Cardiopexia robótica del ligamento redondo con reparación de hernia de hiato para la ERGE después de una gastrectomía longitudinal en manga

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Nicole Cherng. Soy cirujano general aquí en UMass Memorial Hospital. Lo que están a punto de ver es un caso que hice recientemente. Es una reparación laparoscópica de hernia de hiato asistida por robot en un paciente que se sometió a una gastrectomía en manga previa. Esta es una paciente que tuvo, es una mujer de 48 años que se sometió a una gastrectomía en manga por obesidad mórbida hace aproximadamente 18 meses, cuando se presentó por primera vez. En ese momento, se sometió a una gastrectomía en manga bastante estándar. Le fue muy bien con la pérdida de peso. Perdió aproximadamente 90 libras. Su IMC es ahora de 28 y se presentó principalmente con un reflujo creciente en los últimos meses. Ella informa que ahora está tomando PPI dos veces al día y todavía tiene síntomas irruptivos. Por lo tanto, hice una serie GI superior, que muestra el reflujo hasta el nivel del esófago superior. Tenía una anatomía normal de la manga; Sin embargo, se había herniado a través del mediastino y claramente había una hernia paraesofágica, por lo que la parte superior de la manga se había herniado dentro del mediastino. Entonces, dados estos hallazgos y su sintomatología, tuve una discusión con ella sobre la reparación de la hernia de hiato, y nuestras decisiones en ese momento fueron que podíamos hacer la reparación de la hernia de hiato solos, y luego ella tenía una manga bastante normal, por lo que no haría ningún tipo de revisión de la manga, sino que también tendría la adición de una cardiopexia del ligamento redondo. dado que no tiene el fondo de ojo redundante para hacer una funduplicatura. La otra opción que discutimos fue potencialmente convertirla a un bypass gástrico con una reparación de hernia de hiato concurrente. Dado que quería un enfoque más mínimo y tampoco quería correr los riesgos de un bypass gástrico, dudaba mucho de un bypass cuando discutimos su cirugía índice hace 18 meses para perder peso. Quería seguir adelante con la reparación de la hernia de hiato con la cardiopexia del ligamento redondo. Así que el plan para la cirugía, elegí hacerlo de forma robótica. Esa es principalmente la preferencia del cirujano. Definitivamente se podría hacer por vía laparoscópica, lo que también he hecho muchas veces. Así que me gusta hacer una configuración estándar de cuatro puertos para el robot, y luego también uso el retractor hepático para elevar el lóbulo izquierdo del hígado. Sabía que este caso tendría una dificultad adicional adicional, porque en su gastrectomía en manga tenía una pequeña hernia de hiato en ese procedimiento, que fue reparada, por lo que sabía que el hiato en sí tendría una buena cantidad de tejido cicatricial. Así que sabía que para identificar el lóbulo caudado y luego ambas cruras, habría una buena cantidad de tejido cicatricial. Para diseccionar la manga proximal y el esófago distal de la crura, sabía que la clave sería obtener una longitud intraabdominal adecuada, asegurándome de no lesionar el esófago. También evaluaría la forma de la manga. Si bien el GI superior se veía como una anatomía de manga bastante normal, también estaría preparado, si fuera necesario, para hacer algún tipo de revisión de la manga o algo así. Una vez que logré una longitud esofágica intraabdominal adecuada, volvería a aproximar la crura posterior y luego movilizaría el ligamento redondo fuera de la pared abdominal anterior y realizaría una envoltura de 270 grados del ligamento, posterior y lateral, al esófago distal.

CAPÍTULO 2

11 cuchillas, Veress, gas encendido. Bien. Bien. Muy bien, así que mientras estamos insuflando, hablaremos del paciente. Se trata de una mujer de 40 y tantos años, que hace unos 18 meses se sometió a una gastrectomía robótica en manga por obesidad. Ha tenido una pérdida de peso sustancial. Ha perdido casi cien libras y ha tenido más de 10 puntos de IMC. Su peso hoy, su IMC es de aproximadamente 26, 28. En los últimos seis meses, ella se ha estado quejando conmigo de un reflujo bastante significativo. Ha estado al máximo de PPI, toma Protonix dos veces al día y todavía tiene síntomas irruptivos. Así que le conseguí una serie del tracto gastrointestinal superior, que muestra un reflujo significativo hasta el nivel del esófago superior, así como una hernia de hiato. Así que parece que su manga proximal se ha deslizado hacia el mediastino. No es demasiado sorprendente, dada la sustancial pérdida de peso que ha tenido. Entonces, dado que hablé con ella sobre sus decisiones, podríamos hacer una reparación de hernia de hiato con una cardiopexia del ligamento redondo, o hacer la reparación de la hernia de hiato con una conversión a un bypass gástrico. Dado que ha tenido una muy buena pérdida de peso, realmente no quería seguir adelante con un bypass gástrico con todos los posibles riesgos que eso conlleva. Y sintió que hacer la reparación de la hernia de hiato con el ligamento sería suficiente porque su problema principal era la acidez estomacal y el reflujo y no, ya sabes, más pérdida de peso. Así que... Probablemente deberíamos esperar un poco más. Se curó muy bien. Sí, se curó muy bien. Ni siquiera puedo ver su línea. 11 hojas. Ocho puertos. Oh, mantequilla. Está bien, estoy en su epiplón allí. Sostén la cámara, el cuchillo hacia mí, un poco apagado. Siguiente puerto ocho. Conectas el gas de nuevo a la... Oh, una buena cantidad de adherencias de su última cirugía. 11 hojas. Vamos a hacer el puerto de la cámara al final, vamos a 12 en este. Sí, sentiste que lo bueno se filtraba. Fije la cortina, 11 hojas. Marie, ¿puedo tener algún posicionamiento? Así que hagamos 13 grados en Trendelenburg inverso y un giro de tres grados hacia mí. ¿Puedo tener el operador para los ocho? Es gracioso porque su ligamento está justo ahí. ¿Ves a lo que me refiero? Muy bien, vamos a hacer el hígado, pasen por aquí ahora. Muy bien, estamos haciendo una configuración de cuatro puertos, y luego también vamos a hacer un retractor hepático. La cama está completamente abajo. ¿Quieres que lo deje? Sí, déjalo. Suelta y luego tienes... Entonces tú puedes quitarlo y yo puedo... Hagámoslo. Solo estoy tratando de ver si puedo tener un ascensor porque necesito una mano para la retracción. Eso debería estar bien. ¿Y luego me reposicionaré? Creo que sí, porque quiero que tengas suficiente espacio para que cuando entre el robot... Bien, listo para el robot. Detente junto a la cabeza. ¿Ryan? Sí. Muy bien. ¿Puedes abrir la cama e ir hacia el sur porque el robot en el ángulo que viene hacia atrás se ha acercado un poco hacia mí y luego solo tenemos que ir hacia el sur como seis pulgadas? Detente, eso es bueno, vuelve a bloquear. Muy bien, de vuelta. ¿Puedo ver el punto de mira venir hacia mí? Está bien. Bien. ¿Crees que primero deberíamos limpiar la adherencia? Sin embargo, veamos cómo se ve. Balancea el brazo un poco. Eso es lo suficientemente bueno como para empezar. Esto va a ser un poco extraño: sellador de recipientes luego en cuatro. Estoy como atascado, ahí lo tienes. Está bien, creo que lo dejaré ahí. Sí. Bien, comencemos con eso.

CAPÍTULO 3

Tiene una buena cantidad de adherencias, la única cirugía a la que se ha sometido es en realidad la manga. Y así aquí se puede ver que su epiplón se ha adherido tanto al borde falciforme como al del hígado. Así que tradicionalmente pongo la cámara en el brazo dos, pero para esto voy a empezar con una cámara en el brazo tres para poder tener una mejor vista. A veces hago esto para movilizar el ligamento redondo, que vamos a hacer, se puede hacer en cualquier momento del caso. Pero voy a optar por hacerlo primero, dado que ya tengo esta cámara configurada. Así que... Así que es un poco trabajar al revés. Por lo tanto, el ligamento redondo generalmente se moviliza lo más cerca posible del nivel del ombligo para obtener la mayor longitud posible para llevarlo a la parte superior del abdomen. Es un poco más, pero lo voy a tomar y usarlo. Creo que esto es bueno. Oh, ¿puedo ponerme una evacuación para fumadores, por favor? Muy bien, vamos a dejar eso a un lado. Siempre podemos reducirlo un poco más, pero no lo hago, esta adhesión solo se interpondrá en el camino del brazo dos, y aunque no es totalmente prohibitivo, creo que es un campo operativo más limpio. Está bien, creo que es mejor, está bien. Bueno, eso estéticamente se ve mucho mejor. Después de que quitemos esto del hígado, voy a hacer que saltes la cámara hacia atrás. Entonces, de esa manera, es más natural para nuestros ojos cómo queremos hacer el hígado. Está bien, vas a ver de inmediato que tu manga está herniada hasta el ... oof. Está bien, está bien, saquemos los brazos dos, tres y cuatro. Pongamos la cámara en el brazo dos. Vamos a limpiar eso. Y luego voy a hacer que Cadiere vaya a cuatro, que el sellador de vasos vuelva a tres, y yo me quedaré quieto, mientras Mackey arregla el hígado. Muy bien, buena vista allí, permítanme aclararme. Sí, bien, sí. Está bien, estás bien donde estás. Está bien, está bien, Emily, me voy a quedar quieta.

CAPÍTULO 4

Así que aquí se ve el retractor del hígado, ahora que hemos asumido la adhesión a la superficie inferior, mientras que se va a elevar el lóbulo izquierdo del hígado fuera del nivel de hiato. Perfecto allí, y aquí de inmediato se ve el lóbulo caudado y luego se ve la hernia de hiato obvia y la manga proximal se ha herniado allí, lo que se correlaciona con el tracto gastrointestinal superior. Eso es bueno, Mackey. Solo apretando, pero estamos bien. Sí. Bien, todo listo. Bien. Entonces, a menudo para estos pacientes también, vemos nuestra manga: antro de tamaño decente. Este es el comienzo de nuestra línea básica, subiremos. Por lo tanto, sabemos que esta área en los crus de la izquierda va a estar significativamente más marcada debido a la línea de grapas. Así que empezaremos por la derecha. En su cirugía índice, se le reparó una hernia de hiato. Así que esto también va a estar un poco cicatrizado, puedo decir de inmediato la presencia de una puntada previamente colocada que tenía. Bien. Así que va a quedar marcado, esto es de esperarse. Así que este es el nivel de los crus correctos que bajan. Es simplemente encontrar, oh, ella va a ser fácil, puedo sentirlo. Justo llegando a lo largo de la crus anterior. En algún momento entraremos en más tejido nativo que no ha sido operado. Sin embargo, aún no hemos llegado a ese punto. Jen Martin, dos tercios, un tercio en el Penrose, y luego la hendidura de aproximadamente una pulgada en el lado de dos tercios. Ahí está, está bien. Por lo tanto, debido a que ya se le ha reparado una hernia hial previa en su cirugía de índice, debe tener mucho cuidado con las estructuras que presentan. Está bien, está bien. Así que para entrar en el crus izquierdo, tendremos que volver a entrar, el saco menor ya no es, bueno, el nuevo saco menor de cuando tuvo la cirugía anterior. Así que entraremos por aquí. No me gusta ir directamente contra la línea de grapas solo porque ahí es donde está fusionada y no quiero correr ningún riesgo de interrumpir la línea de grapas aunque esté bastante marcada. Así que elijo alrededor de un tercio del camino hacia abajo solo para poder tener una movilidad adecuada. Así que esto es: left crus está aquí. Y luego eso va a entrar en los cruceros de elevación. Y pueden ver aquí que es la parte de atrás. Así que esto es alrededor de las cuatro de la tarde. Y luego voy a elevar, ahí lo tienes. Hm. Esto está muy marcado aquí mismo, ¿lo ves? Es como... Así que no es de extrañar, es como el más cicatrizado en el lado izquierdo debido a la disección que se hace en una gastrectomía en manga hasta el nivel de crus, así como la línea de grapas. Así que creo que es como ser esperado, así que... No me gusta eso. Eso es la fascia preaórtica. Bien, volvamos por aquí. Así que eso es todo. Debe ser seguro, adelgazar. Así que se puede decir aquí que esas son fibras esofágicas. Así que tenemos lóbulo caudado, crus derecho, crus izquierdo, estamos claramente atravesados, adherencias muy densas, pero fascia preaórtica. Así que poco a poco me estoy abriendo camino para estar absolutamente seguro de dónde puedo ver el esófago y el estómago. Mira, estoy quitando esto de los crus. ¿Puedes sacar el brazo tres? ¿Puedes dejarme caer en dos encendidos y luego el bolígrafo, por favor? Solo ábrelos una vez, Jen. Muy bien, y luego la pluma, el lado de dos tercios con la hendidura cortada y luego me puedes traer eso. Eso sería genial. Sí, me llevaré el sellador de recipientes. Por lo tanto, me gusta colocar el Penrose lo más alto posible en el esófago de la unión GE para las reparaciones de hernias de hiato. Creo que tienes la mejor retracción. Y solo limpia un poco. Así que puedo decir de inmediato que este es ahora un avión que no ha sido diseccionado y por lo tanto se siente mucho más suave, así que solo necesito atravesar toda la cicatriz. Y estoy a salvo mientras pueda seguir viendo bien el esófago, es principalmente tejido cicatricial. No me gusta usar, sé que todavía es bipolar, pero no quiero que me hagan demasiada cauterización. No quiero lesiones térmicas. Así que aquí, dejando caer la cavidad pleural derecha del esófago derecho, subiendo. Bien. Bien, y puedes ver el contorno blanco es la cavidad pleural derecha. Bien. Así que de 6 a 9 en punto, o de 9 a - 6 a 9 está bien. Así que ahora tenemos que averiguar lo anterior. Hmm. Se acerca. Así que solo estoy haciendo mi camino circunferencial alrededor de la pausa. Voy a ir a Bioway. Bioway, eso sí, sin polipropileno. Etibonos de un solo brazo. Seis, cargar tres de ellos con una sola prenda, y luego yo, todos ellos cortados a ocho pulgadas, porque también lo necesitaré para el ligamento. Sí. Así que aquí solo estoy tratando de diseccionar el esófago anterior del mediastino. Allí se puede ver el ganglio linfático. Así que mi disección de las 6 a las 12 en punto desde los crus derechos es bastante buena. Por lo tanto, sabemos que va a ser el más pegajoso saliendo de los crus izquierdos solo por las razones de las que ya hemos hablado. Así que creo... Voy a aceptar un poco de supuración aquí porque no quiero usar demasiada cauterización claramente fuera del esófago. Eso es bastante gratis. Está bastante fusionado, el serosa. Voy a abrazar justo en el músculo del crus izquierdo. Creo que es más seguro. ¿Y Mackey? ¿Sí? Lo siento, sé que se supone que debo serlo, pero ¿qué pasa es que esto se ha vuelto peritonealizado? Sí. Así que funciona como un saco de hernia. ¿Ves a lo que me refiero? Sí. Así que tienes que tomar esta capa o de lo contrario puedes meterte en más problemas, creo que si no lo haces, ¿ves a lo que me refiero? Como si esto se hubiera fusionado esencialmente con la serosa, pero es como esencialmente, tiene peritoneal, como si ella estuviera tan lejos que se hubiera peritonealizado. Así que esto es esencialmente como en un verdadero, como un nativo como el crónico paraesofágico, esto es lo que todavía llamaríamos como el saco. ¿Ves a lo que me refiero? Así que simplemente... Creo que sería un error tratar de entrar en ese otro plano. Sí. Y así, en este lado, probablemente estaba menos desarrollado porque no lo estaba, no hay tantas cicatrices, pero en este lado se pueden ver más los límites obvios. Mm, está bien, no me gusta eso en absoluto, pero está bien. Está realmente atrapado aquí. Bien, entonces el esófago y el pericardio está por encima de nosotros. Oh, no sangres. Uh, ganglio linfático. Está bien, uf. De acuerdo, hay algo de progreso allí. Así que solo estamos tratando de sacarlo de este crus izquierdo. Muy, muy pegajoso. Así que, básicamente, el objetivo es conseguir toda la manga, obviamente por debajo, pero querrías que la unión GE esté 2-3 cm por debajo, por debajo del hiato, así que... Está bien, reinicie. Muy bien, entonces esta es la manga proximal. Esa es una longitud bastante buena, la línea de grapas llega hasta aquí. Así que si la línea básica llega hasta aquí, tienen que imaginar que el cruce de GE estaba, probablemente esté más cerca de aquí. I - Becks, voy a, necesito Mac - ¿puedes configurar un gastroscopio para mí? Arrepentido. Sí, sí, si pudieras, creo que deberías Mackey, solo para ayudarme con la anatomía. Estoy casi seguro, simplemente, un gastroscopio siempre puede ayudarte a delinear la anatomía, especialmente si no has ... Esta manga parece bastante recta, pero quiero asegurarme de que lo sea. Así que vamos a hacer de nuevo una endoscopia alta. Así que estas son claramente fibras esofágicas aquí. Así que ahora sólo tenemos que trabajar para conseguir la longitud suficiente. Sí, así que tengo que arreglar estas cosas. Creo que mucho de eso es sac. Sin embargo, voy a diluirlo. ¿Déjame saber cuándo somos buenos con el gastroscopio? Creo que eso es bastante bueno en la parte posterior y a la derecha, ahora en la parte anterior solo tenemos que asegurarnos de que tenemos suficiente longitud. Y luego con el gastroscopio confirmaremos nuestra anatomía y luego nos pondremos a coser. ¿Beck? ¿Sí? ¿Podemos configurar TilePro? Todavía estoy trabajando para conseguirte el... Oh, sí, sí, creo que Val sabe cómo configurarlo. Muy bien, el anterior es bastante bueno, ahora es solo este crus izquierdo. Está un poco congestionado, está bien. Así que estoy tratando de dar el mayor espacio posible. Aquí se ve la cavidad pleural izquierda, se puede ver el campo pulmonar interior. No estamos en la cavidad torácica, pero se puede ver que somos bonitos, es solo una vía aérea celular. Está bien, esa es una longitud bastante buena. Lo siguiente es observar la anatomía de la manga. Su línea de grapas de mangas también sube, lo que va a aflojar esto. Muy bien, entonces la estabilización de la manga llega hasta aquí. Es difícil saberlo, bueno, tendremos una mejor idea cuando hagamos el gastroscopio.

CAPÍTULO 5

Bien, mientras eso se configura, voy a volver a nuestro ligamento, tratar de obtener la mayor longitud posible. Entonces, el ligamento redondo cardiopédico se deriva de la idea de que este ligamento lleva, la idea no es crear una funduplicatura, lo que no se puede en un paciente que se ha sometido a una gastrectomía en manga, sino más bien la idea es ayudar a anclar la manga dentro de la cavidad abdominal para que no quiera intentar volver al mediastino. Es decir... Eso es bastante bueno. Así que eso es, y todo el mundo tiene una bastante variable en términos de su longitud. Muy bien, eso es bastante bueno.

CAPÍTULO 6

Muy bien, ¿cómo vamos con la configuración del gastroscopio? De acuerdo, no se preocupe, a menudo estos pacientes, cuando han tenido una pérdida de peso sustancial y luego se quejan de reflujo, su evaluación incluye una serie GI superior. Creo que es uno para ver si tienen una hernia de hiato. Pero también debes asegurarte de que no haya mangas mal formadas. Ya sabes, si no se ha movilizado todo el fondo de ojo, entonces tendrás este tipo de células gástricas adicionales en el fondo que están produciendo ácido y eso es lo que está lavando el esófago distal. Por lo tanto, esos pacientes también necesitan una revisión de la manga en la que será necesario afeitar el exceso de fondo de ojo porque esa es, ya sabes, la fuente del ácido. Este paciente no tiene eso, como podemos ver, ya sabes, la manga en sí, no hay un fondo de ojo grande y voluminoso aquí. Y así he tenido pacientes en los que durante el procedimiento también tuve que hacer una revisión de la manga y en ese escenario colocaría, ya sabes, una especie de bougie de tamaño y luego lo graparía. Afortunadamente no tiene eso. Pero también vamos a hacer la endoscopia para confirmar la anatomía. Al aconsejar a estos pacientes, discutimos hacer la reparación de la hernia de hiato con el ligamento, si no han tenido una pérdida de peso tan sustancial, creo que es más que razonable y probablemente más favorecido en ese momento hacer una conversión a un bypass gástrico en Y de Roux, y así, pero para ella ha tenido una muy buena pérdida de peso, ella está muy contenta con eso, ya sabes, ella es alguien que realmente quiere dejar los medicamentos, así que creo, ya sabes, pensé que era una muy buena candidata para una cardiopexia del ligamento redondo. Supongo que haremos más disecciones mediastínicas mientras esperamos. Estamos muy arriba. Está bien, Dr. Cherng, está listo. Uf, está bien. ¿Tenemos la configuración de TilePro? Si no lo hacemos, no es gran cosa, Becks. No, ahora no. Está bien, está bien. Mackey, dame un poco, puedes empezar a bajar. Solo déjame saber cuándo lo estás. Mackey, estoy ocluido como bastante alto. Así que avísame cuando estés en la mitad del esófago.

CAPÍTULO 7

Muy bien. Voy a bajar. Está bien, voy a lanzar el Penrose. Está ocluido distalmente. Te voy a ocluir en el antro porque solo quiero ver cómo, qué tan bien se siente también. Oh. ¿Puedo hacer una limpieza rápida de la cámara? Espera, dame un segundo. ¿Estás en el cruce de GE? Sí. ¿Me ves rebotando? ¿Qué dijiste? Solo necesito una mejor vista. Donde - Te veo. ¿Dónde está eso? Justo en la parte superior de la manga. Bien. Muy bien, ¿es un tiro directo hacia abajo? Sí, tiro directo. Así que ve hasta el final, sigue adelante, ahora estás a mitad de la manga, está bien, así que estás distal. Retrocedería lentamente para que se vea bastante recto, ¿verdad? Se ve muy. Está bien, está bien, sigue, sigue retrocediendo, sigue adelante, bueno, ahí estás. Sigue adelante, estás ahí, sigue adelante. Muy bien, la manga proximal es en lo que estás, ¿verdad? Sí. Sigue regresando. Manguito proximal. Déjame saber cuando simplemente... sí. El cruce GE está justo allí. Sí... Creo que sé dónde estás. Bien. Aquí mismo, ¿verdad? ¿Justo dónde está tu luz? Justo donde estoy ahora es el cruce GE. Bien. Eso es bastante bueno en realidad, ¿puedes mirar la pared distal del esófago? Sí. Ve a la mitad del esófago, solo asegúrate de que se vea bien, luego regresa y succiona la manga. Sí, la pared del esófago es buena. Bien. Vuelve, sí. Sigue chupando, retrocede y ven y deja caer más. No creo que te estuviera ocluyendo, succión. Eso es culpa mía. Muy bueno, mantiene la succión, se ve mejor. Muy bien, retrocede y succiona. Sigue retrocediendo, ahí lo tienes. Muy bien, necesitamos un poco más. Está bien, todo está apagado ahora. Bien. Está bien, puedes salir. Gracias. Está bien, salir del armario.

CAPÍTULO 8

Así que es más o menos lo que esperaba. Así que pueden ver aquí, pueden ver el pulmón allí en el lado izquierdo del pecho. Estamos paralizados, ¿verdad? De acuerdo, gracias. Está bien, eso es... Oh, solo necesito un poco más de longitud. De acuerdo, no sé por qué la pleura derecha es realmente adherente. ¿Soy yo - Jen? ¿Sí? Brazo tres, ¿estoy atrapado en la cortina o algo así? ¿Tengo más longitud? Oh, estás golpeando el brazo cuatro. ¿Es eso lo que es? Está bien, sé lo que es, está bien. Está bien, limpiaré una cámara muy rápido. Está bien, está bien, tenemos que comprometernos con algo aquí. Así que ese es el pulmón, está como extrañamente atascado. Está bien, esto tiene que subir más. Tiene que estar más apretado. Ese es el pulmón que es como... Creo que me gusta tener que hacerlo, ¿sabes? ¿Cuánta longitud más necesitas? Solo necesito esto porque está atrapado allí. Todo lo demás es tan alto que solo necesito así para bajar. Esto es una locura. Eso es mejor, no sé, es... no sé si es por su cirugía índice que es tan adherente, ya sabes, esto no es normal. Está bien, creo que eso es mucho mejor ahora, veamos. Muy bien, ¿podemos sacar el sellador de recipientes? Muy bien, hagamos intercambios de Litwin. Sí, eso es mucho mejor. Muy bien, el sellador de vasijas sale a las tres. Sí. Esa es una longitud bastante buena. Sí, eso se ve bien. Sí, está bien, uno por uno. Y abrir, cerrar. Jen, puedes sacar el reductor para este. Voy a configurar el sonido. Sí, voy a sacar el reductor porque voy a hacer que traigas agujas a continuación también. ¿Por qué no traes otro Litwin? Quiero cambiar esto. Abrir, cerrar. Bien, está bien, ¿entonces puedes traerme dos brazos individuales con una prenda y luego dos prendas libres? Bueno, muy bien, traigamos agujas y luego tenemos que limpiar la cámara. Eso no es lo más limpio. Bien, abierto, bueno. Y luego dos gratis. Bien. Bien, lo tengo. Tome el controlador y luego haré una limpieza rápida.

CAPÍTULO 9

Aquí está el conductor. Gracias, muy bien, así que nos vamos a preparar para coser y luego vamos a reaproximar el hiato posterior. Adelante, así que para esta parte que siempre uso, puedes limpiar la cámara. En esta parte siempre utilizo sutura permanente, siempre utilizo Ethibond. En parte, es simplemente cómo me entrenaron. Sé que a mucha gente le gusta usar seda, así que siempre uso Ethibond. Siempre hago suturas de colchón para disminuir realmente la tensión. Y luego refuerzo con promesas. Hago mis promesas con la malla de hernia de hiato preformada GORE BIO-A. También he usado pledgets regulares, me gustan. Creo que le quita la tensión. Así es como cierro la mayoría de mis hernias de hiato. Así que vamos a hacer eso primero y luego vamos a averiguar el ligamento. Tan decente pelea de los crus correctos. Estos se cortan a ocho pulgadas. Me gusta tener más, mucha cola, así que no tengo que preocuparme por eso. Luego tengo estas promesas que están precortadas y luego las reviso y las reviso. Voy a pasar, de nuevo, por un gran bocado aquí. La crura en sí está un poco golpeada por mí, así que voy a darle un bocado de tamaño decente. Solo quiero asegurarme de que no esté retorcido, y lo es. Muy bien. Esto se acabó. Así es como debería verse. Hago un nudo corredizo. Así que cierro todas mis hernias paraesofágicas de hiato, no lo hago sobre un Bougie, sé que mucha gente lo hace. Simplemente se deriva de mi entrenamiento. Entonces, ¿cómo quieres que se deslice o qué tan apretado está? Bueno, porque normalmente en un Nissen normal usarías como un Bougie francés de 52 a 60. Pero sé que la funda y luego, en función del visor, sabes que es de un tamaño apropiado. Para nuestras mangas hacemos un Bougie francés de 40, que podría colocar fácilmente, pero creo que para mí me baso en lo visual. Y para esto, el cruce de GE está claramente abajo, creo que tiene mucha laxitud aquí arriba, pero todavía se ve bastante suelto. Así que creo que voy a ir uno más, pero me gusta dejarme llevar. Me gusta aflojar el Penrose para tener una buena idea de cómo se sentará en el estado de reposo. A veces, si siento que hay demasiados en la cura posterior, coloco uno en el hiato anterior, porque no quieres que se extienda como una cresta de tejido en la cura. Sin embargo, creo que esto es un poco flojo. Sin embargo, solo uno, ¿qué piensas? Pero para este, solo voy a hacer... En lugar de una puntada de colchón completa, creo que voy a hacer una sola solo para apretarlo. Sin embargo, todavía se ve grande. ¿Qué opinas Mackey? Solo uno. ¿Harías solo un sencillo? Creo que necesita, sí, esa es la cuestión. Oh, podría haber lanzado estos golpes de derecha, costumbre. Ese bocado puede ser mejor, ahí vamos. Puedes... Jen, puedes sacar el brazo tres. Te voy a entregar algunas agujas en esos Litwins mientras nos preparamos para la siguiente parte, y eso es bastante bueno, saca el reductor. Vamos a hacer las agujas primero. Abrir, cerrar. Muy bien, vacíos, cerca. Muy bien, un Litwin, cerca. Sí, y luego te voy a entregar el siguiente. El otro Litwin, ¿puedes precortar el BIO-A para mí? ¿Al arco iris? Voy a devolver primero la hendidura, luego la BIO-A, le daría un chapuzón, bueno, creo que tenemos suficiente longitud. Está bien, tomaré el BIO-A. Así que me gusta usar una preforma: la malla GORE BIO-A. Es como una preforma específica para el hiato. Creo que también es absorbible, pero es bueno para, ya sabes, las recurrencias a corto plazo. Verás que se sienta muy bien en la pausa. Entonces, ¿y luego cuántos Ethibonds más de un solo brazo, sin compromisos, tienes? Tengo 1, 2, 3, 4. Muy bien, voy a tomar tres. Bien. ¿Los quieres todos juntos? Sí, puedes hacer eso, está bien. Esto es... Creo que eso es bueno. Cuando estés listo, puedo... Oh, sí, entra. Bien. Bien, ¿puedo entregarle el Penrose, abierto, cerrado, bueno? Creo que el reductor y luego el destornillador de agujas de vuelta y luego quienquiera que esté arriba, solo necesito unos 20 minutos, no lo sabía, casi.

CAPÍTULO 10

Está bien, entonces no coso el BIO-A, sé que algunas personas lo hacen, yo no. Entonces, para el ligamento, lo llevo hacia atrás y hago una envoltura de 270 grados. En nuestra institución, hemos estado haciendo esto durante unos cuatro años y hemos tenido muy buenos resultados en términos de pérdida de peso, en términos de hacer que los pacientes dejen de tomar medicamentos para el reflujo, por lo que cuando comenzamos a hacerlos, estábamos haciendo mucho 360 y luego descubrimos que eran demasiado ajustados. Así que ahora hemos estado haciendo 270 con la idea de que se ancle a la unión GE para que actúe básicamente como un ancla para sostenerlo dentro de la cavidad abdominal. Así que hemos estado haciendo más de eso debido a nuestros resultados iniciales, y en este momento parece que está en un gran esfuerzo, pero cuando eliminamos el retractor del hígado, esa tensión bajará del hígado. Así que no estoy tan preocupado por eso. Ahora que sé que esto está en el estómago, voy a subirlo para sentarme en el cruce de GE en un segundo. Pero en este momento solo quiero coser primero esto al cruce de GE. ¿Puedes mantenerlos cerrados para Mackey hasta el final del caso? Sí, no lo estoy. Me gusta coser en el lado izquierdo. Algunas personas también cosen esto a los crus. Esto es justo acerca de... Donde está el cruce GE. Así que la idea es que esto realmente ata esto a la cavidad abdominal. Y algunas personas tienen ligamentos más robustos, y algunos he tenido algunos en los que no han tenido mucho por cualquier razón si han tenido otras cirugías y tuvieron que movilizarlo o lo que sea, y así en esos pacientes, ya sabes, creo que tomas lo que puedes obtener. Quiero decir, creo que el corazón de la cirugía es la reparación de la hernia de hiato y la recuperación de la longitud intraabdominal. No estoy en desacuerdo con eso. Creo que esto es solo una especie de medida adicional porque no podemos hacer algún tipo de envoltura. Por lo tanto, creo que este es un buen paso adicional que podemos hacer por los pacientes. Ya sabes, en términos de por qué no simplemente convertirlo a un bypass gástrico. Eso es lo más importante, yo diría que lo que todo el mundo siempre cuestiona cuando abogamos por esto y ustedes saben que muchos de estos pacientes, ya saben, no quieren un bypass gástrico. No querían un bypass gástrico cuando llegaron por primera vez al programa bariátrico. Querían una funda, muchos de estos pacientes también, ya sabes, principalmente quieren dejar los medicamentos y, dependiendo de la institución, muchos pacientes de bypass gástrico todavía tienen que seguir tomando algún tipo de antiácido para prevenir las úlceras marginales. Y así, y también para ella, que ya ha tenido una pérdida de peso sustancial, no estaba buscando tener más pérdida de peso. Por lo tanto, no buscamos hacerlo como un procedimiento restrictivo. Ya sabes, si su IMC era, si su pérdida de peso era subóptima y su IMC seguía siendo obeso y quería perder más peso, creo que la conversión a un bypass gástrico es más que razonable, pero en ella, con la pérdida de peso que ha tenido, creo que vale la pena hacerlo, sabiendo que tiene una hernia de hiato muy obvia que hay que arreglar bien y luego también tomar la medida extra. Así que, está bien, vamos a hacer el brazo tres, reducirla. Voy a hacer que saques algunas agujas y voy a tomar un Litwin nuevo solo para limpiar. Así que en este momento parece apretado, pero una vez que el hígado baje, esa tensión bajará. Así que no lo es, aunque parece que lo están deteniendo tal vez un poco. Realmente no está tan mal.

CAPÍTULO 11

Vamos a hacer algunas agujas primero. Abrir, cerrar, bueno. Abrir y cerrar, dos agujas. Mackey, ¿puedes volver a entrar? Sí, perfecto, sí, entra, abre. ¿Puedes voltear tu, está bien, espera? Asegurémonos de que nada esté sangrando, está bien. Por lo tanto, todas las agujas deben estar fuera. Y vamos a hacer algunos Litwins, tráeme un segundo. Solo quiero asegurarme, parece más oozier de lo que me gustaría aquí. Así que se ve bien, creo que todo depende. Eso se ve mejor. Muy bien, voy a encerrar el puerto 12, pero donde está el puerto número dos, sí, eso es como una pequeña hernia. Así que tenemos que lijar ese con una figura de ocho. Bien, Litwin y la aguja comprueban. Muy bien, entonces la manga, ya sabes, todavía muy recta, el ligamento justo en GE Junction, sabes que tenemos una buena, al menos 2 cm de longitud esofágica intraabdominal, el hiato está cerrado adecuadamente, reforzado con malla BIO-A o, sí. Muy bien, todo fuera. Sí, ese puerto dos del brazo creo que es una pequeña hernia. Por lo tanto, deberíamos cerrarlo. Becks, voy a hacer que vayas al sur primero. ¿Eh? Voy a hacer que vayas al sur primero con el robot. Veamos la mejor vista, saquemos primero el hígado. La verdad es que se ve bastante bien. Sí, ¿puedes pasar por el brazo cuatro? ¿Encontraste esta parte? Sí, sí, estás bien, sí, es como una pequeña hernia. No va a ser, no creo que el Enclose vaya a ser duro con eso. Sí. Mackey, ¿ayúdame? Sí, eso es el, oh, es enorme. ¿Puedo tomar una foto? Es sorprendentemente muy grande. Sí, si me retracto, ¿pero es ese el umbo? ¿Qué te parece? Sí, tienes que comprobarlo. Creo que tiene una hernia umbilical. Sí, creo que eso es bueno, está bien, ¿quieres entregármelo y luego adjuntarlo? ¿Funciona eso? Sí, está bien. Así que después de la operación se va a quedar, va a seguir una dieta líquida y yo le hago un estudio de deglución para todas mis hernias de hiato. Por lo tanto, mañana se le hará un estudio de deglución solo para la anatomía de referencia. Y luego ella sigue, los pongo como una dieta bariátrica modificada. Por lo tanto, tomará batidos de proteínas y líquidos solo durante una semana en lugar de tres semanas porque, una vez más, no es para perder peso, por lo que luego pasará a comer alimentos blandos durante aproximadamente un mes. Dejo todos sus antiácidos de inmediato porque generalmente tiene un efecto tan rápido, así que... Aguja. ¿Me quedo con otros 10? Sí, creo que hemos hecho alrededor de 75 de estos. Y como dije, nuestros resultados han sido favorables. Voy a dar una puntada. Oh, muy oozy, y luego le haría hematocritos estándar. Lo harías, está bien. Sé que no hice una resección, pero... Aguja. Legamoso. Seco. Ugh. Presión, hacer que se vea bien. Sí. Y luego el... tengo que conseguir la pequeña puñalada que hice dentro del ombligo.

CAPÍTULO 12

Creo que el caso al final salió muy bien. Sin embargo, estaba bastante cicatrizado por la disección de hiato anterior. Y así, dado que en el lado derecho, vi específicamente que la cavidad pleural probablemente había sido ingresada en el primer procedimiento o que yo ingresé porque pude visualizar el pulmón. No es demasiado sorprendente dado que se trataba de una disección rehecha. A pesar de esa dificultad, creo que por lo demás salió bastante bien. La funda en sí se veía muy bien. No tuve que hacer una revisión allí. Y entonces volví a aproximar el cura posterior. Pensé que tenía muy buena calidad muscular, así que eso estaba a su favor. Para ella, afortunadamente, su ligamento redondo era de buena calidad y también tenía la longitud adecuada. Llegaba muy bien a la parte superior del abdomen posterior y luego lateral llegando a la porción anterior del esófago distal, y luego se aseguraba en su lugar. He visto casos en los que, por alguna razón, el ligamento redondo está escorzado por cirugías previas o simplemente por la anatomía básica del paciente y no podemos realizar esa parte del procedimiento. Para este caso, creo que es muy importante aconsejar a los pacientes sobre qué es lo que quieren y las expectativas. Muchos pacientes que estamos viendo ahora que la gastrectomía en manga es la cirugía bariátrica más comúnmente realizada en el país y el reflujo es un problema para algunos de estos pacientes. Creo que es importante aconsejar sus opciones, mientras que, ya sabes, tradicionalmente siempre ha sido una conversión a un bypass gástrico, tenemos estas otras opciones quirúrgicas, especialmente si tienen una hernia de hiato muy grande o evidente en los estudios preoperatorios. Y creo que esta es una buena opción quirúrgica para los pacientes que no quieren correr el riesgo adicional de un bypass gástrico y que no necesariamente, yo diría, necesitan los beneficios de un bypass gástrico, como si han tenido una pérdida de peso subóptima y querían, ya sabes, la conversión de un bypass para también ayudarlos con su peso.