Cardiopexia robótica do ligamento redondo com reparo de hérnia de hiato para DRGE após gastrectomia vertical longitudinal

Os pacientes submetidos à gastrectomia vertical longitudinal (LSG) podem desenvolver de novo ou agravamento dos sintomas de refluxo gastroesofágico (DRGE) existentes, que incluem queimação retroesternal pós-prandial, refluxo alimentar ou disfagia. Muitas vezes, os pacientes com DRGE após LSG apresentam uma hérnia de hiato concomitante. A investigação serve para caracterizar a carga de doença da DRGE de um paciente por meio de séries fluoroscópicas do trato gastrointestinal superior (IGU), estudos de pH, manometria ou esofagogastroduodenoscopia (EGD). O tratamento envolve primeiro o tratamento médico com modificações no estilo de vida, seguido pelo uso de inibidores da bomba (IBPs) ou antagonistas do receptor H2 da histamina (bloqueadores H2 ou H2B). Se os sintomas da DRGE permanecerem intratáveis para o tratamento clínico, a intervenção cirúrgica pode ser realizada. Historicamente, os pacientes seriam submetidos a uma conversão para um bypass gástrico em Y de Roux (BGYR). Novos dados demonstram resultados comparáveis em relação aos sintomas da DRGE e melhorias no uso de medicamentos antirrefluxo em pacientes com status pós-LSG submetidos à cardiopexia ligamentar redondo com correção de hérnia de hiato. Aqui, descrevemos uma cardiopexia robótica do ligamento redondo com correção de hérnia de hiato em um paciente adulto que foi submetido anteriormente a LSG e apresentava sintomas intratáveis de DRGE, apesar da modificação do estilo de vida e otimização dos medicamentos antirrefluxo.

Quase metade dos pacientes apresenta sintomas basais de refluxo gastroesofágico (DRGE) antes de serem submetidos à cirurgia bariátrica, com vários pacientes apresentando agravamento ou novo início dos sintomas de refluxo após gastrectomia vertical longitudinal (LSG). ¹ Historicamente, a conversão para bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) tem sido considerada o tratamento cirúrgico para o tratamento da DRGE pós-LSG. O uso da cardiopexia ligamentar redondo com correção concomitante da hérnia hiatal (cardiopexia LT) apresenta uma opção cirúrgica alternativa para melhora ou resolução dos sintomas da DRGE.

Aqui, apresentamos uma mulher de 48 anos de idade, de língua espanhola, com histórico médico significativo para DRGE, ansiedade e obesidade, que foi submetida a gastrectomia vertical robótica e correção de hérnia de hiato em julho de 2022. Ela teve uma perda de peso subsequente de 88 libras com IMC diminuindo de 43,2 kg / m² para 28,6 kg / m², mas experimentou piora de seus sintomas pré-operatórios de DRGE. O paciente tinha DRGE antes da LSG, que permaneceu refratária ao uso de 20 mg de omeprazol duas vezes ao dia, apesar da perda de peso significativa, mudanças na dieta e reparo da hérnia de hiato no momento da cirurgia bariátrica índice. Ela foi submetida a  uma série fluoroscópica do trato gastrointestinal superior (UGI) que identificou uma hérnia de hiato recorrente com DRGE moderada espontânea ao nível do esôfago distal. Não foram realizados estudos de EGD, manometria ou pH.

As opções de intervenções operatórias foram revisadas com o paciente, que optou por realizar cardiopexia ligamentar redondo minimamente invasiva com herniorrafia (cardiopexia LT).

O paciente não teve outras cirurgias abdominais anteriores além das listadas acima. Seus medicamentos incluíam atorvastatina, biotina, comprimido de carbonato de cálcio-vitamina D3, comprimido de cianocobalamina, omeprazol, multivitamínico. Ela não é fumante e não tem alergia a medicamentos conhecida. Não há resultados laboratoriais relevantes a serem relatados.

O exame físico revelou uma mulher bem nutrida, de aparência saudável, sem sofrimento aparente com sinais vitais normais. Seu IMC foi de 28,6 kg/m². O abdome era de hábito com excesso de peso, mole, não distendido, insensível em todos os quadrantes, sem massas palpáveis.

A DRGE pré-existente é muito comum em pacientes cirúrgicos bariátricos, com quase metade dos pacientes apresentando sintomas de DRGE antes de serem submetidos a qualquer intervenção cirúrgica. ¹ A DRGE nesta população de pacientes se desenvolve por uma variedade de razões, incluindo escolhas alimentares e maior adiposidade, causando aumento da pressão intra-abdominal e intragástrica, afetando a junção gastroesofágica (GEJ). ^2,3 Um estudo constatou que aproximadamente 9% dos pacientes apresentam piora dos sintomas da DRGE após LSG e 10% desenvolveram DRGE de início recente. ¹ Especula-se que as razões para isso incluam alterações anatômicas no estômago com ângulo de His alterado e ressecção das fibras do sling na parte distal do esfíncter esofágico inferior, que resultam em baixa pressão do esfíncter esofágico e de novo ou recorrência de hérnias de hiato. ^4-8

A série UGI fluoroscópica fornece uma visão em tempo real da anatomia de um paciente, visualizando o bário viajando pelo esôfago, estômago e duodeno enquanto uma pessoa bebe. Isso permite que os radiologistas visualizem o refluxo de contraste e anormalidades anatômicas, como hérnias de hiato. Estudos adicionais para avaliar o grau de carga da doença por DRGE incluem estudos de pH, manometria ou EGD. Uma tomografia computadorizada do abdômen e da pelve também pode identificar a presença de uma hérnia de hiato. Esta paciente foi submetida a uma série de UGI em agosto de 2023 (aproximadamente um ano após a gastrectomia vertical), que demonstrou anatomia apropriada da gastrectomia pós-sleeve, mas recorrência de sua hérnia de hiato.

Os pacientes que apresentam sintomas de DRGE após LSG devem primeiro ser tratados clinicamente de forma gradual, começando com a mudança da dieta e perda de peso. Em seguida, pode-se tentar a adição de medicamentos, o que inclui monoterapia ou uso concomitante de inibidores da bomba (IBPs) ou antagonistas do receptor H2 da histamina (bloqueadores H2 ou H2B). Se os sintomas persistirem, as intervenções cirúrgicas podem ser realizadas. Em comparação com a população em geral, os pacientes submetidos à  LSG não são normalmente candidatos a um procedimento de fundoplicatura devido à perda da redundância natural do fundo do estômago utilizada em um envoltório de fundoplicatura. Como tal, a intervenção cirúrgica normalmente oferecida é a conversão para um bypass gástrico em Y de Roux (BGYR). Outros procedimentos, como o aumento do esfíncter magnético, carecem de dados de segurança em longo prazo, e as abordagens endoscópicas têm benefícios longitudinais indeterminados. A intervenção cirúrgica alternativa da cardiopexia do ligamento redondo com reparo de hérnia de hiato demonstrada neste vídeo é uma técnica mais recente disponível para a maioria dos pacientes após LSG com DRGE intratável que não desejam se submeter à conversão para BGYR.

Este paciente havia sido submetido a um LSG em 2022 e apresentava sintomas persistentes de DRGE, apesar da modificação do estilo de vida, perda significativa de peso e IBP de longo prazo. A conversão para bypass gástrico foi oferecida; no entanto, o paciente não desejava prosseguir com isso devido aos riscos adicionais de longo prazo associados ao BGYR, e o paciente não estava interessado em perda de peso adicional. Ela havia sido submetida a uma série fluoroscópica de GI, que demonstrou recorrência de sua hérnia de hiato, provavelmente contribuindo para seus sintomas. O aumento do esfíncter magnético não foi oferecido, pois não é realizado em nossa instituição e não teria abordado a hérnia de hiato do paciente. Dada a sua intratável DRGE e preferências pessoais, um reparo de hérnia de hiato com cardiopexia LT foi indicado para reduzir sua hérnia de hiato e fornecer reforço no GEJ. O cirurgião escolheu uma abordagem robótica devido à preferência do cirurgião.

No mundo bariátrico, o risco de desenvolver DRGE após LSG está bem estabelecido. Dupree et al. descobriram que 9% dos pacientes após LSG desenvolveram piora de seus sintomas de DRGE em comparação com 2,2% que foram submetidos a um BGYR. ¹ Para pacientes com DRGE intratável que já haviam sido submetidos a LSG, o tratamento cirúrgico principal foi a conversão para BGYR.  Além disso, alguns pacientes podem optar por buscar a conversão RYGB não apenas para melhora dos sintomas de refluxo, mas para a perda de peso adicional que seria antecipada no pós-operatório. No entanto, apesar de seus benefícios, um RYGB vem com uma infinidade de riscos de curto e longo prazo, incluindo, mas não se limitando a: ulceração marginal, hérnias internas, síndrome de dumping e deficiências nutricionais. ⁹ Além disso, dados longitudinais mais recentes demonstraram o desenvolvimento de distúrbios de refluxo e dismotilidade anos após BGYR, para etiologias pouco claras, sugerindo que a melhora nos sintomas da DRGE pode não ser vitalícia. ¹⁰ A cardiopexia minimamente invasiva de LT com correção de hérnia de hiato apresenta uma alternativa cirúrgica viável para pacientes com DRGE após LSG que não desejam se submeter à conversão de BGYR.

A cardiopexia LT é realizada por meio de abordagem minimamente invasiva e as etapas são equivalentes, sejam elas realizadas por laparoscopia ou roboticamente. O posicionamento do paciente e a colocação da porta requerem consideração e planejamento cuidadosos para realizar a exposição e o alcance adequados dos instrumentos; o paciente é colocado em Trendelenburg reverso com leve inclinação para a esquerda durante todo o procedimento. O pneumoperitônio é induzido tipicamente pela técnica de Veress no ponto de Palmer. Um trocarte de câmera é colocado na região supraumbilical. Outros locais de porta estão no trocarte médio esquerdo do abdome e no quadrante médio direito e esquerdo. Os instrumentos utilizados durante todo o procedimento incluíram osciloscópio de 30 graus, tesoura monopolar, selador de vasos, pinça Cadiere, pinça bipolar fenestrada e chave de agulha. Se houver presença de hérnia de hiato, como neste caso, uma dissecção circunferencial completa ao longo do esôfago e da crura bilateral é alcançada até que 3 cm de esôfago intra-abdominal sejam mobilizados. O ligamento redondo é mobilizado da parede abdominal anterior, dissecando em direção à fissura principal do fígado, tendo o cuidado de preservar o máximo de comprimento possível. Neste caso, foi realizada endoscopia intraoperatória para identificar a conjuntura do EG, que estava abaixo do nível do hiato, bem como confirmar que a anatomia do sleeve gástrico era reta, sem evidência de redundância ou angulação. O hiato é reparado aproximando-se a crura usando duas suturas de colchão Ethibond e utilizando pledgets de malha Bio-A para reforço. O fechamento do hiato é normalmente reforçado com tela; neste caso, uma malha Bio-A pré-formada em forma de U foi colocada ao longo das cruras posterior e bilateral. O ligamento redondo é entregue posteriormente ao esôfago no nível da junção do EG e suturado ao estômago e, ocasionalmente, à cruz. O restante do ligamento redondo é enrolado 270 graus ao redor do esôfago esquerdo distal e suturado à cárdia anterior do estômago logo distal à junção GE. Digno de nota, Mackey et al. descobriram que entre 60 pacientes pós-gastrectomia vertical submetidos à cardiopexia ligamento redondo, 100% tinham hérnia de hiato. ¹¹ Portanto, os cirurgiões que realizam cardiopexia ligamentar devem estar preparados para realizar um reparo de hérnia hiatal como parte do procedimento de cardiopexia.

Técnicas de cardiopexia A "técnica do collet" foi proposta pela primeira vez por Pedinielli para o tratamento da hérnia de hiato. Em 1964, isso foi adaptado por Rampal et al. para utilizar especificamente o ligamento redondo para reforço da junção GE para o tratamento da hérnia hiatal. ^12,13 Embora o mecanismo fisiológico exato pelo qual a cardiopexia do ligamento redondo (LT) neutraliza os sintomas da DRGE seja desconhecido, acredita-se que ela tenha uma função semelhante à fundoplicatura. Ao prender o LT abaixo do hiato até o estômago e, ocasionalmente, a crus, ele fornece reforço GEJ e ajuda a ancorar o sleeve gástrico em sua posição anatômica. Pesquisas que descrevem a utilização da cardiopexia do ligamento redondo para a população bariátrica como uma técnica para reforçar o GEJ após o reparo da hérnia de hiato para ajudar nos sintomas da DRGE não haviam evoluído até recentemente.

Huynh et al. demonstraram uma diminuição de 62% na necessidade de medicação antissecretora em pacientes submetidos a BGYR. ¹⁴ Por outro lado, um estudo de local único de Mackey et al. investigou os efeitos de um reparo de hérnia de hiato com cardiopexia LT nos sintomas da DRGE e descobriu que 81% dos pacientes foram capazes de diminuir a dose ou interromper seus medicamentos antissecretores (H2B ou IBP) em 1 ano após a cirurgia. ¹¹ Outros estudos de local único demonstraram que entre 80,0 e 86,6% dos pacientes tiveram melhora ou resolução de seus sintomas de DRGE após cardiopexia LT. ^4,15 Esses pacientes também tiveram complicações pós-operatórias diminuídas quando comparados aos pacientes submetidos à conversão do BGYR. Um resumo recente apresentado na reunião de verão de 2024 da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica descobriu que mais pacientes tiveram uma diminuição no uso de IBP em 1 ano após a cardiopexia LT em comparação com pacientes submetidos à conversão RYGB para DRGE intratável após LSG. ¹⁶ A partir de um perfil de segurança, Mackey et al. identificaram taxas de reoperação de 3,4% para pacientes submetidos à cardiopexia LT em comparação com os números publicados de 6,7% que foram submetidos à conversão para BGYR. ¹¹ Além disso, o tempo de internação é de aproximadamente 1,3 a 1,5 dias para uma cardiopexia LT. Embora os dados longitudinais sejam limitados, acreditamos que o reparo minimamente invasivo da hérnia de hiato com cardiopexia LT apresenta uma alternativa segura à conversão de BGYR para pacientes com DRGE intratável após LSG.

Os sintomas da DRGE são prevalentes na população bariátrica, com muitos experimentando o desenvolvimento de sintomas ou agravamento dos sintomas após LSG que persiste apesar das modificações no estilo de vida e medicamentos antissecretores. O reparo minimamente invasivo da hérnia de hiato com cardiopexia LT é uma opção cirúrgica segura e eficaz para melhorar os sintomas da DRGE; no entanto, mais pesquisas são incentivadas para avaliar sua eficácia.

Esta cirurgia foi realizada usando a plataforma robótica DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). O hiato foi fechado utilizando Bio-A Mesh (GORE Medical, Newark, DE).

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.