Longitudinal Sleeve Gastrektomi sonrası GÖRH için Hiatal Herni Onarımı ile Robotik Ligamentum Teres Kardiyopeksi

Boyuna sleeve gastrektomi (LSG) geçiren hastalarda, tokluk retrosternal yanması, gıda reflüsü veya yutma güçlüğü gibi mevcut gastroözofageal reflü (GERD) semptomlarında de novo veya kötüleşme gelişebilir. Sıklıkla LSG'yi takiben GÖRH'li hastalar eşlik eden hiatal herni ile başvururlar. Workup, floroskopik üst gastrointestinal (UGI) serileri, pH çalışmaları, manometri veya özofagogastroduodenoskopi (EGD) yoluyla bir hastanın GÖRH hastalık yükünü karakterize etmeye hizmet eder. Tedavi ilk olarak yaşam tarzı değişiklikleri ile tıbbi yönetimi, ardından pompa inhibitörleri (PPI'ler) veya Histamin H2 reseptör antagonistlerinin (H2 Blokerleri veya H2B) kullanımını içerir. GÖRH semptomları tıbbi tedavi için inatçı kalırsa, cerrahi müdahale uygulanabilir. Tarihsel olarak, hastalar Roux-en-Y gastrik bypassa (RYGB) dönüşüm geçirirdi. Yeni veriler, hiatal herni onarımı ile ligamentum teres kardiyopeksi geçiren LSG sonrası hastalarda GÖRH semptomları ve anti-reflü ilaç kullanımındaki iyileşmeler ile ilgili karşılaştırılabilir sonuçlar göstermektedir. Burada, daha önce LSG uygulanan ve yaşam tarzı değişikliğine ve anti-reflü ilaçlarında optimizasyona rağmen inatçı GÖRH semptomları yaşayan erişkin bir hastada hiatal herni onarımı ile seyreden robotik ligamentum teres kardiyopeksi tanımlanmıştır.

Hastaların yaklaşık yarısında bariatrik cerrahi geçirmeden önce başlangıç gastroözofageal reflü (GERD) semptomları vardır ve birçok hastada uzunlamasına sleeve gastrektomi (LSG) sonrası reflü semptomları kötüleşir veya yeni başlar. ¹ Tarihsel olarak, Roux-en-Y gastrik bypassa (RYGB) dönüşüm, LSG sonrası GÖRH yönetimi için cerrahi tedavi olarak kabul edilmiştir. Eşlik eden hiatal herni onarımı (LT kardiyopeksi) ile birlikte ligamentum teres kardiyopeksi kullanımı, GÖRH semptomlarının iyileştirilmesi veya çözülmesi için alternatif bir cerrahi seçenek sunar.

Burada, Temmuz 2022'de robotik sleeve gastrektomi ve hiatal herni onarımı sonrası durum sonrası GÖRH, anksiyete ve obezite için önemli bir geçmiş tıbbi geçmişi olan 48 yaşında İspanyolca konuşan bir kadını sunuyoruz. BMI 43.2 kg /^m2'den 28.6 kg /^m2'ye düşmesiyle daha sonra 88 lbs kilo kaybı yaşadı, ancak ameliyat öncesi GÖRH semptomlarında kötüleşme yaşadı. Hastada LSG'den önce GÖRH vardı ve indeks bariatrik cerrahi sırasında önemli kilo kaybı, diyet değişiklikleri ve hiatal herni onarımına rağmen günde iki kez 20 mg omeprazol kullanımına dirençli kaldı. Floroskopik üst gastrointestinal sistem (ÜGI) serisi uygulanan  hastada, distal özofagus seviyesine kadar spontan orta derecede GÖRH ile seyreden tekrarlayan hiatal herni tespit edildi. EGD, manometri veya pH çalışması yapılmadı.

Minimal invaziv ligamentum teres kardiyopeksi ile fıtık onarımı (LT kardiyopeksi) yapmayı tercih eden hasta ile operatif girişim seçenekleri gözden geçirildi.

Hastanın yukarıda sayılanlar dışında daha önce başka bir karın ameliyatı geçirmedi. İlaçları arasında atorvastatin, biotin, kalsiyum karbonat-vitamin D3 tableti, siyanokobalamin tableti, omeprazol, multivitamin vardı. Sigara içmiyor ve bilinen bir ilaç alerjisi yok. Raporlanacak ilgili laboratuvar sonucu yok.

Fizik muayenede, iyi beslenmiş, sağlıklı görünen, normal yaşamsal bulguları olan belirgin bir sıkıntısı olmayan bir kadın ortaya çıktı. VKİ'si 28.6 kg/^m2 idi. Karın aşırı kilolu habituslu, yumuşak, şişkin, tüm kadranlarda hassas olmayan, ele gelen kitlesi olmayan bir konteksti.

Önceden var olan GÖRH, bariatrik cerrahi hastalarında çok yaygındır ve hastaların yaklaşık yarısında herhangi bir cerrahi müdahale geçirmeden önce GÖRH semptomları vardır. ¹ Bu hasta popülasyonunda GÖRH, diyet seçimleri ve gastroözofageal bileşkeyi (GEJ) etkileyen karın içi ve mide içi basıncın artmasına neden olan daha yüksek yağlanma dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle gelişir. ^2,3 Bir çalışma, hastaların yaklaşık %9'unun LSG'yi takiben kötüleşen GÖRH semptomlarına sahip olduğunu ve %10'unun yeni başlangıçlı GÖRH geliştirdiğini buldu. ¹ Bunun nedenlerinin, His açısının değişmesiyle midede anatomik değişiklikler ve alt özofagus sfinkterinin distal kısmındaki askı liflerinin rezeksiyonu içerdiği, bunun da düşük özofagus-sfinkter basıncı ve de novo veya hiatal hernilerin nüksü ile sonuçlandığı tahmin edilmektedir. ^4-8 arası

Floroskopik UGI serisi, bir kişi içerken yemek borusu, mide ve duodenumdan geçen baryumu görselleştiren bir hastanın anatomisinin gerçek zamanlı görünümünü sağlar. Bu, radyologların kontrast reflü ve hiatal herniler gibi anatomik anormallikleri görselleştirmelerini sağlar. GÖRH hastalık yükünün derecesini değerlendirmek için ek çalışmalar arasında pH çalışmaları, manometri veya EGD bulunur. Karın ve pelvisin BT taraması da hiatal herni varlığını belirleyebilir. Bu hastaya Ağustos 2023'te (sleeve gastrektomiden yaklaşık bir yıl sonra) UGI serisi uygulandı ve bu seride sleeve gastrektomi sonrası anatomi uygun ancak hiatal hernisi nüks gösterdi.

LSG'yi takiben GÖRH semptomları ile başvuran hastalar, öncelikle diyet değişikliği ve kilo kaybı ile başlayarak tıbbi olarak aşamalı bir şekilde yönetilmelidir. Bunu takiben, pompa inhibitörlerinin (PPI'ler) veya Histamin H2 reseptör antagonistlerinin (H2 Blokerleri veya H2B) monoterapi veya birlikte kullanımını içeren ilaçların eklenmesi denenebilir. Semptomlar devam ederse, cerrahi müdahaleler takip edilebilir. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, LSG geçiren  hastalar, bir fundoplikasyon sargısında kullanılan doğal mide fundus fazlalığının kaybı nedeniyle tipik olarak bir fundoplikasyon prosedürü için aday değildir. Bu nedenle, tipik olarak sunulan cerrahi müdahale, Roux-en-Y gastrik bypassa (RYGB) dönüşümdür. Manyetik sfinkter büyütme gibi diğer prosedürler uzun vadeli güvenlik verilerinden yoksundur ve endoskopik yaklaşımların belirlenmemiş uzunlamasına faydaları vardır. Bu videoda gösterilen hiatal herni onarımı ile ligamentum teres kardiyopeksi'nin alternatif cerrahi müdahalesi, inatçı GÖRH ile LSG'yi takip eden ve RYGB'ye dönüşüm geçirmek istemeyen çoğu hasta için mevcut olan daha yeni bir tekniktir.

Bu hasta 2022'de bir LSG geçirmişti ve yaşam tarzı değişikliğine, önemli kilo kaybına ve uzun süreli ÜFE kullanıyor olmasına rağmen kalıcı GÖRH semptomları vardı. Gastrik bypassa dönüşüm önerildi; bununla birlikte, hasta RYGB ile ilişkili uzun vadeli riskler nedeniyle bunu sürdürmek istemedi ve hasta ek kilo kaybı ile ilgilenmedi. Hiatal hernisinin nüksettiğini gösteren ve muhtemelen semptomlarına katkıda bulunan floroskopik UGI serisi uygulanmıştı. Manyetik sfinkter ogmentasyonu kurumumuzda yapılmadığı ve hastanın hiatal hernisine hitap etmeyeceği için önerilmemiştir. İnatçı GÖRH ve kişisel tercihleri göz önüne alındığında, LT kardiyopeksi ile hiatal herni onarımının hiatal hernisini azalttığı ve GEJ'de takviye sağladığı belirtildi. Cerrah, cerrah tercihi nedeniyle robotik yaklaşımı seçmiştir.

Bariatrik dünyada, LSG'yi takiben GÖRH gelişme riski iyi bilinmektedir. Dupree ve ark. LSG'yi takip eden hastaların %9'unun, RYGB geçiren hastaların %2.2'sine kıyasla GÖRH semptomlarında kötüleşme geliştirdiğini bulmuşlardır. ¹ Daha önce LSG geçirmiş inatçı GÖRH'si olan hastalar için, temel cerrahi tedavi RYGB'ye dönüşüm olmuştur.  Ek olarak, bazı hastalar sadece reflü semptomlarının iyileşmesi için değil, aynı zamanda ameliyat sonrası beklenen ek kilo kaybı için de RYGB dönüşümünü sürdürmeyi tercih edebilir. Bununla birlikte, faydalarına rağmen, bir RYGB, marjinal ülserasyon, iç fıtıklar, dumping sendromu ve beslenme yetersizlikleri dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere çok sayıda kısa ve uzun vadeli riskle birlikte gelir. ⁹ Ayrıca, daha yeni boylamsal veriler, belirsiz etiyolojiler için RYGB'den yıllar sonra reflü ve dismotilite bozukluklarının gelişimini göstermiştir ve bu da GÖRH semptomlarındaki iyileşmenin yaşam boyu olmayabileceğine işaret etmektedir. ¹⁰ Hiatal herni onarımlı minimal invaziv LT kardiyopeksi, LSG'yi takiben RYGB dönüşümü geçirmek istemeyen GÖRH'li hastalar için uygun bir cerrahi alternatif sunar.

LT kardiyopeksi minimal invaziv yaklaşımla gerçekleştirilir ve adımlar laparoskopik veya robotik olarak yapılsa da eşdeğerdir. Hasta konumlandırma ve port yerleştirme, aletlerin yeterli pozlamasını ve erişimini gerçekleştirmek için dikkatli bir değerlendirme ve planlama gerektirir; Hasta, işlem boyunca hafif sol yukarı eğim ile ters Trendelenburg'a yerleştirilir. Pnömoperitoneum tipik olarak Palmer noktasında Veress tekniği ile indüklenir. Supraumbilikal bölgeye bir kamera trokar yerleştirilir. Diğer port yerleri sol orta karın trokarında ve hem sağ hem de sol orta kadrandadır. Prosedür boyunca kullanılan aletler arasında 30 derecelik dürbün, monopolar makas, damar kapatıcı, Cadiere kavrayıcı, fenestre bipolar kavrayıcı ve iğne sürücüsü vardı. Bu durumda olduğu gibi hiatal herni varlığı varsa, 3 cm intraabdominal özofagus mobilize olana kadar özofagus ve bilateral crura boyunca tam bir çevresel diseksiyon elde edilir. Ligamentum teres, karın ön duvarından karaciğerin majör fissürüne doğru diseksiyon yaparak mobilize edilir ve mümkün olduğunca uzun tutmaya özen gösterilir. Bu olguda intraoperatif endoskopi, hiatus seviyesinin altında olan GE anjonktürünü belirlemek ve mide kılıfı anatomisinin fazlalık veya açılanma kanıtı olmaksızın düz olduğunu doğrulamak için yapıldı. Aralık, iki Ethibond şilte sütürü kullanılarak ve takviye için Bio-A ağ rehinleri kullanılarak crura'nın yeniden yaklaştırılmasıyla onarılır. Hiatus kapanması daha sonra tipik olarak ağ ile güçlendirilir; bu durumda, posterior ve bilateral crura boyunca önceden oluşturulmuş U şeklinde bir Bio-A ağı yerleştirildi. Ligamentum teres, GE birleşme seviyesinde yemek borusunun arkasına verilir ve mideye ve bazen de crus'a dikilir. Ligamentum teres'in geri kalanı distal sol özofagusun etrafına 270 derece sarılır ve GE bileşkesinin hemen distalinde anterior mide kardiyasına dikilir. Mackey ve ark. sleeve gastrektomi sonrası ligamentum teres kardiyopeksi geçiren 60 hastanın %100'ünde hiatal herni olduğunu bulmuşlardır. ¹¹ Bu nedenle, ligamentum kardiyopeksi uygulayan cerrahlar, kardiyopeksi prosedürünün bir parçası olarak hiatal herni onarımı yapmaya hazır olmalıdır.

Kardiyopeksi teknikleri "technique du collet" ilk olarak Pedinielli tarafından hiatal herni tedavisi için önerilmiştir. 1964'te bu, Rampal ve ark. hiatal herni yönetimi için GE jonktür takviyesi için ligamentum teres'i özel olarak kullanmak üzere. ^12,13 Ligamentum teres (LT) kardiyopeksinin GÖRH semptomlarına karşı koyduğu kesin fizyolojik mekanizma bilinmemekle birlikte, fundoplikasyona benzer bir işleve hizmet ettiği düşünülmektedir. LT'yi hiatusun altından mideye ve bazen de crus'a sabitleyerek GEJ takviyesi sağlar ve mide manşonunun anatomik pozisyonunda sabitlenmesine yardımcı olur. GÖRH semptomlarına yardımcı olmak için hiatal herni onarımını takiben GEJ'yi güçlendirmek için bir teknik olarak bariatrik popülasyon için ligamentum teres kardiyopeksi'nin kullanımını özetleyen araştırmalar yakın zamana kadar gelişmemişti.

Huynh ve ark. RYGB uygulanan hastalarda antisekretuar ilaç gereksinimlerinde %62'lik bir azalma olduğunu göstermiştir. ¹⁴ Tersine, Mackey ve ark. LT kardiyopeksi ile hiatal herni onarımının GÖRH semptomları üzerindeki etkilerini araştırdı ve hastaların% 81'inin ameliyattan 1 yıl sonra dozu azaltabildiğini veya salgı önleyici ilaçlarını (H2B veya PPI) durdurabildiğini buldu. ¹¹ Diğer tek bölgeli çalışmalar, hastaların %80.0-86.6'sının LT kardiyopeksisini takiben GÖRH semptomlarında iyileşme veya düzelme olduğunu göstermiştir. ^4,15 Bu hastalarda ayrıca RYGB dönüşümü yapılan hastalara kıyasla postoperatif komplikasyonlar daha düşüktü. Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği Yaz 2024 toplantısında sunulan yakın tarihli bir özet, LSG'yi takiben inatçı GÖRH için RYGB dönüşümü geçiren hastalara kıyasla, LT kardiyopeksisini takip eden 1 yıl içinde daha fazla hastanın PPI kullanımında azalma olduğunu buldu. ¹⁶ Bir güvenlik profilinden Mackey ve ark. LT kardiyopeksi geçiren hastalar için RYGB'ye dönüşüm geçiren yayınlanmış %6,7'lik sayılara kıyasla %3,4'lük reoperasyon oranları belirlemiştir. ¹¹ Ek olarak, LT kardiyopeksi için kalış süresi yaklaşık 1,3-1,5 gündür. Boylamsal veriler sınırlı olmakla birlikte, LT kardiyopeksi ile minimal invaziv hiatal herni onarımının, LSG'yi takiben inatçı GÖRH'si olan hastalar için RYGB dönüşümüne güvenli bir alternatif sunduğuna inanıyoruz.

GÖRH semptomları bariatrik popülasyonda yaygındır ve birçoğu semptomların gelişimini veya yaşam tarzı değişikliklerine ve salgı önleyici ilaçlara rağmen devam eden LSG'yi takiben semptomların kötüleşmesini yaşar. LT kardiyopeksi ile minimal invaziv hiatal herni onarımı, GÖRH semptomlarını iyileştirmek için güvenli ve etkili bir cerrahi seçenektir; Bununla birlikte, etkinliğini değerlendirmek için daha fazla araştırma teşvik edilmektedir.

Bu ameliyat DaVinci Xi robotik platformu (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) kullanılarak gerçekleştirildi. Ara, Bio-A Mesh (GORE Medical, Newark, DE) kullanılarak kapatıldı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.