Robotergestützte Ligamentum-Teres-Kardiopexie mit Hiatushernienreparatur bei GERD nach longitudinaler Sleeve-Gastrektomie

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Nicole Cherng. Ich bin Allgemeinchirurg hier am UMass Memorial Hospital. Was Sie gleich sehen werden, ist ein Fall, den ich kürzlich bearbeitet habe. Es handelt sich um eine robotergestützte laparoskopische Hiatushernienreparatur bei einem Patienten, der sich zuvor einer Schlauchmagenoperation unterzogen hatte. Dies ist eine Patientin, die eine 48-jährige Frau hatte, die vor etwa 18 Monaten eine Schlauchmagenoperation wegen krankhafter Fettleibigkeit hatte, als sie sich zum ersten Mal bei mir vorstellte. Zu dieser Zeit unterzog sie sich einer ziemlich normalen Schlauchmagenoperation. Sie hat sich sehr gut beim Abnehmen geschlagen. Sie verlor ungefähr 90 Pfund. Ihr BMI liegt jetzt bei 28 und sie hat in den letzten Monaten vor allem zunehmenden Reflux erlebt. Sie berichtet, dass sie jetzt zweimal täglich PPI nimmt und immer noch Durchbruchssymptome hat. Ich habe daher dann eine obere GI-Serie gemacht, die Reflux bis auf Höhe der oberen Speiseröhre zeigt. Sie hatte eine normale Ärmelanatomie; Es hatte jedoch einen Vorfall durch das Mediastinum und es gab eindeutig eine paraösophageale Hernie, so dass der obere Teil des Ärmels innerhalb des Mediastinums vorgefallen war. Angesichts dieser Befunde und ihrer Symptomatik hatte ich ein Gespräch mit ihr über die Behebung der Hiatushernie, und unsere damalige Entscheidung war, dass wir die Hiatushernienreparatur alleine durchführen könnten, und dann hatte sie einen ziemlich normalen Ärmel, so dass ich keine Art von Ärmelrevision durchführen würde, sondern auch eine Ligamentum teres Kardiopexie hinzufügen würde. angesichts der Tatsache, dass sie nicht über den redundanten Fundus verfügt, um eine Fundoplikatio durchzuführen. Die andere Option, die wir diskutierten, bestand darin, sie möglicherweise auf einen Magenbypass umzustellen, mit einer gleichzeitigen Reparatur der Hiatushernie. Da sie einen minimaleren Ansatz wollte und auch nicht die Risiken eines Magenbypasses eingehen wollte, zögerte sie sehr mit einem Bypass, als wir vor 18 Monaten über ihre Indexoperation zur Gewichtsreduktion gesprochen hatten. Sie wollte die Reparatur der Hiatushernie mit der Ligamentum teres Kardiopexie vorantreiben. Also der Plan für die Operation - ich entschied mich, dies mit einem Roboter durchzuführen. Das ist in erster Linie die Präferenz des Chirurgen. Es könnte auf jeden Fall laparoskopisch gemacht werden, was ich auch schon oft gemacht habe. Also mache ich gerne ein Standard-Setup mit vier Anschlüssen für den Roboter, und dann verwende ich auch den Leberretraktor, um den linken Leberlappen anzuheben. Ich wusste, dass dieser Fall zusätzliche Schwierigkeiten bereiten würde, denn bei ihrer Schlauchmagenoperation hatte sie bei diesem Eingriff einen kleinen Hiatushernien, der repariert wurde, und so wusste ich, dass der Hiatus selbst eine ziemliche Menge an Narbengewebe aufweisen würde. Ich wusste also, dass es eine ganze Menge Narbengewebe geben würde, um den Schwanzlappen und dann beide Crura zu identifizieren. Um die proximale Hülse und die distale Speiseröhre von der Crura aus zu präparieren, wusste ich, dass der Schlüssel darin bestehen würde, eine ausreichende intraabdominale Länge zu erreichen und darauf zu achten, dass die Speiseröhre nicht verletzt wird. Ich würde auch die Form des Ärmels bewerten. Während der obere GI wie eine ziemlich normale Ärmelanatomie aussah, wäre ich auch bereit, bei Bedarf eine Art Ärmelrevision oder ähnliches vorzunehmen. Sobald ich eine angemessene intraabdominale Ösophaguslänge erreicht hatte, näherte ich mich der hinteren Krura wieder an und mobilisierte dann das runde Band von der vorderen Bauchdecke weg und führte eine - idealerweise eine 270-Grad-Umhüllung des Bandes (posterior und lateral) zur distalen Speiseröhre durch.

KAPITEL 2

11 Klinge, Veress, Gas an. Okay. Gut. In Ordnung, also wenn wir schon bei der Insufflation sind, werden wir über den Patienten sprechen. Das ist also eine 40-jährige Frau, die sich vor etwa 18 Monaten einer robotergestützten Schlauchmagenoperation wegen Fettleibigkeit unterzogen hat. Sie hat einen erheblichen Gewichtsverlust erlitten. Sie hat fast hundert Pfund abgenommen und hatte weit über 10 BMI-Punkte. Ihr heutiges Gewicht - ihr BMI liegt bei etwa 26, 28. In den letzten sechs Monaten hat sie sich bei mir über ziemlich starken Reflux beschwert. Sie ist mit PPI ausgereizt, sie nimmt zweimal täglich Protonix und hat immer noch Durchbruchssymptome. Also besorgte ich ihr eine obere GI-Serie, die einen signifikanten Reflux bis in die Höhe des oberen Ösophagus sowie eine Hiatushernie zeigt. Es sieht also so aus, als ob ihre proximale Hülle in das Mediastinum nach oben gerutscht ist. Das ist nicht allzu überraschend, wenn man bedenkt, wie stark sie an Gewicht verloren hat. Nachdem ich mit ihr über ihre Entscheidung gesprochen habe, könnten wir entweder eine Hiatushernienreparatur mit einer Ligamentum teres Kardiopexie durchführen oder die Hiatushernienreparatur mit einer Umwandlung in einen Magenbypass. Da sie sehr gut abgenommen hat, wollte sie wirklich nicht mit einem Magenbypass fortfahren, mit all den möglichen Risiken, die damit verbunden sind. Und sie hatte das Gefühl, dass es ausreichen würde, die Hiatushernienreparatur selbst mit dem Band durchzuführen, denn ihr Hauptproblem war Sodbrennen und Reflux und nicht, wissen Sie, mehr Gewichtsverlust. Also... Wir sollten wahrscheinlich noch ein wenig warten. Sie hat großartig geheilt. Ja, sie ist wirklich gut geheilt. Ich kann nicht einmal ihre Linie sehen. 11 Klinge. Acht Ports. Oh, Butter. Okay, ich bin dort in ihrem Omentum. Halten Sie mir die Kamera - Messer vor, etwas daneben. Nächste acht Ports. Sie schließen das Gas wieder an die... Oh, eine ganze Menge Verwachsungen von ihrer letzten Operation. 11 Klinge. Lassen Sie uns zuletzt den Kameraanschluss machen, gehen wir 12 auf diesen. Ja, du hast gespürt, wie das Gute durchschimmerte. Fixieren Sie den Abhang, 11 Klinge. Marie, kann ich mich positionieren? Also lass uns 13 Grad umgekehrt Trendelenburg machen und eine Drei-Grad-Rolle auf mich zu. Kann ich den Operator für die Acht haben? Das ist lustig, denn ihr Band ist genau dort. Verstehst du, was ich meine? In Ordnung, machen wir die Leber, kommen wir jetzt hier durch. In Ordnung, wir machen also ein Setup mit vier Anschlüssen, und dann werden wir auch einen Leberretraktor machen. Das Bett ist ganz unten. Willst du, dass ich es einfach lasse? Ja, lass es. Loslassen und dann hast du... Dann kannst du es abbauen und ich kann... Lass uns das machen. Ich versuche nur zu sehen, ob ich überhaupt einen Lift haben kann, weil ich eine Hand für den Rückzug brauche. Das sollte in Ordnung sein. Und dann positioniere ich mich neu? Ich denke schon, denn ich möchte, dass Sie genug Platz haben, damit der Roboter, wenn er hereinkommt... Okay, bereit für den Roboter. Halten Sie neben dem Kopf an. Ryan? Ja. Alles klar. Kannst du das Bett aufschließen und nach Süden gehen, weil der Roboter in dem Winkel, der nach hinten kommt, nur ein kleines Stück auf mich zugekommen ist und wir dann nur noch etwa sechs Zentimeter nach Süden gehen müssen. Stopp, das ist gut, wieder verriegeln. In Ordnung, zurück. Kann ich das Fadenkreuz auf mich zukommen sehen? Das ist gut. Okay. Sie meinen, wir sollten zuerst die Haftung klären? Schauen wir uns aber an, wie es aussieht. Schwingen Sie Ihren Arm nur ein wenig aus. Das ist gut genug für den Anfang. Das wird irgendwie seltsam sein - Gefäßversiegelung dann in vier. Ich stecke fest, da hast du es. Okay, ich denke, das belasse ich dabei. Ja. Okay, fangen wir damit an.

KAPITEL 3

Sie hat eine ganze Reihe von Verwachsungen von sich - die einzige Operation, die sie hatte, ist tatsächlich der Ärmel. Und so kann man hier sehen, dass ihr Omentum sowohl am falciformen als auch am Leberrand verklebt hat. Traditionell setze ich die Kamera in den zweiten Arm, aber dafür beginne ich mit einer Kamera im dritten Arm, damit ich eine bessere Sicht habe. Manchmal mache ich das, um das runde Band zu mobilisieren, was wir tun werden, Sie können es jederzeit in dem Fall tun. Aber ich werde mich dafür entscheiden, es zuerst zu tun, da ich diese Kamera bereits eingerichtet habe. Also... Es arbeitet also ein bisschen rückwärts. Also wird das runde Band in der Regel ganz nach oben mobilisiert, so nah wie möglich an die Höhe des Nabels, um so viel Länge wie möglich zu bekommen, um es in den Oberbauch zu bringen. Es ist ein bisschen mehr, aber ich werde es nehmen und verwenden. Ich denke, das ist gut. Oh, kann ich bitte einen Raucherevac einschalten lassen? In Ordnung, das lassen wir einfach beiseite. Wir können es immer noch ein bisschen mehr abbauen, aber ich tue es nicht - diese Adhäsion wird nur dem zweiten Arm im Weg stehen, und obwohl es nicht völlig unerschwinglich ist, denke ich einfach, dass es ein saubereres Einsatzgebiet ist. Okay, ich denke, das ist besser, okay. Nun, das sieht ästhetisch viel besser aus. Nachdem wir das von der Leber genommen haben, lassen ich Sie die Kamera zurückbringen. Auf diese Weise ist es für unsere Augen einfach natürlicher, wie wir die Leber machen wollen. Okay, Sie werden sofort sehen, dass Ihr Ärmel in den - Uff herniiert ist. Okay, in Ordnung, nehmen wir die Arme zwei, drei und vier heraus. Stecken wir die Kamera in Arm zwei. Lassen Sie uns das bereinigen. Und dann werde ich Cadiere auf vier gehen lassen, die Gefäße auf drei versiegeln, und ich bleibe still, während Mackey die Leber repariert. In Ordnung, gute Sicht dort, lass mich mich aufrichten. Ja, gut, ja. Okay, du bist gut, wo du bist. Okay, in Ordnung, Emily, ich bleibe still.

KAPITEL 4

Hier sehen Sie also den Leberretraktor, jetzt, da wir die Adhäsion an der Unterseite übernommen haben, während Sie den linken Leberlappen aus dem Hiatusniveau anheben werden. Perfekt dort, und so sieht man hier sofort den Schwanzlappen und dann sieht man die offensichtliche Hiatushernie und die proximale Hülle hat dort oben einen Vorfall gebildet, was mit dem oberen GI korreliert. Das ist guter Mackey. Ich ziehe nur an, aber wir sind gut. Ja. Okay, alles bereit. Okay. So sehen wir oft auch bei diesen Patienten unseren Ärmel - ein anständig großes Antrum. Das ist der Beginn unserer Klammerlinie, wir klettern hinauf. Wir wissen also, dass dieser Bereich auf den linken Crus aufgrund der Stapellinie deutlich stärker vernarbt sein wird. Beginnen wir also auf der rechten Seite. Bei ihrer Indexoperation hatte sie eine Hiatushernienreparatur. Das wird also auch ein wenig vernarbt sein, ich kann sofort sagen, dass sie einen zuvor platzierten Stich hatte. Okay. Es wird also Narben hinterlassen, das ist zu erwarten. Das ist also das Niveau, auf dem die richtigen Crus fallen. Es geht nur darum, herauszufinden, oh, sie wird leicht sein, ich kann es fühlen. Ich komme gerade an den vorderen Crus entlang. Irgendwann werden wir in natürlicheres Gewebe eindringen, das noch nicht operiert wurde. So weit sind wir aber noch nicht. Jen Martin, zwei Drittel, ein Drittel auf der Penrose, und dann der Schlitz etwa einen Zentimeter nach innen auf der Zweidrittelseite. Da ist es, okay. Da sie also bereits einen früheren Hialhernie im Rahmen ihrer Indexoperation repariert hat, müssen Sie sehr vorsichtig sein, wie Ihre Strukturen aussehen. Okay, in Ordnung. Um also in die linken Crus zu kommen, müssen wir irgendwie wieder einsteigen, der kleine Sack ist nicht mehr, naja, der neue kleine Sack von der letzten Operation, als sie sich der letzten Operation unterzogen hat. Also werden wir hier ungefähr eintreten. Ich mag es nicht, direkt gegen die Klammerlinie zu fahren, nur weil sie dort verschmolzen ist, und ich möchte kein Risiko eingehen, die Klammerlinie zu stören, obwohl sie ziemlich vernarbt ist. Also wähle ich etwa ein Drittel des Weges nach unten, nur um ausreichend beweglich zu sein. Das ist also - linker Crus ist hier. Und das geht dann in die Lift-Crus. Und Sie können hier sehen, das ist das Hinterteil. Das ist also etwa vier Uhr in der Pause. Und dann werde ich mich einfach erhöhen, los geht's. Hm. Das ist hier sehr vernarbt, siehst du das? Es ist wie... Es ist also nicht verwunderlich, dass es sich um die meisten Narben auf der linken Seite handelt, wegen der Dissektion, die man bei einer Schlauchmagenoperation bis zur Höhe des Crus sowie der Klammerlinie durchführt. Ich denke, es ist so, wie man es erwartet, also... Das gefällt mir nicht. Das ist die präaortale Faszie. Okay, kommen wir zurück hierher. Das ist also durch. Es sollte sicher sein, verdünnen Sie es. Sie können hier also erkennen, dass es sich um Speiseröhrenfasern handelt. Wir haben also den Schwanzlappen, die rechten Crus, die linken Crus, wir sind eindeutig durch - sehr dichte Adhäsionen, aber - präaortale Faszie. Also mache ich mich langsam herum und bin mir absolut sicher, wo ich Speiseröhre und Magen sehen kann. Sehen Sie, ich entferne das von den Crus. Kannst du den dritten Arm herausnehmen? Können Sie mir bitte zwei beleuchtete und dann die Penrose geben. Öffne sie einfach einmal, Jen. Na gut, und dann die Penrose, die Zweidrittelseite mit dem eingeschnittenen Schlitz, und dann können Sie mir das bringen. Das wäre toll. Ja, ich nehme den Gefäßversiegeler zurück. Deshalb mag ich es, die Penrose so hoch wie möglich auf den GE-Übergangsösophagus zu bringen, um Hiatushernien zu reparieren. Ich denke, Sie haben den besten Rückzug. Und wischen Sie einfach ein bisschen auf. Ich kann also sofort sagen, dass dies jetzt eine Ebene ist, die nicht präpariert wurde, und so fühlt es sich einfach viel weicher an, also muss ich einfach durch die ganze Narbe hindurchkommen. Und ich bin sicher, solange ich die Speiseröhre weiterhin gut sehen kann, es ist hauptsächlich Narbengewebe. Ich benutze nicht gerne, ich weiß, dass es immer noch bipolar ist, aber ich möchte nicht zu viel Kauter bekommen. Ich will keine thermischen Verletzungen. Also, hier, die rechte Pleurahöhle von der rechten Speiseröhre fallen lassen, kommt hoch. Okay. Okay, und Sie können das sehen - dieser weiße Umriss ist die rechte Pleurahöhle. Okay. Also 6 bis 9 Uhr, oder - 9 bis - 6 bis 9 ist in Ordnung. Jetzt müssen wir also irgendwie den Anfang herausfinden. Hmm. Es kommt zur Sprache. Also mache ich mich nur im Umfang um die Pause herum. Ich werde Bioway fahren. Bioway, aber kein Polypropylen. Einarmige Ethibonds. Sechs - laden Sie drei von ihnen mit einem einzigen Pfand, und dann ich - alle auf acht Zoll geschnitten, weil ich es auch für das Band brauche. Ja. Hier versuche ich also, den vorderen Ösophagus vom Mediastinum zu trennen. Dort kann man den Lymphknoten sehen. Meine Sektion von 6 bis 12 Uhr von den richtigen Crus ist also ziemlich gut. Wir wissen also, dass es aus den Gründen, über die wir bereits gesprochen haben, am klebrigsten sein wird, wenn es von den linken Crus kommt. Also denke ich... Ich werde hier ein wenig Nässen akzeptieren, weil ich nicht zu viel Kauter verwenden möchte Eindeutig aus der Speiseröhre. Das ist ziemlich kostenlos. Sie ist ziemlich verschmolzen, die Serosa. Ich werde mich direkt an den Muskel der linken Crus schmiegen. Ich denke, es ist sicherer. Also Mackey? ja? Tut mir leid, ich weiß, dass ich es sein sollte - aber was passiert, dass das peritonealisiert wurde. ja. Es ist also so, als würde es wie ein Bruchsack funktionieren. Verstehst du, was ich meine? ja. Also müsst ihr diese Schicht nehmen, sonst könntet ihr in noch mehr Schwierigkeiten geraten, ich denke, wenn ihr das nicht tut, verstehst du, was ich meine? Das ist im Wesentlichen mit der Serosa verschmolzen, aber es ist im Wesentlichen - es hat ein Peritoneal, als wäre es so weit draußen, dass es peritonealisiert ist. Das ist also im Wesentlichen wie bei einem echten, wie einem Eingeborenen wie einem paraösophagealen Chroniker, das ist das, was wir immer noch als Sack bezeichnen würden. Verstehst du, was ich meine? Also ist es einfach... Ich denke, weil - ich denke, es wäre falsch, zu versuchen, in diese andere Ebene zu gehen. ja. Und auf dieser Seite war es wahrscheinlich weniger entwickelt, weil es nicht so weit war - es gibt nicht so viele Narben, aber auf dieser Seite kann man mehr von den offensichtlichen Grenzen sehen. Mmh, okay, ich liebe das überhaupt nicht, aber es ist okay. Es steckt wirklich hier fest. Okay, da ist also die Speiseröhre, das Perikard befindet sich über uns. Oh, nicht bluten. Äh, Lymphknoten. Okay, uff. Okay, da gibt es einige Fortschritte. Also versuchen wir einfach, es von diesen linken Crus zu bekommen. Sehr, sehr klebrig. Im Grunde genommen ist das Ziel, die gesamte Hülse offensichtlich darunter zu bekommen, aber Sie möchten die GE-Verbindung 2-3 cm darunter, unterhalb des Hiatus, also... Okay, zurücksetzen. In Ordnung, das ist also eine proximale Hülse. Das ist eine ziemlich gute Länge, die Klammerlinie geht bis hierher. Wenn also die Klammerlinie bis hierher geht, müssen Sie sich vorstellen, dass die GE-Kreuzung war, sie ist wahrscheinlich näher an hier. Ich - Becks, ich werde, ich brauche Mac - können Sie mir ein Gastroskop einrichten? Tut mir Leid. Ja, ja, wenn du könntest, ich denke, du solltest Mackey nehmen, nur um mir bei der Anatomie zu helfen. Ich bin mir fast sicher, nur - ein Gastroskop kann Ihnen immer helfen, die Anatomie abzugrenzen, besonders wenn Sie noch nicht... Diese Hülle sieht ziemlich gerade aus, aber ich möchte sicherstellen, dass sie es auch ist. Also werden wir wieder eine obere Endoskopie bekommen. Das sind hier also eindeutig Ösophagusfasern. Jetzt müssen wir nur noch daran arbeiten, genug Länge zu bekommen. Ja, also ich muss das Zeug einfach aussortieren. Ich denke, vieles davon ist sac. Ich werde es aber ausdünnen. Wissen Sie, wann wir mit dem Gastroskop gut umgehen können? Ich denke, das ist hinten ziemlich gut und auf der rechten Seite, jetzt vorne, müssen wir nur sicherstellen, dass wir genug Länge haben. Und dann bestätigen wir mit dem Gastroskop unsere Anatomie und dann fangen wir an zu nähen. Wink? ja? Sind wir in der Lage, TilePro einzurichten? Ich arbeite immer noch daran, dir die... Oh ja, ja, ich denke, Val weiß aber, wie man es einrichtet. In Ordnung, der vordere ist ziemlich gut, jetzt ist es nur noch dieser linke Crus. Es ist nur ein bisschen überlastet, okay. Also versuche ich, so viel Raum wie möglich zu geben. Sie sehen hier die linke Pleurahöhle, Sie können das Lungenfeld darin sehen. Wir sind nicht in der Brusthöhle, aber Sie können sehen, dass wir hübsch sind - es ist nur ein Zell-Atemweg. Okay, das ist eine ziemlich gute Länge. Der nächste Schritt ist ein Blick auf die Anatomie Ihrer Ärmel. Ihre Ärmelklammerlinie geht auch nach oben - ich werde sie auflockern. Na gut, also kommt die Ärmelstabilisierung hier auf den Punkt. Schwer zu sagen, aber wir werden eine bessere Vorstellung bekommen, wenn wir das Gastroskop machen.

KAPITEL 5

Okay, während das eingerichtet wird, werde ich zu unserem Band zurückkehren und versuchen, so viel Länge wie möglich zu bekommen. Das Ligamentum teres Kardiopoxien entspringt der Idee, dass dieses Band trägt, die Idee ist nicht, eine Fundoplikatio zu schaffen, was man bei einem Patienten, der sich einer Schlauchmagenoperation unterzogen hat, nicht möglich ist, sondern eher die Idee, den Schlauchmagen in der Bauchhöhle zu verankern, damit er nicht versuchen will, zurück in das Mediastinum zu springen. Das heißt... Das ist ziemlich gut. Das ist also, und jeder hat eine ziemlich variable Variable in Bezug auf seine Länge. In Ordnung, das ist ziemlich gut.

KAPITEL 6

In Ordnung, wie geht es uns mit der Einrichtung des Gastroskops? Okay, keine Sorge, so oft beinhalten diese Patienten, wenn sie einen erheblichen Gewichtsverlust hatten und dann über Reflux klagen, ihre Aufarbeitung eine obere GI-Serie. Ich denke, es ist eine, um zu sehen, ob sie eine Hiatushernie haben. Aber Sie möchten auch sicherstellen, dass es keine unförmigen Ärmel gibt. Wissen Sie, wenn nicht der gesamte Fundus mobilisiert wurde, dann haben Sie diese Art von zusätzlichen Magenzellen im Fundus, die Säure produzieren, und das ist es, was die distale Speiseröhre zurückspült. Diese Patienten brauchen also auch eine Hülsenrevision, bei der der überschüssige Fundus abrasiert werden muss, weil das die Quelle der Säure ist. Dieser Patient hat das nicht, wie wir sehen können, wissen Sie, die Hülse selbst, hier drüben gibt es keinen großen, voluminösen Fundus. Und so hatte ich Patienten, bei denen ich während des Eingriffs auch eine Ärmelrevision durchführen musste, und in diesem Szenario legte ich, wissen Sie, eine Art Größenbougie und heftete sie dann ab. Das hat sie zum Glück nicht. Wir werden aber auch die Endoskopie machen, um die Anatomie zu bestätigen. Bei der Beratung dieser Patienten besprechen wir, ob wir die Hiatushernienreparatur mit dem Ligamentum durchführen sollen, wenn sie nicht so viel erheblichen Gewichtsverlust hatten, ich denke, es ist mehr als vernünftig und Sie wissen schon, wahrscheinlich ist es zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlicher, eine Umstellung auf einen Roux-en-Y-Magenbypass durchzuführen, und so, aber für sie hatte sie einen sehr guten Gewichtsverlust, Sie ist sehr glücklich damit, wissen Sie, sie ist jemand, der wirklich von den Medikamenten loskommen will, und deshalb denke ich, dass sie eine sehr gute Kandidatin für eine Ligamentum teres Kardiopexie ist. Ich denke, wir werden noch mehr mediastinale Dissektionen machen, während wir warten. Wir sind ganz oben. Okay Dr. Cherng, es ist fertig. Uff, okay. Haben wir TilePro eingerichtet? Wenn wir das nicht tun, ist es keine große Sache, Becks. Nein, nicht jetzt. Okay, das ist in Ordnung. Mackey, gib einfach ein bisschen, du kannst anfangen zu kommen. Lass mich einfach wissen, wann du bist. Mackey, ich bin ziemlich high. Lass es mich also wissen, wenn du in der Mitte der Speiseröhre bist.

KAPITEL 7

Alles klar. Ich komme runter. Okay, ich bringe den Penrose frei. Du bist distal verschlossen. Ich werde dich am Antrum verschließen, weil ich einfach nur sehen will, wie gut es sich anfühlt. Oh. Kann ich eine Kamera schnell reinigen lassen? Warten Sie, geben Sie mir eine Sekunde. Sie sind an der GE-Kreuzung? Ja. Siehst du mich hüpfen? Was sagst du? Ich brauche einfach eine bessere Aussicht. Wo - ich sehe dich. Wo ist das? Ganz oben am Ärmel. Okay. In Ordnung, ist es ein direkter Schuss bis zum Zielfernrohr? Ja, ein direkter Schuss. Also geh den ganzen Weg, mach weiter, du bist jetzt in der Mitte des Ärmels, in Ordnung, also bist du distal. Ich ziehe mich langsam zurück, damit es ziemlich gerade aussieht, oder? Es sieht sehr gut aus. Okay, in Ordnung, weitermachen, weiter zurückziehen, weitermachen, gut, da bist du. Mach weiter, du bist da, mach weiter. In Ordnung, eine proximale Hülle ist das, was Sie tragen, oder? Ja. Kehren Sie immer wieder zurück. Proximale Hülse. Lass es mich wissen, wenn du einfach - ja. Die GE-Kreuzung befindet sich genau dort. Ja... Ich glaube, ich weiß, wo du bist. Okay. Genau hier, oder? Genau dort, wo Ihr Licht ist? Genau dort, wo ich gerade bin, ist die GE-Kreuzung. Okay. Das ist eigentlich ziemlich gut, können Sie sich die distale Speiseröhrenwand ansehen? Ja. Gehen Sie etwa in die Mitte der Speiseröhre, stellen Sie sicher, dass es in Ordnung aussieht, kommen Sie dann zurück und saugen Sie die Hülle ab. Ja, die Speiseröhrenwand ist gut. Okay. Komm wieder rein, ja. Saugen Sie weiter - ziehen Sie sich zurück und kommen Sie und lassen Sie sich mehr hineinfallen. Ich glaube nicht, dass ich dich verdeckt habe - Absaugung. Das ist meine Schuld. Sehr gut, saugt drin, sieht besser aus. In Ordnung, zurückziehen und absaugen. Zieh dich immer wieder zurück, los geht's. In Ordnung, wir brauchen ein bisschen mehr. Okay, jetzt ist alles aus. Okay. In Ordnung, du kannst rauskommen. Vielen Dank. Okay, ich komme raus.

KAPITEL 8

Es ist also in etwa das, was ich erwartet habe. Sehen Sie hier, Sie können die Lunge dort in der linken Brust sehen. Wir sind gelähmt, oder? Okay, danke. Okay, das ist... Oh, ich brauche einfach ein bisschen mehr Länge. Okay, ich weiß nicht, warum die rechte Pleura wirklich adhärent ist. Bin ich - Jen? ja? Arm drei, stecke ich am Vorhang fest oder so? Habe ich mehr Länge? Oh, du triffst den vierten Arm. Ist es das, was es ist? Okay, ich weiß, was es ist, okay. Okay, ich mache eine Kamera ganz schnell sauber. Okay, in Ordnung, wir müssen uns hier zu etwas verpflichten. Das ist also die Lunge, die seltsam feststeckt. Okay, das muss noch weiter nach oben. Es muss enger werden. Das ist die Lunge, die wie... Ich muss einfach - ich glaube, ich muss einfach, weißt du? Wie viel mehr Länge benötigen Sie? Ich brauche das einfach, weil es einfach da klebt. Alles andere ist so hoch, dass ich einfach so runterkommen muss. Das ist wild. Das ist besser, ich weiß es nicht, es ist - ich weiß nicht, ob es von ihrer Index-Operation ist, dass es so adhärent ist, wissen Sie, das ist nicht normal. Okay, ich denke, das ist jetzt viel besser, mal sehen. In Ordnung, können wir den Gefäßversiegeler herausnehmen? In Ordnung, lasst uns einen Litwin-Austausch machen. Ja, das ist viel besser. In Ordnung, der Gefäßversiegeler kommt auf drei heraus. ja. Das ist eine ziemlich gute Länge. Ja, das sieht gut aus. Ja, in Ordnung, eins zu eins. Und öffnen, schließen. Jen, dafür kannst du den Reducer herausnehmen. Ich werde den Sono einrichten. Ja, ich nehme den Reducer heraus, weil du als nächstes auch Nadeln mitbringen sollst. Warum bringst du nicht noch einen Litwin mit? Ich möchte das austauschen. Öffnen, schließen. Gut, gut, kannst du mir also zwei einzelne Arme mit einem Pfand bringen und dann zwei freie Pfand? Na gut, bringen wir Nadeln rein, dann müssen wir die Kamera reinigen. Das ist nicht das sauberste. Gut, offen, gut. Und dann noch zwei Free's. Gut. Gut, verstanden. Nimm den Fahrer und dann mache ich eine schnelle Reinigung.

KAPITEL 9

Hier ist der Treiber. Danke, in Ordnung, also machen wir uns bereit zu nähen und dann nähern wir uns der hinteren Pause wieder an. Machen Sie weiter, also für diesen Teil, den ich immer verwende, können Sie die Kamera reinigen. Für diesen Teil verwende ich immer eine permanente Naht, ich verwende immer Ethibond. Teilweise ist es einfach so, wie ich ausgebildet wurde. Ich weiß, dass viele Leute gerne Seide verwenden, also verwende ich immer Ethibond. Ich mache immer Matratzennähte, um die Spannung wirklich zu verringern. Und dann verstärke ich mit Pledgets. Ich mache meine Pledgets aus dem GORE BIO-A vorgeformten Hiatusherniennetz. Ich habe auch normale Pledgets verwendet, ich mag sie. Ich denke, das nimmt die Spannung. So verschließe ich die meisten meiner Hiatushernien. Das machen wir zuerst und dann finden wir das Band heraus. Also anständiger Kampf der richtigen Crus. Diese sind bei acht Zoll geschnitten. Ich mag es, extra - viel Schwanz zu haben, also brauche ich mir darüber keine Sorgen zu machen. Dann habe ich diese Pledgets, die vorgeschnitten sind, und dann gehe ich sie einfach durch und durch. Ich werde hier einfach noch einmal einen großen Bissen durchmachen. Die Crura selbst ist ein bisschen kaputt von mir, also nehme ich einfach einen anständigen Bissen. Ich möchte nur sicherstellen, dass es nicht verdreht ist, und das ist es. Alles klar. Das ist vorbei. So soll es aussehen. Ich mache einen Kettknoten. Also schließe ich alle meine Hiatushernien-Paraösophageale, ich mache es nicht über einer Bougie, ich weiß, dass viele Leute das tun. Es kommt einfach von meiner Ausbildung. Also, wie soll es rutschen, oder wie fest ist es? Nun, denn normalerweise würde man in einem normalen Nissen wie einen 52 bis 60 French Bougie verwenden. Aber ich weiß, dass die Hülle und dann basierend auf dem Zielfernrohr wissen, dass es eine angemessene Größe hat. Für unsere Ärmel machen wir eine 40er French Bougie, die ich leicht platzieren könnte, aber ich denke, für mich gehe ich vom Visuellen aus. Und für diese - GE Junction ist wie deutlich unten, ich denke, sie hat eine Menge Laxheit hier oben, aber es sieht immer noch ziemlich locker aus. Also denke ich, dass ich noch einmal gehen werde, aber ich lasse gerne los. Ich löse die Penrose gerne, um ein gutes Gefühl dafür zu bekommen, wie sie im Ruhezustand sitzen wird. Manchmal, wenn ich das Gefühl habe, dass es zu viele in der hinteren Cura gibt, platziere ich eine am vorderen Hiatus, weil man nicht möchte, dass sie wie ein Gewebekamm an der Cura hinuntergeht. Ich denke, das ist etwas locker. Aber nur ein einziger, was denkst du? Aber für dieses hier werde ich einfach ... Anstelle eines vollen Matratzenstichs denke ich, dass ich nur einen einzigen machen werde, nur um ihn festzuziehen. Es sieht aber immer noch groß aus. Was denkst du über Mackey? Nur ein einziger. Würdest du nur eine Single machen? Ich denke, es braucht - ja, das ist das Ding. Oh, ich hätte diese Vorhand werfen können, Gewohnheit. Der Biss kann besser sein, los geht's. Kannst du... Jen, du kannst den dritten Arm herausnehmen. Ich werde Ihnen ein paar Nadeln in diesen Litwins zurückgeben, während wir uns auf den nächsten Teil vorbereiten, und das ist ziemlich gut, nehmen Sie den Reducer heraus. Lass uns zuerst Nadeln machen. Öffnen, schließen. In Ordnung, Leergut - nah. Na gut, ein Litwin - nah. Ja, und dann gebe ich dir den nächsten. Der andere Litwin, können Sie mir das BIO-A vorschneiden? Zum Regenbogen? Ich gebe zuerst den Schlitz zurück, dann den BIO-A, ich würde ihn eintauchen, gut, ich denke, wir haben genug Länge. Okay, ich nehme das BIO-A. Deshalb verwende ich gerne einen Preform - das GORE BIO-A Mesh. Es ist wie eine Vorform speziell für die Pause. Ich denke, es ist auch resorbierbar, aber es ist gut für kurzfristige Rezidive. Sie werden sehen, dass es sehr gut in der Pause sitzt. Also, und wie viele einarmige Ethibonds habt ihr dann noch? Ich habe 1, 2, 3, 4. In Ordnung, ich nehme drei. Okay. Du willst sie alle zusammen haben? Ja, das kannst du machen, das ist in Ordnung. Das ist... Das finde ich gut. Wann immer du bereit bist, kann ich... Oh ja, komm rein. Großartig. Gut, kann ich Ihnen die Penrose geben - auf, zu, gut. Ich denke, der Reducer und dann der Nadeltreiber zurück und dann wer auch immer oben ist, ich brauche nur noch etwa 20 Minuten, ich wusste es nicht - gerade noch.

KAPITEL 10

Okay, ich nähe das BIO-A nicht ein, ich weiß, dass manche Leute das tun, ich nicht. Für das Band bringe ich es um den hinteren Teil und mache eine 270-Grad-Umhüllung. In unserer Einrichtung machen wir das jetzt seit etwa vier Jahren und wir haben sehr gute Ergebnisse in Bezug auf die Gewichtsabnahme erzielt - in Bezug darauf, Patienten von Refluxmedikamenten wegzubekommen, und als wir anfingen, diese zu machen, machten wir eine Menge 360° und dann stellten wir tatsächlich fest, dass diese zu eng waren. Jetzt haben wir also 270 mit der Idee gemacht, dass es an der GE-Verbindung verankert wird, um im Grunde wie ein Anker zu wirken, der es in der Bauchhöhle hält. Wir haben also mehr davon gemacht, weil wir unsere ersten Ergebnisse erzielt haben - und im Moment sieht es so aus, als ob es eine große Dehnung ist, aber wenn wir den Leberretraktor entfernen, wird diese Spannung von der Leber abfallen. Darüber mache ich mir also nicht so viele Sorgen. Jetzt, da ich weiß, dass es auf dem Bauch liegt, werde ich es gleich hochbringen, damit es an der GE-Kreuzung sitzt. Aber jetzt will ich das jetzt erst mal an die GE-Kreuzung nähen. Können Sie sie für Mackey für das Ende des Falles geschlossen halten? Ja, das bin ich nicht. Ich nähe gerne auf der linken Seite an. Einige Leute werden das auch an die Crus nähen. Das ist richtig über... Wo sich die GE-Kreuzung befindet. Die Idee ist also, dass dies wirklich nur irgendwie in der Bauchhöhle verankert ist. Und manche Menschen haben robustere Bänder, und ich hatte welche, bei denen sie aus irgendeinem Grund nicht viel hatten, wenn sie andere Operationen hatten und sie es mobilisieren mussten oder was auch immer, und bei diesen Patienten, wissen Sie, denke ich, nimmt man, was man bekommen kann. Ich meine, das Herzstück der Operation ist meiner Meinung nach die Reparatur der Hiatushernien und die Genesung der intraabdominalen Länge. Dem widerspreche ich nicht. Ich denke, das ist nur eine Art zusätzliche Maßnahme, weil wir keine Form von Wrap machen können. Und deshalb denke ich, dass dies ein guter zusätzlicher Schritt ist, den wir für die Patienten tun können. Sie wissen schon, wenn es darum geht, warum nicht einfach auf einen Magenbypass umgestellt wird. Das ist das Große, ich würde sagen, was jeder immer in Frage stellt, wenn wir uns dafür einsetzen, und Sie wissen, dass viele dieser Patienten keinen Magenbypass wollen. Sie wollten keinen Magenbypass, als sie zum ersten Mal das bariatrische Programm durchliefen. Sie wollten eine Hülle, Sie wissen schon, viele dieser Patienten auch, wissen Sie, sie wollen hauptsächlich von Medikamenten loskommen, und je nach Institution müssen viele Magenbypass-Patienten immer noch irgendeine Form von Antazida einnehmen, um marginale Geschwüre zu verhindern. Und so - und auch zusätzlich für sie, die bereits einen erheblichen Gewichtsverlust hatte - wollte sie keinen weiteren Gewichtsverlust haben. Und deshalb wollen wir es nicht als restriktives Verfahren durchführen. Wissen Sie, wenn ihr BMI war, wenn ihr Gewichtsverlust suboptimal war und ihr BMI immer noch fettleibig war und sie mehr Gewichtsverlust wollte, denke ich, dass die Umstellung auf einen Magenbypass mehr als vernünftig ist, aber bei ihr mit dem Gewichtsverlust, den sie hatte, denke ich, dass es sich lohnt, dies zu tun, zu wissen, dass sie eine sehr offensichtliche Hiatushernie hat, die gut behoben werden muss, und dann auch die zusätzliche Maßnahme zu ergreifen. Also, okay, machen wir Arm drei raus, verkleinern wir sie. Ich werde dich ein paar Nadeln herausnehmen lassen und ich werde einen frischen Litwin nehmen, nur um aufzuwischen. Im Moment sieht es also so aus, als ob es eng wäre, aber sobald die Leber runterkommt, wird diese Spannung nachlassen. Das ist es also nicht, obwohl es so aussieht, als würde es vielleicht ein bisschen überfahren. Es ist wirklich nicht so schlimm.

KAPITEL 11

Lass uns zuerst ein paar Nadeln machen. Öffnen, schließen, gut. Öffnen schließen, zwei Nadeln. Mackey, kannst du wieder reinschrubben? Ja, perfekt, ja, komm rein, mach auf. Kannst du umdrehen, okay, warte. Lass uns nur sicherstellen, dass nichts blutet, in Ordnung. Es sollten also alle Nadeln raus sein. Und lass uns einfach ein paar Litwins machen, bring mir einen zweiten. Ich will nur sichergehen - es scheint einfach feuchter zu sein, als ich es mir hier wünsche. Es sieht also okay aus, ich denke, es hängt einfach alles davon ab. Das sieht besser aus. In Ordnung, ich werde den 12. Anschluss einschließen, aber dort, wo Anschluss Nummer zwei ist, ja, das ist wie ein kleiner Leistenbruch. Also müssen wir das mit einer Acht likelysieren. Okay, Litwin und Nadelcheck. In Ordnung, also Hülse, wissen Sie, immer noch sehr gerade, Band direkt an GE Junction, Sie wissen, wir haben gute, mindestens 2 cm intraabdominale Ösophaguslänge, Hiatus ist entsprechend geschlossen, mit BIO-A-Netz verstärkt oder - ja. In Ordnung, alles raus. Ja, ich glaube, das zweite Arm ist ein kleiner Leistenbruch. Also sollten wir es schließen. Becks, ich lasse dich zuerst nach Süden gehen. Hä? Ich werde dich zuerst mit dem Roboter nach Süden fliegen lassen. Schauen wir uns die beste Aussicht an, nehmen wir zuerst die Leber heraus. Sieht eigentlich ziemlich gut aus. Ja, kannst du durch den vierten Arm kommen? Haben Sie dieses Teil gefunden? Ja, ja, es geht dir gut, ja, es ist wie ein kleiner Leistenbruch. Das wird nicht der Fall sein, ich glaube nicht, dass das Enclose da hart sein wird. ja. Mackey, hilf mir? Ja, das ist das, oh, es ist riesig. Kann ich einen Schnappschuss machen? Es ist wie überraschenderweise sehr groß. Ja, wenn ich mich zurückziehe, aber ist das der Umbo? Wie sieht das aus? Ja, das musst du überprüfen. Ich glaube, sie hat einen Nabelbruch. Ja, das finde ich gut, okay, du willst mir die Hand reichen und dann beilegen? Funktioniert das? Ja, okay. Postoperativ wird sie bleiben, sie wird eine flüssige Diät erhalten und ich mache eine Schluckstudie für alle meine Hiatushernien. Also wird sie morgen eine Schwalbenstudie bekommen, nur für die Anatomie der Grundlinie. Und dann macht sie weiter - ich lege sie auf wie eine modifizierte bariatrische Diät. Sie wird also nur etwa eine Woche lang Proteinshakes und Flüssigkeiten zu sich nehmen, im Gegensatz zu drei Wochen, weil es wieder nicht zur Gewichtsabnahme ist, und dann wird sie sich für etwa einen Monat auf weiche Nahrung umstellen. Ich stoppe sofort alle ihre Antazida, weil es normalerweise so schnell wirkt, also... Nadel. Ich nehme noch 10? Ja, ich glaube, wir haben ungefähr 75 davon gemacht. Und wie ich schon sagte, unsere Ergebnisse waren positiv, Nadel. Ich werde einen Stich nehmen. Oh, sehr schleimig, und dann würde ich für sie die Standard-Hämatokrits machen. Du würdest, okay. Ich weiß, dass ich keine Resektion gemacht habe, aber... Nadel. Schlammig. Trocken. Pfui. Druck, lassen kann schön aussehen. ja. Und dann muss ich den kleinen Stich bekommen, den ich in den Bauchnabel gemacht habe.

KAPITEL 12

Ich denke, der Fall ist letztendlich sehr gut gelaufen. Allerdings war sie von der vorangegangenen Hiatusdissektion ziemlich vernarbt. Und da ich das auf der rechten Seite sah, sah ich genau, dass die Pleurahöhle wahrscheinlich entweder beim ersten Eingriff betreten worden war oder ich sie betreten hatte, weil ich in der Lage war, die Lunge zu visualisieren. Das ist nicht allzu überraschend, wenn man bedenkt, dass es sich um eine erneute Sektion handelte. Abgesehen von dieser Schwierigkeit denke ich, dass es ansonsten ganz gut zusammengekommen ist. Die Hülle selbst sah sehr gut aus. Ich musste dort keine Überarbeitung vornehmen. Und so habe ich dann die hintere Cura wieder angenähert. Ich dachte, sie hätte eine sehr gute Muskelqualität, also war das zu ihren Gunsten. Glücklicherweise war ihr Ligamentum teres von guter Qualität und auch ausreichend lang. Er reichte schön in den hinteren und dann in den vorderen Teil der distalen Speiseröhre, und dann wurde dieser an Ort und Stelle befestigt. Ich habe Fälle gesehen, in denen das Ligamentum teres aus irgendeinem Grund entweder durch frühere Operationen oder nur durch die Grundanatomie des Patienten verkürzt wurde und wir nicht in der Lage waren, diesen Teil des Eingriffs durchzuführen. Für diesen Fall ist es meiner Meinung nach sehr wichtig, die Patienten wirklich darüber zu beraten, was sie wollen und was sie erwarten. Bei vielen Patienten, die wir jetzt sehen, ist die Schlauchmagen-Operation die am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation im Land, und Reflux ist für einige dieser Patienten ein Problem. Ich denke, es ist wichtig, ihre Optionen zu beraten, während es traditionell immer eine Umstellung auf einen Magenbypass war, wir haben diese anderen chirurgischen Optionen, insbesondere wenn sie in präoperativen Studien eine sehr große oder offensichtliche Hiatushernie haben. Und ich denke, dies ist eine gute chirurgische Option für Patienten, die das zusätzliche Risiko eines Magenbypasses nicht eingehen wollen und die nicht unbedingt, würde ich sagen, die Vorteile eines Magenbypasses benötigen, z. B. wenn sie einen suboptimalen Gewichtsverlust hatten und die Umwandlung für einen Bypass wollten, um ihnen auch bei ihrem Gewicht zu helfen.