lors de sa chirurgie index, vous devez faire très attention à ce que sont vos structures. D’accord, d’accord. Donc, pour entrer dans les crus gauches, nous devrons en quelque sorte rentrer, le petit sac n’est plus, enfin le nouveau petit sac de l’époque où elle avait subi l’opération précédente. Nous allons donc entrer par ici. J’aime un - je n’aime pas aller directement contre la ligne d’agrafe juste parce que c’est là qu’elle est fusionnée et je ne veux pas risquer de perturber la ligne d’agrafe même si elle est assez cicatrisée. Je choisis donc environ un tiers de la descente juste pour avoir une mobilité adéquate. C’est donc - les crus de gauche sont ici. Et puis ça va dans les crus d’ascenseur. Et vous pouvez voir ici que c’est le postérieur. Il est donc environ quatre heures du hiatus. Et puis je vais juste m’élever, voilà. Hm. C’est très marqué ici, voyez-vous cela ? C’est comme... Donc pas étonnant, c’est comme le plus cicatrisé sur le côté gauche à cause de la dissection que l’on fait dans une sleeve gastrectomie jusqu’au niveau des crus ainsi que de la ligne d’agrafe. Donc je pense que c’est comme si on s’y attendait, donc... Je n’aime pas ça. C’est le fascia préaortique. D’accord, revenons ici. Donc c’est fini. Il doit être sûr, diluez-le. Vous pouvez donc dire ici que ce sont des fibres œsophagiennes. Nous avons donc un lobe caudé, des crus droits, des crus gauches, nous sommes clairement à travers - des adhérences très denses mais - un fascia préaortique. Donc, je me fraye lentement un chemin en étant absolument sûr de l’endroit où je peux voir l’œsophage et l’estomac. Vous voyez, je suis en train d’enlever ça des crus. Pouvez-vous retirer le bras trois ? Pouvez-vous me déposer dans deux allumés puis le penrose, s’il vous plaît. Ouvre-les une seule fois, Jen. D’accord, puis la penrose, les deux tiers avec la fente coupée et ensuite vous pouvez me l’apporter. Ce serait génial. Oui, je vais reprendre le scelleur de récipients. J’aime donc placer le Penrose aussi haut que possible sur l’œsophage de la jonction GE pour les réparations de hernie hiatale. Je pense que vous avez la meilleure rétractation. Et épongez un peu. Je peux donc dire tout de suite que c’est maintenant un avion qui n’a pas été disséqué et donc il semble beaucoup plus doux, donc j’ai juste besoin de passer à travers toute la cicatrice. Et je suis en sécurité tant que je peux continuer à bien voir l’œsophage, c’est principalement du tissu cicatriciel. Je n’aime pas l’utiliser, je sais qu’il est toujours bipolaire, mais je ne veux pas avoir trop de cautère. Je ne veux pas de blessures thermiques. Donc, ici, on descend la cavité pleurale droite de l’œsophage droit, on monte. D’accord. D’accord, et vous pouvez voir le - ce contour blanc est la cavité pleurale droite. D’accord. Donc, de 6 à 9 heures, ou de 9 à 17 heures, c’est bien. Alors maintenant, nous devons en quelque sorte comprendre l’antérieur. Hmm. Ça arrive. Donc, je suis juste en train de faire mon chemin autour de la pause. Je vais aller à Bioway. Bioway, pas de polypropylène cependant. Des Éthibonds manchots. Six, chargez trois d’entre eux avec un seul gage, et puis je... tous coupés à huit pouces, parce que j’en aurai aussi besoin pour le ligament. Oui. Donc, ici, j’essaie juste de disséquer l’œsophage antérieur du médiastin. Vous pouvez y voir le ganglion lymphatique. Donc, ma dissection de 6 à 12 heures à partir des crus droits est plutôt bonne. Donc, nous savons que ce sera le plus collant en sortant des crus de gauche, simplement pour les raisons que nous avons déjà évoquées. Alors je pense... Je vais accepter un peu de suintement ici parce que je ne veux pas utiliser trop de cautère Clairement hors de l’œsophage. C’est plutôt gratuit. C’est assez fusionné, la serosa. Je vais étreindre à droite sur le muscle des crus gauches. Je pense que c’est plus sûr. Alors Mackey ? oui? Désolé, je sais que je suis censé l’être - mais alors que se passe-t-il pour que cela soit devenu péritonéalisé. oui. C’est comme si elle fonctionnait comme un sac herniaire. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Donc, vous devez prendre cette couche, sinon vous pouvez avoir plus d’ennuis, je pense que si vous ne le faites pas, voyez-vous ce que je veux dire ? Comme si cela avait essentiellement fusionné avec la sérume, mais c’est essentiellement comme - il a péritonéal, comme si elle était si loin qu’il s’est péritonéalisé. C’est donc essentiellement comme dans une chronique para-œsophagienne, c’est ce que nous appellerions encore comme le sac. Vous voyez ce que je veux dire ? Donc, c’est juste... Je pense parce que - je pense que ce serait mal d’essayer d’aller dans cet autre avion. oui. Et donc, de ce côté, c’était probablement moins développé parce que ce n’était pas - il n’y a pas autant de cicatrices, mais de ce côté, vous pouvez voir plus de limites évidentes. Mm, d’accord, je n’aime pas ça du tout, mais ça va. C’est vraiment coincé ici. D’accord, il y a le péricarde de l’œsophage au-dessus de nous. Oh, ne saignez pas. Euh, ganglion lymphatique. D’accord, ouf. D’accord, il y a des progrès là-bas. Donc on essaie juste de l’enlever de ce crus gauche. Très, très collant. Donc, en gros, le but est simplement d’obtenir tout le manchon évidemment en dessous, mais vous voudriez que la jonction GE soit 2-3 cm en dessous, en dessous du hiatus, donc... D’accord, réinitialisez. D’accord, donc c’est un manchon proximal. C’est assez bonne longueur, la ligne d’agrafe va jusqu’ici. Donc, si la ligne de base monte jusqu’ici, vous devez imaginer que la jonction GE était, c’est probablement plus proche d’ici. Je - Becks, je vais, j’ai besoin de Mac - pouvez-vous configurer un gastroscope pour moi ? Pardon. Ouais, oui si tu peux, je pense que tu devrais Mackey, juste pour m’aider avec l’anatomie. Je suis presque certain, je juste - un gastroscope peut toujours vous aider à délimiter l’anatomie, surtout si vous n’avez pas... Cette pochette a l’air assez droite, mais je veux m’assurer qu’elle l’est. Nous allons donc obtenir à nouveau une endoscopie supérieure. Il s’agit donc clairement de fibres œsophagiennes ici. Alors maintenant, nous devons juste travailler pour obtenir suffisamment de longueur. Ouais, donc je dois juste régler ce genre de choses. Je pense que c’est en grande partie du sac. Je vais cependant l’éclaircir. Savez-moi quand nous sommes bons avec le gastroscope ? Je pense que c’est assez bien à l’arrière et à droite, maintenant en avant, nous devons juste nous assurer que nous avons suffisamment de longueur. Et puis avec le gastroscope, nous confirmerons notre anatomie, puis nous commencerons à coudre. Beck? oui? Sommes-nous en mesure de configurer TilePro ? Je travaille toujours pour vous procurer le... Oh oui, oui, je pense que Val sait comment le configurer. D’accord, l’antérieur est plutôt bon, maintenant c’est juste ce crus gauche. C’est juste un peu encombré, d’accord. J’essaie donc de donner autant d’espace que possible. Vous voyez la cavité pleurale gauche ici, vous pouvez voir le champ pulmonaire à l’intérieur. Nous ne sommes pas dans la cavité thoracique, mais vous pouvez voir que nous sommes jolis - ce n’est qu’une seule cellule des voies respiratoires. D’accord, c’est une bonne longueur. La suivante consiste ensuite à examiner l’anatomie de votre manchon. Sa ligne d’agrafe de manche monte aussi - cela va l’assouplir. D’accord, donc la stabilisation du manchon arrive à peu près ici. Difficile à dire, enfin on aura une meilleure idée quand on fera le gastroscope.

CHAPITRE 5

D’accord, pendant que cela se met en place, je vais revenir à notre ligament, essayer d’obtenir autant de longueur que possible. Donc, les cardiopexies ligamentum teres découlent de l’idée que, vous savez, ce ligament porte, l’idée n’est pas de créer une fundoplication, ce que vous ne pouvez pas faire chez un patient qui a subi une gastrectomie en manchon, mais plutôt l’idée est d’aider à ancrer le manchon dans la cavité abdominale afin qu’il ne veuille pas essayer de revenir dans le médiastin. C’est... C’est plutôt bien. C’est donc, et tout le monde a une assez variable en termes de longueur. D’accord, c’est plutôt bien.

CHAPITRE 6

D’accord, comment nous en sortons sur la configuration du gastroscope ? D’accord, pas de soucis, donc souvent, ces patients, lorsqu’ils ont eu une perte de poids substantielle et qu’ils se plaignent ensuite de reflux, leur bilan comprend une série gastro-intestinale supérieure. Je pense que c’est un pour voir s’ils ont une hernie hiatale. Mais vous voulez aussi vous assurer qu’il n’y a pas de manches difformes. Vous savez, si tout le fond d’œil n’a pas été mobilisé, alors vous aurez cette sorte de cellules gastriques supplémentaires dans le fond d’œil qui produisent de l’acide et c’est ce qui lave l’œsophage distal. Ces patients ont donc également besoin d’une révision du manchon dans laquelle cet excès de fond d’œil devra être rasé parce que c’est, vous savez, la source de l’acide. Ce patient n’a pas cela, comme nous pouvons le voir, vous savez, le manchon lui-même, il n’y a pas de gros fond d’œil encombrant ici. J’ai donc eu des patients qui, au cours de la procédure, ont également dû faire une révision du manchon et dans ce scénario, je plaçais, vous savez, une sorte de bougie de dimensionnement, puis je l’agraferais. Heureusement, elle n’a pas cela. Mais nous allons aussi faire l’endoscopie juste pour confirmer l’anatomie. En conseillant ces patients, nous discutons soit de faire la réparation de la hernie hiatale avec le ligamentum, s’ils n’ont pas eu une perte de poids aussi importante, je pense que c’est plus que raisonnable et vous savez, probablement plus favorisé à ce moment-là pour faire une conversion à un pontage gastrique Roux-en-Y, et donc, mais pour elle, elle a eu une très bonne perte de poids, elle en est très contente., vous savez, c’est quelqu’un qui veut vraiment arrêter de prendre des médicaments, et donc je pense, vous savez, je pensais qu’elle était une très bonne candidate pour une cardiopexie du ligament rond. Je suppose que nous ferons plus de dissection médiastinale pendant que nous attendons. Nous sommes très haut placés. D’accord Dr Cherng, c’est prêt. Oof, d’accord. Avons-nous la configuration TilePro ? Si nous ne le faisons pas, ce n’est pas grave, Becks. Non, pas maintenant. D’accord, c’est très bien. Mackey, donnez-moi juste un peu, vous pouvez commencer à descendre. Fais-moi savoir quand tu l’es. Mackey, je suis occlus comme assez haut. Alors faites-moi savoir quand vous êtes au milieu de l’œsophage.

CHAPITRE 7

D’accord. Je descends. D’accord, je sors le Penrose. Vous êtes distalement occlus. Je vais vous occlure au niveau de l’antre parce que je veux juste voir comment, comment ça se sent bien aussi. Oh. Puis-je faire nettoyer rapidement mon appareil photo ? Attendez, donnez-moi une seconde. Vous êtes à l’intersection GE ? Oui. Vous me voyez rebondir ? Qu’en avez-vous dit ? J’ai juste besoin d’une meilleure vue. Où - je vous vois. Où est-ce que c’est ? Tout en haut de la manche. D’accord. D’accord, est-ce que c’est un coup droit vers le bas de la portée ? Oui, tir direct. Alors allez-y jusqu’au bout, continuez, vous êtes à mi-manches maintenant, d’accord, donc vous êtes distal. Je reculais lentement pour qu’il ait l’air assez droit, non ? Ça a l’air très. D’accord, d’accord, gardez, continuez à reculer, continuez, bien, vous y êtes. Continuez, vous êtes là, continuez. D’accord, le manchon proximal est ce que vous êtes, n’est-ce pas ? Oui. Continuez à y retourner. Manchon proximal. Faites-moi savoir quand vous venez - oui. GE junction est juste là. Oui... Je pense que je sais où vous êtes. D’accord. Juste ici, n’est-ce pas ? Juste là où se trouve votre lumière ? Là où je suis en ce moment, c’est GE Junction. D’accord. C’est plutôt bien en fait, pouvez-vous regarder la paroi distale de l’œsophage ? Oui. Allez vers le milieu de l’œsophage, assurez-vous simplement qu’il a l’air bien, puis revenez et aspirez le manchon. Oui, la paroi de l’œsophage est bonne. D’accord. Revenez, oui. Continuez à sucer - reculez et venez et entrez davantage. Je ne pense pas que je t’empêchais - aspiration. C’est de ma faute. Très bien, garder l’aspiration à l’intérieur, a l’air mieux. D’accord, retrait et aspiration. Continuez à reculer, voilà. D’accord, nous avons besoin d’un peu plus. D’accord, tout est éteint maintenant. D’accord. D’accord, vous pouvez sortir. Merci. D’accord, je fais mon coming out.

CHAPITRE 8

C’est donc un peu ce à quoi je m’attendais. Donc, vous voyez ici, vous pouvez voir le poumon là-bas dans la poitrine gauche. Nous sommes paralysés, n’est-ce pas ? D’accord, merci. D’accord, c’est... Oh, j’ai juste besoin d’un peu plus de longueur. D’accord, je ne sais pas pourquoi la plèvre droite est vraiment adhérente. Suis-je - Jen ? oui? Bras trois, suis-je coincé sur le rideau ou quoi que ce soit ? Est-ce que j’ai plus de longueur ? Oh, vous frappez le bras quatre. Est-ce bien cela ? D’accord, je sais ce que c’est, d’accord. D’accord, je vais prendre un appareil photo propre très rapidement. D’accord, d’accord, nous devons nous engager à quelque chose ici. C’est donc le poumon, c’est comme bizarrement coincé. D’accord, cela doit monter plus haut. Il doit être plus strict. C’est le poumon qui est comme... J’ai juste - je pense que j’aimerais juste devoir le faire, vous savez ? De combien de longueur supplémentaire avez-vous besoin ? J’ai juste besoin de ça parce qu’il est juste coincé là. Tout le reste est si haut que j’ai juste besoin de comme ça pour descendre. C’est fou. C’est mieux, je ne sais pas, c’est - je ne sais pas si c’est à cause de sa chirurgie de référence que c’est cet adhérent, vous savez, ce n’est pas normal. D’accord, je pense que c’est beaucoup mieux maintenant, voyons voir. D’accord, pouvons-nous retirer le scellant de récipients ? D’accord, faisons des échanges de Litwin. Oui, c’est beaucoup mieux. D’accord, le scellant de récipients sort sur trois. oui. C’est une assez bonne longueur. Oui, ça a l’air bien. Oui, d’accord, un pour un. Et ouvrir, fermer. Jen, vous pouvez retirer le réducteur pour celui-ci. Je vais configurer le sono. Ouais, je vais retirer le réducteur parce que je vais te demander d’apporter des aiguilles aussi ensuite. Pourquoi n’apportez-vous pas un autre Litwin. Je veux changer ça. Ouvrir, fermer. Bien, d’accord, alors pouvez-vous m’apporter deux bras simples avec un serment, puis deux serments gratuits ? Eh bien, d’accord, apportons des aiguilles, puis nous devons nettoyer l’appareil photo. Ce n’est pas le plus propre. Bien, ouvert, bon. Et puis deux gratuits. Bon. Bien, j’ai compris. Prenez le chauffeur et ensuite je ferai un nettoyage rapide.

CHAPITRE 9

Voici le moteur. Merci, d’accord, donc nous allons nous préparer à coudre, puis nous allons réapprocher le hiatus postérieur. Allez-y, donc pour cette partie que j’utilise toujours, vous pouvez nettoyer l’appareil photo. Cette partie, j’utilise toujours une suture permanente, j’utilise toujours Ethibond. C’est en partie comme ça que j’ai été formé. Je sais que beaucoup de gens aiment utiliser de la soie, alors j’utilise toujours Ethibond. Je fais toujours des sutures sur matelas pour vraiment diminuer la tension. Et puis je renforce avec des engagements. Je fais mes promesses à partir du treillis préformé pour hernie hiatale GORE BIO-A. J’ai aussi utilisé des gages réguliers, je les aime bien. Je pense que cela enlève la tension. C’est ainsi que je ferme la plupart de mes hernies hiatales. Nous allons donc le faire en premier, puis nous déterminerons le ligament. Donc combat décent des bons crus. Ceux-ci sont coupés à huit pouces. J’aime avoir plus - beaucoup de queue, donc je n’ai pas besoin de m’en soucier. Ensuite, j’ai ces promesses qui sont prédécoupées, puis je les passe en revue encore et encore. Je vais juste passer, encore une fois, par une grosse bouchée ici. La crura elle-même est un peu battue de ma part, alors je vais juste prendre une bouchée de taille décente. Je veux juste m’assurer qu’il n’est pas tordu, et c’est le cas. D’accord. C’est en haut. C’est à ça que ça devrait ressembler. Je fais un nœud coulant. Donc je ferme toutes mes hernies para-œsophagiennes hiatales, je ne le fais pas sur une Bougie, je sais que beaucoup de gens le font. Cela découle simplement de ma formation. Alors, comment voulez-vous qu’il glisse, ou à quel point est-il serré ? Eh bien, parce que normalement, dans un Nissen normal, vous utiliseriez comme un Bougie français de 52 à 60. Mais je sais que le manchon et ensuite en fonction de la lunette, vous savez que c’est une taille appropriée. Pour nos pochettes, nous faisons une Bougie française de 40, que je pourrais facilement placer, mais je pense que pour moi, je me base sur le visuel. Et donc pour cela - la jonction GE est comme clairement ci-dessous, je pense qu’elle a beaucoup de laxisme ici, mais elle a toujours l’air assez lâche. Donc je pense que je vais y aller une fois de plus, mais j’aime lâcher prise. J’aime desserrer le Penrose pour vraiment avoir une bonne idée de ce qu’il restera à l’état de repos. Parfois, si j’ai l’impression qu’il y en a trop dans la cura postérieure, je vais en placer une à la hiatus antérieure, parce que vous ne voulez pas qu’elle passe comme une crête de tissu vers le bas de la cura. Je pense que c’est un peu lâche cependant. Juste un single, qu’en pensez-vous ? Mais pour celui-ci, je vais juste faire... Au lieu d’un point de matelas complet, je pense que je vais juste en faire un seul juste pour le resserrer. Il a quand même l’air grand. Qu’en pensez-vous Mackey ? Juste un simple. Vous feriez juste un single ? Je pense qu’il faut - oui, c’est le problème. Oh, j’aurais pu lancer ces coups droits, l’habitude. Cette morsure peut être meilleure, nous y voilà. Peux-tu... Jen, tu peux retirer le bras trois. Je vais vous remettre quelques aiguilles dans ces Litwins pendant que nous nous préparons pour la prochaine partie, et c’est plutôt bien, retirez le réducteur. Faisons d’abord les aiguilles. Ouvrir, fermer. D’accord, les vides - fermer. D’accord, un Litwin - proche. Oui, et puis je vais vous donner le prochain. L’autre Litwin, pouvez-vous prédécouper le BIO-A pour moi ? Vers l’arc-en-ciel ? Je vais d’abord rendre la fente, puis le BIO-A, je lui donnerais un coup de poing, bien, je pense qu’on a assez de longueur. D’accord, je vais prendre le BIO-A. J’aime donc utiliser une préforme - la maille GORE BIO-A. C’est comme une préforme spécifique pour le hiatus. Je pense que c’est aussi résorbable, mais c’est bien pour, vous savez, les récidives à court terme. Vous verrez qu’il s’intègre très bien dans le hiatus. Alors, et puis combien d’autres Éthibonds manchots, sans gages avez-vous ? J’en ai 1, 2, 3, 4. D’accord, je vais en prendre trois. D’accord. Vous les voulez tous ensemble ? Oui, vous pouvez le faire, c’est très bien. C’est... Je pense que c’est bien. Dès que tu es prêt, je peux... Oh oui, entrez. Génial. Bien, puis-je vous donner le Penrose - ouvrir, fermer, bien. Je pense que le réducteur, puis le tourne-aiguille et puis celui qui est en haut, j’ai juste besoin d’environ 20 minutes, je ne savais pas - à peu près.

CHAPITRE 10

D’accord, donc je ne couds pas le BIO-A, je sais que certaines personnes le font, pas moi. Donc, pour le ligament, je le ramène autour de la partie postérieure et je fais un enroulement à 270 degrés. Dans notre établissement, cela fait maintenant environ quatre ans que cela fait maintenant que nous avons obtenu de très bons résultats en termes de perte de poids - en termes d’arrêt des patients des médicaments contre le reflux, et donc quand nous avons commencé à les faire, nous faisions beaucoup de 360 et puis nous avons constaté que ceux-ci étaient trop serrés. Alors maintenant, nous faisons 270 avec l’idée qu’il est ancré à la jonction GE pour agir essentiellement comme une ancre pour le maintenir dans la cavité abdominale. Nous en avons donc fait plus à cause de nos premiers résultats - et donc à l’heure actuelle, il semble que c’est beaucoup d’étirement, mais lorsque nous enlevons l’écarteur de foie, cette tension descend du foie. Je ne suis donc pas aussi inquiet à ce sujet. Maintenant que je sais que c’est sur l’estomac, je vais le remonter pour qu’il s’assoie à la jonction GE dans une seconde. Mais pour l’instant, je veux juste d’abord coudre ceci à la jonction GE. Pouvez-vous les garder fermés pour Mackey jusqu’à la fin de l’affaire ? Ouais, je ne le suis pas. J’aime coudre sur le côté gauche. Certaines personnes le coudront également sur les crus. C’est juste... Où se trouve le carrefour GE. L’idée est donc que cela ne fait que l’attacher à la cavité abdominale. Et certaines personnes ont des ligaments plus robustes, et d’autres, j’en ai eu où ils n’ont pas eu grand-chose pour une raison quelconque s’ils ont subi d’autres chirurgies et qu’ils ont dû le mobiliser ou autre, et donc chez ces patients, vous savez, je pense que vous prenez ce que vous pouvez obtenir. Je veux dire que le cœur de la chirurgie, je crois, est la réparation de la hernie hiatale et la guérison de la longueur intra-abdominale. Je ne suis pas en désaccord avec cela. Je pense que c’est juste une sorte de mesure supplémentaire parce que nous ne pouvons pas faire une sorte de wrap. Et donc, je pense que c’est une bonne sorte d’étape supplémentaire que nous pouvons faire pour les patients. Vous savez, pourquoi ne pas simplement passer à un pontage gastrique. C’est le grand, je dirais que tout le monde se pose toujours des questions lorsque nous plaidons en faveur de cela et vous savez, beaucoup de ces patients, vous savez, ils ne veulent pas d’un pontage gastrique. Ils ne voulaient pas d’un pontage gastrique lorsqu’ils sont passés pour la première fois par le programme bariatrique. Ils voulaient un manchon, vous savez ces, beaucoup de ces patients aussi, vous savez, ils veulent principalement arrêter de prendre des médicaments et, selon votre établissement, de nombreux patients ayant subi un pontage gastrique doivent encore prendre une forme d’antiacide pour prévenir les ulcères marginaux. Et donc - et aussi aussi pour elle qui a déjà eu une perte de poids substantielle, elle ne cherchait pas à perdre plus de poids. Et donc, nous ne cherchons pas à le faire comme une procédure restrictive. Vous savez, si son IMC était, si sa perte de poids était sous-optimale et que son IMC était toujours obèse et qu’elle voulait perdre plus de poids, je pense que la conversion à un pontage gastrique est plus que raisonnable, mais en elle, avec la perte de poids qu’elle a eue, je pense que cela vaut la peine d’être fait, sachant qu’elle a une hernie hiatale très évidente à bien réparer, puis aussi prendre la mesure supplémentaire. Alors, d’accord, faisons le bras trois, réduisons-la. Je vais vous demander de retirer quelques aiguilles et je vais prendre un Litwin frais juste pour éponger. Donc, en ce moment, cela semble être serré, mais c’est, une fois que ce foie descend, cette tension diminuera. Ce n’est donc pas le cas, même s’il semble qu’il soit arrêté peut-être un peu. Ce n’est vraiment pas trop mal.

CHAPITRE 11

Faisons d’abord quelques aiguilles. Ouvrir, fermer, bien. Ouvrir fermer, deux aiguilles. Mackey, peux-tu revenir en arrière ? Oui, parfait, oui, entrez, ouvrez. Pouvez-vous retourner votre, d’accord, attendez. Assurons-nous simplement que rien ne saigne, d’accord. Donc, toutes les aiguilles devraient être sorties. Et faisons juste quelques Litwins, apportez-moi un deuxième. Je veux juste m’assurer que cela semble plus suintant que je ne le voudrais ici. Donc ça a l’air bien, je pense que tout est dépendant. Ça a l’air mieux. D’accord, je vais entourer le port 12, mais l’endroit où se trouve le port numéro deux, oui, c’est comme une petite hernie. Nous devons donc comme lyse celui-ci avec un chiffre de huit. D’accord, Litwin et vérification de l’aiguille. D’accord, donc le manchon, vous savez, toujours très droit, ligament juste à la jonction GE, vous savez que nous avons bon, au moins 2 cm de longueur intra-abdominale de l’œsophage, le hiatus est fermé de manière appropriée, renforcé avec un maillage BIO-A ou - oui. D’accord, tout est sorti. Oui, je pense que ce port de bras deux est une petite hernie. Donc, nous devrions le fermer. Becks, je vais vous faire aller d’abord vers le sud. Hein? Je vais vous faire aller d’abord vers le sud avec le robot. Voyons la meilleure vue, retirons d’abord le foie. Ça a l’air plutôt bien en fait. Oui, pouvez-vous passer par le bras quatre ? Trouver cette pièce ? Oui, oui, vous allez bien, oui, c’est comme une petite hernie. Ne pas être, je ne pense pas que comme l’Enclose, je pense que ça va être dur avec ça. oui. Mackey, aidez-moi ? Oui, c’est le, oh, c’est énorme. Puis-je prendre une photo ? C’est étonnamment très grand. Oui, si je recule, mais est-ce que c’est l’umbo ? À quoi cela ressemble-t-il ? Oui, vous devez vérifier cela. Je pense qu’elle a une hernie ombilicale. Ouais, je pense que c’est bien, d’accord, vous voulez me donner et ensuite Enfermer ? Est-ce que cela fonctionne ? Ouais, d’accord. Donc, après l’opération, elle va rester, elle va suivre un régime liquide et je fais une étude de déglutition pour toutes mes hernies hiatales. Elle subira donc une étude de déglutition demain juste pour l’anatomie de base. Et puis elle continue - je les mets comme un régime bariatrique modifié. Donc, elle ne prendra des shakes et des liquides protéinés que pendant environ une semaine au lieu de trois semaines parce que c’est, encore une fois, ce n’est pas pour perdre du poids et donc elle passera à des aliments mous pendant environ un mois. J’arrête tous leurs antiacides tout de suite parce que ça a généralement un effet aussi rapide, donc... Aiguille. Je vais en prendre 10 de plus ? Oui, je pense que nous en avons fait environ 75. Et comme je l’ai dit, nos résultats ont été favorables, aiguille. Je vais prendre un point. Oh, très suintant, et puis je ferais des hématocrites standard pour elle. Vous le feriez, d’accord. Je sais que je n’ai pas fait de résection, mais... Aiguille. Suintant. Sec. Pouah. La pression, faire peut avoir l’air bien. oui. Et puis le - je dois obtenir le petit coup de poignard que j’ai fait à l’intérieur du nombril.

CHAPITRE 12

Je pense que l’affaire s’est finalement très bien passée. Cependant, il était assez cicatrisé par la dissection hiatale précédente. Et donc, étant donné que du côté droit, j’ai spécifiquement vu que la cavité pleurale avait probablement été pénétrée lors de la première procédure ou que j’y étais entrée parce que j’étais capable de visualiser le poumon. Ce n’est pas trop surprenant étant donné qu’il s’agissait d’une dissection refaite. En dehors de cette difficulté, je pense que cela s’est très bien passé. La manche elle-même avait l’air très bien. Je n’ai pas eu à faire de révision là-bas. Et c’est ainsi que j’ai réapproximé la cura postérieure. Je pensais qu’elle avait une très bonne qualité musculaire, donc c’était en sa faveur. Pour elle, heureusement, son ligamentum teres était de bonne qualité et de longueur adéquate. Il atteignait bien la partie supérieure de l’abdomen vers l’arrière, puis latéralement jusqu’à la partie antérieure de l’œsophage distal, puis il était fixé en place. J’ai vu des cas où, pour une raison quelconque, le ligamentum teres n’est pas raccourci par rapport aux chirurgies précédentes ou simplement à l’anatomie de base du patient et nous ne sommes pas en mesure d’effectuer cette partie de la procédure. Dans ce cas, il est vraiment important, je pense, de vraiment conseiller les patients sur ce qu’ils veulent et ce qu’ils attendent. De nombreux patients que nous voyons maintenant que la sleeve gastrectomie est la chirurgie bariatrique la plus couramment pratiquée dans le pays et le reflux est un problème pour certains de ces patients. Je pense qu’il est important de leur conseiller leurs options alors que, vous savez, traditionnellement, il s’agit toujours d’une conversion au pontage gastrique, nous avons ces autres options chirurgicales, en particulier s’ils ont une hernie hiatale très importante ou évidente lors des études préopératoires. Et je pense que c’est une bonne option chirurgicale pour les patients qui ne veulent pas prendre le risque supplémentaire d’un pontage gastrique et qui n’ont pas nécessairement, je dirais, besoin des avantages d’un pontage gastrique, par exemple s’ils ont eu une perte de poids sous-optimale et qu’ils voulaient, vous savez, la conversion pour un pontage pour les aider également avec leur poids.